M. VONDŘIČKA
Veterinární klinika pro malá zvířata, Strakonice
Veterinářství 2008;58:605-609.
SOUHRN
Vondřička M. Atopie a hypersenzitivní dermatitida u psů a koček.
V článku je uveden souhrn současných poznatků a autorových zkušeností s atopickou dermatitidou. Autor se zabývá klinickými příznaky atopické dermatitidy, především pruritem na predisponovaných místech, příčinami této tohoto onemocnění a jejím výskytem u predisponovaných plemen, anamnézou, diagnózou a terapií.
SUMMARY
Vondřička M. Atopy and hypersensitive dermatitis in dogs and cats.
Current knowledge with atopic dermatitis is summarised in the article on the base of author´s experiences. The author deals with clinical signs of atopic dermatitis, especially pruritus on predisposed localities, causes of this infection and its occurrence in predisposed breeds, history, diagnosis and therapy as well.
Úvod
Atopická dermatitida je velmi časté onemocnění u psů s plemennou predispozicí. Nejčastějším projevem je pruritus, mnohdy již v ranném věku a to především na tvářích, ventrálním abdomenu, distálních koncích končetin a uší. Diagnóza atopie je nečastěji stanovena na základě vyloučení všech ostatních diferenciálních diagnóz, především parazitóz. Jakákoliv paraklinická diagnostika (alergologické testy, stanovení hladin IgE) nenahradí anamnézu, klinické vyšetření a opatrné vylučování ostatních diferenciálních diagnóz.1 Většina atopických pacientů má na těle zvýšený výskyt Staphylococcus intermedius. Přihlédneme-li k plemenné predispozici atopie, kde se brachycefalická plemena pohybují na čelních místech a mají-li zvýšený výskyt tohoto zárodku na kůži, je u nich z důvodu výrazných kožních záhybů, redundantních řas aj., velmi vysoká pravděpodobnost výskytu sekundárních pyodermií a různých dermatóz, které přechází jedna v druhou.
Etiopatogeneze
Atopický alergen se dostává do těla inhalací a v menší míře i perkutánně, následně vyvolává hypersenzitivní reakci, jejímž výsledkem je svědění na výše jmenovaných místech.2 Klinický obraz a rozvoj všech dermatologických klinických příznaků je obvykle výslednicí působení atopických alergenů a ostatních iritantů (blechy, přecitlivělost na krmivo a pyodermie).3
Pro rozvoj klinických příznaků je třeba překročit určitý práh (citlivosti, svědění).Pokud se práh pruritu nachází podle grafu v úrovni číslovky 40 na ose y, je patrné,že teprve dojde-li pospojováním alergenů, iritantů k jeho překročení, rozvíjí se svědění. Na výši pruritu se podílí počet alergenů, infekce, ektoparazité, vlhkost okolí a kůže, teplo aj. Kombinace a procentuální zastoupení jednotlivých příčin je individuálně odlišná. Perkutánní průnik alergenů je zastoupen v nepatrné míře a může souviset se ztenčením predilekčních míst na končetinách.2
Klinické příznaky
Atopická dermatitida (AD) je můžeme považovat za rekurentní kožní onemocnění, projevující se svěděním na predilekčních místech s věkovou predispozicí, mezi prvním a třetím rokem života. Podle našich zkušeností se příznaky AD objevují u nemalého počtu pacientů v daleko rannějším období. Za atopické alergeny jsou považovány inhalační alergeny – pyl, plísně a alergeny, jež produkuje životní prostředí. Výsledkem je elevace alergen specifických IgE ,resp IgG).1 Vlastní mechanismus vzniku alergického zánětu není doposud zcela objasněn. Předpokládá se, že zahrnuje expozici organismu vůči alergenu, indukci alergen – specifických IgE, dysfunkci T-helper lymfocytů a degranulaci mastocytů.1
Diagnostika
Vychází především z anamnézy. U dermatologického onemocnění je anamnéza velmi důležitá, a to zejména anamnestické údaje o předchozí terapii. Důležitá je otázka pruritu, který je nejvýraznějším příznakem inhalační alergie. Zde je třeba dbát opatrnosti u koček, pruritus u nich bývá manifestován mnohdy odlišně než u psů. Zajímá nás sezónnost problému, stáří pacienta, plemenná příslušnost aj.
Klinické příznaky se obvykle objevují postupně. Diagnostická kritéria podle Willemse uvádí hlavní a vedlejší klinické příznaky.1
Paraklinika
Za paraklinické vyšetřovací metody můžeme považovat kožní alergický test (IDST – intradermální kožní alergický test), elevaci alergen-specifických IgE (stanoveno metodou ELISA), případně histopatologii. První dvě metody nám určí to, na co se majitel jako první zeptá – na co je pacient alergický. Histopatologie není specifická.
a) Kožní alergický test (IDST)
Tato metoda je prováděna ostříháním srsti na boku a následnou intradermální aplikací komerčně připravených alergenů v určité vzdálenosti od sebe. Každý test zahrnuje z důvodu ověření validity, pozitivní (histamin) a negativní (fyziologický roztok) kontrolu. Za určité časové období, nejčastěji 20 minut se odečítá kožní reakce měřením velikosti papul, která se měří dle doporučení výrobce jednotlivých setů. Nezbytnou podmínkou pro provádění IDST je absence aplikace steroidů (perorálních – čtyři týdny, injekčních, depotních 6 – 12 týdnů) a antihistaminik (čtyři týdny) před provedením testu.
Jeho nespornou výhodou je, že je považován za definitivní test pro identifikaci hypersenzitivity na daný alergen s minimální chybou v podobě falešně pozitivních výsledků.1 Nevýhody spatřujeme v technické realizaci a provedení vlastního testu: ostříhání srsti, časově náročnější, psychické předsudky majitele, krátká expirace antigenů, skladování.
b) Elevace alergen-specifických IgE: provede se jednoduchým odběrem krve a ELISA metodou jsou zkoumány alergen specifické IgE (příp. IgG). U této metody obecně platí, že kortikosteroidy ani antihistaminika by neměly být aplikovány alespoň 4 týdny před provedením testu.
Výhodou testu je jednoduché, nenáročné, rychlé, pohodlné provedení, pro klienta snadné řešení a rychlé výsledky z vyšetřovacího ústavu. Nevýhodou této metody jsou falešně pozitivní výsledky. Zvláště pak sk.3-potravní alergeny,zde je serologie považována za neprůkaznou.
c) Histopatologie: obvykle prokáže hyperplastickou perivaskulární dermatitidu, což samo o sobě pro terapii velkého přínosu nemá.
Diferenciální diagnóza:
1) Pyodermie
2) Svrab
3) Hypersenzitivita na bleší bodnutí
4) Potravní alergie
5) Malasseziová dermatitida
6) Poruchy keratinizace
7) Demodikóza
8) Psychodermatóza
ad1) Pyodermie: Staphylococcus intermedius je nejčastěji izolovanou bakterií kožních infekcí a je zodpovědná za rozvoj sekundárních klinických příznaků, které komplikují primární onemocnění, v našem případě atopii. Na našem pracovišti je superficiální pyodermie (obr. 1) považována za běžnou součást atopické dermatitidy a zůstává až na ojedinělé výjimky prakticky neléčena, neboť zcela dostačující bývá terapie primárního onemocnění. Hluboká pyodermie, projevující se výraznými pustulami, krustami, již stojí za diagnostickou a terapeutickou pozornost.
ad2) Svrab, scabies: svědivé onemocnění, s typickými predilekčními místy, které se v určitých případech mohou shodovat s predilekčními místy AD. Diagnóza svrabu je založena na základě přímé mikroskopie, kterou je prováděna při jakémkoliv dermatologickém onemocnění (obr. 2).4
ad3) Hypersenzitivita na bleší bodnutí: blecha je nejdůležitější psí ektoparazit, k infestaci dojde velice snadno (obr. 3). V bleších slinách jsou obsaženy hapteny,které se v kůži váží na kolagen a tím vytvářejí kompletní antigen.Atopici vykazují v 80 % případů hypersenzitivita na tento antigen).2
ad4) Potravní alergie: její diagnostika není jednoduchá, vyžaduje dlouhodobě kooperativního klienta, který minimálně po dobu tří, lépe čtyř týdnů podává pacientovi stravu, sestavenou z jednotlivých komponentů, se kterými pacient pokud možno doposud nepřišel do styku. Doplňkově je také možné použít metodu tzv. diagnostické terapie. Potravní alergie na aplikaci steroidů reagují minimálně. Dle našich zkušeností podání prednisolonu 1 mg/kg 1 x denně (obvyklá dávka) a absence dobré terapeutické odpovědi je (při vyloučení ostatních diferenciálních diagnóz) dobrým vodítkem k potravní, či kontaktní alergii.
ad5) Malassezie: diferenciální diagnózu provedeme na základě otiskového preparátu a jednoduchého
barvení. Mnoho kožních lézí na otiskovém preparátu je pozitivní na malassezie, aniž by kvasinky samy o sobě byly příčinou onemocnění (sekundární infekce).6 Otisk hodnotíme na základě nálezu kvantity malassezií a na základě předešlých informací (anamnéza, klinické vzezření, aj.).
ad6) Poruchy keratinizace: většina onemocnění z poruch keratinizace je sekundární a objevuje se jako reakce kůže primární onemocnění:hypersenzitivity, ektoparazitózy, endokrinopatie, malassezie atd..
Zvýšené pozornosti na primární seborrhoeu je třeba dbát u predilekčních plemen: americký kokršpaněl, pinčové, anglický špringršpaněl, ši-tzu, WHWT.1
ad7) Demodikóza: primárně nesvědivá, jen ve velice omezeném počtu případů sekundárně svědivá. Diagnózu provedeme jednoduchým seškrabem a přímou mikroskopií. Při negativním výsledku a přetrvávajících potížích je vhodné kontrolu za týden opakovat.1
ad8) Psychodermatózy: vylučujeme na základě anamnézy, klinického vyšetření (povaha pacienta), predilekčních míst pro psychodermatózy (kraniální plocha karpu aj.) a případně nulovou odpovědí na steroidy.
Terapie
V terapii je nutné rozlišovat dvě věci, primární terapii akutního, či chronického stavu – jednorázovou (tzv. indukční) na straně jedné a na straně druhé management, vedení atopického pacienta, udržení klidového stavu onemocnění.7 Je nezbytné klientovi sdělit, že atopik nebude nikdy vyléčen, vše, o co se snažíme, je udržení stavu relativního klidu, bez klinických příznaku, zabránění svědění, vzniku automutilačních změn a oddálení recidivy. Pokud je onemocnění celoživotně kontrolováno, nedochází v ideálním případě k rozvoji klinických příznaků.
Terapeutika AD jsou systémová a topická.2 K systémovým lékům patří kortikosteroidy, především prednison, nejúčinnější protisvědivý lék, antihistaminika, případně nenasycené mastné kyseliny (NMK, PUFA), dietní strava a imunomodulace-desenzibilizace. Do skupiny lokálních terapeutik řadíme dealergenizující a hydratační šampony, lokální steroidy (prednisolon, triamcinolon) a lokální antihistaminika, ve formě mastí a gelů. Veškerá terapie, obou dvou okruhů, jak iniciální, tak udržovací n vychází z grafu 1.3
Při prvním kontaktu s atopikem v iniciální (indukční) fázi, je na prvním místě antipruritózní terapie. Tuto část léčby nemůžeme zcela oddělit od části následující (vedení atopika, udržení klidového stavu), protože se vzájemně prolínají a první postupně přechází do druhé.
Při léčbě doporučuji: vyhnutí se alergenu – u naprosté většiny atopických pacientů je velice obtížně realizovatelné. V lepším případě je možné použít jako doplněk terapie.4
Imunomodulace – desenzibilizace na základě alergologických testů, či elevace IgE. Postup přes imunomodulaci je z hlediska lege artis přístupů a striktního kauzálního pohledu ten nejsprávnější. Mezi dermatology je tato cesta terapie stále předmětem diskusí, kde jsou udávána různá procenta úspěšnosti. (50 %, dle našich zkušeností 30 %,ale spíše jen zlepšení.3 S přihlédnutím k těmto číslům a vynaloženému úsilí na jejich získání (přemlouvání klienta do finančně náročných alergologických testů, krátká expirace používaných setů, časová náročnost, prodleva s výrobou desenzibilizační vakcíny, její cena, striktní opatření při jejím skladování, domácí aplikace injekcí, nízká terapeutická odpověď), je na místě klást si otázku, zda je dobré postupovat touto cestou.
Symptomatická kontrola pruritu
Kortikosteroidy zejména prednison v dávce 1 mg/kg 1 x denně u psa ráno, u kočky večer, aplikován sedm dní, během nichž dojde při dobře stanovené diagnóze k výraznému zklidnění klinického vzezření kůže. Prvotní aplikací steroidů se pokoušíme o zmírnění vlivů dalších potenciálních alergenů, abychom se dostali pod práh pruritu, přestože klinické příznaky atopie tlumíme prednisonem, tj. podáním ektoparazitik s rychlým nástupem terapeutických hladin, snížením přísunu alergenů v krmivu (dermatologické veterinární diety). Pyodermii tlumíme šampony, případně antibiotiky, malassezie šampony. Po týdenní aplikaci proběhne kontrola, kdy míra komunikace s klientem a vzájemná důvěra společně s jeho finančními možnostmi udávají směr kudy se budeme moci pustit při vedení života atopického pacienta. Naší snahou je udržení atopie v klidovém stavu, tj. pod prahem pruritu, pokud možno bez aplikace kortikosteroidů (ne vždy je to možné). Pro indukční i udržovací část léčby platí stejná pravidla (snížení vlivu dalších možných iritantů) jen s tím rozdílem, že s přechodem první v druhou, začínáme snižovat dávku kortikosteroidů a pokoušíme se je nahradit antihistaminiky v kombinaci s NMK.
Druhý týden tedy podáváme prednison ve stejné dávce obden a v den, kdy vynecháváme, začínáme aplikovat antihistaminika + NMK. Dávky antihistaminik a jejich synergie s NMK je uvedena v následující tabulce.
Při synergii se účinek antihistaminik při vzájemné kombinaci s NMK téměř zdvojnásobí. Po dalším týdnu, je-li pacient v klidu, opět snižujeme dávku steroidů, v obdenním intervalu o polovinu, ponecháváme týden, při vleklých případech 14 dní a poté opět snižujeme v návaznosti na plné nasazení dávek antihistaminik a NMK. Antihistaminika v kombinaci s NMK zabraňují projevení se klinických příznaků atopie (bez použití steroidů) asi u 30 % pacientů.
V souvislosti s redukcí kortikoidů nabývá na významu celá řada opatření, které se jeví v iniciální fázi jako doplňková. Obvykle jsou to postupy, které platí víceméně pro všechny atopiky a není potřeba mezi nimi individuálních přístupů.
Dieta – používáme diety, které jsou nutričně vybalancovány s důrazem na optimální kožní metabolismus s optimálním poměrem omega 3/omega 6 NMK. Dieta musí být striktně dodržována, protože jakékoliv jiné aditivum může sloužit jako potenciální zdroj alergenů. Ideální krmivo pro atopiky je složeno z komponent, s nimiž se organismus doposud nesetkal. FP brambory + ryba, klokaní maso, pštrosí maso atd..
Modifikace kožního prostředí – hydratace kůže. Chronické dermatitidy způsobují otok kůže, který naruší hospodaření s tekutinou v kůži, dochází k její dehydrataci a kůže je sama o sobě pruritózní.
Šampony a lokální terapeutika – odstraňují odloupané epitelie, lupy, zbytky exkoriované kůže, pot a tím výrazně zmírňují pruritus. Kromě toho, šampony s humektanty výrazně ovlivňují kožní hospodaření s vodou, způsobují rehydrataci. Většina šamponů je koncipována antimikrobiálně (chlorhexidin, benzoylperoxyd), kontrolují sekundární pyodermii, či nadměrný výskyt malessézií a tím přispívají k omezení svědění.
NMK-PUFA – po mnoho let je diskutován vliv zapojení tuku do dietní terapie atopiků. Tento postup využívá NMK, které mají nespecifický protizánětlivý efekt.
Ektoparazitární program –zvíře má být trvale pod kontrolou ektoparazitik, pokud možno co nejdlouhodoběji působících.
Kontrola pyodermie a malasseziové dermatitidy – aplikace steroidů snižuje přirozenou rezistenci kůže, která je vystavena možnosti vzniku pyodermie. Změny povrchových buněčných lipidů, alterace povrchového pH kůže způsobuje nárůst stafylokoků, pyodermii, resp. pomnožení kvasinek. Povrchové pyodermie kontrolujeme šampony, hluboké systémovými antibiotiky. Malassezie pak ovlivňujeme šampony pracujícími na základě snížení pH (kyselina mléčná).
Terapie otitis externa – unilaterální, či obvykle bilaterální chronická ceruminózní otitis externa, mnohdy s hyperplastickými lezemi.8 K terapii přistupujeme na základě otoskopické diagnostiky,vyloučení cizích těles,vzezření vertikálního i horizontálního kanál. Dle nálezu poté volíme vhodné kapky pro aplikaci a následný terapeutický managment k oddálení recidiv.
Diskuse
Situace, kdy je využíváno mnoha terapeutických postupů napovídá tomu, že ani jeden nefunguje dobře. Nejinak je tomu i u atopie. Na problematiku alergie na inhalační alergeny je třeba pohlížet komplexně neboť jejich synergické působení za určitých životních podmínek překročí pruritózní práh a dojde k manifestaci klinických příznaků. Jak již bylo výše naznačeno, specifická část diagnostiky a následné terapie má mnoho úskalí ať technických,či léčebných (alergologické testy – provedení,výroba vakcíny a validita terapie, elevace IgE – množství falešně pozitivních nálezů).
Závěr
Atopie a hypersenzitivní kožní reakce jsou onemocnění, které se v každé veterinárně-dermatologické praxi objevuje velice často. S diagnózou, tzv. nespecifickou obvykle nebývá problém a rovněž problémem není ani indukční, akutní terapie. Ale právě vedení atopického pacienta,které by mělo oddálit recidivy za minimálního použití steroidů, je nejdůležitějším momentem, který se z nejrůznějších důvodů nedaří zvládnout. Na atopii je třeba pohlížet jako na komplexní onemocnění, příčin je mnoho a nikoli jeny ty specifické, které nám odhalí alergologický test, či elevace IgE v séru.Až na základě takto komplexního pohledu je možné nabídnout majiteli postup, prodiskutovat ho s ním a důrazně ho ubezpečit,že nebude-li dodržovat doporučená opatření i v drobnostech,může se celý terapeutický plán zhroutit.Zároveň je třeba majiteli připomenout, že atopická dermatitida je celoživotní onemocnění, kterého se pacient pravděpodobně nikdy nezbaví a nebude definitivně vyléčen. Naše pozornost se soustředí na zmírnění následků onemocnění, a to může fungovat jen za naprosté spolupráce a důvěry mezi ošetřujícím lékařem a majitelem pacienta. Avšak nejednou ani v takto ideálním případě terapie selhává.
Literatura:
1. Masahiko, N. Diagnosis of atopic dermatitis in dogs. Waltham Focus 2000;10(2):4-9.
2. Svoboda, M.a kol. Dermatologie psa a kočky.Brno;ČAVLMZ,1994;241-245.
3. Rybníček, J., Sousa, C. Diferenciální diagnostika dermatitid. Seminář
dermatologie malých zvířat; Brno, Klinika Jaggy 1999:1-13.
4.Carlotti, D. N. Clinical Handbook of Canine Dermatology. Carros;Virbac 2004;2,1-12AD.
5. Svoboda, M., Senior, D. F., Doubek, J., Klimeš, J. a kol. Nemoci psa a kočky I.díl, Brno; Noviko 2001.
6. Rybníček, J., Benák, M. Atlas kožních onemocnění psa a kočky. Brno; Noviko, 2000:61-69.
7. Harvey, R. G., Markwell, P. J. Management of atopy in dogs. Waltham Focus 2000;10(2):10-15.
8. Horzinek, M. C., Schmidt, V., Lutz, H. Nemoci koček, Bratislava; Pro-Trade 2003;277-280.
Adresa autora:
MVDr. Marek Vondřička
Veterinární klinika pro malá zvířata
Českých lesů 383
386 01 Strakonice
marek.vondricka@quick.cz
