Chronické onemocnění ledvin (CKD) je u psů a koček běžné, udává se postižení nějakou formou onemocnění ledvin u jedné kočky ze tří a u jednoho psa z deseti, v některých studiích i vyšší výskyt z důvodu nerozpoznání nemoci. CKD je progresivní onemocnění, ale při včasné diagnostice a péči lze ovlivnit průběh a zlepšit kvalitu života.
Etiologii je obtížné u případů diagnostikovaných v pozdějších fázích nemoci určit, poškozena může být jakákoliv část nefronu - glomerulus, tubuly, intersticium nebo cévy, což vede k ireverzibilnímu poškození a ztrátě funkce nefronu. Mezi častější příčiny CKD patří u psů a koček nekompletní zotavení po akutním renálním poškození (toxické, infekční, jiné), pyelonefritida, glomerulonefritida (častější u psů), nefrolitiáza a ureterolitiáza (častější u koček), tubulointersticiální onemocnění, FIP u koček, lymská choroba u psa, amyloidosis, neoplazie, hyperkalcémie, různé dědičné nefropatie, polycystické onemocnění ledvin u koček a Fanconiho syndrom. Diagnostika usnadňující včasné rozpoznání renálního onemocnění by mohla dříve odhalit vyvolávající příčinu s možností specifické léčby a u některých nemocí zpomalit progresi. U psů může být prvním symptomem polydypsie a polyurie, u koček je schopnost koncentrovat moč v průběhu onemocnění ledvin delší, proto se v časných stádiích PU PD nevyskytuje. Pacienti ve stadiu (stage) podle IRIS (International Renal Interest Society) III a IV jsou obvykle prezentováni s nespecifickými příznaky, jako je zhoršený výživný stav, snížená chuť k jídlu, letargie a dehydratace. Často se také vyskytuje intermitentní zvracení.
Klinický nález u pacientů s CKD závisí na stádiu nemoci, v počátku onemocnění (IRIS stádium I a II) může být v normě, u koček je někdy možné palpačně zjistit abnormality na ledvinách (malé a tuhé, nepravidelný povrch nebo jedna ledvina velká a druhá malá, zvětšené ledviny), při progresi do stádia III a IV odráží nález chronickou povahu onemocnění: zhoršený výživný stav, zanedbaný vzhled srsti, dehydratace, palpačně abnormální ledviny. V dutině ústní může být nález bledých sliznic, ulcerace nebo uremického zápachu. Sekundární systémová hypertenze může vést k retinálnímu krvácení, odchlípení sítnice s akutním nástupem slepoty. V pozdějších stádiích je diagnostika CKD jasná, při podezření dle anamnézy a klinického vyšetření se zjistí přítomnost azotémie a ztráta koncetrace moči (pod 1,030 u psů a 1,035 u koček), odhalení CKD v počátku onemocnění, kdy nejsou rozvinuty klinické příznaky, je však složitější. Navíc se obvykle azotémie nevyskytuje dokud není poškozeno přibližně 75 % nefronů ztrátou funkce a u koček navíc často nebývá zaznamenáno ani PU PD.
Při rutinním laboratorním vyšetření se stanovuje kreatinin a urea (BUN, dusík močoviny). Hodnoty BUN mohou být ovlivněny dalšími faktory, jako je dehydratace, obsah proteinu v krmivu, krvácení do GIT a zhoršená funkce jater. Kreatinin je produktem odbourávání svalů a je lepším indikátorem hodnot glomerulární filtrace (GFR) než BUN, ale může být ovlivněn ztrátou svalové tkáně , což je u starších jedinců běžné. Pokud se vyloučí nerenální příčiny, potom je vzestup kreatininu nad referenční hodnoty indikátorem ztráty více než 75% renální funkce. Pravidelné preventivní stanovování kreatininu pomůže určit normální hodnoty pro daného jedince a zvyšující se trend hodnot, i když je stále v referenčních hodnotách, může pomoci identifikovat zavčasu první stádia CKD. Další abnormality zahrnují neregenerativní anémii, hyperfosfatémii, hyperkalcémii nebo hypokalcémii, hypokalémii (u koček) a metabolickou acidózu. Vyšetření moči může přinést změnu specifické hmotnosti, válce, známky infekce močových cest a proteinurii. Stupeň proteinurie se posuzuje stanovením poměru protein:kreatinin. U zvířat s glomerulárním onemocněním je často nejen signifikantní proteinurie, ale i hypoalbuminémie a zvýšený cholesterol.
Novým testem funkce ledvin je SDMA (symetrický dimethylarginin), laboratoře IDEXX jej zařadily v létě 2015 do základního biochemického profilu v severní Americe a měly by jej představit i v Evropě (pozn. V ČR k dispozici od 1.1.2016). Vyšetřuje se souběžně s kreatininem a má napomoci odhalit onemocnění ledvin dříve a přesněji. SDMA je methylovaná forma aminokyseliny argininu, která je do cirkulace uvolňována při degradaci proteinu a je vylučována ledvinami. Hlavní tři atributy SDMA jsou tyto: je to biomarker funkce ledvin, zvyšuje se dříve než kreatinin u psů a koček s CKD a je specifický pro funkci ledvin.
Zlatým standardem pro funkci ledvin je GRF (glomerulární filtrace), ale v rutinní praxi se těžko provádí, metaanalýza 18 studií u humánních pacientů prokázala, že koncentrace SDMA vysoce koreluje s GFR pro klírens inulinu. První údaje o použití SDMA k posouzení funkce ledvin u psů byly publikovány v r. 2007 a potvrdily rovněž korelaci s GFR klírens inulinu, novější studie u 24 fen s vrozenou nefropatií potvrdily silnou korelaci SDMA s GFR měřenou klírens iohexolu, další studie potvrzují tuto korelaci u mladých psů a u koček. Ve všech studiích se potvrdila korelace mezi SDMA a kreatininem, takže by se měl považovat za alternativu kreatininu. Je obecně přijímáno, že kreatinin se v séru nezvyšuje dokud není postiženo více než 75% ledvin, stanovování GFR není v privátních praxích běžné. Proto vznikla potřeba pro senzitivnější test renální funkce. Studie u 21 koček s CKD zjistila, že SDMA se zvyšuje průměrně o 17 měsíců dříve než kreatinin a při průměrné 40% redukci GFR. V této studii se jako standard pro potvrzení snížené renální funkce zvolil 30% pokles GFR oproti mediánu, následně byly zpracovány hodnoty pro kreatinin (senzitivita 17 %, specifita 100 %, pozitivní prediktivní hodnota 100 % a negativní prediktivní hodnota 70 %) a pro SDMA (sensitivita 100 %, specifita 91 %, PPV 86 %, NPV 100 %). Podobná studie u 24 psů s CKD potvrdila, že SDMA se zvyšuje průměrně o 9,5 měsíců dříve než kreatinin.
Dříve se stupeň CKD charakterizoval podle laboratorních nálezů a klinických příznaků jako mírný, střední a těžký, novější systém vyvinulaIRIS a je založený na hladině kreatininu v plazmě na lačno, zjištěné alespoň dvakrát u stabilizovaného pacienta, dále podle proteinurie a krevního tlaku. Výzvou zůstává podle IRIS možnost odhalit psy ve stádiu I a kočky ve stádiích I a časné II, protože podle definice nejsou ještě azotemičtí (zde je třeba další důkaz jako např. neadekvátní koncentrační schopnost moči s vyloučením nerenálních příčin, abnormální palpační nebo zobrazovací nález, renální proteinurie nebo nález v bioptátu). IRIS nyní (v návodech od r. 2015) považuje SDMA jako vhodný parametr k detekci stádií I a také ke správnému stagingu u pacientů s podváhou. Perzistentní zvýšení SDMA nad 14 ug/dl znamená sníženou renální funkci a může být důvodem k zařazení psa s hodnotou kreatininu pod 1,4 mg/dl (123,76 umol/l) nebo kočky pod 1,6 mg/dl (141,44 umol/l) do IRIS CKD I stádia, u stádia II s špatným výživným stavem a SDMA větší nebo rovno 24 ug/dl by se mělo k pacientovi přistupovat terapeuticky jako ke stádiu III, stejně tak pacient ve špatné výživné kondici ve stádiu III a SDMA nad 45ug/dl by měl být přeřazen do stádia IV.
Dříve se k terapii CKD přistupovalo až v pozdějších fázích nemoci, s možností diagnostiky pomocí SDMA jsou nutné včasné intervence pro stádia I a II, pokud je SDMA zvýšeno a kreatinin v normě, je doporučen protokol IMM – diagnostika, management a monitorování (investigate, manage, monitor). Pomocí anamnézy, klinického vyšetření, vyšetření moči a dalšími metodami lze odhalit možné onemocnění ledvin, posuzuje se přítomnost PU PD, velikost, nepravidelnost a rozdílná velikost ledvin, výživný stav pacienta (geriatrický, podváha, atrofie svalů), koncentrace moči a proteinurie, aktivní močový sediment, další parametry z krve předpokládající onemocnění ledvin, možnost předchozího akutního poškození ledvin, možnost vystavení renálním toxinům. Další diagnostické kroky zahrnují stanovení poměru protein:kreatinin v moči, kultivaci moči, měření krevního tlaku, testy na infekční nemoci (lymská borelióza, leptospiróza, ehrlichióza), zobrazovací metody pro urolity a strukturální změny. Management znamená velmi opatrné používání potenciálně nefrotoxických léků (NSAID, aminoglykosdy, cisplatina atd.), vhodná dieta, podporující funkci ledvin (restrikce fosforu a sodíku, vyšší podíl polynenasycených mastných kyselin a antioxidantů, restrikce proteinů, renální dietu je nutné nasadit u pacientů ve skupině II a ve skupině I při současné proteinurii (tzn. poměr protein:kreatinin nad 0,5 u psů a nad 0,4 u koček), je třeba zvážit protektivní medikaci (např. kalcitriol, Semintra). Je třeba poskytnout více zdrojů vody (misky na různých místech, fontány, kapající kohoutky), při anestézii monitorovat a zajistit krevní tlak a dobrou perfuzi pomocí intravenozních roztoků.
Monitoring pacientů musí být individuální, frekvence kontrol závisí na závažnosti příznaků, rychlosti progrese a reakci na terapii, po první diagnostice raději častěji, zahrnout je třeba pečlivou anamnézu (zejména jak pacient přijímá krmivo, vodu, jak močí a jak je aktivní), vždy zaznamenávat hmotnost, z laboratorních testů je to stanovení krevního obrazu, základní biochemii včetně SDMA a kompletní vyšetření moči. CKD je u psů a koček poměrně časté onemocnění, SDMA jej pomáhá identifikovat v časných stádiích a je zcela komplementární k současným testům funkce ledvin, včasná diagnostika může odhalit vyvolávající příčinu s možnou specifickou léčbou a včas zahájený management takového pacienta zpomalí progresi onemocnění.
FRYE M., ROBERTSON J. A closer look at SDMA: advances in early diagnosis and monitoring. In: Proceedings of the European Veterinary Conference Voorjaarsdagen, 2016 – The Hauge, Netherlands.
Z anglického originálu přeložila MVDr. Jolana Snížková
