M. VONDŘIČKA
Veterinární klinika pro malá zvířata, Strakonice
Veterinářství 2006;56:599-603.
SOUHRN
Vondřička M. Dermatitis a hyperestezie u psů
V posledních letech se množí v ordinacích a konzultačních místnostech veterinárních klinik obchodníci, kteří prodávají psy služebních plemen pro policejní, či armádní využití v zahraničí. Jedná se z 90 % o plemeno německý ovčák, odebrané, či vykoupené od původních majitelů z důvodů nezvladatelnosti. Časté změny majitelů a pracovních míst predisponují tyto psy pro vznik různých behaviorálních poruch s rozmanitými klinickými příznaky. K patologickým změnám v kůži způsobeným automutilací se mohou přidružit i jiná onemocnění, především pyodermie, demodikóza, případně dermatofytóza, jejichž terapie bez léčení psychických příčin obvykle nevede k restitutio ad integrum. Onemocnění bývá poměrně vleklé, s mnohými remisemi, exacerbacemi a s mnohočetným klinickým a dermatologickým obrazem.V článku je uvedeno psychogenní onemocnění ocasu psa, jako důsledek nevhodného přístupu majitelů k danému jedinci.
SUMMARY
Vondřička M. Dermatitis and hyperaesthesia in dogs.
Increasing number of businessmen have been reported in surgeries and consultation rooms of veterinary clinics during the last years who sell working breeds for use in both police or army in abroad. In 90 % it is breed of German Shepherd Dog withdrew or bought from the former owners due to uncontrolled behaviour. Frequent changes of the owners and work places predispose these dogs to different behavioural disorders with variable clinical signs. To the pathological changes in skin caused by automutilation can associate other diseases especially pyodermia, demodicosis, eventually dermatophytosis but therapy without treatment of psychological causes usually does not lead to the restitutio ad integrum. Disease is relatively chronic with many remissions, exacerbations and multiple clinical and dermatological picture. Psychogenic treatment of the dog´s tail as a sequel of improper approach of the owners to the certain individual is described in this paper.
Úvod
Anamnéza je mnohdy výrazná na první pohled – časté změny majitelů, původ psa, umístění, fixace k místu (řetězem aj.). Jedná-li se o pacienty, kteří jsou určeni na prodej pro služební účely, anamnéza u většiny případů chybí, majitel obvykle vlastní zvíře jen několik málo dní a jeho jediným cílem je výhodný prodej. Pes má většinou zcela nestandardní režim dne s omezeným množstvím krmiva, živin a pitné vody; bývá vystaven četným transportům na dlouhé vzdálenosti, má mnohočetné anestezie v zájmu rentgenu DKK, DKL, případně spondyloartrózy, absolvoval několikadenní pobyty v transportních boxech, vozících, aj. Vazba pes – majitel, která je u zoologického druhu pes tak důležitá, není jen narušena, ale je zcela nulitní. Zjevně a okamžitě jsme rovněž schopni posoudit plemennou predispozici (dobrman, německý ovčák, retrívr, lovečtí psi). Životní styl pacienta poznáme z kontaktu se současným majitelem a při první návštěvě pacienta je možné posoudit individuální predispozici (plachý, bázlivý, nervózní, agresivní).
Budoucí majitel si mnohdy vybírá psa podle současné módy, vlivu okolí a vizuálního efektu, pes se stává doplňkem k image svého pána. Praktičnost soužití v podmínkách, které mu majitel může nabídnout, je bohužel při nákupu až na druhém místě. Po několika měsících, někdy i letech majitel zjišťuje, že pes nesplnil jeho očekávání, nevyhovuje mu a odloží psa do útulku nebo ho prodá; dalšího psího přítele si vybere stejným způsobem jako prvního.
Klinické vyšetření a anamnéza
Cílenými dotazy zjišťujeme nejčastější příčiny psychické poruchy:
1. Nedostatek zájmu (citu) ze strany majitele – majitel obvykle mluví o nedostatku času, pacient je psychicky zanedbáván a i fyzický kontakt je na minimální úrovni. Tato příčina bývá trvalá a její následky rovněž.
2. Přírůstek nového organismu do komunity – může se jednat o nového psa, kočku, či jiné pet zvíře nebo
novorozené dítě, mnohdy také o neživou věc. Pozornost majitele se rozdělí mezi všechny členy komunity a pacient reaguje depresí, která je příčinou vzniku psychogenní dermatitidy (ztráta dominantního postavení).
3. Časté střídání majitelů se vyskytuje především u psů – na prvním místě jsou postiženi psi vykupovaní obchodníky a prodávaní dále, přes další překupníky do nejširších stran celého světa. Změny majitelů psů jsou v dnešní době četnější než dříve.
4. Časté střídání domovů – je problém především pro kočky a velkým problémem psů služebních
plemen, prodávaných za účelem dalšího využití.
5. Strach – řada psů vykazuje strach z hlasitých zvuků, střelby, bouřky, populárních pyrotechnických hraček, ale i z lidí, dětí, cizích psů, či koček. Příčin strachu může být několik, od genetické predispozice přes nedostatek zkušeností v období socializace štěněte (3 – 12) měsíců, otřesný zážitek nebo série drobných negativních prožitků.
6. Snaha upoutat pozornost – vyskytuje se u psů nebo koček, o které majitel náhle, ale i postupně z nejrůznějších příčin ztratil zájem. Pes je nově vzniklou situací zaskočen, hroutí se mu systém zažitých zvyků a hodnot a snaží se v rámci svých schopností o návrat do původního stavu.
7. Nuda – je typická pro vznik psychogenních dermatitid. Pacient, často hyperaktivní, je odložený v kotci nebo osiřelý v bytě od časné ranní procházky až do večerních hodin.Velkým traumatem může být celodenní pobyt ve společném, nejlépe panelovém domě, pokud majitel nechá svého psa pod dobu své pracovní doby (často téměř celý den) samotného v bytě. Ranní procházka je obvykle krátká, jen na nezbytnou toaletu a poté je pes vystaven několika stěnám v tichém v bytě, kde je téměř vše slyšet a často ve znásobené míře. Kromě nudy zde působí i strach. Pacient hledá zábavu a odreagování se často manifestuje automutilací.1
Při klinickém vyšetření posuzujeme nejen stav jednotlivých lézí, ale i celkové vzezření dotyčného jedince, kvalitu srsti na celém těle, její vyčesání, celkový výživný stav pacienta a neurologické reakce. Posouzení klinického vzezření kožních lézí přináší zpravidla nedostatečný výsledek, neboť jsou automutilačního původu a mohou naplnit obraz veškerých kožních patologických změn (makuly, papuly, vezikuly, buly, pustuly, skvamy, krusty, eschory, eroze, exkoriace, ragády, vředy). Klinický obraz obvykle souvisí s místem vzniku, jeho další traumatizací, sekundární infekcí a dobou trvání.2,3
Diagnostika
b) Seškrab a přímá mikroskopie – protože základní dermatologická anamnestická otázka pátrající po přítomnosti pruritu je zodpovězena nejednoznačně (dle majitele), při mikroskopii pátráme v biologickém materiálu po původcích demodikózy, svrabu, případně cheyletielózy. Důležité je i posouzení chlupů a jejich růstové fáze (anagen, katagen, telogen), kde pátráme po mechanickém poškození chlupu způsobeném automutilací.
c) Vyšetření Woodovou lampou – nemá téměř žádný praktický dopad. Léze mají mnohdy až ulcerózní charakter a destrukce kůže i podkoží je výrazná. Na rozdíl od dermatofytóz dochází často k poškození hlouběji uložených struktur.
d) Přímá mikroskopie chlupu – posuzujeme především lámavost chlupů jako důsledek traumatizace především u koček, kde škrábání je majitelem pozorováno jen občasně a lízání považováno za běžnou součást toalety. Mikroskopií chlupu lze posoudit zda se skutečně jedná o toaletu včetně stupně pruritu léze.
e) Kultivace – má doplňující charakter, směs koků je vždy výrazná a citlivost na antibiotika dobrá, dokonce i na antibiotika s dobrým průnikem do kožních oblastí. Praktický výsledek je pro léčbu zanedbatelný, neboť se obvykle jedná o sekundární bakteriální flóru a není-li léčena základní příčina, v našem případě psychická porucha, přestavuje aplikace antibiotik na základě testu citlivosti další finanční výdej majitele.
f) Histopatologie – pomáhá vyloučit jiné příčiny onemocnění, spadající do diferenciální diagnostiky (neoplazma, vaskulitis, cirkumskriptní karcinóza, cizí těleso, dermatofytóza, myotické granulomy, autoimunita a alergické granulomy). Onemocnění bývá charakteristické výraznou nepravidelnou až pseudokarcinomatózní akantózou, výraznou vertikální fibrózou a často periadnexálním plazmacytárním infiltrátem.
Terapeutické možnosti
Pro terapii obecně platí, že příčinu onemocnění bychom měli odstranit nebo alespoň tlumit její vliv anebo kombinovat obě metody. Psychogenní dermatózy nejsou výjimkou. Po vyloučení všech diferenciálních diagnóz různými klinickými a paraklinickými metodami, které byly popsány, není složité příčinu určit, obvykle se jedná o jeden nebo o více ze sedmi bodů uložených výše.
Změna podmínek života (fyzikálních i sociálních) – vypadá jako nejjednodušší metoda, v praxi však naráží na obrovské množství překážek. Mezi ně patří časové možnosti majitele, prostorová omezení aj. Je tedy třeba volit kompromisní řešení.
Medikace – samostatná medikace je beze změn o nápravu podmínek života předem předurčena k neúspěchu a ošetřující lékař ztrácí svůj drahocenný čas, majitel utrácí zcela nevhodně investované prostředky v nemalých sumách a pacient stále trpí. Její efekt je přinejlepším dočasný.
a) antipsychotika: tzv. velké trankvilizéry, se u lidí používají k léčbě psychotických stavů, které u zvířat známy nejsou, přesto se předepisují v hojné míře. Dělíme je farmakologicky do dvou skupin na nízkopotentní (větší dávka a výraznější sedace s nižšími antipsychotickými účinky), kam patří fenotiaziny – acepromazin, promazin, chlorpromazin a na vysokopotentní (nižší dávka, nižší sedace a výraznější antipsychotický účinek), např. haloperidol. V praxi se používají běžně velké trankvilizéry nízkopotentní pro terapii krátkodobých stavů vzrušení – transport, bouřka, pyrotechnické hračky. Nejužívanější z nich, acepromazin, způsobuje však podle našich zkušeností sedaci na poměrně dlouhou dobu, rozhodně není adekvátní ke krátkodobému vzrušení. Kromě toho je reakce organismu na aplikaci často paradoxní. Každý praktik nejednou se svými klienty řešil na Nový rok aspoň po telefonu sedované, vystrašené pacienty, jako výsledky aplikace acepromazinu (váš kolega nám předávkoval psa…).
b) antidepresiva: potlačují pocity úzkosti a depresí, u zvířat se používají tricyklická antidepresiva (imipramin, klomipramin, amitriptylin) a selektivní inhibitory recyklace serotoninu. Nereaguje-li pacient na určitý lék z této skupiny, nemá smysl v podávání antidepresiv pokračovat a je výhodnější přejít na léčiva z jiných skupin. Navíc tricyklická antidepresiva mají mnohočetné nežádoucí účinky a před jejich indikací by měl být pacient řádně vyšetřen (biochemický skríning, KO, EKG), což lze samo o sobě těžko realizovat pro naprostou majitelovu neochotu platit.
c) anxiolytika: tlumí pocit úzkosti. I zde máme dvě skupiny, sedativní a autonomní. Do první spadají látky, které při vyšších dávkách navozují spánek až hypnózu (barbituráty a benzodiazepiny). Do druhé skupiny patří azapirony (buspiron).
d) stabilizátory nálady: u lidí se používají k terapii maniodepresivních psychóz, k tlumení emotivních impulzivních projevů a k tlumení agrese. Nejpoužívanější je lithium.
e) betablokátory: používají se v humánní medicíně jako antipsychotika a k terapii situačních strachů.
f) antagonisté opiátů: ve veterinární medicíně se běžně užívají jako antinarkotika, lze jich však využít i k terapii stereotypie. Mezi nejznámější patří naltrexon a naloxon.
Případ z praxe
Anamnéza: v dubnu roku 2005 se na naši kliniku dostavil německý ovčák, celočerný, stáří 1 rok. Pes byl nynějším majitelem odkoupen z blíže nespecifikované části naší republiky a druhý den byl neprodleně přivezen na rentgen DKK + DKL. Pacient byl v dobrém výživném stavu, bez jakýchkoliv příznaků onemocnění, ať už fyzického, psychického rázu. Byl výrazně hyperaktivní, hravý a dětský, poměrně značně vázán na svůj doprovod. Rentgen DKK i DKL byly bez patologických nálezů.
Po zhruba dvou měsících byl pacient na naši kliniku přiveden opět, s již rozvinutým klinickým obrazem. Majitel, který původně s pacientem navštívil naši kliniku, ho prodal. Po měsíci byl ale kontaktován výkupcem, aby si psa ze zdravotních důvodů odebral. Původní majitel psa vyhledal pomoc opět na naší klinice. Pacient trpěl dermatologickými lézemi na terminální části ocasu, loktech a patách, byl vyhublý až kachektický. Po anamnestických dotazech bylo zjištěno, že pes byl pro slabou agresivitu uvázán na řetěz a zde setrval asi 20 dní. Po fixaci se u pacienta začaly projevovat zmíněné kožní změny, kachexie a apatie, odmítal krmení a na jakoukoliv manipulaci s ocasem reagoval silnou vokální bolestivou odezvou. Pes byl výkupci odebrán zpět, ale umístěn na cvičiště do kotce o minimálních rozměrech s občasným lidským kontaktem.
Klinické vyšetření: nezměněné mízní uzliny, mírně hyperemické spojivky i sliznice; pes byl ustrašený až bázlivý, výrazně recesivní. Na všechny podněty vykazoval značnou hyperreflexí. Kožní změny na prominujících místech měly vzezření dermatitidy tlakových bodů a na ocasu hluboké pyodermie. Léze nebyly pruritózní a škrábání pánevní končetinou se nedalo vyprovokovat ani lehkým škrabáním zádi. Přesto majitel popisoval, že léze jsou svědivého charakteru.
Diagnostika: na základě doposud zjištěných skutečností byly podniknuty následující diagnostické kroky. Seškrab na parazitologické vyšetření (negativní) Woodova lampa (negativní), přímá mikroskopie chlupu vykazovala obraz polámání chlupů ve všech třech růstových fázích. Kultivace ať už bakteriologická, či mykotická se jevila jako bezpředmětná. Diagnóza byla zatím uzavřena jako již zmíněná dermatitis tlakových bodů a hluboká pyodermie.
Terapie: byla indikována antibiotika, trimetoprim sulfa 15 mg/kg po 12 hodinách, pacient byl zbaven ektoparazitů (permethrin) a endoparazitů. Pro přerušení bludného kruhu svědění (na kterém majitel trval) byl podáván prednison 1 mg/kg 1 x denně, ráno. Majitel psa byl na kontrolu objednán za sedm dní. Po týdenním léčení byl stav lézí nezměněný, bylo tedy postoupeno v diagnostice dále, všechna vyšetření se opakovala se stejnými negativními výsledky, byly provedeny obě kultivace, tj. na dermatofyta – DTM, a byl odebrán stěr na bakteriologii. Histopatologické vyšetření lézí majitel odmítl. Byla snížena dávka prednisonu na 1 mg/kg obden s ranní aplikací po několik dní, poté bylo doporučeno prednison zcela vysadit. Podle předpokladů byl výsledek kultivace na DTM mediu negativní. Bakteriologická kultivace byla pozitivní na Staphylococcus aureus s dobrou citlivostí na chinolony, zejm. na difloxacin. Po tomto vyšetření byl difloxacin aplikován v dávce 5 mg/kg/den po dobu 30 dní. Terapie byla doplněna hydratačním šamponem. Majiteli bylo doporučeno dostavit se na kontrolu po 30 ti dnech a bylo mu navrženo kupírování ocasu, které majitel tvrdošíjně odmítal a doposud odmítá. Znovu bylo zváženo histopatologické vyšetření.
Majitel se dostavil do ordinace na kontrolní vyšetření nikoli po měsíci, ale zhruba po dvou měsících. Po 14 dnech předešlé léčby se mu postup hojení nezdál dostatečný a navštívil kolegu chovatele, který pacientovi obden během asi 30 dní odstraňoval sekret z paraanálních žlaz. Výsledkem této terapie byla zcela nezvladatelná pacientova fobie z manipulace s ocasem, výrazná ustrašenost, až bázlivost. Kožní léze byly v podstatě na stejné úrovni, hluboká pyodermie s výraznými krustami, exkoriacemi a ulceracemi. Na naší klinice jsme zhotovili ještě jedno bakteriologické kultivační vyšetření, jehož výsledek byl negativní, bylo provedeno rentgenové vyšetření hrudní a bederní páteře (nativní snímky zcela negativní) a koprologické vyšetření s pozitivním výsledkem na Toxocara canis. Pes byl odčerven, majiteli bylo doporučeno histopatologické vyšetření nebo amputace ocasu.
Majitel reagoval na všechno negativně. Několik měsíců jsme o pacientovi neměli žádné zprávy, na další kontroly již majitel nechodil a terapie byla přerušena. Bohužel, majitel nereagoval ani na naše výzvy, aby si ponechal psa doma a snažil se mu více věnovat. Po zhruba sedmi měsících setrvalé dermatózy byl pes darován do kvalitativně lepších podmínek (po citové stránce), kde během asi jednoho měsíce došlo ke spontánnímu vymizení lézí.
Diskuse
Na základě popsaných skutečností, dlouhodobé a rozsáhlé terapie včetně stanovení diagnózy podle výsledků, lze říci, že výše popsaný pes je typický pacient, který splnil všechny podmínky pro rozvoj psychogenní dermatózy. Z anamnézy je možné vysledovat v jeho kontaktech s lidmi na sebe navazující řetězec lidských selhání, kdy ani jeden z majitelů nedokázal pochopit, či vyjít vstříc pacientově individualitě. Německý ovčák je velmi hravý, hyperaktivní a rozhodně výběh, či výcvik 1x za týden, jako vykoupení za několikadenní pobyt v kotci o rozměru několika málo metrů čtverečních nestačí k naplnění jeho pohybových tužeb. Pes tedy vyhledává zábavu na svém těle. Etiologickým faktorem lézí je nuda a snaha zaujmout pozornost u současného majitele, i když je tento boj předem prohraný.
Jako další faktor se na vzniku psychogenní poruchy podílí časté střídání majitelů a nemožnost navázat důležitou vazbu psa s majitelem. Časté střídání domovů a míst působiště je pes schopen zvládat lépe než ostatní biologické druhy, např. kočka. U kočky je patofyziologie vzniku depresí odlišná, vazba mezi majitelem a kočkou není významná. Kočka je teritoriální tvor a pokud se zůstává na stejném místě a střídají se pouze majitelé, její psyché nebude příliš výrazně ovlivněno. Pokud se bude stěhovat s jedním majitelem, dům od domu, bude mít tendenci setrvávat na stále stejném místě i za cenu ztráty osoby, která jí plní misku. Kočka je i fyzicky k tomuto životu lépe uzpůsobena, stravu si dokáže na rozdíl od psa obstarat sama; pes je výrazně odkázán na přítomnost a dobrosrdečnost lidí. Přesto se nedomnívám, že dostatek stravy je rozhodující. Podvědomá fixace u kočky k místu a u psa k majiteli je pravděpodobně výrazně silnější než dostatek krmení. Podobně je tomu při ztrátě dominantního postavení, i zde je patofyziologie poruchy odlišná. Pes cítí pravděpodobně především ztrátu majitele a jeho nevěru, naopak kočka cítí ohrožení teritoria a špatně zvládá dělbu o oblíbená místa s novým tvorem. Nicméně, pes i kočka si nakonec na nové podmínky zvyknou (kočka snad obtížněji) a zde již pravidelně plná miska sehrává poměrně značnou roli jakési berličky, o kterou se ohrožení jedinci mohou opřít. Kromě toho kočka, i přes svou veškerou opatrnost (mnohdy až bázlivost) je ve své podstatě velmi hravé zvíře a touha provokovat, byť i zdánlivě fyzicky silnějšího partnera (psa), nakonec často vítězí. Výsledkem jsou potom interakce, které samy o sobě mohou být řešením, protože konkurence přeroste v hru. Pokud je tomu tak, život v komunitě se dostává do nových, kvalitativně odlišných podmínek, které jsou přes všechny počáteční krize velkým přínosem. Na majiteli ovšem zůstává, aby vzájemné interakce ovlivňoval. Není například možné vystavit několikaměsíční hravé kotě americkému stafordšírskému teriérovi.
Dalším kritickým místem terapie u výše popsaného případu je povaha majitele. Zkušený psovod je zvyklý psy ovládat a cvičit, příliš mnoho nepřemýšlet, plnit povely a stejné vyžadovat po svěřeném jedinci. Majitel vyhledával (ale nakonec vyhledává téměř vždy) jednoduché řešení. V tomto případě jej nalezl u kolegy kynologa v odstraňování sekretu z paraanálních žláz, což pochopitelně vedlo k dalšímu odcizení mezi majitelem a pacientem, k další fobii s manipulací s již tak bolavým ocasem. Navíc majitel potřeboval psa vyléčit ad integrum a prodat jej co nejvýhodněji. Jak se později ukázalo, navštívil při terapii jiné veterinární pracoviště, kde mu bylo sděleno, že pacient trpí blíže nespecifikovanou atrofií svaloviny, pravděpodobně neurogenního původu a bylo mu doporučeno psa utratit, což vážně zvažoval. Tedy opět jednoduché řešení při nulových investicích – finančních, časových, organizačních či jiných. Bohužel, zbývající diagnostické kroky (histopatologie), které by mohly vést k vyloučení zbylých diferenciálních diagnóz (vaskulitis) jsme pro neochotu majitele neprovedli. Pacient byl ovšem nakonec darován z úhlu pohledu původního majitele jako neupotřebitelný, což bylo postačující pro vyhojení lézí ad integrum.
Závěr
Psychogenní dermatitidy jsou ojedinělá onemocnění, jejich diagnostika je složitá a terapie, byť zdánlivě jednoduchá je u celé řady majitelů naprosto neprosaditelná ať už z objektivních, či ze subjektivních příčin. S nárůstem obchodu se psy, necitlivého zacházení s nimi a počtu majitelů, kteří si pořizují psa jako módní doplněk, aniž by předem zvážili jeho tužby, jeho požadavky a jeho nároky, můžeme očekávat, že bude narůstat i četnost jmenovaného onemocnění. Je jednoduché mít psa, je však důležité a nutné, aby byl u majitele šťasten, jedině potom může být šťasten i majitel a jejich vztah bude oboustranně plnohodnotný.
Literatura:
1. Svoboda M. a kol. Dermatologie psa a kočky. Brno; ČAVLMZ, 1994:360.
2. Svoboda M. a kol. Nemoci psa a kočky II. díl. Poruchy chování psů a koček. Brno; Novico, 2001:1645 – 1650,1655,1665–1667.
3. Carlotti R., Didier N. Clinical Handbook on Canine Dermatology.Virbac, 2003:240.
Adresa autora:
MVDr. Marek Vondřička
Veterinární klinika pro malá zvířata
386 01 Strakonice
veterinakl@seznam.cz
