Bolest u drobných hlodavců a králíků může být řešena stejně efektivně jako u jiných druhů zvířat. K dispozici je dostatek účinných látek, přičemž pro myši, potkany, králíky a morčata byly zavedeny bezpečné dávky.
Efektivní management bolesti je důležitý u jakéhokoliv živočišného druhu a u drobných savců obzvlášť. Toto review se zaměřuje na zmírňování bolesti u potkanů, myší, morčat a králíků, u kterých je k dispozici dostatek informací a současně navrhuje, jak tyto údaje extrapolovat i pro další druhy (pískomil, osmák, křeček, činčila).
U hlodavců a králíků může být zjišťování bolesti komplikované. Pokud ale není bolest rozpoznána, není možné efektivně používat analgetika. Normální chování drobných hlodavců, fretek a králíků není tak často sledováno, takže je snadné přehlédnout známky bolesti. Navíc některé druhy drobných savců jsou noční živočichové a v denních hodinách nejsou aktivní pro adekvátní pozorování. Při ohrožení se navíc mohou přestat hýbat, to platí zejména pro králíky a morčata.
Obecné příznaky bolesti
Počáteční pozorování drobných savců by mělo probíhat bez jejich vyrušení. Postoj může být abnormální, zvířata mohou být nahrbená. Srst může být neudržovaná a pocuchaná kvůli nedostatečné péči a současné piloerekci. U potkanů je možné pozorovat tmavý výtok z očí a nosu v důsledku hromadění sekretu Harderovy žlázy. Tento nahromaděný materiál je nespecifickou reakcí na onemocnění, bolest nebo jiný stres; v pooperačním období se jedná o užitečný indikátor případné bolesti. Za fyziologického stavu se u hlodavců objevuje explorativní chování, pokud se ale zvíře nepohybuje, je to spíše důsledek reakce na ohrožení než přítomné bolesti. Schovávání se v kleci může také znamenat strach, ale i bolest.
Pozorování spontánního chování může být ve veterinární praxi komplikované, protože normální chování mohou ovlivňovat pachy, zvuky nebo i přítomnost dalších pacientů, kteří v přírodě pro drobné hlodavce představují hrozbu. Pozorování tak může pomoci prostředí prosté zvuků a pachů pocházejících od případných predátorů. V současnosti je možné použití i např. webkamery. Infračervená kamera umožní i noční pozorování, kdy je většina drobných hlodavců aktivní.
Po prvotním zhodnocení je možné přistoupit ke klinickému vyšetření. Při pohybu je někdy možné pozorovat abnormální postoj nebo chůzi, při manipulaci se může objevit nevysvětlitelná agresivita. Potkani, myši a pískomilové se při vyrušení obvykle postaví na zadní nohy ve snaze zjistit zdroj rušení a absence takového chování může být důsledkem bolesti. V důsledku bolesti se pacienti nemusí snažit o únik, mohou být apatičtí, nebo naopak agresivní a někdy mohou i kousat. Někteří savci (např. morčata) mohou hlasitě vokalizovat i za nepřítomnosti bolesti a na manipulaci mohou reagovat napnutím svalů a znehybněním. Podobná situace může nastat i u králíků. Při vyšetření drobných savců (myši, křečci, pískomilové) je možné použít průhledný válec, který umožní dobré pozorování bez nutnosti pevného chycení; tato metoda snižuje stres a úzkost.
Specifické příznaky bolesti
Výše zmiňované příznaky jsou nespecifické. Mohou se objevit v důsledku celkového onemocnění a mohou pomoci, pokud další vyšetření naznačují přítomnost bolesti (např. v důsledku otitidy, onemocnění zubů nebo artritidy).
Management bolesti psů a koček se významně zlepšil po zavedení validovaných měřítek bolesti, které zahrnují změny chování jako indikátory bolesti. Podobné stupnice se vyvíjí i u drobných savců a králíků. Viscerální bolest (např. po abdominální chirurgii nebo orchidektomii) u potkanů, myší, králíků a morčat způsobuje charakteristické změny chování. Mohou se objevit stahy abdominálních svalů; potkani, myši a králíci mohou tlačit břicho k zemi. Potkani mohou být nahrbení, mohou se potácet. Při střední nebo výrazné bolesti se takové projevy mohou u potkanů nebo myší objevovat velmi často (4-5x během 5-10 minut). Králíci vykazují podobnou frekvenci, ale musí být pozorování z větší vzdálenosti. U morčat obvykle není takové chování příliš časté, a proto se doporučuje pozorování po dobu 15-30 minut. Ve veterinární praxi to bohužel není příliš schůdné, takže může být užitečnější sledovat další známky přítomnosti bolesti.
Králíci s bolestí mohou v některých případech skřípat zuby, ale skřípání zubů může mít i jiné příčiny. Autor této práce u králíků nikdy nepozoroval skřípání v souvislosti s bolestí. Králíci a drobní hlodavci mohou v důsledku bolesti přestat pít a přijímat krmivo. Následná ztráta hmotnosti už může být snadno monitorována. Nepřijímání krmiva a vody v důsledku bolesti je u drobných savců významný problém. Nepřijímání vody vede rychle k signifikantní dehydrataci a nedostatečný příjem krmiva predisponuje ke vzniku hypoglykemie. U králíků, morčat a činčil se mohou objevit navíc závažné gastrointestinální problémy.
Potkani a myši v důsledku bolesti omezují stavění hnízda, jsou pomalejší při stavbě a vzniklá hnízda jsou jednodušší. Zhodnocení hnízdního chování před a po chirurgickém zákroku tak může poskytnout informace o účinnosti analgezie.
Výraz obličeje hlodavců a králíků
Většina majitelů a mnoho veterinárních lékařů míní, že jsou schopni zhodnotit emoční stav zvířete z výrazu obličeje. Grimasy jsou v současnosti předmětem výzkumu u různých druhů zvířat pro zhodnocení bolesti. Mezi výrazy spojené s bolestí patří nakrčení nosu, přivření očí nebo stažení hmatových vousků.
Posuzování bolesti v klinické praxi
Většina známek bolesti je nespecifická a může se objevit i z jiných příčin. Je tak nutné posuzovat vzhled zvířete s ohledem na anamnézu a další klinické nálezy. Je důležité zmínit, že hodnocení bolesti vyžaduje čas (minimálně 5-10 minut pro adekvátní pozorování). Posouzení obecného chování a aktivity trvá i déle. Nejlepším pozorovatelem je obvykle majitel samotný. Je tak vhodné majitele instruovat, jak provádět podrobná hodnocení, zejména v kombinaci s podáváním léčiv.
Prevence a zmírnění bolesti
Efektivní analgezie po chirurgickém zákroku by měla být považována za součást pooperační péče. U lidí zvyšují stres a úzkost míru pociťované bolesti a umocňují potřebu úlevy. Pooperační analgezie je důležitá u všech drobných savců, zejména ale u králíků a morčat, kde je nezbytná pro zajištění nekomplikovaného zotavení. Volba analgetik a načasování jejich podání by se mělo pečlivě zvažovat. Nemělo by se zapomínat ani na další faktory, které mohou ovlivnit míru bolesti např. šetrná chirurgická technika. Analgetika by měla být používána v kombinaci s nutriční a infuzní podporou. Drobní savci vyžadují v tomto ohledu větší pozornost, neboť jsou velmi náchylní ke vzniku hypotermie během anestezie. Většina anestetických protokolů v sobě zahrnuje i zahřívání, které by mělo pokračovat i po zákroku. Teplota by měla být udržována na přibližně 35 °C a po nabytí vědomí pacienta se může snížit na 26-28 °C. Pacientům je vhodné poskytnout teplé a pohodlné místo; v počátku je možné použít dečku, později může být pacient přesunut do klece s normální podestýlkou. Králíkům a morčatům by mělo být dáno k dispozici kvalitní seno nebo sláma. Taková podestýlka umožňuje úkryt, což zajišťuje tepelný komfort a zvyšuje pocit bezpečí. Také to podporuje zahájení přijímání krmiva v co nejkratším čase, což pomáhá zabránit vzniku gastrointestinálních komplikací. K dispozici musí být samozřejmě i voda, ale nesmí se rozlít, protože mokré zvíře ztrácí velmi rychle teplo. U drobných hlodavců se obvykle používají napáječky, kde toto riziko nehrozí. Problém může nastat u králíků nebo morčat, kde se používají misky. I po nekomplikované anestezii a chirurgickém zákroku se snižuje příjem tekutin, takže se doporučuje podat temperované (37 °C) infuzní roztoky (subkutánně nebo intraperitoneálně). Při propouštění pacienta do domácího ošetřování musí být majitel poučen, jak pacienta sledovat během prvních dní po zákroku (příjem vody, krmiva, vyměšování). Efektivní analgezie pře propuštěním z hospitalizace pomůže dobrému zotavení.
Analgetika
Podobně jako u jiných druhů máme k dispozici různá analgetika – nesteroidní analgetika, opioidy a lokální anestetika. Uvedené informace o dávkách byly získány z různých zdrojů. Některé druhy drobných savců byly využívány v laboratorních podmínkách pro hodnocení bezpečnosti a účinnosti analgetik. U myší a potkanů tak máme v této oblasti dostatek informací. Méně údajů máme u králíků, morčat, křečků a pískomilů, prakticky žádné pak u málo běžných drobných savců (činčila, burunduk). Informace pocházející z laboratorních testů jsou užitečné a poskytují údaje o bezpečnosti a účinnosti léčiv. Analgetické testy ale bohužel nejsou vždy zcela odpovídající typům bolesti, které se vyskytují ve veterinární medicíně, takže k publikovaným dávkám je nutné přistupovat opatrně. Je také důležité zmínit, že tyto testy byly prováděny na zdravých zvířatech a v kontrolovaných podmínkách. Podávání analgetik zvířatům ve špatném zdravotním stavu nebo v kombinaci s jinými léky může významně ovlivnit reakci organismu. Bohužel bylo doposud provedeno pouze málo studií v klinicky relevantních situacích. Většina informací je tak získávána klinickou zkušeností.
Nesteroidní antiflogistika
Je pravděpodobné, že všechny v současnosti dostupné látky používané u společenských zvířat mohou být použité bezpečně i u drobných savců a králíků, nicméně většina publikovaných údajů je dostupná pro meloxikam a karprofen. Je zřejmá mezidruhová variabilita v účinnosti NSAID pro zvládání pooperační bolesti. Z těchto důvodů je nutné postupovat velmi obezřetně při extrapolování dávek mezi různými živočišnými druhy. Meloxikam je jedním z nejčastěji podávaných nesteroidních antiflogistik u drobných savců a králíků, protože je dostupné v injekční i perorální formě. Perorální léčivo se snadno podává a tak může být předáno majitelům pro pokračování terapie v domácím prostředí.
Acetaminofen (paracetamol)
Výsledky použití tohoto přípravku při řešení bolesti po chirurgickém zákroku jsou neuspokojivé. Účinnější by mohla být kombinace acetaminofenu a nesteroidního antiflogistika nebo slabého opioidu. Na toto téma bylo provedeno pouze málo kontrolovaných studií. V současnosti jsou tak spíše preferována nesteroidní antiflogistika.
Opioidy
U potkanů a myší máme k dispozici dostatek informací o použití opioidů. Nejužívanějším je buprenorfin. Ve většině případů je stupeň analgezie dostatečný. Délka trvání účinku závisí na dávce, vyšší dávka je spojena s delším účinkem. Při podávání obvykle doporučovaných dávek se doba účinku pohybuje v rozmezí 4-8 hodin (v závislosti na druhu a konkrétním jedinci).
Tramadol
Tramadol je slabý opioid s dalším analgetickým účinkem zprostředkovaným inhibicí zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Farmakokinetika této látky byla zkoumána u myší, potkanů a králíků a u laboratorních modelů byla prokázána účinnost. Studie sledující efektivitu při řešení pooperační bolesti vykazují u myší a potkanů variabilitu. Biologická dostupnost tramadolu po perorálním podání u něj činí užitečného pomocníka při zvládání pooperační bolesti. U mnoha druhů je tramadol rychle metabolizován na různé látky, z nichž mnoho má analgetický účinek. U potkanů je hlavní metabolit účinnější než tramadol samotný. U králíků byly plazmatické hladiny tramadolu po perorálním podání nízké. Dokud nebude prokázána klinická účinnost, měl by se tramadol u králíků používat pouze tehdy, jsou-li jiné látky nevhodné.
Lokální anestetika
Použití lokálních anestetik je u drobných savců opomíjenou možností zajištění pooperační analgezie. Pravděpodobně je to následkem špatné interpretace starších studií, podle kterých jsou tyto látky u hlodavců vysoce toxické. Ale tak tomu není. Toxická dávka běžně užívaných lokálních anestetik je u malých hlodavců podobná jako u jiných druhů. U králíků a morčat je k dispozici méně studií, ale klinická zkušenost a laboratorní studie naznačují, že tyto látky mohou být používány bezpečně a efektivně.
Preventivní analgezie
Používání preventivní analgezie je běžně doporučované u větších druhů a stejný postup se doporučuje i u drobných savců. Podání opioidních analgetik v rámci premedikace zvyšuje účinek anestetik. Díky tomu je možné použít nižší dávky anestetik a menším vlivem na orgánové systémy. Podání nesteroidních antiflogistik před operací neovlivňuje hloubku anestezie, ale může vést k efektivnější pooperační analgezii. Jedno z hledisek je ale relativně vysoký výskyt chronického onemocnění ledvin zejména u starších králíků a morčat. Vzhledem k tomu, že před anestezií není vždy provedeno vyšetření krve se zhodnocením funkce ledvin, může být bezpečnější podat nesteroidy až na konci chirurgického zákroku, během probouzení z anestezie.
Analgezie u pacientů propuštěných z hospitalizace
V některých případech může být komplikované prodloužit analgezii i po propuštění do domácího ošetřování. Kladem domácí péče je snížení stresu, který je spojen z hospitalizací. Možným způsobem podání analgetik je jejich přimíchání do pitné vody, ale to je spojeno s několika problémy: většina drobných savců jsou noční živočichové, takže během dne vypijí jen málo vody (a tak málo analgetika). Pokud na konci dne nebude analgezie dostatečná, sníží se příjem tekutin i během noci. Přidání analgetika do vody může také negativně ovlivnit chuť vody. Potkani a morčata jsou navíc neofobní, takže nechtějí přijímat nic nového, dokud se s tím neseznámí. Navíc objem vypité vody se mezi jedinci významně liší, liší se pak i množství přijatého analgetika. Je tedy vhodné spíše majitelům připravit stříkačku s malým množstvím perorálního léku, např. meloxikamu.
Doporučení
Vždy je důležité zhodnocení přítomnosti bolesti, aby bylo možné posoudit účinnost analgetik. Typickým postupem pro efektivní analgezii po ovariohysterektomii u králíků nebo mastektomii u potkanů je aplikace buprenorfinu před zákrokem, meloxikamu nebo karprofenu během probouzení z anestezie a následně opakovanými dávkami nesteroidů po dobu 1-2 dní. Pokud je potřeba, aplikace buprenorfinu může být zopakována 5-7 hodin po probuzení z anestezie, Pokud se předpokládá déletrvající nebo silnější bolest, je vhodné použít pomalu se uvolňující buprenorfin.
Management dalších příčin bolesti
Chronická bolest může být důsledkem např. neoplazie, artritidy nebo onemocnění zubů. U starších hlodavců, zejm. potkanů se běžně objevuje artritida, která může významně ovlivnit kvalitu života. U králíků a morčat je zase běžné onemocnění zubů.
K dispozici máme údaje o bezpečnosti analgetik u drobných savců, ale tyto zprávy pochází od mladých a jinak zdravých zvířat. Pozornost tak musí být věnována případům, kdy se dávka upravuje pro pacienty, kteří mohou mít subklinické poškození orgánů (např. chronické onemocnění ledvin u starších křečků, potkanů a morčat). Při krátkodobém podání analgetik pro řešení pooperační bolesti obvykle nedojde ke vzniku klinicky významných komplikací. Problém ale může nastat, pokud je nutné podávat analgetika dlouhodobě. Podle autorovy zkušenosti má dlouhodobé podávání nízkých dávek nesteroidních antiflogistik pozitivní efekt u hlodavců s artrózou. Riziko nežádoucích účinků se snižuje při podávání analgetik po dobu 2-3 týdnů s následnou týdenní přestávkou. U artritických pacientů je nutné zvažovat i další cesty vedoucí ke zmírnění bolesti (způsob krmení, měkká podestýlka, management prostředí). Podle dostupných zpráv je u králíků bezpečné dlouhodobé podávání meloxikamu v dávce 0,2 mg/kg 1-2x denně per os pro zmírnění bolesti spojené s onemocněním zubů.*
FLECKNELL, P. Analgesic in small mammals. Vet Clin Exot Anim 2018;21:83-103.
Podrobnější informace najdete v únorovém čísle časopisu Veterinářství.
