Změny popsané u tohoto pacienta byly velmi podobné změnám, které se objevují u lidí. Podle autorů se jedná o první popsaný případ depigmentace kůže v souvislosti s aplikací toceranibu.
Práce popisuje případ jedenáctiletého nekastrovaného psa plemene bernský salašnický, který byl předveden pro nechutenství a zvracení, v anamnéze byl zmiňován mastocytom. Při klinickém vyšetření byla zjištěna podkožní tuhá kulovitá masa o velikosti 7,5 x 10 cm v dorzomediální oblasti hlavice levého humeru. Hematologické a biochemické vyšetření krve a vyšetření moči bylo v normě. Ultrasonografické vyšetření dutiny břišní odhalilo sediment ve žlučovém měchýři, gastrickou lymfadenopatii a nodulus na slezině. RTG vyšetření hrudníku a cytologické posouzení bioptátů jater a sleziny neodhalilo metastázy. Pro prognostické účely byla provedena incizní biopsie útvaru na končetině. Byl nasazen prednison v dávce 1,5 mg/kg jednou denně po dobu 5 dnů a famotidin (0,5 mg/kg jednou denně). Pokračovalo se v podávání difenhydraminu, který byl předepsán referujícím veterinárním lékařem.
Histologicky byl potvrzen low-grade mastocytom, pro terapii byl zvolen toceranib fosfát (Palladia, Pfizer) v dávce 2,75 mg/kg podávaný ve schématu úterý/čtvrtek/sobota. Aplikace prednisonu byla ukončena, pokračovalo podávání famotidinu a difenhydraminu. Při kontrole za dva týdny bylo patrné výrazné zmenšení tumoru (velikost 4 x 4 cm). Současně byla zjištěna eroze až ulcerace kůže levého očního víčka. Hematologické a biochemické vyšetření odhalilo podle VCOG-CTCAE kritérií neutropenii, trombocytopenii a hepatotoxicitu I. stupně. V terapii se pokračovalo a za 2 týdny následovala další kontrola. Tumor se stále zmenšoval (3 x 3,5 cm), léze očního víčka progredovala i na pravou stranu. Hematologické a biochemické vyšetření krve a vyšetření moči neodhalilo významné změny, a proto bylo doporučeno odstranění útvaru na končetině plánované na další týden.
O týden později však pes přišel s epizodami zvracení a anorexie, které trvaly 3 dny. Mastocytom byl opět menší (2,5 cm v průměru). Dále byla zjištěna symetrická bilaterální mírná periorbitální alopecie a hypopigmentace laterálních i mediálních očních koutků. Léze laterálního koutku byla svědivá a byla ohraničena leukotrichií. Dorzální strana nosní houby byla hyperkeratotická s krustami, rostrální část ztratila svou typickou strukturu. Na celé nosní houbě byla pozorována okrsková hypopigmentace. Polštářky prstů všech čtyř končetin byly ztenčené s oblastmi erytému a depigmentace. Výsledky hematologického a biochemického vyšetření neukázaly významné odchylky od normálního stavu. Z nosní houby a kůže kolem očí byly odebrány vzorky na histopatologické vyšetření. Byla zjištěna střední epidermální hyperplazie, parakeratotická hyperkeratóza a minimální zánětlivá reakce. Byla ukončena terapie masitinibem.
O 10 dní později byl pes prezentován pro letargii. Klinické vyšetření odhalilo zhubnutí 2 kg. Kožní změny byly stále viditelné, ale již mírnější. Laboratorní vyšetření a ultrasonografie břicha neodhalilo změny. Navíc byly provedeny další testy pro vyloučení chorob přenášených klíšťaty a imunitně zprostředkovaných onemocnění, kultivace moči a stanovení UPC. Kromě změn typických pro hypotyreózu byly ostatní výsledky v normě nebo negativní. Za dalších 8 dní došlo k výraznému zlepšení kožních lézí, zůstala pouze reziduální periorbitální leukotrichie a mírná hypopigmenatce nosní houby a polštářků. Na základě těchto nálezů byla vyslovena diagnóza depigmentace kůže po aplikaci toceranibu.
Celkový klinický stav se však nezlepšoval, přetrvávala inapetence, apatie a podráždění gastrointestinálního traktu. CT vyšetření odhalilo mnohočetné masy ve žlučovém měchýři a zvětšené žlučovody, multifokální abdominální lymfadenopatii, noduly na játrech a slezině, trombózy portální vény, intersticiální plicní vzor a střední množství volné tekutiny v dutině břišní. Majitelé pak odmítli další diagnostiku. Psovi byl opět nasazen prednison (1,5 mg/kg 1x denně), o 3 týdny později byla provedena eutanazie. Byla provedena pitva, noduly v játrech a ve slezině byly popsány jako nelymfatické a neangiomatózní sarkomy.
Mastocytom je běžný maligní tumor psů, který vychází obvykle z kůže nebo podkožních tkání. Toceranib fosfát blokuje funkci několika receptorů na povrchu buněk tumoru. Doporučuje se dávka až 3,25 mg/kg obden, v případě výskytu nežádoucích účinků je možné dávku snížit. Podle dostupných údajů mají nižší dávky (2,4-2,9 mg/kg) klinický účinek a současně nižší riziko vedlejších účinků. U psů se jedná o podráždění gastrointestinálního traktu, supresi kostní dřeně a poškození jater. U lidí léčených inhibitory tyrosinkinázy byly popsány i kožní projevy (alopecie, změny vlasů, hyperkeratóza, pruritus, deskvamace, depigmentace, leukotrichie nebo suchá kůže). Histologické nálezy jsou nespecifické, mezi jinými je nacházena hyperkeratóza, parakeratóza, dyskeratóza a teleangiektázie. Patogeneze těchto změn není zatím objasněna. Změny popsané u tohoto pacienta byly velmi podobné změnám, které se objevují u lidí. První abnormality se objevily 14 dní po začátku terapie a s pokračující léčbou se zhoršovaly. I když byla dávka toceranibu snížena, léze nemizely, což naznačuje riziko kumulativní dávky toceranibu. Podle autorů se jedná o první popsaný případ depigmentace kůže v souvislosti s aplikací toceranibu.
CAVALCANTI, J.V.J., HASBACH, A., BARNES, K., et al. Skin depigmentation associated with toceranib phosphate in a dog. Vet Dermatol 2017, DOI: 10.1111/vde.12422.
Z anglického originálu přeložila MVDr. Simona Králová, Ph.D.
