Chirurgický uzávěr otevřené tepenné dučeje u štěněte jorkšírského teriéra s použitím hemoklipu

V. BARTOŠ,¹ M. ŠIMEK,² M. MINÁŘ^3
1Veterinární ordinace Podzámčí (ZOOVET), Hradec Králové
²Kardiochirurgická klinika FN a UP Olomouc
³Veterinární ordinace, Šumperk
Veterinářství 2005;55:599-602

SOUHRN
Bartoš V., Šimek M., Minář M. Chirurgický uzávěr otevřené tepenné dučeje u štěněte jorkšírského teriéra s použitím hemoklipu. Veterinářství 2005;55:599-602.
Otevřená tepenná dučej (patent ductus arteriosus, PDA) je jedním z nejčastějších necyanotických kongenitálních defektů srdce psů i koček. Na podkladě popisu případu chirurgického uzávěru PDA je shrnuta problematika fyziologie, patofyziologie, chovatelských aspektů, diagnostiky a chirurgické léčby PDA s důrazem na použití titanových svorek (hemoklipů) při uzávěru PDA.

SUMMARY
Bartoš V., Šimek M., Minář M. Surgical ligation of patent ductus arteriosus in a puppy of Yorkshire terrier by means of haemoclip. Veterinářství 2005;55:599-602.
Patent ductus arteriosus (PDA) is one of the most common congenital non-cyanotic heart defects in dogs and cats. On the base of a case report of PDA surgical ligation, problematics of physiology, pathophysiology, breeding aspects, diagnostics and surgical therapy of PDA was concluded with emphasis on use of titan clips (haemoclips) of PDA occlusion.

Úvod
Otevřená tepenná dučej (perzistující duktus arteriosus, PDA) patří mezi nejčastější vrozené necyanotické srdeční defekty psů a koček s incidencí 0,5 – 0,7 % v psí populaci.
Během fetálního vývoje je PDA fyziologickou strukturou vznikající z 6. aortálního oblouku a tvoří fyziologický zkrat mezi plicní tepnou a descendentní aortou těsně pod odstupem a. subclavia sinistra. Průchodnost duktu během fetálního vývoje je zajištěna kontinuální produkcí prostaglandinu E2 (PGE2) přímo v duktu.1 Použití antagonistů prostaglandinů během březosti feny, jako jsou nesteroidní antiflogistika, může vést k předčasnému uzavření duktu a následným kardiovaskulárním poruchám plodu.1 K funkčnímu uzavření PDA dochází u zdravých vitálních štěňat již během prvních hodin života. K anatomickému uzavření dochází v následujících dnech až týdnech.2-4 Postnatálně perzistující PDA vede k levo-pravému zkratu. Dovoluje tedy okysličené krvi opustit systémovou cirkulaci zpět do plicní cirkulace. Velikost levo-pravého zkratu je především závislá na průměru nejužší části PDA, jeho délce a na vzájemném poměru plicní a systémové vaskulární resistence.1 Výsledná zkratová cirkulace vede k objemovému přetížení levé komory a produkuje levostrannou ventrikulární dilataci a hypertrofii. Nekorigovaný velký zkrat vede k rozvoji ireverzibilní plicní hypertenze a ke zvratu zkratu na pravo-levý.1,2 V této fázi je uzavření PDA kontraindikováno a pravo-levý zkrat vede k rozvoji hypoxie a smrti zvířete.2,3,5
Způsob dědičnosti PDA není zcela znám. Předpokládá se polygenní dědičnost. Pokud je u štěněte diagnostikován PDA, nemělo by být spojení jeho rodičů opakováno. Ani rodiče, ani jejich potomci by neměli být kříženi mezi sebou ani s blízkými či se vzdálenými příbuznými. Pokud se u některého z rodičů v jiném spojení, obzvlášť se zcela nepříbuzným jedincem, vyskytne znovu PDA případ, měl by být takovýto jedinec z chovu vyřazen. Pokud se ve spojení páru vyskytne ve vrhu více případů PDA, měli by být oba rodiče i nepostižená štěňata z vrhu vyřazeni z dalšího chovu. Je samozřejmostí, že jedinci, u kterých byla tato vrozená vývojová vada diagnostikována, by neměli být k dalšímu chovu využíváni.3,6
Mezi predisponovaná plemena patří maltézák, trpasličí špic, jorkšírský teriér, bišonek, trpasličí a toy pudl, špringršpaněl, kokršpaněl, německý ovčák, irský setr a čivava. S vyšší incidencí se setkáváme u samičího pohlaví.2,3,6,7
Správné stanovení diagnózy PDA se opírá o anamnézu a pečlivé klinické vyšetření. Štěňata s hemodynamicky významným PDA patří většinou hned po narození mezi slabá a málo životaschopná. Během dalšího vývoje jsou ve srovnání se svými sourozenci méně rostoucí, rychle unavitelná, více spící.2,8 Mohou být přítomny různě rozvinuté příznaky plicní hypertenze, jako jsou suchý kašel, tachypnoe či tachykardie. Femorální pulsy jsou silné nebo hyperkinetické. Auskultačně je zjistitelný typický kontinuální šelest, nejlépe slyšitelný na levé straně srdeční báze. Často lze palpovat i srdeční záchvěv.2-4,8 Většina štěňat s PDA se nedožívá více než jednoho roku života. Hemodynamicky málo významný PDA se může projevovat pouze mírnou intolerancí k fyzické zátěži a neproduktivním kašlem.2,4
EKG obraz PDA je nespecifický. U významných zkratů nalézáme známky hypertrofie levé srdeční komory. U pokročilých případů je často přítomna síňová fibrilace.8 Při RTG vyšetření hrudníku a srdce nalézáme zvětšení levostranných srdečních oddílů a v pozdních fázích onemocnění známky dilatace všech srdečních oddílů a plicní kongesce.1,3,4,8 Základním diagnostickým nástrojem u PDA je dopplerovská ultrasonografie. Typickým nálezem je diastolický dopředný tok v aortálním oblouku a reverzní diastolický tok v descendentní aortě pod místem PDA. Někdy se podaří přímé zobrazení PDA s kontinuálním tokem. Ultrasonografie odhalí či vyloučí jiné srdeční vady.9
Uzávěr PDA je metodou volby u všech hemodynamicky významných zkratů, která eliminuje i riziko rozvoje infekční endokarditidy v PDA. Nejčastěji je PDA uzavírán chirurgicky, kdy je PDA ligován či resekován buď z klasické torakotomie2,4,7 či pomocí torakoskopického instrumentaria. Vzhledem k vysokým rizikům a komplikacím spojeným s resekcí nenalezla tato metoda ve veterinární medicíně na rozdíl od humánní své uplatnění. PDA lze uzavřít i pomocí perkutánních intervenčních technik, kdy je do místa PDA aplikována kovová spirála či speciální okluder. Intervenční techniky dnes představují bezpečnou variantu uzávěru PDA do maximální šíře PDA 4 mm, ale na druhou stranu vyžadují zázemí katetrizační laboratoře.10-12

Popis případu
Na naše pracoviště byla přivedena 7měsíční fenka jorkšírského teriéra k extrakci dentes canini decidui. V anamnéze majitelka popisuje neproduktivní kašel, zvýšenou unavitelnost a spavost fenky. Při vyšetření pacienta bylo na základě přítomnosti typického kontinuálního srdečního šelestu bylo vysloveno podezření na PDA.
RTG a USG vyšetření: Na RTG snímku hrudníku a srdce byla zaznamenána hraniční dilatace levostranných srdečních oddílů. Echokardiografickým vyšetřením byl potvrzen nález PDA s levo-pravých zkratem. Dilatace levé srdeční komory svědčila pro hemodynamickou významnost PDA. Majitelům zvířete byl doporučen chirurgický uzávěr PDA.
Klinické vyšetření zvířete před zákrokem: Hmotnost 1,6 kg, štíhlý habitus, tělesná teplota 38,5 °C, mízní uzliny fyziologické, CRT 1,5 s, dýchání sklípkové, auskultačně přítomen srdeční systolicko-diastolický šelest III. stupně, femorální puls hyperkinetický. Hematologický a biochemický profil byl bez abnormalit.
Chirurgický zákrok: Po premedikaci (medetomidin 0,4 mg/kg i. m., butorphanol 0,02 mg/kg i. m., atropin 0,05 mg/kg i. m.) byl zaveden periferní žilní vstup a podána antibiotika (cefazolin 25 mg/kg i. v.). Následoval úvod do celkové anestezie (propofol 4 mg/kg) a byla provedena intubace tracheální kanylou č. 2,5 s obturační manžetou. Anestezie byla vedena jako celková doplňovaná (isofluran, propofol), systém polouzavřený, ventilace manuální.
Chirurgický výkon byl proveden po obvyklé přípravě operačního pole z levostranné torakotomie ve IV. mezižebří. Po odsunutí plíce byl vizualizován aortální oblouk, odstup a. subclavia sinistra, descendentní aorta a průběh n. vagus. N. laryngeus recurrens odstupoval typicky z n. vagus po zadní ploše PDA. Obě nervové struktury byly vyvěšeny a byl vypreparován PDA o průměru 4 – 5 mm. K uzavření PDA byly použity dvě nevstřebatelné ligatury (Premicron 3-0, Braun, Německo) a centrálně byl aplikován metalický klip délky 5 mm (Hemoclip, Weck Inc., USA). Výkon byl po výplachu rány a zavedení hrudního drénu ukončen uzávěrem torakotomie po anatomických vrstvách.
Pooperační péče: Pooperační období proběhlo bez komplikací. Z důvodu pooperační analgezie byl v prvních 12 hodinách po operaci opakovaně podán butorphanol (0,2 mg/kg i. v. v intervalu 2 – 6 hodin) a dále byl po dobu sedmi dní aplikován karprofen (4 mg/kg/den i. v., resp. p. o.). Analgesii je možné podpořit interkostální nebo intrapleurální aplikací bupivakainu. Antibiotika byla podávána intravenózně (cefazolin 25 mg/kg v intervalu 8 hodin) do odstranění hrudního drénu. Hrudní drén byl odstraněn za 24 hodin po operaci. Rekonvalescence zvířete byla podpořena homeopatikem (Arnica montana CH 30, Boiron, Francie).
Status presens: Při opakovaných kontrolách zvíře prospívá bez komplikací. Fenka je výrazně aktivnější, neproduktivní kašel ustal.

Diskuse
Na základě klinické symptomatologie (suchý kašel, unavitelnost, typický kontinuální šelest atd., viz výše) lze při běžném klinickém vyšetření poměrně snadno vyslovit podezření na přítomnost PDA, a to již ve štěněčím věku při prvních preventivních návštěvách zvířete v ordinaci. K potvrzení diagnózy a vyloučení jiných vrozených vad srdce považuji z dalších vyšetření za nejpřínosnější echokardiografické vyšetření.
Hemodynamicky významný PDA je jednoznačnou indikací k jeho uzávěru. Uzávěr je třeba provést co nejdříve po stanovení diagnózy, a to již v útlém věku zvířete, kdy dominuje levo-pravý zkrat. Pomocí perkutánních embolizačních technik lze s úspěchem uzavřít PDA do maximální šíře PDA 4 mm.10-12 Jejich obrovskou předností je minimální invazivnost oproti torakotomickým metodám. Bohužel tyto techniky vyžadují náročné technické zázemí. Vzhledem k omezené použitelnosti a určité nedostupnosti těchto technik v našem regionu je ve většině případů chirurgicky provedený uzávěr PDA metodou volby.
Mezi nejzávažnější komplikace chirurgické léčby patří především masivní krvácení z PDA, aorty či plicní tepny a komplikace spojené s poraněním n. vagus či n. laryngeus recurrens při preparaci PDA. Samotná aplikace metalických klipů (obr. 6) je ve srovnání s klasickou ligací PDA metodou jednodušší a rychlejší. Sníží se nutnost manipulace s duktem (podvlékání a vázání ligatur) a tím i riziko komplikací s poraněním duktu a fatálním krvácením. K uzávěře je možné použít samostatně jednoho či dvou klipů či aplikovat klip jako podporu ligace (popsaný případ). Použití klipů vede též ke snížení incidence rekanalizace PDA.14 Aplikace hemoklipu po ligatuře snižuje riziko rekanalizace PDA z 15 % na 2 – 5 %. Při samostatné aplikaci klipu se výrazně snižuje riziko poškození cévní stěny duktu, která patří k nejčastějším příčinám akutní mortality u tohoto zákroku.
Na našem trhu jsou běžně dostupné klipy a aplikátory klipů (klipovačě) od firem Weck (dodává firma Biomedica) a od firmy Aesculap (dodává B/Braun). Nejčastěji používané klipy jsou malé klipy (žluté 3mm) či střední (zelené 5mm), dále jsou k dostání klipy veliké (červené 8mm). Cena za klipovač, který je opakovaně sterilizovatelný, se pohybuje podle velikosti okolo 4000 Kč (pro žluté klipy), 5500 Kč (pro zelené). Cena klipů se pohybuje od 18 – 20 Kč za klip žlutý do 40 – 50 Kč za klip červený.

Závěr
Charakteristický klinický nález činí diagnostiku PDA u většiny zvířat jednoduchou a přímočarou. Nález významného PDA je v našich podmínkách jednoznačnou indikací k chirurgickému uzávěru zkratu. Výkon lze s úspěchem provést za podmínek určité zkušenosti operačního týmu s tímto výkonem. Dle naší zkušenosti je uzávěr PDA pomocí metalických klipů bezpečnou metodou, která zjednoduší a zrychlí provedení tohoto výkonu.

Literatura:
1. Neish S. Patent ductus arteriosus, eMedicine article, http://www.emedicine.com/ped/topic 1747.htm, May 26, 2004.
2. Fossum T. W. Small animal surgery. St. Louis; Mosby, 1997:575-585.
3. Bonagura J. D., Darke P. G. G. Congenital heart disease. In: Ettinger S. J., Feldman E. C. et al. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Toronto; W. B. Saunders, 1995:892-943.
4. Birchard S. J., Sherding R. G. Saunders manual of small animal practice. Philadelphia; W. B. Saunders, 1994:583-586.
5. Cote E., Ettinger S. J. Long-term clinical management of right-to-left („reversed“) patent ductus arteriosus in 3 dogs. J Vet Intern Med. 2001;15(1):39-42.
6. Patterson D. F. The genetics of canine congenital heart disease. In: ACVIM – Proceedings of the 14th Annual Veterinary Medical Forum, San Antonio, 1996:225-226.
7. Fossum T. W. PDA a anomálie cévního prstence. In: Hrudní chirurgie a operace na srdci, sborník přednášek. Hradec Králové; Vetinform, 2003:70-83.
8. Nelson R. W., Couto C. G. Essentials of Small Animal Internal Medicine. St. Louis; Mosby, 1992:115-116.
9. Nautrup C. P., Tobias R. Diagnostic ultrasonography of the dog and cat. Edited by Robert E. Cartee; London, Mnson 2000:142.
10. Israel N. V., French A. T., Dukes-McEwan J., Corcoran B. M. Review of left-to-right shunting patent ductus arteriosus and short term outcome in 98 dogs. Journal of Small Animal Practice 2002;43(9):395-400.
11. Schneider M., Hildebrandt N., Schweigl T., Schneider I., Hagel K. H., Neu H. Transvenous embolization of small patent ductus arteriosus with single detachable coils in dogs. J Vet Intern Med. 2001;15(3):222-228.
12. Hogan D. F., Green H. W., Gordon S., Miller M. W. Transarterial coil embolization of patent ductus arteriosus in small dogs with 0.025-inch vascular occlusion coils: 10 cases. J Vet Intern Med. 2004;18(3):325-329.
13. Birchard S. J. , Sherding R. G. Saunders manual of small animal practice. Philadelphia; W. B. Saunders, 2000:696.
14. Corti L. B., Merkley D., Nelson O. L., Ware W. A. Retrospective evaluation of occlusion of patent ductus arteriosus with hemoclips in 20 dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2000;36:548-555.

Adresa autora:
MVDr. Václav Bartoš
Veterinární ordinace Podzámčí (ZOOVET)
Zborovská 630
503 01 Hradec Králové
zoovet@seznam.cz
www.zoovet.wz.cz