Akutní leukémie psů – popis čtyř případů

T. FIALA, P. KVAPIL, M. ALEXA
Veterinární nemocnice AA-Vet, Praha
Veterinářství 2008;58:3-9.

SOUHRN
Fiala T., Kvapil P., Alexa M. Akutní leukémie psů – popis čtyř případů.
Kazuistiky ukazují z pohledu českého praktika na čtyřech případech akutní leukémie závažnost choroby, úskalí diagnostiky a terapie. Vzhledem k časové náročnosti diferenciace typu leukémie (AML x ALL), je prakticky nemožné získat výsledek úplné diagnózy před smrtí neléčeného zvířete. Úplná diagnóza (T lymfoblastická leukémie) byla určena pouze u jednoho pacienta, u dalších tří nebyla diagnostika typu akutní leukémie provedena (dva pacienti uhynuli v době diagnózy). Hlavní důraz je kladen na včasné stanovení obecné diagnózy akutní leukémie, seznámení majitele se špatnou prognózou, vyhlídkami léčby a její finanční náročností. Léčba choroby by měla být zahájena nejlépe v den obecné diagnózy a měla by se opírat o polyvalentní chemoterapeutické protokoly. V indukční fázi chemoterapie autor preferuje použití doxorubicinu. Nejdéle žijící pacient kazuistiky přežil tři měsíce, druhý léčený pacient pouze deset dní od dne diagnózy.

SOUHRN
Fiala T., Kvapil P., Alexa M. Acute leukemia in dogs – a description of four cases.
These case reviews show from the view of the Czech practician on the four cases of acute leukemia disease severity and difficulty of both diagnostics and therapy. Owing to time intensity of leukemia type differentiation (AML x ALL), there is practically impossible to gain a result of the whole diagnosis before a death of untreated animal. Total diagnosis (T lymphoblastic leukemia) was established only in one patient in other three patients was not a diagnostics of acute leukemia type determined (two patients died during diagnosis). The main emphasis is placed on early general diagnosis of acute leukemia, acquainting of an owner with bad prognosis, expectations and financial intensity of therapy. Therapy should be initiated at best on the day of general diagnosis establishment and based on polyvalent chemotherapeutic protocols. The author prefers doxorubicin employment at the induction phase of a chemotherapy. The longest living patient survived three months, second treated patient only ten days from a day of diagnosis establishment.

Úvod
Akutní leukémie je velice závažné a velmi rychle progredující onemocnění. Svým biologickým chováním se zásadně odlišuje od skupiny chronických leukémií. Zvláštní vydělenou nosologickou jednotkou leukémií je myelodysplastický syndrom, který akutní leukémii může předcházet.
Choroba vzniká na základě maligní transformace pluripotentní kmenové buňky kostní dřeně. Diferenciace maligního klonu končí na úrovni nezralého blastu a vyznačuje se neomezenou proliferací. Maligně transformované blasty mohou, ale nemusí cirkulovat v periferní krvi. Akutní leukémie jsou klasifikovány do dvou hlavních skupin, v závislosti na prokázaném buněčném typu: akutní myeloidní leukémie (AML) a akutní lymfatická leukémie (ALL).1-4
Pravděpodobně incidence výskytu AML je vyšší než ALL, i když názory autorů se v tomto různí.1,3,4

Etiologie
Etiologie je doposud neznámá, ale pravděpodobně můžeme předpokládat i genetickou predispozici, i když zatím neexistuje žádná průkazná studie.4 U lidí postižených ALL je nejznámějším predispozičním faktorem trizomie 21. chromozomu, dále vyšší výskyt ALL je prokázán u dědičných syndromů: Fanconiho anémie, Bloomův syndrom a neurofibromatóza.2
Z krevních mononukleárních buněk leukemického psa byl již izolován psí retrovirus. Tento virus vykazoval morfogenezi a morfologii typickou pro lentiviry.5 Další kazuistiky popsaly produkci retrovirových partikulí novými buněčnými liniemi získaných od psa s T buněčným kožním lymfomem (DLC1) a chronickou lymfocytární leukémií (DLC2 – fenotyp T lymfocyt).6,7
Z faktorů zevního prostředí s předpokládaným možným kancerogenním účinkem jsou známá alkylační cytostatika, inhibitory topoizomerázy, organická rozpouštědla na bázi benzenu a toluenu a ionizující záření. Vzhledem k imunofenotypové odlišnosti nádorových buněk psa, však tyto faktory nemusí být rizikové.1,8

Anamnéza a klinické vyšetření
Postižení psi vykazují obvykle jen nespecifické příznaky: anorexii, ztrátu hmotnosti, únavu až letargii, případně zvýšený příjem tekutin.1,3,4
Proto majitelé nejčastěji přicházejí s tvrzením, že pes není ve své kůži. Nejčastěji se uvádí únava a hubnutí. Další anamnestické údaje bývají různorodé a vyplývají z orgánového poškození infiltrací nádorovými buňkami a infekčními komplikacemi následkem imunitního defektu.
Při klinickém vyšetření bývá typická bledost sliznic a febrilie, méně častěji splenomegalie, generalizovaná lymfadenopatie (lymfonody však nedosahují velikosti typické pro lymfomy) a kulhání.1,3,4 Případná hepatomegalie se může vyskytovat s příznaky nebo bez příznaků ikteru. Vzácněji mohou být popisovány různé neurologické abnormality3 a můžeme se také setkat s nálezem petechiálních kožních hemoragií nebo s rozsáhlými ekchymózami, případně s epistaxí. Oftalmologické vyšetření může prokázat retinální krváceniny a detachment.1,3 Couto udává častější výskyt neurologických abnormalit u psů s ALL, kulhání, horečnaté stavy a oční léze jsou naopak typičtější u psů s AML.3

Laboratorní diagnostika
Hematologie
Zásadním a diagnosticky přínosným vyšetřením je hematologický screening. Typická leukocytóza s hojným výskytem blastických forem v krevním nátěru bývá často hlavním vodítkem.
Chudokrevnost je obvykle výrazná se znaky normocytární a normochromní anémie.4 Trombocytopénie je zachycena prakticky vždy a může být více či méně závažná.
Leukocytóza (často 80 G/l a více) je charakteristická vysokým počtem cirkulujících blastických buněk (více než 14000/µl) a neutrocytopenií. Vzácněji někteří psi naopak mohou být leukocytopeničtí.1,4
Orientačně při cytologickém posouzení můžeme využít určité znaky, ale pouhé cytologické vyšetření není pro diferenciaci jednotlivých typů vhodné.3 Lymfoblasty se od myeloblastů liší stupněm kondenzace chromatinu v jádře, lymfoblasty mají chromatin v jádře zhuštěný a kompaktnější.4 Lymfoblasty jsou větší než neutrofily a mají velké jádro (poměr nukleus/cytoplazma je vysoký), cytoplazma je modrá (Giemza – Romanowski. Jadérka často nejsou u lymfoblastů tak zřetelná jako u myeloblastů.4 V periferním krevním nátěru jsou častá a různě poškozená volná jádra z vyplavených blastů (autorova zkušenost, obr. na titulní straně časopisu).4

Couto uvádí obecné pravidlo, že obvykle jen psi postižení ALL mají celkový počet bílých krvinek vyšší než 150 G/l.3
Důležitý je také monitoring srážení krve (relativně často se setkáváme s hemorhagickými projevy).3,4 Smrtelným nebezpečím je diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Proto do základní diagnostiky musí být zahrnuto spolu s počtem destiček i vyšetření krevních časů, případně času krvácivosti sliznice po naříznutí.3,4 Studie zahrnující 12 psů s diagnózou ALL prokázala, že u většiny těchto psů kromě trombocytopenie byla také snížena aktivita jednoho nebo více srážecích faktorů (faktor II, X a XI), což bylo pravděpodobnou příčinou abnormalit v časech APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) a PT (protrombinový čas). Dále byla snížená aktivita antitrombinu III a plasminogenu. Také koncentrace fibrindegradačních produktů a plazmatická hladina fibrinu byly signifikantně vyšší než u zdravých psů.8

Kostní dřeň
Odběr kostní dřeně by měl být vždy zahrnut do diagnostického souboru. Vyhodnocení kostní dřeně je nezastupitelné v diferenciaci stavů myelodysplastického syndromu, respektive aleukemických stavů.
Hlavním znakem je vysoký stupeň infiltrace kostní dřeně blasty, který je provázen poklesem erytroidních, granulocytárních a megakaryrocytárních prekurzorů.4 U 80 – 90 % lidských pacientů s ALL počet lymfoblastů v kostní dřeni převyšuje počet ostatních jaderných buněk (více než 50 % všech buněk), u lidských pacientů s AML více než 30 % jaderných buněk kostní dřeně jsou blasty a součet blastů a promyelocytů je větší než 50 %.2 U psů s diagnózou akutní leukémie počet blastů obvykle přesahuje 30 % všech jaderných buněk (s tímto se setkáváme také u myelodysplastického syndromu).3

Cytochemie a imunofenotypizace
Morfologické a cytochemické vyšetření většinou rozliší ALL a AML od jiných lymfo a myeloproliferativních chorob.1,3,4 Suspektní diagnóza ALL z krevního nátěru připraveným pouze běžným panoptickým barvením však po cytochemickém vyšetření může být reklasifikována na myeloidní, proto pouhé cytologické rozlišení blastů může být zavádějící.1,.3 Imunofenotypizace je nezbytná pro stanovení diagnózy a typu ALL a AML u lidí (hlavně z prognostického a léčebného hlediska) a psů.2,4 Znalost membránových a cytoplasmických antigenů umožní rozlišení mezi jednotlivými buněčnými liniemi, a rozdělí blasty dle míry jejich vyzrávání.2 Imunofenotypové vyšetření ve studii pěti psů s ALL rozpoznalo dva případy akutní T buněčné ALL, dva případy non T a non B buněčné ALL (null ALL) a jeden případ B buněčné ALL.9 V jiné široce zaměřené studii na charakterizaci lymfoproliferativních chorob pomocí imunofenotypizace byly z devíti případů ALL čtyři případy null ALL a tři případy T buněčné ALL.10
Spolehlivé rozlišení lymfoblastů myeloidního původu od původu lymfomového je pouze na základě cytochemie a imunofenotypizace. Nejčastěji se využívá markrů CD 3 pro T buněčnou linii a CD 79 pro B buněčnou linii, CD 34 je důležitý znak pro myeloidní původ (vykazují ho jak lymfoblasty původem z kostní dřeně, tak myeloblasty). CD 34 antigen je negativní u lymfoblastů lymfomového původu (odlišení ALL od V. stádia lymfomu).4,10 Pro rozlišení typů ALL a AML u psů byl modifikován humánní systém morfologického rozlišení tzv FAB (francousko-americko-britský) klasifikace (viz tabulka).4 Podle morfologie lymfoblastů ALL rozlišují tři podtypy (L1, L2, L3 blasty) a čtvrtým typem ALL je akutní leukémie velkých granulárních lymfocytů (LGL), klinický význam však toto FAB dělení ALL nemá.2,3 FAB klasifikace u lidí definuje typy M0-M7, přičemž nejdůležitějším je rozlišení promyelocytární leukémie (AML M3), protože se odlišuje průběhem (rychlým rozvojem konsumpční koagulopatie – DIC) a léčbou (aplikace retinoidů, které indukují obnovení procesu diferenciace).2 Diferenciace na ostatní subtypy nemá z léčebného hlediska až takový význam.2 U psa zatím nebyl typ promyelocytární leukémie popsán.4 Nejčastější formy AML u psa jsou akutní myeloblastická leukémie (M1 a M2) a akutní myelomonocytární leukémie (M 4).4 Akutní nediferenciovaná leukémie (AUL = AML 0) je negativní na všechny cytochemické markery a musí být odlišena od ALL průtokovou cytometrií.4 FAB klasifikace má ve veterinární medicíně pouze akademický aspekt, jelikož prognóza je vždy špatná a léčba u všech typů AML stejná.4
Imunofenotypizace a cytochemie nabývá ve veterinární medicíně masivně na významu a diagnostickými a léčebnými postupy se veterinární diagnostika přibližuje medicíně humánní. Nutnost imunofenotypizace a cytochemického rozlišení leukemických blastů je důležité hlavně z prognostického hlediska u pacientů, kdy majitelé vyžadují chemoterapeutickou léčbu, která se liší u AML a ALL (úspěšnost léčby ALL je malinko lepší než u AML).1,3

Biochemie
Biochemicky může být markantní zvýšená hodnota LDH a kyseliny močové.2 Bilirubinémie a aktivita jaterních enzymů souvisí se stupněm infiltrace jater nádorovými buňkami.3,4 V případech iketru může být tenkojehelná aspirace jater pod sonografickou kontrolou diagnosticky velmi přínosná.
Z dalších biochemických abnormalit lze zmínit vysokou koncentraci C- reaktivního proteinu (CRP) a haptoglobulinu oproti zdravým psům. Ve studii změn koncentrace CRP a haptoglobulinu u psů s lymfatickou neoplazií (zahrnující i 11 psů s ALL) byla prokázaná signifikantně vysoká hladina CRP (střední koncentrace 47,8 mg/l) a haptoglobulinu (střední koncentrace 6,8 g/l).11 Z toho vyplývá, že můžeme předpokládat i vysokou hladinu reaktantů akutní fáze zánětu u elektroforetického vyhodnocení séra.
Také byla zaznamenána hyperkalcémie jako součást paraneoplastického syndromu.12

Prognóza
Prognóza je vždy špatná, smrt často přichází krátce po diagnóze.3 Průměrná doba přežití u psů s akutní leukémií, léčených chemoterapií, obvykle nepřesahuje tři měsíce.3

Léčba
Léčba je úspěšná ve 20 – 40 % případů v dosáhnutí remise.1,3 Názory na léčbu se různí v preferenci podání cytostatik. Couto preferuje v indukci podat pouze cytostatika šetrná ke kostní dřeni (např. vinkristin, asparaginasa, prednison),3 jiní autoři preferují agresivní přístup s využitím široké palety cytostatik včetně alkylačních a doxorubicinu.4 První názor je podporován rizikem léčbou indukovaných cytopénií (následná sepse a/nebo krvácivé stavy).3 Opačný názor je založen na skutečnosti, že chemoterapie využívající protokoly se širokým základem je výrazněji úspěšnější v procentu odpovědi.4 Také je většinou nutná symptomatická terapie – širokospektrální antibiotická clona, infúzní terapie, případně transfúze čerstvé krve. Neopomenutelná je také důležitá nutriční podpora.

Popis případů
Pacient 1
Dvouletý pes, plemene rhodéský ridgeback, byl předveden pro několikadenní zhoršující se zažívací potíže. Pes trpěl asi týden střídavým nechutenstvím, stolici měl pastovitou a poslední dva dny zvracel žaludeční šťávy bez přítomnosti krve. Doposud nebyl v žádné terapii. Očkování nobivac DHPPiLR proběhlo dva měsíce zpět. Pacient byl normotermický (38,6 °C).
Klinické vyšetření prokázalo pouze ikterické sliznice, mízní uzliny byly normální, palpačně mírně zvětšená slezina.
Biochemicky byla významná výrazná bilirubinémie, elevace transferáz (ALT 14,61 µkat/l, AST 1,77 µkat/l), hypocholesterolémie (1,29 mmol/l), Celková bílkovina byla 51 g/l, albumin 31 g/l, globuliny 20 g/l (A/G 1,55), Kyselina močová
V hematologickém vyšetření byla červená řada normální (erytrocyty 6,54 T/l, Hb 176 g/l, Ht 54 %). Trombocyty byly sníženy (153 G/l). Výrazně elevovány byly leukocyty (255,4 G/l), dominantní byly suspektní lymfoblasty (72 %, 184 G/l), segmenty (17,24 %, 44,2 G/l), lymfocyty (7,3 %, 18,7 G/l), monocyty (3,45 %, 8,81 G/l)
Sonograficky byla zjištěna mírná až střední splenomegalie a zvětšení jater, která byla subjektivně hypoechogenní a homogenní, vaskulatura byla normální.
Tenkojehelnou biopsií jater byla diagnostikována velmi výrazná infiltrace blastickými buňkami (susp. lymfoblasty). Diferenciace cytochemicky nebo imunofenotypizací provedena nebyla.
Diagnóza: susp. ALL
S majitelem byl dohodnut chemoterapeutický protokol ACOPA II (modifikace Madison-Wisconsin). Jako antibiotická clona byl nasazen amoxicilin/klavulanat (15 mg/kg po 12 hod).
Z pohledu hematologie byla dosažena kompletní remise během týdne od započetí chemoterapie (úvodní dávka indukce zahrnovala doxorubicin 30 mg/m2 a prednison 40 mg/m2). Úvodní chemoterapie nebyla provázena žádnými problémy. Erytrocytární řada po týdnu mírně poklesla (erytrocyty 4,98 T/l, Hb 106 g/l, Ht 41 %), trombocyty mírně vzrostly 205 G/l, leukocyty poklesly velmi radikálně na 7,7 G/l (segmenty 6,55 G/l, lymfocyty 0,31 G/l, monocyty 0,85 G/l, suspektní lymfoblasty již v krevním nátěru nalezeny nebyly). Také ikterus výrazně ustoupil (bilirubin 18 µmol/l), aktivita jaterních transferáz se rovněž snížila (ALT 7,2 µkat/l, AST 0,48 µkat/l), kyselina močová se držela stále pod 59 µmol/l.
Výrazně se zlepšil i fyzický stav, zmizela únava a pes vykazoval téměř normální aktivitu. Normálně přijímal potravu, ale objevily se průjmy (zhruba 3 x denně ve velkém množství). Změna diety (Hills i/d) a smekta (jeden sáček po 8 hod), stav částečně upravil. Ale pacient i přes normální příjem potravy ztrácel hmotnost. Amoxicilin/klavulanát se vysadil 21. den léčby. Stolice byla řidší a relativně často se dále objevovali průjmy, které majitel kontroloval přidáním smekty. V sedmém týdnu léčby, tři dny po aplikaci vinkristinu 0,75 mg/m2 a cyclofosfamidu 250 mg/m2, bylo majitelem pozorováno nechutenství a febrilie (39,6 °C), vše se však obešlo bez terapeutického zásahu. Devátý týden chemoterapie byl majitelem stav popsán jako nejlepší po dobu léčby, stolice držela tvar a váha se oproti sedmému týdnu zvýšila o 2 kg, byl reaplikován vinkristin, ale asparagináza byla vzhledem k ceně majitelem odmítnuta a v dalším pokračování si vyžádal úspornou variantu chemoterapie, majitel akceptoval již pouze 14 denní intervaly návštěv. Proto byla provedena změna protokolu indukčního (ukončení indukční fáze protokolu typu Madison-Winsconsin se doporučuje u terapie lymfomu až po šesti měsících remise, u ALL nejsou doporučená schémata zavedena) na udržovací – LMP protokol (chlorambucil/metotrexat/prednison) plus byl každý druhý týden aplikován vincristin, místo chlorambucilu byl ponechán cyklofosfamid. Do 14. týdne terapie byl zdravotní stav uspokojivý, stolice držela tvar, i když byla řidší, 14.týden se dostavil profúzní vodový průjem, který zareagoval na terapii amoxicilin/klavulanát. V periferní krvi nebyla doposud zaznamenána přítomnost lymfoblastů. 17. týden (14 dní po vysazení antibiotik) byl pacient předveden s příznaky febrilie (39,6 °C), epistaxe, silné dyspnoe, s mírně průjmovitou stolicí. Na žádost majitele byla provedena euthanázie, hematologie vykazovala známky leukocytózy (29,4 G/l) – neutrofilie (85 %, 25 G/l), monocytózy (13 %, 3,8 G/l), lymfocytopenie (1 %, 0,3 G/l) susp. lymfoblasty nebyly přítomny; erytrocyty 5,94 T/l, Hb 151 g/l, Ht 42 %; trombocyty 293 G/l.

Pacient 2
Sedmiletá fena, plemene rotwailer, byla předvedena pro zhoršující se apatii a anorexii s příznaky dušnosti. Zhoršování stavu majitelé viděli postupně během deseti dní. Do veterinární nemocnice byla odeslána na kardiologické vyšetření pro nalezený srdeční šelest.
T 40,5 °C, pulz pravidelný, bez deficitu 120/min, sliznice bledě růžové, hmatné lymfonody byly mírně zvětšené submandibulární a popliteální, ostatní bez abnormalit. Auskultačně byl nalezen srdeční systolický šelest II. stupně v p. o. mitrale.
RTG dutiny hrudní (DV a LL projekce) odhalil výraznou pleurální efúzi zastírající zcela srdeční siluetu.
Echokardiografie prokázala regurgitaci na mitrální chlopni, ostatní struktury byly bez abnormalit. EKG ukazovalo komorovou tachykardii (f 186/min).
Cytologie pleurální efúze byla neoplastického původu (masivně přítomny lymfoblasty).
Hematologickým vyšetřením byl prokázán mírný až střední stupeň chudokrevnosti (erytrocyty 4,49 T/l, Ht 39 %, Hb 113 g/l), extrémní leukocytóza (leukocyty 200 G/l; tyče 1,04 % 2,08 G/l; segmenty 2,08 % 4,16 G/l; lymfoblasty 96,88 % 193,76 G/l), trombocyty byly sníženy (168 G/l). Biochemicky nebyly prokázány žádné odchylky: urea 3,8 mmol/l, kreatinin 96 µmol/l, ALT 0,52 µkat/l, ALP 0,83 µkat/l, glukóza 4,5 mmol/l, CB 73 g/l, albumin 24 g/l, globuliny 49 g/l (A/G 0,49), kyselina močová
Imunofenotypizací byla diagnostikována T lymfoblastická leukémie (VÚVeL – MVDr. Faldyna).
Diagnóza: T buněčná ALL.
Majitelka přijala infaustní prognózu, chtěla fenu léčit, avšak nechtěla nebo nemohla příliš investovat do léčby. Proto byl nasazen COP protokol (vinkristin 0,7 mg/m2 1 x týdně, cyklofosfamid 50 mg/m2 čtyři dny v týdnu, prednison 20 mg/m2 2 x denně týden a pak 1 x denně), jako ATB clona byl nasazen amoxicilin/klavulanát 16 mg/ kg po 12 hod, dále symptomaticky furosemid 2 mg/kg 3 x denně, pimobendan 0,125 mg/kg po 12 hod, amiodaron 5 mg/kg po 8 hod. Třetí den terapie majitelka udávala výrazné zlepšení (leukocyty poklesly 79,6 G/l, erytrocyty 3,63 T/l, Hb 89 g/l, Ht 30 %, trombocyty 71 G/l). Sedmý den terapie rentgenologicky již nebyla prokázána pleurální efúze, fena podle majitelky výrazně ožila, žrala s chutí, stolici měla normální. Klinicky fena byla normotermická s bledými sliznicemi, jinak bez abnormalit. Leukocyty poklesly na 14,6 G/l, ale v krevním nátěru byly prokázány pouze lymfoblasty (100 %)! Erytrocyty 4,02 T/l, Hb 82 g/l, Ht 28 %, trombocyty 141 G/l. V terapii byl vysazen furosemid a cyklofosfamid, ostatní léky byly ponechány (včetně vinkristinu a prednisonu). Desátý den léčby se dostavila horečka, apatie, slabost a pacient uhynul doma.

Pacient 3
Osmiletá fena křížence labradora byla předvedena pro týden trvající postupné zhoršování zdravotního stavu. Majitelé si zprvu všimli pouze začínající a zhoršující se únavy, menší ochoty k jídlu ústící v úplnou anorexii, zvýšeného příjmu tekutin a dýchavičnosti. Stolice byla normální.
Klinicky byla prokázána febrilie 39,5 °C, anemické spojivky, mízní uzliny normální velikosti, askultačně zostřené bronchovezikulární dýchání.
RTG dutiny hrudní (DV a LL projekce) prokázal vaskulární patologický plicní vzor.
Sonografií dutiny břišní byla zjištěna výrazná splenomegalie (homogenní tkáň), ledviny byly normální velikosti a struktury, v ledvinné koře byly zjištěny tři cystické, vzájemně nesouvisející změny o průměru do 3 mm (pravděpodobně degenerativní cystické změny), játra byla normální velikosti a struktury, vaskulatura byla bez abnormalit. Při holení srsti pro sonografický výkon, vznikaly kožní petéchie. Moč byla makroskopicky intenzivně krvavá.
Při hematologickém vyšetření byla zjištěna středně závažná anémie: erytrocyty 3,67 T/l, Hb 89 g/l, Ht 22 %, leukocytóza (45,8 G/l; segmenty 11,8 % 5,4 G/l; lymfocyty 16,1 % 7,39 G/l; blasty 71,4 % 32,71 G/l; metarubricyty 0,6 % 0,28 G/l); a závažná trombocytopenie 30 G/l. Sedimentace extrémně zrychlená (136 mm /1h; 150 mm/2h; 155mm/24h). ACT do 2,5 minut.
Biochemicky byla zjištěna elevace jaterních enzymů ALT 5 µkat/l, AST 1,6 µkat/l, ALP 8,55 µkat/l, bilirubin 10 µmol/l, urea 4,1 mmol/l, kreatinin 99 µmol/l, glukóza 3,5 mmol/l, cholesterol 5,96 mmol/l, CB 55 g/l, albumin 24 g/l, globuliny 31 g/l (A/G 0,77), kyselina močová 61 µmol/l.
Diferenciace mezi AML a ALL nebyla provedena.
Pacient uhynul bezprostředně po stanovení diagnózy akutní leukémie. Zdali byly příčinou krvácivé komplikace se můžeme pouze dohadovat, protože majitel pitvu odmítl.

Pacient 4
Patnáctiletý pes, plemene anglický kokršpaněl, byl předveden pro zhoršující se několikadenní profúzní průjem, v den příchodu již s krví a s intenzivním zvracením. Majitelé uváděli také výraznou únavu a apatii. Dva měsíce před diagnózou byl proveden celkový hematologický a biochemický profil z důvodu preanestetického screeningu před odstraněním zubního kamene a léčby pokročilé gingivitidy, kde byla prokázána pouze extrémně zrychlená sedimentace (89/1h, 112/2h, 115/24h), gingivitida byla léčena pomocí kombinace prednison 2mg/kg denně (nasazen jeden měsíc před zákrokem, vysazen postupně během měsíce po zákroku) a amoxicilin/klavulanát 15 mg/kg po 12 hod (nasazen jeden měsíc před zákrokem a vysazen po sedmi dnech po zákroku). Gingivitida zcela po léčbě ustoupila.
T 38,6 °C, pes měl výraznou atrofii svaloviny, bledší sliznice, auskultačně trubicovité dýchání a systolický šelest I. stupně v p. o. mitrale.
Hematologie prokázala mírnou chudokrevnost (erytrocyty 4,94 T/l, Hb 126 g/l, Ht 34 %), leukocytózu (leukocyty 68,8 G/l, segmenty 12,12 %, 8,34 G/l; blasty 85,86 % 59,07 G/l; monocyty 2,02 % 1,39 G/l), trombocytopenii (144 G/l).
V biochemii byla mírná elevace jaterních enzymů (ALT 1,66 µkat/l, ALP 9,16 µkat/l), urea 6,5 mmol/l, kreatinin 68 µmol/l, glukóza 5,1 mmol/l, CB 60 g/l, albumin 26 g/l, globuliny 34 g/l, A/G 0,76.
Diagnóza akutní leukémie. Majitel odložil (přes víkend) své rozhodnutí ohledně započetí chemoterapie a případného dokončení diagnózy stavu. Byla tedy nasazena pouze antibiotická clona (amoxicilin/klavulanát 15 mg/kg po 12 hod), antiemetická terapie ranitidin 2 mg/kg po 12 hod, jednorázově byl podán chlorpromazin 0,5 mg/kg s. c. a dieta (Hill´s i/d). Pacient druhý den doma uhynul.

Diskuse
Ve studii 30 případů akutní lymfatické leukémie bylo zastoupení pohlaví relativně vyrovnáno (1,5 samci : 1 samice), věková škála byla široká 1 – 12 let (střední věk činil 5,5 roku).13 U lidí se uvádí incidence AML dva až tři postižených na100 000 obyvatel a ALL 1,1 – 1,4 postižených na 100 000 obyvatel, poměr mužů vůči ženám je 1,4 : 1.2 V kazuistice srovnávám čtyři případy akutní leukémie zachycené během jednoho roku (10/06 – 10/07) v naší nemocnici. Pouze dva případy byly v péči naší nemocnice trvale, další dva byly referovány (kardiologické vyšetření (pacient 2) a diagnostika ikteru (pacient 1). Poměr zastoupení pohlaví v tomto malém souboru byl 1 : 1. Věk vzniku je velmi variabilní (2 – 15 let). Postižena byla pouze velká (nad 30 kg) a větší střední plemena (anglický kokršpaněl nad 15 kg). Většina psů se ničím neléčila a absolvovala pouze každoroční vakcinaci a odčervení běžnými širokospektrálními antihelmintiky (výjimkou byl pacient 4, který byl před prezentací choroby léčen prednisonem a amoxicilin-klavulanátem). Žádný z majitelů neudával možnou souvislost onemocnění s expozicí známých kancerogenů (pesticidy/herbicidy, organická rozpouštědla apod).
Pacienti byli krmeni běžnou komerční suchou stravou.
Vývoj onemocnění byl velmi rychlý a majitelé se dostavili vždy během 7 – 10 dnů od pozorování prvních příznaků únavy. Majitelé uváděli v počátku pozorování prvních změn nejčastěji únavu, intoleranci zátěže a snížený příjem potravy (všichni pacienti). Dále u dvou pacientů majitelé uváděli zažívací problémy – průjem a zvracení (pacient 1 a 4) a u dalších dvou pacientů dušnost ( pacient 2 a 3). Zvýšený příjem tekutin byl zaznamenán u pacienta č. 3 (zhruba týden).
Klinickým vyšetřením byl u všech pacientů zjištěn různý stupeň bledosti sliznic. U dvou pacientů byla zvýšena teplota nad 39,5 °C (pacient 2 a 3). Generalizovaně mírně zvětšené mízní uzliny byly prokázány pouze u pacienta 4. Palpačně prokazatelně zvětšená slezina byla také u pacienta číslo 4. Ikterické sliznice a skléra byla zjištěna u pacienta 1. Petechie se objevily při holení kůže strojkem u pacienta 3, pacient také vykazoval intenzivní hematurii (velmi závažná trombocytopenie, stav krevní koagulace byl hodnocen pouze podle aktivovaného koagulačního času (ACT) a tento byl v normě). U pacienta 1 se objevila v den euthanázie výrazná epistaxe. Přesnější stav krevní koagulace nebyl u žádného pacienta monitorován. Proto nelze zhodnotit, zdali u pacienta 1 a pacienta 3 vedly krvácivé komplikace k euthanázii, respektive smrti.
Biochemicky byla nejčastěji zjištěna elevace ALT (pacient 1, 3, 4), ALP (pacient 3, 4 u pacienta 1 nebyla v době diagnózy stanovena), AST byla elevována u pacienta 1 a 3, bilirubin byl vysoký u pacienta 1 a mírně zvýšený u pacienta 3. Kyselina močová byla zvýšena pouze u pacienta 3 (u pacienta 4 stanovena nebyla). Albumin se nacházel v dolním rozmezí fyziologické normy (24 – 26 g/l u pacienta 1, 3, 4), hladina celkové bílkoviny nebyla změněna, výraznější globulie byla zjištěna pouze u pacienta 4 (A/G 0,49).
Hematologickým vyšetřením byla u všech pacientů stanovena obecná diagnóza, v periferní krvi byla u všech psů masivně vyplavena blastická stadia krevních prekurzorů. U pacientů 2, 3, 4 byl prezentován mírný až střední stupeň chudokrevnosti. Různý stupeň trombocytopenie byl nalezen u všech pacientů, přičemž nejzávažnější byl u pacienta 3 (trombocyty 30 G/l; koagulace dle ACT se jevila normální). O závažnosti patologie stavění krvácení u pacienta 3 lze jen spekulovat (příčinou smrti mohla být diseminovaná intravaskulární koagulopatie), vzhledem k úhynu v den diagnózy a neprovedení pitvy. Obecně však lze doporučit, aby byl stav krevní koagulace prověřen u každého pacienta s diagnózou ALL nebo AML.
U pacienta 1 byla zjištěna masivní infiltrace jater susp. lymfoblasty. U pacienta 2 byla dušnost způsobena pleurální efúzí s výrazným infiltrátem lymfoblastů. Vzhledem k absenci cytochemické a imunofenotypové diferenciace blastů u pacientů 1, 3, 4 nelze určit typ leukémie, i když u pacienta 1 vzhledem ke klinice a terapeutické odpovědi lze předpokládat ALL. Pacient 2 byl jediný v diagnóze dotažen do konce (T typ ALL). U pacientů 3 a 4 vůbec nelze zhodnotit typ leukémie, je u nich vidět extrémní závažnost onemocnění, jelikož k úhynu došlo bezprostředně po stanovení diagnózy (pacient 3) respektive druhý den po stanovení diagnózy (pacient 4).
Odpověď na léčbu byla u obou léčených pacientů chemoterapií relativně dobrá. U pacienta 2 však pravděpodobně vlivem chemoterapie na velmi poškozenou kostní dřeň nádorovým procesem došlo k infaustnímu poklesu neutrofilů pod měřitelnou hranici a následnému úhynu na sepsi po deseti dnech od započetí léčby. Otázkou zůstává jak by se stav vyvíjel z hlediska přežitelnosti, pokud by byla indukce vedena pouze cytostatiky šetrnými ke kostní dřeni (vincristin, asparagináza), vzhledem k tomu, že detekovatelné krvinky v periferní krvi 7. den po indukci chemoterapií byly pouze lymfoblasty.
Protože kostní dřeň nebyla u žádného pacienta vyšetřena, nelze zhodnotit míru poškození před léčbou, respektive stav remise v kostní dřeni po léčbě u žádného léčeného pacienta. U pacienta 1 chemoterapie (kombinace doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prednison) vedla pravděpodobně k remisi (hodnoceno dle klinické odpovědi a hematologického a biochemického obrazu). Ale vzhledem k recidivujícím průjmům lze pochybovat o imunitní kompetentnosti pacienta. Protože doxorubicin byl aplikován pouze jednou a asparagináza nebyla do léčby vůbec zavedena, můžeme hodnotit pouze léčbu modifikovaným COP protokolem. Doxorubicin byl nasazen jako úvodní cytostatikum indukce a v periferním krevním obraze nebyly po týdnu od podání suspektní lymfoblasty již nalezeny. Z tohoto pohledu je doxorubicin jako součást léčebných protokolů akutní leukémie účinný. Vzhledem k praktické nemožnosti rychlé diferenciace AML a ALL v indukční léčbě doporučuji polyvalentní chemoterapeutické protokoly obsahující doxorubicin a upřednostňuji je před levnějším COP (event. COAP) protokolem. Cytochemické vyšetření a imunofenotypizace vyžaduje minimálně několik dní, kdy již chemoterapie musí být zahájena, což je další argument pro polyvalentní protokoly, protože COP protokol na indukci AML pravděpodobně nebude účinný. Doxorubicin se z pohledu českého veterinárního praktika jeví jako cytostatikum indukce ideální, i přes velké riziko komplikací v podobě rozvinutí infaustních cytopenických komplikací. Pro jeho širokospektrálnost lze použít v indukci ALL a AML, i když je druhové zastoupení cytostatik v léčbě rozdílné.3,4
Na příkladech pacientů 3 a 4 je doložena velká rychlost progrese a závažnost tohoto onemocnění. Proto lze konstatovat, že smrt hrozí každým okamžikem a případná léčba nesnese odkladu.
Choroba má vždy velmi špatnou prognózu. Prognosticky nelze v tomto malém souboru hodnotit souvislost mezi celkovým počtem zjištěných vyplavených blastů v periferní krvi a délkou přežití, ikdyž pacienti 1 a 2 s extrémně vysokým počtem leukemických krvinek žili déle (susp. ALL).
Pravděpodobně kriticky důležitým faktorem je včasnost terapeutického zásahu (indukční fáze chemoterapie), i když nikdy nesmíme opominout velkou pravděpodobnost možnosti úhynu (v době diagnózy). Úspěšnost terapie závisí také na finančních možnostech majitele. Finanční stránka léčby je zásadní, protože monitoring, cytostatická a symptomatická léčba jsou velmi nákladné.

Závěr
Závěrem musím vyzdvihnout širokou škálu možných klinických projevů tohoto onemocnění. Kompletní hematologie by měla být nedílnou součástí každého screeningu stavu organismu. Z pouhého celkového počtu bílých krvinek (bez druhového rozpočtu) onemocnění akutní leukémie diagnostikovat nelze. Neopominutelným faktem zůstává, že choroba akutní leukémie nemusí být v některých případech provázena leukemickou formou, ale může se jednat pouze o postižení kostní dřeně s výrazným periferním cytopenickým obrazem.
Prognóza tohoto onemocnění je vždy velmi závažná a včasnost zásahu je kritickým momentem v kontrole této choroby. Léčba však nemusí být úspěšná ani z hlediska krátkodobého přežití. Majitelé pacienta s diagnózou akutní leukémie musí být včas a podrobně informováni o závažnosti choroby a finančních nárocích léčby, jejich včasné rozhodnutí o tom, co můžeme pro pacienta udělat, je klíčové.

Literatura:
1. Järvinen A. K. Leukaemias and myeloproliferative disorders in the dog. Suomen Eläinlääkärilehti 2000;106:290-295.
2. Adam Z., Doubek M., Penka M., Tomíška M., Adam Z., Vorlíček J.a kol. Hematologie II – Přehled maligních hematologických nemocí. Praha; Grada, 2001;23-61.
3. Couto C. G. Leukemias In: Nelson R. W., Couto C. G. Small Animal Internal Medicine. Mosby, 2003;1133-1141.
4. Vail D. M., Young K. M. Hematopoetic tumors. In: Withrow S. J., Vail D. M. Small animal clinical oncology. Saunders, 2007:722-729,756-769.
5. Safran N., Perk K., Eyal O., Dahlberg J. E. Isolation and preliminary characterisation of novel retrovirus isolated from leukaemic dog. Res Vet Sci 1992;52(2):250-255.
6. Ghernati I., Auger C., Chabanne L., Corbin A., Bonnefont C., Magnol J. P., Fournel C., Rivoire A., Monier J. C., Rigal D. Characterization of a canine long-term T cell line (DLC 01) established from a dog with Sézary syndrome and producing retroviral particles. Leukemia 1999;13(8):1281-1290.
7. Ghernati I., Corbin A., Chabanne L., Auer C., Magnol J. P., Fournel C., Monier J. C., Darlix J. L., Rigal D. Canine large granular lymfocyte leukemia and its derived cell line produce infectious retroviral particles. Vet Pathol 2000;37(4):310-317.
8. Mischke R., Freund M., Leinemann-Fink T., Eisenberger B., Casper J., Nolte I. Change in hemostasis of dog with acute lymphoblastic leukemia. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 1998;111(2):53-59.
9. Weiss D. J. Flow cytometric and immunophenotypic evaluation of acute leukemia in dog bone marrow. J Vet Intern Med 2001;15(6):589-594.
10. Ruslander D. A., Gebhard D. H., Tompkins M. B., Grinderm C. B., Page R. L. Imunophenotypic characterization of canine lymphoproliferative disordes. In Vivo 1997;11(2):169-172.
11. Mischke R., Waterston M., Erckersall P. D. Changes in C-reactive protein and haptoglobin in dog with lymphatic neoplasia. Vet J 2007;174(1):188-192.
12. Henry C. J., Lanevschi A., Marks S. L., Beyer J. C., Nitschelm S. H., Barnes S. Acute lymphoblastic leukemia, hypercalcemia, and pseudohyperkalemia in a dog. J Am Vet Assoc 1996;208(2);237-239.
13. Matus R. E., Leifer L. E., Mac Ewen E. G. Acute lymphoblastic leukemia in the dog: Review of 30 cases. JAVMA 1983;183:859-862.

Adresa autora:
MVDr. Tomáš Fiala
Veterinární nemocnice AA-Vet
Chmelová 2920/6
106 00 Praha 10
fiala@aavet.cz