B. BEZDĚKOVÁ, P. JAHN, M. SEDLINSKÁ, J. PLACHÝ
Klinika chorob koní, Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2004;54:348-351
SOUHRN
Bezděková B, Jahn. P., Sedlinská M., Plachý J. Empyém vzdušného vaku. Veterinářství 2004;54:348-351.
V práci je popsán případ empyému vzdušného vaku u sedmiměsíčního hříběte. Jedná se o méně časté onemocnění bez věkové a pohlavní predispozice. Přímou diagnostiku umožňuje endoskopie. Terapie u empyému vzdušného vaku může být konzervativní a chirurgická. V našem případě byla aplikována konzervativní celková antimikrobiální a antiinflamatorní terapie v kombinaci s transendoskopickými výplachy vzdušného vaku.
SUMMARY
Bezděková B, Jahn. P., Sedlinská M., Plachý J. Empyema of the guttural pouch. Veterinářství 2004;54:348-351.
Empyema of the guttural pouch in seven month old foal is described in this article. This is not common disease and there is no age or sex predisposition. Direct diagnosis is possible by endoscopic examination. Treatment of guttural pouch empyema can be conservative or surgical. General antimicrobial therapy, antiinflammatory therapy and local transendoscopic lavage were aplicated in this case.
Patologické procesy postihující vzdušné vaky u koní jsou poměrně vzácné a patří do diferenciální diagnostiky spontánní epistaxe, dysfagie a dalších postižení kraniálních nervů, distenze parotideální krajiny, stridoru a výtoku z nozder.1 Vzhledem k anatomické lokalizaci je přímá diagnostika onemocnění vzdušných vaků problematická a léčba je spojena s vysokým rizikem iatrogenního poškození.1
Vzdušné vaky jsou jedinečnou strukturou vyskytující se pouze u koní. Anatomicky představují tenkostěnnou výchlipku Eustachovy trubice (diverticulum tubae auditivae) lokalizovanou mezi lebeční bázi, hltan a hrtan. Pravý a levý vzdušný vak spolu nekomunikují a objemová kapacita každého z nich je zhruba 300 ml dle velikosti koně. Každý z vaků je rozdělen stylohyoidem na větší mediální a menší laterální kompartment.2 Fyziologická funkce vzdušných vaků u koně není dosud objasněna.1,3 Slizniční výstelka vaku (sliznice s víceřadým řasinkovým epitelem) je tenčí ve srovnání se sliznicí nosohltanu a obsahuje drobná ložiska subepiteliální lymfatické tkáně.4 Stěna vzdušného vaku těsně přilehá k důležitým anatomickým strukturám, jejichž postižení vyvolává typické klinické příznaky (epistaxis, neurologické poruchy). Patří mezi ně a. carotis externa, a. carotis interna doprovázená truncus sympaticus a 9. až 12. mozkový nerv.2,3
Klinicky je možný přístup do vzdušného vaku trojí cestou. Konzervativní metodu představuje endoskopický vstup z nosohltanu přes ostium tubae auditivae, přičemž každý z vaků má samostatný vstup. Chirurgický přístup je možný buď z Viborgova trojúhelníku nebo z příušní krajiny.2
Mezi nejčastější patologické stavy vzdušného vaku patří tympanie, empyém a mykóza vzdušného vaku.1,3
Empyém vzdušného vaku postihuje koně bez rozdílu věku.1,3 U hříbat a mladých koní se vyskytuje většinou v souvislosti se streptokokovou infekcí respiračního aparátu.1 Jednou z etiologických možností je abscedace a následné provalení retrofaryngeálních mízních uzlin do vzdušného vaku. Prostor je vyplněn exsudátem, který vyvolává minimální zánětlivou odezvu na sliznici vzdušného vaku.5 Dále se empyém může vyskytovat jako komplikace terapie iritujícími léky u jiných patologických stavů postihujících vzdušný vak.6 Byl popsán empyém vzdušného vaku u dospělých poníků s vrozenou stenózou vstupu do vzdušného vaku.6 V chronických případech empyému vzdušného vaku je možné formování exsudativní masy v tuhé ovoidní útvary zvané chondridy.1 V tomto případě je konzervativní řešení nerealizovatelné a evakuace patologického materiálu se provádí chirurgickou cestou.
Klinické příznaky doprovázející empyém vzdušného vaku zahrnují intermitentní výtok z nosu, lymfadenopatii, často bolestivý otok parotideální oblasti, poruchy držení hlavy a krku, poruchy polykání a dýchání. Nosní výtok má většinou mukopurulentní charakter. Při onemocnění jednoho vzdušného vaku bývá výtok unilaterální i bilaterální s převahou na straně postižení.1,3
U bilaterálního postižení vzdušných vaků se mohou připojit neurologicky podmíněné komplikace představující dislokaci měkkého patra, faryngeální parézu a parézu laryngálních svalů.7 Dysfagie může být zkomplikována aspirační pneumonií.7 Pokud se vyskytuje u empyému vzdušného vaku epistaxe, bývá etiologicky spojena s rupturou retrofaryngeálních mízních uzlin nebo povrchových granulací, která nevyvolá masivní potenciálně fatální krvácení jako u ruptury velkých cév doprovázejících mykózu vzdušného vaku.8
Diagnostika je založena na posouzení klinických příznaků, klinickém vyšetření, rentgenologickém a endoskopickém vyšetření.1,3 Rentgenologické zobrazení v boční projekci na stojícím koni identifikuje hladinu exsudátu, případně opacitu masy ve vzdušném vaku.1,3 Endoskopická diagnostika je přímá metoda, při které pro vstup endoskopu využíváme faryngeální ostium. Většinou lze pozorovat charakteristický výtok ze vstupu do postiženého vzdušného vaku přímo v nosohltanu. Odběr vzorku exsudátu pro mikrobiologickou kultivaci lze provést přímo ze vzdušného vaku aspirací infundovaného fyziologického roztoku nebo z nosního výtoku s vědomím rizika sekundární kontaminace. Ultrasonografie je pomocnou metodou, vyžaduje klinické zkušenosti a nemá pro diagnostiku patologií vzdušného vaku zásadní význam.1
Terapie empyému vzdušného vaku zahrnuje konzervativní metody, chirurgické řešení nebo jejich kombinaci.1,3 První krok představuje šetrná laváž postiženého vzdušného vaku a celková antimikrobiální terapie.1,3 Laváž odstraní kromě hnisavého exsudátu a odumřelých epitelií i mediátory zánětu. Léčebný proces se provádí jednou, případně dvakrát denně. Délka terapie závisí na úspěšnosti laváže a potlačení zánětu.1,3 Vzhledem k riziku aspirace se doporučuje pacienta lavážovat v sedaci, případně v celkové anestezii a využívat poklesu hlavy. Použití agresivních antiseptických roztoků se k výplachům vzdušného vaku nedoporučuje vzhledem k možnému poškození kraniálních nervů.1 Nejpoužívanějším roztokem pro výplach empyému vzdušného vaku u koně je 1% roztok jodopovidonu ve fyziologickém roztoku nebo vodě.1,3 Lokální použití antibiotik nepřináší výrazné zlepšení vzhledem k obtížné penetraci léku do exsudátu.9 Průnik endoskopu nebo katétru může komplikovat zánětlivé zduření sliznice vstupu do vzdušných vaků. Proto je indikována celková terapie NSAID1(fenylbutazon, flunixin-meglumin). Ve vážných případech komplikovaných dekompenzovanou dyspnoí se doporučuje tracheotomie.1
Není-li úspěšná konzervativní terapie zhruba do jednoho týdne od jejího zahájení, je na řadě chirurgická drenáž vzdušného vaku.10
Popis případu
V lednu letošního roku byl na klinice chorob koní VFU Brno hospitalizován sedmiměsíční hřebeček plemene shagya arab.
Anamnéza: V červenci loňského roku se v chovu vyskytla suspektní infekce hříběcí (Str. equi subs. equi), která byla do chovu zanesena dvěma importovanými koňmi. V tu dobu bylo hospitalizované hříbě měsíc staré. Od té doby se objevují v celém chovu jednotlivé případy zduření až abscedace mízních uzlin, které reagují na antimikrobiální terapii. Hřebeček trpí recidivami s klinickými příznaky postižení respiračního aparátu (výtok z nozder, kašel, zduření mandibulárních mízních uzlin). Pacient byl celkově léčen antibiotiky třikrát, naposledy před měsícem (prokain penicilin, cefalosporiny). Vždy došlo ke zlepšení a následovala recidiva. Vzhledem k onemocnění nebyl hřebeček dosud odstaven od matky.
Klinické vyšetření: Hřebeček byl v dobrém výživném stavu, chování bylo živé. Hmotnost hříběte byla 250 kg. Tepová frekvence, dechová frekvence a teplota se pohybovaly v rozmezí fyziologických hodnot. Sliznice a spojivky byly růžové a vlhké, CRT do 1,5 s. Bylo identifikováno výrazné nebolestivé zvětšení obou mandibulárních mízních uzlin, zejména pravostranné. U pacienta byl pozorován hnisavý výtok z obou nozder, ze kterého byl odebrán vzorek k mikrobiologickému vyšetření. Akce srdeční byla pravidelná, ozvy ohraničené, bez přídatných šelestů. V celém plicním poli byl základní vezikulární šelest, bez přídatných šelestů. Střevní peristaltika byla oboustranně čilá.
Endoskopie: Hříbě bylo podrobeno endoskopickému vyšetření horních dýchacích cest (flexibilní endoskop zn. STORZ, pracovní délka 160 cm) v sedaci (xylazin 1,1 mg/kg; butorfanol 0,05 mg/kg). Sliznice nosohltanu byla výrazně hyperemická a edematizovaná. Hyperplazie lymfatické tkáně nosohltanu stupně 4. Ze vstupu do pravého vzdušného vaku vytékal hlenohnisavý sekret. V průdušnici byly identifikovány stopy hlenohnisavého sekretu až k její bifurkaci. V pravém vzdušném vaku bylo zjištěno jezírko hnisavého sekretu. Byl proveden výplach pravého vzdušného vaku 1% roztokem jodopovidonu ve fyziologickém roztoku přes pracovní kanál endoskopu. Vzhledem ke špatné spolupráci hříběte bylo rozhodnuto o důkladné revizi obou vzdušných vaků v celkové anestezii následující den. Pacientovi byla nasazena celková antimikrobiální a antiinflamatorní terapie (trimetoprimsulfadiazin 15 mg/kg 2x denně; fenylbutazon 4,4 mg/kg 1x denně).
RTG vyšetření: Byl zhotoven laterolaterální rentgenogram na stojícím koni. Boční projekce odhalila hladinu sekretu ve vzdušném vaku.
Diagnóza: Na základě klinických příznaků, rentgenologického a endoskopického vyšetření byla stanovena diagnóza empyém vzdušného vaku.
Terapie: Následující den byl klinický stav pacienty identický. Hříběti byla zavedena intravenózní kanyla a bylo uvedeno do celkové anestezie (xylazin; ketamin; diazepam; guaifenezin). Po intubaci byl hříběti ve hřbetní poloze se snížením hlavy zaveden endoskop. Stav sliznice nosohltanu byl identický. Endoskopická kontrola levého vzdušného vaku neprokázala žádný patologický nález. Poté byl endoskop zaveden do pravého vzdušného vaku a v obou kompartmentech byla identifikována bílá kaseózní hmota a tekutý purulentní exsudát. Byla provedena laváž třemi litry 1% roztoku jodopovidonu, při které byly části uvolněného kaseózního exsudátu vyplaveny přes faryngální ostium vzdušného vaku ven.
Den poté bylo provedeno další endoskopické ošetření v celkové anestezii. Kaseózní exsudát v pravém vzdušném vaku byl rozrušen transendoskopickým extrakčním košíkem. Pod endoskopickou kontrolou byl zaveden do pravého vzdušného vaku katétr (délka 60 cm, průměr 0,5 cm) a následně endoskop. Provedl se masivní výplach 1% roztokem jodopovidonu ve fyziologickém roztoku přes pracovní kanál endoskopu a manuální odsávání pomocí 50ml stříkačky přes zavedený katétr. Vybavilo se velké množství rozrušené kazeózní hmoty. Po výplachu nebyla možná dokonalá revize obou kompartmentů vzdušného vaku, proto bylo rozhodnuto o opakovaném vyšetření po dvou dnech.
Během následujících dvou dní byl celkový stav pacienta dobrý, nevykazoval klinické příznaky dyspnoe, postižení kraniálních nervů, dysfagii ani kašel.
Po dvou dnech byla provedena revize pravostranného vzdušného vaku v celkové anestezii. Vzdušný vak byl zcela bez náplně, sliznice byla mírně zduřelá a difuzně pokrytá velkým množstvím zduřelých drobných lymfatických folikulů. Byl proveden výplach jedním litrem 1% roztoku jodopovidonu ve fyziologickém roztoku.
Konzervativní terapie transendoskopickými výplachy byla zhodnocena jako úspěšná.
Výsledek mikrobiologického vyšetření prokázal infekci Strept. equi subsp. zooepidemicus.
Následující den bylo hříbě propuštěno do domácího ošetřování. Celková terapie antibiotiky a nesteroidními antiflogistiky trvala po dobu deseti dnů. Krátkodobá prognóza byla zhodnocena jako dobrá. V současné době je hříbě bez klinických potíží.
Diskuse a závěr
Empyém vzdušného vaku, se kterým se v běžné praxi setkáváme poměrně zřídka, představuje významné onemocnění postihující všechny věkové kategorie koní. Jedná se o patologické hromadění hnisu ve vzdušných vacích u koně.3 Často se vyskytuje jako komplikace bakteriálních infekce nebo tympanie vzdušného vaku. Většinou jde o unilaterální proces, stejně tomu bylo i v našem případě. Z vyvolávacích infekční agens převažuje streptokoková infekce.1,3 Streptococcus zooepidemicus byl potvrzen i u našeho pacienta. Primární příčina vzniku infekce ve vzdušném vaku je obtížně prokazatelná. Sekundárně vzniká empyém vzdušného vaku provalením abscedovaných retrofaryngeálních mízních uzlin do této anatomické struktury.5 Etiologie námi popsaného případu zůstala nepotvrzena. Vycházíme-li z anamnestických údajů, je pravděpodobnost sekundárního vzniku po abscedaci retrofaryngeálních mízních uzlin při infekci hříběcí. Dále se sekundární infekcí setkáváme u tympanie vzdušného vaku.3 V naší praxi jsme se v minulosti setkali s případem sekundárního empyému u tympanického vzdušného vaku.11
U našeho pacienta se projevovaly klinické příznaky související s postižením horních dýchacích cest. Hlenohnisavý výtok z nozder byl u popsaného hříběte bilaterální i přesto, že se jednalo o unilaterální postižení vzdušného vaku. Nepřehlédnutelným příznakem bylo zvětšení mandibulárních mízních uzlin. Jednalo se o chronický proces (šest měsíců), proto bylo zduření mízních uzlin nebolestivé a bez temperance. V souvislosti s patologickým nálezem v pravém vzdušném vaku byla výrazně zvětšena především pravá mandibulární mízní uzlina. Palpace parotideální krajiny u našeho pacienta nepřinesla žádné doplňující informace. Hříbě netrpělo žádnými neurologickými poruchami, dyspnoí ani dysfagií.
Přímá diagnostika je založena na endoskopickém a rentgenologickém vyšetření. Diagnostika u našeho pacienta byla založena na posouzení klinických příznaků, RTG vyšetření a přímo potvrzena endoskopickým nálezem. Doplňkově bylo provedeno i USG vyšetření. Rentgenový snímek potvrdil hladinu exsudátu ve vzdušném vaku, endoskopické a ultrasonografické vyšetření prokázalo patologický obsah.
Terapie u empyému vzdušného vaku může být konzervativní a chirurgická. Konzervativní terapie je založena na celkové antimikrobiální a antiinflamatorní terapii a opakované transendoskopické laváži vzdušného vaku. Úspěšnost konzervativní terapie závisí především na délce patologického procesu a jeho charakteru. V našem případě byla použita laváž slabým roztokem jodopovidonu. Vzhledem k nedostatečnosti jednoduché endoskopické laváže byla použita kombinace výplachu endoskopem a odsávání katétrem po mechanickém rozrušení solidní masy transendoskopickým instrumentem. Oba byly zavedeny vstupem z nosohltanu přes ostium pravého vzdušného vaku současně. Kombinace endoskopické laváže a manuálního odsávání roztoku s patologickým obsahem přes katétr se ukázala jako účinná. S použitím této techniky nebylo nutné laváž opakovat. V průběhu terapie a po vybavení kompletního exsudátu z postiženého vzdušného vaku, nebyla potvrzena přítomnost solidních chondroidů. Dále se adspektivně prokázala celistvost sliznice vzdušného vaku.
Klinické pozorování pacienta po zákroku neprokázalo postižení neurologických ani vaskulárních struktur přítomných ve stěně vzdušného vaku.
Literatura:
1. Freeman D. E. Guttural pouches. In: Beech J. Equine respiratory disorders. Philadelphia; Lea & Febiger, 1991:305-330.
2. Černý H. Veterinární anatomie pro studium a praxi. Brno; Noviko, 2002:138.
3. Ainsworth D. M., Biller D. S. Respiratory system. In: Reed S. M., Bayly W. M. Equine Internal Medicine. Philadelphia; W. B. Saunders Copany, 1998:251-289.
4. Pirie M., Pirie H. M., Wright N. G. A scanning elektron microscopic study of the equine upper respiratory tract. Equine Vet. J. 1990;22:333.
5. Knight A. P., Voss J. L., McChesney A. E. Experimentally-induced Streptococcus equi infection in horses with resultant guttural pouch empyema. VM/SAC, 1975;70:1194.
6. Cook W. R. Diseases of the ear, nose and throat in the horse. Part 1: The ear. In: The Veterinary Annual. Grunsell CSG (ed). Bristol, John Wright Ltd, 1971:12.
7. Modransky P. D., Reed S. M., Barbee D. D. Dysphagia associated with guttural pouch empyema and dorsal displacement of the soft palate. Equine Pract. 1982:484.
8. Nation P. N. Epistaxis of guttural pouch origin in horses: pathology of three CASE. Can Vet J 1978;19:194.
9. Aronson A. L., Kirk R. W. Antimicrobial drugs. In: Textbook of Veterinary Internal Medicine. Diseases of the dog and cat. 2nd ed. SJ Ettinger (ed.). Philadelphia, W. B. Saunders Co, 1983:338.
10. Freeman D. E. Diagnosis and treatment of diseases of the guttural pouch (part 1). Compendium Continuing Educt Pract Vet 2, 1980:S3.
11. Žert Z., Mezerová J., Jahn P., Jeník I. Tympanie vzdušného vaku. Veterinářství, 1995;45:120-121.
Adresa autora:
MVDr. Barbora Bezděková
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
