J. ŠTERC,1 T. HALOUN2
1Soukromý veterinární lékař Brno
2Soukromý veterinární lékař Písek
Veterinářství 2008;58:784-788.
SOUHRN
Šterc J., Haloun T. Chirurgické řešení flexní deformity u telete tenotomií šlachy hlubokého ohýbače prstu.
U jalovičky holštýnského plemene byl po neúspěšné konzervativní terapii flexní kontraktury prstu proveden chirurgický zákrok – tenotomie šlachy hlubokého ohýbače prstu. Tenotomie byla provedena v celkové anestezii. Po přetnutí šlachy došlo k uvolnění flexe a prst byl uveden do extenze srovnatelné s druhou pánevní končetinou. Na končetinu byl přiložen Robert-Jonesův obvaz a sedm dní byla jalovičce podávána antibiotika. Nepatrné kulhání se během následujícího měsíce upravilo.
SUMMARY
Šterc J., Haloun T. Surgical solution of the deep digital flexure tendon deformities in a calf by a tenotomy.
In the heifer of Holstein breed was performed surgical operation – tenotomy of deep digital flexure tendon after unsuccessful conservative therapy of digital flexure tendon deformity. This heifer underwent tenotomy in general anesthesia. After tendon tenotomy, the flexure cut free and the digit was introduced in extension comparable with the second pelvic limb. A Robert Jones bandage was applied to the limb and prescribed antibiotics for seven days. Slight lameness was adjusted during next month.
Úvod
Flexní deformity u telat jsou buď kongenitální nebo získané. Kongenitální flexní deformity postihují nejčastěji hrudní končetiny novorozených telat. Telata se s tímto postižením již rodí nebo deformity vznikají bezprostředně po porodu. Jejich závažnost se pohybuje od mírného překlubování po neschopnost chodit, stát a sát.1,2
Etiologie kongenitálních flexních deformit není známá. Jejich vznik je obvykle podmíněn celým komplexem příčin jako je dědičná predispozice, malpozice končetin během intrauterinního vývoje, teratogenní inzulty a metabolické vlivy během intrauterinního vývoje.1,2 Někdy se objevují v souvislosti s rupturou společného natahovače prstu. Společným jmenovatelem je u většiny případů skutečnost, že efektivní funkční délka svalu a šlachy je menší než je nezbytné pro narovnání končetiny s tím, že primární defekt nenusí být vždy ve šlaše.2 Je také známo, že flexní kontraktury někdy doprovází jiná dědičná onemocnění jako je rozštěp patra, dwarfismus a arthrogrypóza.1,3 Získané flexní deformity bývají pozorovány sekundárně u zvířat snažících se zmenšit zatížení končetiny při bolestivosti způsobené jinými ortopedickými problémy.1
Flexní deformity se u telat obvykle prezentují jako mírná flexní kontraktura spěnkového nebo karpálního kloubu. Bývají bilaterální. V těžších případech telata trvale překlubují ve spěnkovém kloubu. V důsledku nepravidelného zatěžování končetin dochází k deformacím paznehtů.1,2,3
Při flexních deformitách prstu bývají zkráceny šlachy hlubokého i povrchového ohýbače prstu, případně i mezikostní sval. Postižená telata se obvykle dokážou postavit, ale překlubují. V těžších případech chodí po dorzální ploše spěnkových kloubů.2,3 U flexních deformit v karpálních kloubech je obtížné stanovit která šlacha či struktura je postižena. Předpokládá se, že příčinou může být defekt karpální povázky nebo zkrácení šlachy m. ulnaris lateralis a m. flexor carpi ulnaris.1,2
Získané flexní deformity u starších telat bývají unilaterální a vznikají sekundárně při závažných ortopedických problémech, kdy zvíře nemůže končetinu zatížit, nebo ji zatěžuje jen minimálně. U těchto zvířat bývá evidentní na kontralaterální končetině prošlápnutá spěnka a varózní karpus jako důsledek přetížení.1
U dlouhotrvajících flexních kontraktur dochází ke zraňování kůže na dorzální ploše spěnkového kloubu. Tyto rány se obvykle infikují a infekční proces má tendenci se rozšířit do spěnkového kloubu.1,2
Bezprostřední příčina flexní deformity se stanoví na základě pečlivého vyšetření kloubu postiženého deformitou a vyšetřením souvisejících struktur. Palpací je možno zjistit otok kloubu, rupturu společného natahovače prstu nebo jiné ortopedické léze. To je důležité zejména u získaných flexních kontraktur. Flexí a extenzí postižené končetiny je možné identifikovat bolestivý proces, který může přispívat k deformitě. Důležité je také posoudit do jaké míry lze deformitu korigovat při extenzi končetiny. Rentgenologické vyšetření je doporučeno pro vyloučení takových příčin jako jsou malformace kloubu a kostí.1
Mírnější případy flexních kontraktur prstu se mohou uzdravit spontánně. Postižená telata je nutné umístit do dobře vystlaného stání, několikrát během dne je stavět a narovnávat jim postižené končetiny tak, aby stály na chodidlové ploše.1,2
Těžší případy flexních kontraktur prstu se řeší přiložením fixačních obvazů pomocí dlah vyrobených ze dřeva nebo rozpůlených PVC trubek. Pokud jsou dlahy přiloženy na obou hrudních končetinách, potřebuje tele při vstávání asistenci. Fixační obvazy je nutno měnit jednou až dvakrát týdně. Alternativně je možné na postiženou končetinu přiložit kast na dva až tři týdny.1,2,4 Pro rychlejší korekci končetiny je možno teleti podat intravenózně oxytetracyklin (3 g ve 250 ml fyziologického roztoku), který navodí relaxaci svalů. Vzhledem k jeho vysoké nefrotoxicitě se však tento postup nedoporučuje.1
Pokud se stav do čtyř týdnů neupraví, je indikované chirurgické ošetření spočívající v tenotomii zkrácených šlach. Flexní deformity spěnkového kloubu je možné řešit postupným přetětím šlachy povrchového ohýbače prstu, šlachy hlubokého ohýbače prstu a mezikostního svalu. O tom kolik šlach bude protnuto se rozhodne během zákroku podle toho, zda po přetětí jednotlivých struktur dojde k uvolnění deformity. Zákrok se provádí na zvířeti v celkové anestezii nebo na sedovaném zvířeti (xylazinem 0,1 mg/kg im.) v kombinaci s lokálním znecitlivěním. Uprostřed metakarpu nebo metatarzu je na jeho laterální nebo mediální ploše nad šlachou hlubokého ohýbače veden řez o délce přibližně 7 centimetrů. Tímto řezem je postupně protnuta kůže, podkoží a povázka. Během přístupu je nutno dát pozor, aby nebyly poškozeny cévy a nervy probíhající v blízkosti šlachových struktur. Po identifikaci jednotlivých šlach je zahnutým peanem podebrána a nadzvednuta šlacha povrchového ohýbače prstu a následně přetnuta příčným řezem. Pak se zhodnotí stupeň dosažené korekce. Cílem je takový stupeň korekce, aby chodidlová plocha paznehtu byla v kontaktu s podlahou a spěnka nepřeklubovala. Není-li deformita dostatečně korigována, přetne se obdobně šlacha hlubokého ohýbače prstu. Pokud ani po přetětí šlachy hlubokého ohýbače prstu není deformita ještě stále dostatečně korigována, přetne se mezikostní sval. Po přetětí šlach jsou uzavřeny jednoduchým pokračovacím stehem zvlášť povázka a podkoží. Kůže se uzavírá jednotlivými uzlíčkovými stehy.1,3,4
Po operaci se na končetinu přiloží obvaz a zhodnotí se, zda je nutné přiložit i dlahu. Pokud byla přetnuta jen šlacha povrchového ohýbače prstu, není obvykle dlaha nutná. Byla-li během operace přetnuta i šlacha hlubokého ohýbače prstu, je nutné přiložit dlahu a končetinu fixovat 30 dní. Jestliže byly během operace přetnuty všechny tři šlachy, dojde k destabilizaci palmární plochy karpálního kloubu a je nutné přiložit fixační obvaz zasahující až do proximální části předloktí.1,4
Popis případu:
V srpnu 2007 jsme byli požádáni o ošetření flexní deformity metatarzofalangeálního kloubu u telete. Jednalo se o tříměsíční jalovičku plemene holštýn o hmotnosti přibližně 100 kg. Jalovička pocházela z holštýnského chovu s dobrým genetickým potenciálem.
Podle sdělení zootechnika byla deformita u telete zpozorována v prvních dnech po porodu. Zpočátku bylo tele ponecháno v klidu s tím, že se snad kontraktura upraví sama. Za několik dní, poté co nedošlo k úpravě, byla na končetinu přiložena dlaha. Pokud byla na končetině přiložena dlaha, tele bylo schopno se opírat o špičky paznehtů. Když byla dlaha sejmuta, docházelo při pokusu o zatížení prstu k překlubování a tele chodilo po dorzální ploše spěnkového kloubu. I když byl na končetinu přikládán střídavě Robert-Jonesův obvaz a dlaha déle než 6 týdnů a teleti byl jednorázově aplikován oxytetracyklin ve vysoké dávce, nedošlo k úpravě kontraktury. Vzhledem k tomu, že stav trval dlouho a dosavadní konzervativní léčba byla neúčinná, byla majiteli po vyšetření pacienta navrhnuta chirurgická léčba.
Při získávání anamnézy a klinickém vyšetření telete jsme zjistili, že jalovička většinu času leží. Když byla donucena se postavit, opírala se levou pánevní končetinou jen o špičky paznehtů (obr. 1). Při chůzi, kdy se pokoušela končetinu zatížit, docházelo k překlubování a jalovička chodila po dorzální ploše spěnkového kloubu (obr. 2). V tomto místě se nacházel otlak kůže. Jalovička měla strmou spěnku i na druhé pánevní končetině, ale tuto končetinu zatěžovala normálně. Při flexi a extenzi a palpaci postižené končetiny na položeném zvířeti nebyla zjištěna bolestivá reakce. Pokus o narovnání prstu u nesedovaného zvířete byl neúspěšný. Další vyšetření bylo provedeno v hluboké sedaci na ležícím zvířeti (xylazin 0,1 mg/kg im.). Při pokusu o narovnání prstu, se nám podařilo prst téměř narovnat, ale zjistili jsme, že úplné extenzi brání tah šlach ohýbačů prstu (obr. 3). Při pečlivé palpaci jednotlivých šlach při současné extenzi prstu jsme naznali, že nejvíce je napjatá (a nejvíc brání narovnání prstu) šlacha hlubokého ohýbače prstu. Proto jsme se rozhodli deformitu korigovat nejdříve tenotomií hlubokého ohýbače prstu.
obr. 1, 2, 3
Zákrok byl proveden v celkovém znecitlivění navozeném intramuskulární aplikací xylazinu (v dávce 0,1 mg/kg) a ketaminu (v dávce 10 mg/kg). Vzhledem k tomu, že operace trvala krátce, nebylo nutno anestezii prolongovat.
Po přípravě operačního pole a zarouškování končetiny bylo přistoupeno k tenotomii šlachy hlubokého ohýbače prstu na levé pánevní končetině. Uprostřed metatarzu byl na jeho laterální ploše veden řez nad šlachou hlubokého ohýbače (obr. 4). Tímto řezem byla postupně protnuta kůže, podkoží a povázka. Po obnažení a identifikaci jednotlivých šlach na plantární ploše metatarzu byla peanem podebrána a nadzvednuta šlacha hlubokého ohýbače prstu (obr. 5). Pean byl ponechán podvlečen pod šlachou a šlacha zůstala nadzvednutá v operační ráně a připravená k přetnutí. Vlastní přetětí šlachy bylo provedeno řezem ve tvaru Z. Šlacha byla nejdříve podélně naříznuta v celé své tloušťce řezem dlouhým asi 5 cm (obr. 6).
obr. 4, 5, 6
Na distálním konci řezu byla příčně přetnuta plantární část šlachy a na proximálním konci řezu byla přetnuta dorzální část šlachy (obr. 7 a 8). Po přetnutí šlachy hlubokého ohýbače prstu došlo k uvolnění flexní deformity do takové míry, že bylo možno uvést prst do extenze srovnatelné s druhou pánevní končetinou (obr. 9). Proto jsme upustili od tenotomie dalších šlachových struktur. Povázka a podkoží byly uzavřeny odděleně jednoduchým pokračovacím stehem vstřebatelným šicím materiálem. Sutura kůže byla provedena jednotlivými stehy nevstřebatelným šicím materiálem. Po operaci byly na paznehtech postižené končetiny seříznuty patky a na končetinu byl přiložen čtyřvrstevný Robert-Jonesův obvaz.
Jalovičce byly aplikovány po operaci po dobu sedm dní antibiotika (cefalexin 10 mg/kg i. m.) a po dobu tří dnů nesteroidní antiflogistika (flunixin meglumin 1 mg/kg i. m.). Čtyřvrstevný Robert-Jonesův obvaz byl ponechán na končetině jeden týden. Na další týden byl přiložen na končetinu třívrstevný Robert-Jonesův obvaz. Při jeho sejmutí byly vytaženy kožní stehy a na končetinu byl přiložen dvouvrstevný obvaz a ten byl po týdnu vyměněn za jednovrstevný obvaz. Po čtyřech týdnech (kdy již na končetině nebyl přiložen obvaz) jalovička zatěžovala na postižené končetině chodidlovou plochu paznehtů a při chůzi nepřeklubovala. Při chůzi bylo pozorováno mírné kulhání ve fázi podpěru. Toto kulhání během dalšího měsíce vymizelo.
obr. 7, 8, 9
Diskuse
S flexními deformitami u telat se může setkat každý zvěrolékař působící v praxi velkých zvířat. Pokud je nám známo léčba těchto případů se v našich podmínkách omezuje jen na konzervativní ošetření spočívající zejména v přikládání fixačních obvazů pomocí dlah. Zvýšená péče o postižené tele (jeho opakované stavění, narovnávání končetin a provádění) se v mnohých chovech obtížně zajišťuje a téměř vždy představuje provozní problém. Opakované přikládání fixačních obvazů představuje časově náročnou a relativně pracnou léčbu. Opakovanému přikládání fixačních obvazů pomocí dlah bychom sice mohli předejít přiložením kastu na tři týdny jak uvádí někteří autoři, ale v našich podmínkách to není zatím běžné. Z našich zkušeností víme, že u skotu nedochází při přiložení kastových obvazů na delší dobu tak často k otlakům jako u koní. A to hovoří ve prospěch použití kastových fixačních obvazů při léčbě flexních deformit u telat. Nicméně cena kastu je pro naše chovatele vysoká, zvláště vezmeme-li v úvahu, že ošetření fixačními obvazy u mnohých případů nevede k vyléčení. Neúspěch konzervativní léčby pak bývá frustrující jak pro chovatele, tak pro ošetřujícího zvěrolékaře.
V případě našeho pacienta byla konzervativní léčba rovněž neúspěšná a to i přesto, že byla teleti věnována ze strany chovatele i ošetřujícího zvěrolékaře nadstandardní péče. Ošetření tenotomií šlachy hlubokého ohýbače jsme zvolili na základě pečlivého klinického vyšetření. Zásadní pro naše rozhodnutí byla skutečnost, že při extenzi prstu byla nejvíce napjatá právě šlacha hlubokého ohýbače prstu. Přetětí šlachy jsme provedli (obdobně jako se provádí u hříbat) řezem ve tvaru Z záměrně. Předpokládali jsme, že po přetětí šlachy zůstanou konce šlachy v kontaktu a šlacha rychleji sroste. Obávali jsme se, že pokud bychom šlachu přetli příčným řezem, konce šlachy by byly příliš oddáleny a její zhojení by trvalo dlouho. A to by znemožnilo rychlý návrat jalovičky do stáda. Otázkou zůstává, zda by u pacienta u kterého by bylo nutné kromě šlachy hlubokého ohybače přetnout i jiné struktury, nebylo vhodnější přetínat jednotlivé struktury příčným řezem.
Za příznivou považujeme skutečnost, že materiálové náklady na provedení operace nebyly nijak vysoké. Tyto náklady byly dokonce menší než by byly materiálové náklady na zhotovení fixačního obvazu z kastu. Proto považujeme za vhodné preferovat chirurgické ošetření těžších případů flexních deformit u telat tenotomií šlachy hlubokého ohybače prstu (případně jiných struktur) před konzervativním ošetřením. Jako nezbytné se jeví pečlivé předoperační klinické vyšetření postižené končetiny (u zvířete v hluboké sedaci nebo celkové anestezii) a identifikace struktury, která nejvíce brání narovnání prstu. A na základě výsledku vyšetření pak přetnout tuto strukturu jako první.
Závěr
Flexní deformity u novorozených telat jsou poměrně častým onemocněním pohybového aparátu. Ne vždy se je ale podaří zvládnout konzervativním ošetřením, a v takovém případě postižené zvíře obvykle končí na nutné porážce nebo je utraceno. Pro chovatele, který chová zvířata jako zdroj obživy, je to asi z ekonomického hlediska nejjednodušší řešení. V prezentovaném případě se však sešlo několik pro zvíře příznivých faktorů. Jednak to byl jeho původ, předpokládaná užitkovost a zájem majitele pacienta zachránit. Chovatel měl zájem na léčbě, protože zvíře pocházelo z importovaného embrya a mělo pro něj cenu z hlediska genetického i chovatelského. Materiálové náklady na zákrok a pooperační ošetřování nebyly příliš vysoké a proto i celková cena zákroku byla pro chovatele únosná. Řešení flexní deformity u telat tenotomií šlachy představuje v našich podmínkách zajímavý a hlavně u této kategorie zvířat zcela netradiční postup. V terénních podmínkách není takové řešení rutinní záležitostí, i když tento zákrok není tolik náročný na provedení a vybavení. Předpokládáme, že vzhledem ke zvyšující se ceně zvířat a rostoucí chovatelské úrovni některých zemědělských podniků, bude o podobné zákroky ze strany chovatelů větší zájem.
Literatura:
Ducharme, N. G. Surgery of the Calf Musculoskeletal system. In: Fubini S. L., Ducharme N. G. Farm Animal Surgery; W. B. Saunders Company, 2002:486-489.
Stanek, C. Tendons and Tendon Sheaths. In: Greenough, P. R., Weaver, A. D. Lameness in Cattle. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 1997:188-194.
Anderson, D. E., Jean, G. S. Diagnosis and Management of Tendon Disorders in Cattle. In: Advances in Ruminant Orthopedics. The Veterinary Clinics of North America 1996;12(1):85-116.
Weaver, A. D., Jean, G. S., Steiner, A. Contracted Flexor Tendons. In: Weaver, A. D., Jean, G. S., Steiner, A. Bovine Surgery and Lameness. Oxford; Blacwell Publishing Ltd., 2005;240-242.
Adresa autora:
MVDr. Jan Šterc, Ph.D.
Křídlovická 16
603 00 BRNO
stercj@cervus.cz
