P. GRYGAROVÁ,1 J. FILLA2
1Klinika chorob koní, Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
2Soukromý veterinární lékař, Napajedla
Veterinářství 2003;53:504-507
SOUHRN
Grygarová P., Filla J. Endometritida vyvolaná připuštěním u klisen - etiologie a patogeneze. Veterinářství 2003;53:504-507.
Endometritida vyvolaná připuštěním se významným způsobem podílí na snížené plodnosti klisen. V období bezprostředně po připuštění je považována za fyziologickou reakci. Přetrvává-li tento stav 5. den od připuštění, což je doba, kdy z vejcovodu sestupuje do dělohy embryo, působí na něj toto prostředí cytotoxicky. Pochopení její etiologie a patogeneze by mělo pomoci v identifikaci takovýchto rizikových klisen.
SUMMARY
Grygarová P., Filla J. Post-breeding endometritis in the mare-etiology and pathogenesis. Veterinářství 2003;53:504-507.
Post-breeding endometritis is a major cause of subfertility in mares. Endometritis is considered as a normal event closely after mating. If this inflammatory reaction persists 5 days after ovulation, the descending embryo is damaged by cytotoxic enviroment in the uterus. The understanding of etiology and pathogenesis should help in identifying the risk mares in the field conditions.
Většina infekcí pohlavního ústrojí klisny postihuje zejména endometrium. Postižení hlubších vrstev děložní stěny může vést až ke vzniku perimetritidy, v nejzávažnějších případech i peritonitidy, která může mít samozřejmě pro klisnu významné následky, jako je septikemie a laminitida.
Zánět sliznice děložní – endometritida je hlavní příčinou snížené plodnosti klisen a způsobuje výrazné ekonomické ztráty v chovech koní. Infekce má mnoho příležitostí, za kterých může pohlavní ústrojí postihnout. Nejčastějšími zdroji mohou být přirozené připouštění, porod, umělá inseminace, ale i vyšetření pohlavního ústrojí (i v případech pečlivého dodržování zásad hygieny!!!). V neposlední řadě může být infekce následkem nesprávného uspořádání přirozených bariér, které se v průběhu pohlavního ústrojí nacházejí. Na prvním místě je samozřejmě nesprávné uspořádání perineální oblasti, ať už vrozené, nebo následkem traumatu.
Endometritida však může být i fyziologickou reakcí, zejména v období bezprostředně po zapuštění. Zjišťujeme-li sonograficky tekutinu v luminu dělohy za více než 12 hodin od připuštění, jedná se již o patologii. Přetrvává-li tento stav 5. den od připuštění, což je doba, kdy z vejcovodu sestupuje do dělohy embryo, působí na něj toto prostředí cytotoxicky.
Na základě pochopení etiologie a patofyziologie může být endometritida chápána jako multifaktoriální onemocnění s nejméně čtyřmi příčinami vzniku:
· Pohlavně přenosné onemocnění – Taylorella equigenitalis, Klebsiella pneumoniae s typem kapsuly 1, 2 a 5, Pseudomonas aeruginosa. Tyto patogeny mohou vyvolat epidemii v chovu. Při připuštění dojde k jejich přenosu z infikované klisny na hřebce, který potom nakazí další jím připouštěné klisny. Proto je ve všech případech přirozené plemenitby potřeba klisnu před začátkem připouštěcí sezóny bakteriologicky vyšetřit.
· Chronická infekční endometritida – nejčastější příčinou chronických infekcí postihujících pohlavní ústrojí klisny je pneumovagina. V průběhu estru, kdy dochází k fyziologickému otevření cervikálního kanálu, nebo v případech poškození děložního krčku může docházet k nasávání vzduchu spolu s infekčním materiálem až do lumina dělohy. Stále se opakující infekce vede k vyčerpání obranných mechanismů a výsledkem je chronické postižení a neplodnost.
· Perzistentní endometritida vyvolaná připuštěním – postihuje přibližně 15 % klisen, výsledkem je výrazné snížení plodnosti. Z praktického hlediska je tento stav nejlépe řešitelný. Pokud známe podrobně reprodukční minulost klisny, je nejjednodušší tomuto stavu předcházet.
· Endometróza (chronická degenerativní endometritida) – jedná se o postižení endometria bez infekční příčiny. Bývá popisována v souvislosti se zvyšujícím se věkem klisny a na rozdíl od cyst endometria bez ohledu na počet prodělaných gravidit. Postižení bývá lokalizováno zejména na endometriální žlázky, kolem nichž dochází k ukládání kolagenu a k migraci fibroblastů a fibrocytů. Následkem je porušení bazální membrány buněk. V souvislosti s endometrózou bývá poškozen i mukociliární systém, který také zastává významnou úlohu v obranných mechanismech děložních.1
Pohlavně přenosná onemocnění a chronická infekční endometritida jsou často diagnostikovány až v době, kdy už mikroorganismy adherovaly na endometriální epitel a začaly se množit v děloze. Tak jako u infekčních onemocnění jiných orgánových soustav, dají se i infekce samičího reprodukčního traktu úspěšně léčit příslušnými antibiotiky.
Naproti tomu léčba perzistentní endometritidy vyvolané připuštěním by se měla spíše zaměřit na pomoc děloze mechanicky vyčistit kontaminanty a produkty zánětu.2
V období bezprostředně po zapuštění je endometritida vyvolaná připuštěním považována za fyziologickou reakci, v literatuře bývá označována jako přechodná endometritida vyvolaná připuštěním. Bez ohledu na to, zda jsou klisny připouštěny přirozeně nebo umělou inseminací, je semeno deponováno přímo do dělohy. A tím se do dělohy dostává různé množství cizorodého materiálu. Za rychlé vyčištění dělohy od zanesené infekce nebo připuštěním vyvolaného zánětu v případě klisen s normální rezistencí k perzistentní endometritidě jsou odpovědné lokální složky obranných mechanismů děložních. V případě jejich porušení se z přechodného stavu stává perzistentní endometritida vyvolaná připuštěním.
Klisnu predisponuje k hromadění obsahu v děloze po zapuštění mnoho faktorů. Mohou působit každý zvlášť, častější je však jejich kombinace.3
· Anatomické uspořádání pohlavního aparátu: Poloha dělohy vzhledem k pánvi může výrazně ovlivňovat její samočisticí schopnost. LeBlanc a kol.4 pomocí scintigrafie sledovali vztah uložení dělohy a její vyprazdňovací schopnosti. Klisny, které neměly v anamnéze problémy se zabřezáváním, byly schopny vyprázdnit v průběhu dvou hodin více než 50 % infundovaného radiokoloidu. Druhá skupina klisen, u kterých byla popsána tendence k hromadění náplně v luminu dělohy, nebyla schopna během dvou hodin vyprázdnit ani 30 % aplikovaného radiokoloidu. Pomocí scintigrafie je možné sledovat i úhel, který svírá děložní krček s děložním tělem a rohy. U druhé skupiny klisen přepadávala děloha přes okraj pánve směrem do břišní dutiny, zatímco uložení dělohy u první bezproblémové skupiny bylo více horizontální. Důležitým faktorem ovlivňujícím uložení dělohy je jednak věk klisny, ale zejména parita. S počtem prodělaných březostí dochází postupně k poklesu dělohy ventrálním směrem z pánve do břišní dutiny.4
· Snížená kontraktilita svaloviny děložní: Kritickým momentem v obranných reakcích dělohy je schopnost dělohy mechanicky vyčistit děložní lumen od nahromaděné tekutiny.5,6 Nedostatečná stimulace děložních kontrakcí může způsobit i poruchu drenáže dělohy, která je zprostředkována lymfatickým systémem, a tím zvýšit riziko perzistentní endometritidy.7 Jak u rezistentních, tak u vnímavých klisen byla zjišťována myoelektrická aktivita děložní svaloviny prvních šest hodin po připuštění. V případě rezistentních klisen však pokračovala i po 7. hodině a trvala do 19. hodiny. U klisen vnímavých tato aktivita po 7. hodině klesala pod bazální hodnoty.8 Po infuzi bakterií do lumina dělohy byla pozorována zvýšená aktivita myometria trvající 5 hodin u klisen vnímavých k endometritidě. U rezistentních klisen tato aktivita trvala 18 hodin.9 Na základě zhodnocení této funkce můžeme klisny rozdělit na rezistentní nebo naopak vnímavé k perzistentní endometritidě po připuštění, a na základě tohoto anamnestického údaje k nim v následujících cyklech i přistupovat.10 V roce 2001 byla vyslovena a částečně potvrzena hypotéza, že na poruchách kontraktility se podílí defekt myometria.11 Částečně se na snížení kontraktility svaloviny může podílet i NO (oxid dusnatý). NO je produkován jako mediátor zánětu makrofágy, neutrofily, epiteliálními a endoteliálními buňkami. Kromě jiných účinků vyvolává relaxaci hladké svaloviny. Ve své práci Alghamdi a Troedsson12 prokázali zvýšený objem tekutiny v děloze za 13 hodin po připuštění u klisen vnímavých k endometritidě na rozdíl od klisen rezistentních. Spolu s hromaděním tekutiny dochází i k hromadění produktů zánětu. Je možné, že rezistentní klisny jsou schopny tento materiál z lumina vyčistit. Klisny vnímavé, i díky sklonu dělohy směrem do břišní dutiny, tuto schopnost nemají. V luminu se potom uvolňuje NO, čímž dochází k relaxaci svaloviny dělohy a další akumulaci zánětlivého obsahu. Výsledkem je potom perzistentní endometritida.12 Kontrakční schopnost dělohy je nezbytná pro vyčistění nadbytečné tekutiny v luminu, ale ne pro likvidaci bakterií. Proto se poruchy kontraktility děložní podílejí zejména na patogenezi perzistentní endometritidy vyvolané připuštěním.13 V případě přítomnosti volné tekutiny v luminu dělohy v průběhu estru byla prokázána snížená plodnost.14 V průběhu estru může mít tato tekutina spermicidní účinky15 nebo může sloužit jako ideální medium pro růst bakterií po připuštění. Tekutina přítomná v průběhu diestru může způsobit předčasnou luteolýzu žlutého tělíska nebo embryonální odůmrť.16 Klisny, které mají tendenci k akumulaci tekutiny, jsou považovány za vnímavé k endometritidě. Za potenciálně vnímavé klisny náchylnější k perzistenci zánětlivé reakce po připuštění bývá považována věková skupina pluriparních klisen nad 14 let, popřípadě mladé klisny s poruchami děložního krčku.17 Přesný mechanismus, který se podílí na snížení kontraktility děložní svaloviny, však zůstává stále neobjasněn.
· Neúčinné obranné mechanismy dělohy: Rezistentní klisny reagují na kontaminaci děložního prostředí přechodnou zánětlivou reakcí (přechodná endometritida vyvolaná připuštěním), která zahrnuje aktivaci jak humorálních, tak protilátkami zprostředkovaných obranných mechanismů. V neposlední řadě je součástí této reakce i migrace neutrofilů do lumina dělohy. Neutrofily byly prokázány v děložním luminu již během 30 minut po připuštění. Hlavní příčinou masivní migrace neutrofilů do dělohy však nejsou v období po připuštění bakterie, ale vlastní spermie, a to prostřednictvím aktivace komplementu.18-20 U klisen, kterým byly do dělohy aplikovány různé druhy ředidel, bylo zjištěno pouze malé množství neutrofilů. Nejvyšší množství leukocytů bylo nalezeno po inseminaci mraženou dávkou.7 Intenzita zánětlivé reakce tedy závisí na koncentraci a objemu inseminační dávky.21 Pro správnost svého působení potřebují neutrofily dvě významné vlastnosti, jednak schopnost deformace a také schopnost chemotaxe. Při srovnávání funkčních schopností neutrofilů získaných z výplašků dělohy klisen rezistentních a vnímavých k endometritidě byla zjištěna snížená deformabilita neutrofilů klisen rezistentních. Jejich schopnost chemotaxe však byla zachována. U skupiny klisen vnímavých chyběla jak chemotaktická schopnost, tak i jejich schopnost deformace.22 Kromě toho byla u vnímavých klisen pozorována i snížená schopnost sekretů dělohy stimulovat baktericidní aktivitu neutrofilů.23 Seminální plazma indukuje vaginální a děložní kontrakce a usnadňuje transport spermií do vejcovodů. Na rozdíl od spermií má však supresivní účinek na aktivaci komplementu a chemotaxi neutrofilů. Její přesný úkol v zánětlivé reakci vyvolané připuštěním však musí být dále objasněn.24 Zánětlivá reakce má negativní vliv na motilitu equinních spermií prostřednictvím vazby neutrofilů na spermie.25 Seminální plazma chrání spermie před touto vazbou. Tento fakt má význam zejména při inseminaci mraženými dávkami. Při přípravě ejakulátu k mražení se odstraňuje část seminální plazmy. Troedsson a kol.26 prokázali výrazné snížení procenta březostí u klisen inseminovaných dávkou s 0% obsahem seminální plazmy. Neprokázali však rozdíl v případě inseminace dávkou se 100% nebo 50% obsahem seminální plazmy. Proto je stále potřeba objasnit, jaké minimální množství seminální plazmy v inseminační dávce je schopno zabránit vazbě neutrofilů na spermie. Protektivní účinek seminální plazmy má velký význam zejména v případech, kdy je potřeba klisnu inseminovat nebo zapouštět v průběhu jedné říje opakovaně. Opakované dávky ejakulátu potom vstupují do lumina dělohy v době, kdy již probíhá zánětlivá reakce. Supresivní účinek seminální plazmy je zprostředkován dvěma různými mechanismy. Jednak blokuje opsonizaci spermií, čímž brání jejich fagocytóze. Kromě toho brání vazbě neutrofilů na spermie, které již opsonizovány byly.27,28 Nejnižší procento březostí je stále dosahováno při inseminaci mraženou dávkou. Mražená inseminační dávka obsahuje na rozdíl od čerstvého ejakulátu větší množství morfologicky postižených spermií. Nedostatek seminální plazmy v mražené dávce může působit nedostatečně pro stimulaci děložních kontrakcí. Jestliže spermie nemají dostatečně progresivní motilitu, jsou závislé na děložních kontrakcích, aby byly schopny dosáhnout místa oplození – vejcovodu.
Z dalších faktorů, které mohou predisponovat klisnu k perzistentní zánětlivé reakci po připuštění je potřeba zmínit neadekvátní lymfatickou drenáž dělohy. Její plnohodnotná funkce však závisí zejména na kontraktilitě děložní svaloviny.
Příčinou hromadění obsahu v luminu děložním potom může být jednak nadprodukce hlenu v průběhu estru a nedostatečná relaxace krčku děložního.29 Nahromaděný obsah potom působí jako dobré medium pro rozvoj bakterií.
Nedostatečná relaxace krčku děložního v průběhu říje bývá popisována u mladých klisen. Jako její příčiny je však nutné zmínit také různá poranění krčku, ke kterým může docházet v průběhu vlastního připouštění, ale i v průběhu porodu. Následkem mohou být často srůsty, které způsobí v některých případech až úplné uzavření cervikálního kanálu. V opačném případě může vést poranění krčku k jeho neschopnosti uzavření po skončení estru s následkem stále se opakující trvalé kontaminace děložního prostředí.
Závěr
Perzistentní endometritida vyvolaná připuštěním je nejčastější příčinou snížené plodnosti klisen. V dnešní době, kdy je v reprodukci koní rutinně využíván ultrazvuk, je nejjednodušším způsobem řešení tomuto stavu předcházet, a to nejenom na základě anamnestických údajů klisny (stáří, parita atd.). Důležitým momentem zejména v diagnostice tohoto stavu je pečlivé vedení reprodukčních záznamů, které by měly obsahovat např. délku říje, meziříjový interval, počet spotřebovaných inseminačních dávek aj. Pomocí těchto kritérií je možné identifikovat klisny vnímavé k endometritidě po připuštění a jako k takovým k nim i v průběhu vlastního připouštění přistupovat.
Literatura:
1. Raila G., Schoon H. A., Wrede S., Klug E. Pathogenesis of equine endometrosis–an ultrastructural investigation. Pherdeheilkunde 1997;5:550.
2. Troedsson M. H. T. Uterine clearance and resistance to perzistent endometritis in the mare. Theriogenology 1999;52(3):461-471.
3. Watson E. D. Post-breeding endometritis in the mare. Anim Reprod Sci 2000;60-61:221-32.
4. Leblanc M. M. a kol. Differences in uterine position of reproductively normal mares and those with delayed uterine clearance detected by scintigraphy. Theriogenology 1998;50(1):49-54.
5. Troedsson M. H., Liu I. K. Uterine clearance of non-antigenic markers (51Cr) in response to a bacterial challenge in mares potentially susceptible and resistant to chronic uterine infections. J Reprod Fertil Suppl 1991;44:283-288.
6. Nikolakopoulos E., Watson E. D. Uterine contractility is necessary for the clearance of intrauterine fluid but not bacteria after bacterial infusion in the mare. Theriogenology 1999;52(3):413-423.
7. Katila T. Interactions of the uterus and semen. Pherdeheilkunde 1997;13(5):508-511.
8. Troedsson M. H. T., Liu I. K. M., Ing M., Pascoe J., Thurmond M. Multiple site electromyography recordings of uterine activity following an intrauterine bacterial challenge in mares susceptible and resistant to chronic uterine infection. J Reprod Fert 1993;99:307-313.
9. Katila T. Uterine contractility in nonpregnant mares. Pherdeheilkunde 1999;15(6):574-578.
10. Pycock J. F., Paccamonti D., Jonker H., Newcombe J., Van der Weijden G., Taverne M. Can mares be classified as resistant of susceptible to reccurent endometritis? Pherdeheilkunde 1997;13(5):431-436.
11. Rigby S. L. a kol. Mares with delayed uterine clearance have an intrinsic defekt in myometrial function. Biol Reprod 2001;65(3):740-7.
12. Alghamdi A. S., Troedsson M. H. T. Concentration of nitric oxide in uterine secretion from mares susceptible and resistant to chronic post-breeding endometritis. Theriogenology 2002;58(2-4):445-448.
13. Nikolakopoulos E., Watson E. D. Uterine contractility is necessary for the clearance of intrauterine fluid but not bacteria after bacterial infusion in the mare. Theriogenology 1999;52(3):413-23.
14. Pycock J. F., Newcombe J. R. The relationship between intraluminal uterine fluid, endometritis and pregnancy rate in the mare. Equine Pract 1996;18:19-22.
15. Squires E. L., Barnes C. K., Rowley H. S., McKinnon A. O., Picket B. W., Shideler R. K. Effect of uterine fluid and volume of extender on fertility. In: Proc. of the 35th Meeting Am. Assoc. Equine Pract. 1989;25-30.
16. Adams G. P., Kastelic J. P., Bergfelt D. R., Ginther O. J. Effect of uterine inflammation and ultrasonically-detected uterine pathology on fertility in the mare. J Reprod Fertil Suppl 1987;35:445-454.
17. Leblanc M. M. Effects of oxytocin, prostaglandin and phenylbutazone on uterine clearance of radiocolloid. Pherdeheilkunde 1997;13(5):483-485.
18. Troedsson M. H. T. Uterine response to semen deposition in the mare. Proceeding for Annual Meeting of Society for Theriogenology. San Antonio. Texas, 1995:130-134.
19. Troedsson M. H. T. a kol. Post-breeding endometritis:the role of seminal komponents. Pherdeheilkunde 1997;5:542.
20. Hakansoon A., Albihn A., Magnusson U. The contribution of complement to opsonic activity in the uterine secretions of mares free of endometritis. Theriogenology 1993;39(3):601-609.
21. Kotilainen T., Huhtinen M., Katila T. Sperm-induced leukocytosis in the equine uterus. Theriogenology 1994;41:629-636.
22. Liu I. K. a kol. Comparison of peripheral blood and uterine-derived polymorphonuclear leukocytes from mares resistant and susceptible to chronic endometritis: chemotactic and cell elastimetry analysis. Am J Vet Res 1985;46(4):917-20.
23. Watson E. D. a kol. Cellular and humoral defence mechanisms in mares susceptible and resistant to perzistent endometritis. Vet Immunol Immunopathol 1987;16(1-2):107-21.
24. Troedsson M. H. Uterine clearance and resistance to persistent endometritis in the mare. Theriogenology 1999;52(3):461-71.
25. Alghamdi A., Troedsson M. H. T., Laschkewitsch T., Xue J. L. Uterine secretion from mares with post-breeding endometritis alters sperm motion characteristics in vitro. Theriogenology 2001;55(4):1019-1028.
26. Troedsson M. H. T., Alghamdi A. S., Mattisen J. Equine seminal plasma protects the fertility of spermatozoa in an inflamed uterine enviroment. Theriogenology 2002;58 (2-4): 453-456.
27. Dahms B. J., Troedsson M. H. T. The effect of seminal plasma components on opsonisation and PMN-phagocytosis of equine spermatozoa. Theriogenology 2002;58(2-4):457-460.
28. Troedsson M. H. T., Franklin R. K., Crabo B. G. Suppression of PMN-chemotaxix by different molecular weight fractions of equine seminal plasma. Pherdeheilkunde 1999;15(6):568-572.
Adresa autorky:
MVDr. Petra Grygarová
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
Kompletní text včetně obrazového muateriálu naleznete ve Veterinářství 2003;53:504-507.
