Stanovení diagnózy a terapie.
Jedenáctiletá kastrovaná fena plemene welsh corgi pembroke byla přivedena na kliniku s příznaky akutní letargie a anorexie. Vyšetřením krevního obrazu byla potvrzena anémie a hodnota hematokritu 25 % (normální hodnoty se pohybují mezi 38 – 50 %); hemoglobin 6,9 g/dl (normální hodnoty 12 – 18 g/dl), erytrocyty 1,9 x 106/μl (normální hodnoty 5,5 – 8,5 x 106/μl ), neutrofilie s počtem neutrofilních leukocytů od 20 792/μl (normální hodnoty 3000 až 11 500 /μl) s posunem doleva a trombocytopenie 33 000/μl (normální hodnoty 200 000 až 500 000/μl). V krevním obraze byla kromě makroskopické autoaglutinace pozorována anizocytóza, polychromazie a sférocyty. K dalším změnám erytrocytů patřil (MCV) od 82 makrocytů (normální hodnota 60 – 77), průměrný obsah hemoglobinu (MCH) od 36,1 pg = hyperchrom (normální hodnoty 19,5 – 24,5), průměrná koncetrace hemoglobinu (MCHC) od 44 % (normální 32 – 36 %) a 17 % erytrocyty (normální hodnoty 0 – 1 %). Biochemickým vyšetřením byla zjištěna zvýšená aktivita jaterních enzymů: (ALT U/l (normální hodnoty 10 – 100 U/l), AP 521 U/l (normální hodnoty 20 – 150 U/l) a zvýšená hladina bilirubinu od 1,5 mg/dl (normální hodnoty 0,1 – 0,6 mg/dl).
Klinickým vyšetřením feny byla diagnostikována letargie, bledé sliznice, tachypnoe a horečka (40,4 oC). Bylo zjištěno mírné stupňovité zvětšení rozsahu útrob v důsledku hepatomegalie a splenomegalie. Hodnota hematokritu činila 30 % při normálním množství proteinů od 7,0 g/dl (5,5 – 7,0 g/dl). Rentgen hrudníku odhalil peribronchiální infiltrace a pankreatitidu – typickým příznakem je ztráta obrysových detailů v kraniálním abdomenu. Ultrazvukovým vyšetřením břišní dutiny byla zjištěna pankreatitida a dilatace duodena (duodenum descendens) doprovázená zbytněním sliznice na 5 mm z původních 4 mm. Přiléhající krajina pankreatu byla hyperechogenní s nezřetelnou lineární zónou. Kromě dalšího nálezu mírné splenomegalie nebyly sonograficky odhaleny žádné jiné změny. Jednoznačně nebylo prokázáno, zda sonograficky odhalená pankreatitida byla recidivou nebo setrvávající změnou posledního onemocnění.
Na základě nálezů extravazální hemolýzy, AIHA (autoimunitní hemolytická anémie), trombocytopenie a pankreatitidy byla stanovena diagnóza. Trombocytopenie mohla být podmíněna imunologicky, v důsledku pankreatitidy nebo diseminované intravazální koagulace (DIC). Pankreatitida, sepse nebo jiná systémová zánětlivá reakce, užívání amoxicillinu a individuální vnímavost (recidiva dřívějších imunologicky podmíněných nemocí) může být příčinou predispozičních faktorů imunohemolytické anémie.
Počáteční imunosupresivní terapie kortikosteroidy (dexamethason 0,1 mg/kg i.v. 2x denně) a suplementace tekutinami (cefazolin 22 mg/kg ž.v. i.v. 3x denně a heparin 175 jednotek/kg s.c. 3x denně) vedla ke zhoršení stavu feny. Byl podáván heparin aby se předešlo riziku vzniku tromboembolie. Potenciálnímu vzestupu počtu megakaryocytů bylo zabráněno nasazením vincristinu. Rektálně měřená tělesná teplota se normalizovala. Srdeční a plicní funkce byly stabilizovány. Hodnota hematokritu klesla v průběhu 36 hodin z 30 na 21 % a na této úrovni zůstala. Počet trombocytů vzrostl na 225 000/μl. Fena nebyla krmena až do vymizení sonografického průkazu pankreatitidy. Potom byla krmena Hill´s Prescription Diet r/d® a léčena prednisonem 1 mg/kg 2x denně a cephalexinem 22 mg/kg 3x denně. Podávání heparinu bylo redukováno na 2x denně. Čtvrtý den po ochranné léčbě byl podáván cyclophosphamid 50 mg/m2 p.o. 1x denně po dobu čtyř dnů. Cyclophosphamid byl nasazen místo azathioprinu pro jeho rychlejší účinek a také vzhledem k nebezpečí pankreatitidy, která je s podáváním tohoto léku spojena.
Fena reagovala na terapii, ale pátý den se u ní objevila akutní dyspnoe, letargie a vysoká teplota (40,8 0C). Vena jugularis byla dilatovaná. Hodnota hematokritu zůstala na 22 %. Nejpravděpodobnější diferenciální diagnózou byla pneumonie a pulmonární tromboembolie. Rentgen hrudníku odhalil střední intersticiální infiltráty, převážně v pravém plicním laloku s významnou kolorací cév a pleurálním výpotkem a atelektázii pravého plicního laloku. Dušnost v souvislosti s některými rentgenovými nálezy – zejména u pacientů s s rizikovým faktorem AIHA a s aplikací žilného katetru indikuje plicní embolii. Dilatace v. jugularis vznikla v důsledku pravostranné srdeční insuficience a pulmonální tromboembolie s vysokým tlakem a následným pleurálním výpotkem. Kyslík (4-5 l/min) byl aplikován pomocí přípravku 125 ml oxyglobin® (Hämoglobin-Glutamer) 10 ml/kg ž.v. po dobu dvou hodin. Tělesná teplota klesla čtyři až šest hodin po aplikaci na 38,6 0C, dyspnoe vymizela a celkový zdravotní stav se zlepšil. Byl zaznamenán také pokles dechové frekvence ze 70 na 30/min. Hodnota hematokritu zůstala stabilní a byl zaznamenán vyšší stupeň hemoglobinémie. Asi 12 hodin po infúzi oxyglobinu® byla u feny pozorována úzkost, tachypnoe a recidivující dyspnoe. Hematokrit poklesl na 21 %; makroaglutinace byla ještě patrná. Feně byl opětovně podán tentýž kyslíkový přípravek (Oxyglobin®) po stejnou dobu (2 hod.). Srdeční frekvence pacientky, která se pohybovala mezi 110 až 120 tepy za minutu se zlepšila a klesla na 80 tepů/min. Během dalších dnů se zdraví feny průběžně zlepšovalo. Hodnota hematokritu se zvýšila na 33 %; autoaglutinace krve vymizela; fena zůstala pod orální medikací prednisonu a cyclophoshamidu, při následném vyšetření byl krevní obraz normalizován, podobně jako počet červených krvinek, aktivita jaterních enzymů, infiltráty v plicích a pleurální výpotky se resorbovaly.
Wall E. R. Akute Lethargie und Anorexie beim Hund. Veterinärspiegel 2002;3:156-158.
