K. LIPNEROVÁ
AA-VET, veterinární klinika Praha
Veterinářství 2003;53:155-158
SOUHRN
Lipnerová K. Endoskopické vyšetření gastrointestinálního traktu malých zvířat. Veterinářství 2003;53:155-158.
Článek má jednoduchou formou vnést endoskopii zažívacího traktu do povědomí veterinárních lékařů. V úvodu je popsán rozdíl mezi rigidním a flexibilním endoskopem, dále je uvedena indikace a příprava pacienta k endoskopickému vyšetření. Ve speciální části jsou stručně zmíněny diagnostické možnosti při endoskopickém vyšetření jednotlivých partií zažívacího aparátu.
SUMMARY
Lipnerová K. Endoscopic examination of gastrointestinal tract in small animals. Veterinářství 2003;53:155-158.
The aim of this article is to inform veterinarians about using endoscopy as the option for evaluation of GIT in small animals. In the introduction there is a description of difference between rigid and flexible endoscope. In the next part we mentioned indications a preparation of patient for endoscopy. The special part is dedicated to diagnostic chances during examination of separate parts of GIT.
Endoskopie je minimálně invazivní diagnostická a terapeutická metoda, dovolující vyšetřit lumen dutých orgánů. Nejběžnější a nejvíce probádaná je bezesporu endoskopie zažívacího aparátu, která se ve veterinární medicíně užívá od roku 1973.1 Kromě endoskopie zažívacího aparátu se dále provádí rinoskopie, tracheo- a bronchoskopie, artroskopie, cystoskopie, vaginoskopie, torakoskopie a laparoskopie.
Při endoskopii zažívacího aparátu je možné využít jak rigidní, tak flexibilní přístroje. Při vyšetření zažívacího aparátu dáváme přednost flexibilním přístrojům. Flexibilní přístroje se dělí na fibroskopy a videoskopy. U videoskopů je obrázek přenášen elektronicky přímo na monitor videa, u fibroskopů je obrázek přenášen do čočky okuláru umístěné na hlavici endoskopu. Fibroskopy mohou ovšem být také napojeny na přídavný videomonitor, máme-li k dispozici nástavné zařízení. Samotný flexibilní endoskop se skládá z hlavice endoskopu, tubusu a kabelu, jenž se napojuje ke zdroji světla, buď halogenovému či k výkonnějšímu xenonovému. Hlavice endoskopu je tvořena okulárem, dvěma rotačními knoflíky, které pohybují koncem endoskopu nahoru, dolů, doprava a doleva, sacím tlačítkem, jímž lze na konci tubusu vytvořit podtlak, tlačítkem voda-vzduch, kterým lze skrz tubus endoskopu nafouknout kolabované lumen dutého orgánu či opláchnout optiku distálního konce endoskopu, a pracovním kanálem, kterým zasouváme různé diagnostické či terapeutické endoskopické nástroje.Tubus endoskopu se skládá z koherentních svazků optických skleněných vláken, která vytvářejí převrácený obraz duté útroby, a z inkoherentních svazků světelných vláken, jež vedou světlo ze zdroje na distální konec. Na distálním konci tubusu nalezneme vyústění pracovního kanálu, vyústění kanálu voda-vzduch a čočky vedoucí světlo inkoherentními vlákny ze světelného zdroje a vedoucí obraz útroby koherentními vlákny do okuláru na hlavici endoskopu. Délka tubusu endoskopu pro vyšetření zažívacího aparátu by měla být minimálně 100 cm, optimální ovšem pro vyšetření velkých a obřích plemen psů je délka 150 cm. Průměr tubusu by měl být v rozmezí 7,8 mm (pediatrické endoskopy, vhodné pro vyšetření koček a trpasličích plemen psů) – 12,8 mm (použitelný u velkých a obřích plemen psů). Průměr pracovního kanálu se pohybuje v rozmezí od 2 do 2,8 mm. Na naší veterinární klinice užíváme flexibilní endoskop značky Olympus GIF XQ s přímou optikou o délce tubusu 100 cm, průměru 9,0 mm a s průměrem pracovního kanálu 2,2 mm. Tento endoskop lze užít i u malých plemen psů a větších koček (nad 4 kg hmotnosti). Bohužel délka omezuje využití u velkých plemen psů (nad 30 kg) pouze ke gastroskopii, duodenum metrovým endoskopem většinou nelze dosáhnout.
Indikace k endoskopickému vyšetření
Indikací pro vyšetření horních partií zažívacího aparátu (jícnu, žaludku a duodena) je dysfagie, regurgitace, chronické zvracení, hematemesis, melena, podezření na cizí těleso a chronický průjem vycházející z tenkého střeva. Pokud se rozhodneme pro vyšetření horního úseku zažívacího aparátu, musíme vždy provést vyšetření kompletní od jícnu až po duodenum. Zvracení je totiž kupříkladu velmi častým následkem idiopatického zánětu tenkého střeva, a provedeme-li pouze ezofago- a gastroskopii, nemusíme být v diagnostice úspěšní. Indikací pro vyšetření spodních partií zažívacího aparátu (kolonu a terminálního ilea) je hematochezie s průjmem či bez průjmu (která je nejčastějším příznakem lymfocytární kolitidy u koček, u psů zase bývá nejčastějším příznakem rektálních neoplazií), chronické obstipace, fekální inkontinence, chronický průjem vycházející z tlustého střeva a u koček často i zvracení, které u tohoto živočišného druhu může být jediným projevem idiopatického zánětu kolonu a ilea. Mezi nejčastější příčiny chronického průjmu vycházejícího z tlustého střeva patří invaze giardií, potravní alergie a intolerance, klostridiové infekce a na vlákninu reagující chronická diarea. Tyto příčiny jsou ovšem lépe diagnostikovatelné kompletním vyšetřením trusu a dietetickým pokusem. Proto je dobré se k endoskopickému vyšetření uchýlit až po vyloučení těchto příčin. K odlišení místa postižení zažívacího aparátu může napomoci pravidelné monitorování hmotnosti pacienta, kompletní vyšetření stolice, kompletní vyšetření biochemického profilu a provedení některých diagnostických testů na potvrzení malabsorpce či maldigesce. Nejsme-li si ani po těchto vyšetřeních jisti, je možno provést vyšetření celého aparátu, samozřejmě po pečlivé přípravě pacienta. Podle některých studií dokonce při idiopatických střevních zánětech či lymfomu nemusí být histologicky zjištěné změny v duodenu signifikantní a konečnou diagnózu potvrdí až bioptáty z terminálního úseku ilea. Máme-li k dispozici pouze jeden přístroj, vždy začínáme vyšetřením horního úseku zažívacího aparátu.
Příprava pacienta na endoskopii
Příprava pacienta na endoskopické vyšetření je nejdůležitějším krokem pro úspěch celé procedury. Pro vyšetření jícnu, žaludku a duodena je příprava pacienta snadná a spočívá ve dvanáctihodinové hladovce a v odebrání tekutin šest hodin před zákrokem. Gastroskopie se obvykle doporučuje až za 24 hodin, byl-li podán baryový kontrast. Pro vyšetření kolonu a terminálního úseku ilea je příprava časově i finančně náročná a předpokládá dobrou spolupráci majitele i pacienta. Hladovka se doporučuje 24 hodin, optimálně však 36 hodin před plánovaným zákrokem. Příprava dále spočívá v perorální aplikaci izoosmotického roztoku k očištění střeva od zbytků zažitiny (Fortrans
Ezofagogastroduodenoskopie
Zákrok se provádí v celkové anestezii, nejlépe inhalační, protože intubace pacienta je důležitá v prevenci aspirační pneumonie. Pacient je uložen na levém boku, jelikož v této poloze je snazší proniknout do pyloru. Délka jícnu závisí samozřejmě na plemeni, a proto orientace v jícnu podle hloubky zavedení přístroje v cm (měřeno od řezáků), tak jak je to běžné v humánní medicíně u dospělých pacientů, je pro veterinárního lékaře bohužel nemožná. Pro endoskopii jícnu je důležité uvědomit si některé anatomické zvláštnosti. Je kryt pouze fascií (nemá vlastní serózu), a proto se hůře hojí po perforaci a dochází k relativně snadnému šíření infekce do okolí. Pod fascií se nachází vrstva příčně pruhované svaloviny. Ta je zastoupena v celém rozsahu jícnu u psů, u koček je distální třetina jícnu tvořena hladkou svalovinou. Longitudinální řasy jsou patrny v celém rozsahu jícnu u psů, u koček jsou v distální třetině jícnu cirkulární řasy, které mohou tvořit anulární prstence a neměly by být zaměňovány za striktury. Poslední vrstvou je sliznice, skládající se z lamina propria mucosae, z lamina muscularis mucosae a ze submukózy. Sliznice je tvořena nerohovatějícím dlaždicovým epitelem. Buňky jsou oploštělé a obsahují v cytoplazmě keratohyalinní granula s glykogenem. Jícen se skládá ze tří částí. Krční část sahá od krikofaryngeálního svěrače po první hrudní obratel, má za normálních podmínek sevřené lumen, jež se dá rozevřít insuflací vzduchu. Lumen krční části má poloměsíčitý tvar, což je způsobeno vtlačením tracheálních prstenců do stěny jícnu. Hrudní část je nejdelší a sahá od prvního hrudního obratle až po hiatus brániční. Ten odpovídá vizuálně linii Z, což je přechod dlaždicového epitelu v epitel cylindrický. Lumen hrudní části je otevřeno při inspiriu a kolabuje při expiriu, hned v počátku hrudní části je patrné fyziologické zúžení a pulzace stěny jícnu v místě aortálního oblouku. Břišní část je nejkratší a sahá od linie Z až po dolní jícnový svěrač. Ten má hvězdicovitý tvar a otevírá se při peristaltické vlně. V narkóze je nutno jím projít do žaludku silou.
Mezi hlavní diagnostické metody při vyšetření jícnu patří cytologie, biopsie a chromodiagnostika.3 Metoda chromodiagnostiky se užívá hlavně v humánní medicíně a může napomoci při lokalizaci a diagnostice patologických procesů. Rozlišují se celkem tři metody barvení - absorpční, reaktivní a kontrastní. Osobně mám zkušenosti s absorpčním a reaktivním barvením. Absorpční barvení barví speciální typy epitelu selektivním vychytáváním barviva buňkami. Využívá se právě při esofagoskopii. Reaktivní barvení pomáhá identifikovat produkty buněk a užívá se při gastroskopii. Cytologický odběr se provádí vždy před biopsií, nejlépe jednorázovým cytologickým štětečkem, který po odběru opláchneme v 5 ml fyziologického roztoku a centrifugací získáme buňky pro cytologické vyšetření. Biopsie jícnu je složitý úkon a předpokládá ozubený bajonetový typ bioptických kleští (bajonetový = s centrálním bodcem). Další možností je užití rigidních, dostatečně dlouhých bioptických kleští, které se zavádějí podél endoskopu a jimiž jsme schopni uštípnout relativně větší a pro histologické vyšetření reprezentativnější vzorek tkáně (většinou obsahující i submukózu). Chromodiagnostika předpokládá vstříknutí 0,5% Lugolova roztoku tenoučkým katétrem zavedeným do pracovního kanálu endoskopu na místo s vizuálně narušenou sliznicí. Těžké stupně esofagitid jsou totiž někdy obtížně odlišitelné od novotvarů a v těchto případech je chromodiagnostika dobrou pomocnou metodou. Jelikož zachovaný epitel jícnu se Lugolovým roztokem právě díky přítomnosti glykogenu barví černě, u esofagitid změnu barvy zaznamenáme, kdežto u novotvarů, u nichž původní epitel chybí, ke změně barvy nedojde.
Pro vyšetření žaludku a pro popis nálezů je nutné znát jeho kompartmentaci. Jednotlivými částmi jsou kardie v bezprostředním okolí ústí jícnu do žaludku, fundus navazující distálně na kardii a prohlédnutelný spolu s kardií pouze retroverzním (zpětným) manévrem, korpus, což je největší část žaludku se žaludečním jezírkem, antrum pylorické, oddělené od těla žaludku angulární řasou, které se spolehlivě odliší od ostatních partií absencí slizničních řas a přítomností peristaltických vln. Poslední částí žaludku je pylorus, který se pravidelně pootevírá při peristaltických kontrakcích.
Průnik endoskopem do pyloru může být někdy velkým oříškem už kvůli odlišnému utváření pyloru u jednotlivých pacientů. K důkladnému prohlédnutí žaludku je nezbytné jej řádně insuflovat vzduchem. Při vyšetřování žaludku velkých plemen psů se někdy můžeme setkat s obtížemi plynoucími z paradoxních pohybů endoskopu, podobně jako je tomu u kolonoskopie. V praxi to znamená, že endoskop opisuje tvar velké kurvatury, vytlačuje žaludek kaudálním směrem a konec endoskopu stagnuje na místě i při neustálém zasunování tubusu směrem do žaludku. Je to způsobeno jednak přefouknutím a „prověšením“ žaludku u velkých plemen psů, ale závisí to také na typu endoskopu. Endoskopy delší, užšího diametru a flexibilnější jsou k paradoxním pohybům náchylnější. Tento paradoxní pohyb někdy vyústí až v neúmyslný retroverzní manévr, výsledkem paradoxního pohybu je těžký prostup do antra pylorického. Přesný recept na to, jak se zbavit paradoxních pohybů endoskopu neexistuje, lépe je vždy žaludek trochu odfouknout, endoskop povytáhnout a eventuálně změnit polohu pacienta z boční do dorzální.
Podobně jako při vyšetření jícnu provádíme i zde cytologické vyšetření, biopsii a chromodiagnostiku. Pro biopsii je možno užít více typů bioptických klíštěk (hladké, ozubené, fenestrované, bajonetové …). Biopsie žaludku většinou není tak obtížná jako u jícnu. Chromodiagnostika spočívá v užití 0,3% roztoku kongo červeně, kterou opět vstříkneme skrz pracovní kanál endoskopu do žaludečního jezírka. Za přítomnosti žaludeční kyseliny změní kongo červeň barvu na černou. V případě nedostatečné sekrece žaludeční kyseliny (například u atrofické gastritidy) nebo při metaplazii žaludeční sliznice ke změně barvy nedojde. H2 blokátory, inhibitory proteázové pumpy, léky neutralizující žaludeční kyselinu a další tento test samozřejmě zkreslují. Bioptáty se mohou využít i pro diagnostiku Helicobacter heilmannii a H. felis v rychlém ureázovém testu. Bioptáty se uloží a inkubují při pokojové teplotě v mediu obsahujícím močovinu a fenolovou červeň jako indikátor. Enzym ureáza, který uvolňují tyto bakterie, štěpí ureu na amoniak, tím roste pH a fenolová červeň změní barvu na oranžovou. Test se odečítá po dvou hodinách.
Po prostupu pylorem se naskytne pohled do proximálního úseku duodena, jež po pár centimetrech přechází v úhlu takřka 90° v descendentní duodenum. Délka duodena, kterou jsme schopni prohlédnout, opět závisí na velikosti pacienta a délce přístroje. U velkých plemen psů je pro tento účel použitelný pouze přístroj o délce 150 cm. Při pečlivé prohlídce descendentního duodena lze spatřit přibližně 5 cm od pyloru papilu duodeni major, vyústění společného žlučovodu a pankreatického duktu. U psů můžeme asi 2 cm distálně od velké papily pozorovat papilu duodeni minor, tedy vyústění akcesorního pankreatického vývodu. U koček je vyvinuta v naprosté většině případů pouze velká papila. Ostrým ohybem po pár centimetrech zaznamenáme přechod descendentního duodena v ascendentní úsek, jenž je posledním ze tří částí dvanáctníku. U koček a malých plemen psů jsme schopni vyšetřit i proximální úsek jejuna. Přechod mezi ascendentním duodenem a jejunem není zdaleka tak dobře vyjádřen jako přechod mezi descendentním a ascendentním úsekem dvanáctníku. Z diagnostických metod se při duodenoskopii opět využívá cytologie a biopsie, zásady při biopsii duodena jsou shodné jako při biopsii jícnu (samozřejmě s výjimkou užití rigidních bioptických kleští, což je při duodenoskopii nemožné). Bioptáty bychom neměli odebírat z Peyerových plaků, což jsou oválné, krémově zbarvené okrsky, nepatrně vnořené pod úroveň sliznice. Obsahují totiž fyziologicky daleko více lymfocytů než okolní sliznice a mohly by být histologem mylně interpretovány jako lymfocytární enteritida. Pro diagnostiku bakteriálního přerůstání či trofozoitů giardií lze vyšetřit duodenální štávu, kterou získáme nasátím přes katétr umístěný v pracovním kanále.
Kolonoileoskopie
Tlusté střevo je u psů, opět v závislosti na plemeni, dlouhé 20 – 90 cm, délka ilea je kolem třiceti centimetrů.4 Z těchto údajů vyplývá, že přístrojem o standardní délce 100 cm bychom měli být schopni proniknout do ilea u každého pacienta. Kolon začíná při endoskopickém vyšetření nejdelším úsekem descendentním, který přechází ve flexura splenica v transverzální úsek. Transversální úsek potom přejde záhy v ascendentní úsek, tentokrát flexurou, jež není zdaleka tak ostrá jako flexura splenica. Někdy proto nemusíme přechod transverzálního a ascendentního úseku kolonu vůbec postřehnout. Lumen tlustého střeva musí být dobře insuflováno a pečlivě očištěno od zbytků zažitiny. Tyto zbytky se nedoporučuje odsávat, jelikož hrozí ucpání pracovního kanálu, a namísto toho je lepší raději použít výše zmiňovaná klysmata. Oblast anu, jestliže to velikost pacienta dovolí, se doporučuje prohlédnout retroverzním zpětným manévrem. Při kolonoskopii se někdy setkáváme s takzvanými paradoxními pohyby, kdy konec endoskopu setrvává stále na stejném místě i při neustálem zasouvání přístroje hlouběji do střeva. Tento nežádoucí efekt je způsoben navinutím střeva na přístroj. Zaznamenáme-li paradoxní pohyby, je dobré tubus endoskopu zvlhčit či vsouvat tubus flexibilního endoskopu přes endoskop rigidní. Utváření ileocekokolické chlopně je opět značně variabilní, podobně jako u pyloru. Ileokolická chlopeň je obvykle hůře prostupná a může leckdy prominovat nad povrch v podobě malé intususcepce či růžice. Cékokolická chlopeň je obvykle velmi dobře prostupná, trvale otevřená a může někdy dokonce plynule navazovat na kolon. Jen pro lepší orientaci je cékum u psů dlouhé asi 8 – 30 cm, u koček pouze 1 - 4 cm.4 Z diagnostických metod se opět doporučuje cytologický odběr a dále odběr bioptickými kleštěmi. V descendentním úseku je lépe opět využít rigidních kleští pro získání kvalitnějších bioptátů, v dalších úsecích kolonu a v ileu jsou použitelné pouze bioptické klíšťky, lépe opět bajonetového typu. Kombinace cytologie a histologie dává až 98% přesnost v diagnostice!
Závěr
Endoskopie je minimálně invazivní diagnostická a terapeutická metoda. Z diagnostického přínosu endoskopie pro gastroenterologické vyšetření je třeba zmínit možnost diagnostiky stenóz a divertiklů jícnu, megaesofagu, různých stupňů ezofagitid a gastritid, stenózy pyloru, nespecifických střevních zánětů, polypů a v neposlední řadě i nádorů zažívacího aparátu. Histologická diagnostika novotvarů na základě odebraných bioptátů je složitější a méně přesná, neboť nádory se většinou lokalizují až v submukóze a ve svalovině. Proto musíme z podezřelého místa vždy odebírat co největší počet bioptátů (minimálně šest) a snažit se proniknout při odběru co nejhlouběji. V některých případech však přesnou typizaci tumoru ani při dodržení výše zmiňovaných pravidel nelze očekávat. Ve většině případů, máme-li k dispozici kvalitní endoskopické nástroje a zkušeného histologa, bioptáty ke stanovení diagnózy dobře poslouží. Týká se to hlavně nespecifických střevních zánětů, při kterých se změny lokalizují právě v lamina propria mucosae a v lamina muscularis mucosae. U těžkých forem idiopatických střevních zánětů po laparotomickém odběru vzorků ze střeva dokonce hrozí dehiscence sutury střeva a endoskopie je tudíž opravdu vhodnější diagnostickou metodou. Je třeba zdůraznit, že ani normální vzhled sliznice nevylučuje patologii a odběr bioptátů je tedy nedílnou součástí každého endoskopického vyšetření.
Co se týče terapeutického přínosu endoskopie, mám zkušenosti pouze s odstraňováním cizích těles z jícnu (nejčastěji kostí) a menších cizích těles ze žaludku (drobné kovové předměty) a dále s terapeutickou dilatací jícnu u stenóz a striktur. Ve srovnání s chirurgickou intervencí je po endoskopii kratší rekonvalescenční čas a v naprosté většině případů není po zákroku nutná antibiotická clona. Ve své praxi jsem se při endoskopii nesetkala s těžkými komplikacemi perforace orgánu či iatrogenně způsobenou dilatací s následnou torzí žaludku.
Literatura:
1. Jones B. D. Incorporating Endoscopy in Veterinary Practice. Comp Cont Edu, 1998;20.
2. Tams T. R. Small animal endoscopy. St. Louis; Mosby, 1990:477.
3. Aabakken L., Osnes M., Rosseland A. R., Kunda R. Gastrointestinálna endoskopia. Praha; Maxdorf, 1999:293.
4. Svoboda M., Senior F. D., Doubek J., Klimeš J. Nemoci psa a kočky, 1. díl. Brno; Noviko, ČAVLMZ, 2001:1008.
5. Dítě P. a kol.: Základy digestivní endoskopie. Praha; Grada Publishing, 1996:225.
6. Guilford W. G., Center A. S., Strombeck R. D., Williams A. D., Meyer J. D. Strombeck's Small Animal Gastroenterology. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 1996:977.
Adresa autora:
Kateřina Lipnerová
AA-VET, veterinární klinika
Chmelová 2920
106 00 Praha 10-Zahradní město
e-mail: lipnerova@aavet.cz
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2003;53:155-158.
