E. LUDVÍKOVÁ1, B. SCHILLOVÁ2, P. JAHN1
1Klinika chorob koní Fakulty veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
2Soukromá veterinární lékařka, Praha
Veterinářství 2008;58:114-117.
SOUHRN
Ludvíková E. Schillová B., Jahn P. Equine motor neuron disease: popis klinického případu. Článek se zabývá u nás dosud málo známým onemocněním dolních motorických neuronů u koní, které se v zahraniční literatuře označuje jako equine motor neuron disease (EMND). V článku jsou popsány klinické příznaky, diagnostika a terapie tohoto onemocnění, včetně klinického případu.
SUMMARY
Ludvíková E. Schillová B., Jahn P. Equine motor neuron disease: a description of case report.
This article deals with less known disease of low motoric neurons in horses in this country that is in foreign literature called as equine motor neuron disease (EMND). Clinical signs, diagnostics and therapy of this disease including clinical case are mentioned in this work.
Úvod
Equine motor neuron disease (EMND) je neurodegenerativní onemocnění motorických neuronů postihující mozkový kmen, ventrální míšní rohy a příslušné periferní nervy.1
Postiženi jsou dospělí koně starší dvou let, kteří nemají přístup k pastvě po více než jeden rok.1 Výjimečně bylo EMND diagnostikováno také u pasoucích se koní.2 Všichni postižení koně mají nízkou plazmatickou koncentraci vitaminu E.3 Nedostatek vitaminu E je v případě pasoucích se koní vysvětlován jeho zvýšenou utilizací.2
První klinické příznaky zaznamenané majiteli většinou zahrnují hubnutí přes nezměněný nebo dokonce zvýšený příjem krmiva. Postižení koně často leží. Vestoje zaujímají abnormální postoj s hrudními a pánevními končetinami podsunutými pod tělo. Ocas je nesen neobvykle vysoko (důsledek atrofie a kontraktury m. sacrocaudalis dorsalis medialis). Dalšími příznaky jsou časté přešlapování všemi končetinami, nízké nesení hlavy a krku a fascikulace svalů (obr. 1).
Obr 1
Postižení koně se pohybují v kroku poměrně dobře, ale vykazují intoleranci zátěže. U části z nich se objevuje také nadměrné pocení, ve velmi pokročilých případech dyspnoe a neschopnost stát. Příčinou smrti jsou ochrnutí dýchacích svalů a komplikace spojené s ulehnutím. Nástup klinických příznaků onemocnění je většinou akutní.1,3
Hematologické vyšetření je u koní postižených EMND bez patologického nálezu. Biochemické vyšetření vykazuje mírnou až střední elevaci aktivity svalových enzymů a nízkou koncentraci vitaminu E. Test absorpce glukózy odhalí u většiny případů sníženou koncentraci glukózy v krvi po perorálním podání. Tento nález je způsoben zvýšeným metabolismem glukózy v organismu (příčinou není střevní malabsorpce).4
Intravitální diagnóza je založena na klinických příznacích, laboratorním nálezu a vyšetření bioptátu centrální větve n. accessorius nebo kosterního svalu. Nejčastějším místem pro svalovou biopsii je m. sacrocaudalis dorsalis medialis. Histopatologické vyšetření odhalí velkou variabilitu velikostí svalových vláken s častou angulární atrofií vláken typu 1 nebo hypertrofii některých vláken spolu s intersticiální infiltrací fibrózní tkání. V míšních kapilárách a na sítnici dochází k akumulaci lipopigmentu.1
Terapie EMND je založena na doživotní suplementaci vitaminu E. Názory na denní potřebu vitaminu E u koní se značně liší. Některými autory je uváděna dávka 20 IU/kg ž. hm.5 Druhá skupina autorů doporučuje dávku 1 IU/kg ž. hm.6 nebo 1000 IU pro zdravého dospělého koně denně.7 Terapeutická dávka vitaminu E u koní se podle jednotlivých autorů pohybuje v rozmezí 2000 – 10 000 mg denně per os. 1 mg dl-α-tokoferyl-acetátu odpovídá 1 IU vitaminu E.5 Součástí managementu postižených koní by měla být změna ustájení s pobytem na pastvě a krmná dávka s vysokým obsahem energie.
Přibližně 40 % postižených koní je utraceno z důvodu progrese onemocnění do čtyř týdnů od nástupu klinických příznaků. Asi u 40 % koní vede suplementace vitaminem E a umožnění pastvy k ústupu klinických příznaků za čtyři až šest týdnů. U 20 % koní se zastaví progrese onemocnění bez zlepšení příznaků atrofie a intolerance zátěže.3
Vzhledem k akumulaci lipopigmentu, predilekční atrofii vláken typu I a nízké koncentraci vitaminu E je EMND pokládáno za onemocnění způsobené nerovnováhou oxidačních a antioxidačních procesů v nervové tkáni.3
Popis klinického případu
Nacionále a anamnéza
Devítiletá klisna plemene český teplokrevník byla předvedena k vyšetření s anamnézou tři týdny trvající únavy a slabosti. Majitelka klisnu vlastnila od jejích čtyřech let, kdy byla obsednuta. Po celou dobu byla ustájena ve stejné stáji a využívána pro rekreační ježdění. Krmena byla dvakrát denně senem a ovsem bez přístupu na pastvu. Majitelka dvakrát ročně aplikuje klisně preventivně anthelmintikum (Noromectin) a jedenkrát ročně ji nechává vakcinovat proti chřipce a tetanu.
Podle majitelky byla klisna celkově skleslá a většinu dne ležela. Často přešlapovala všemi čtyřmi končetinami a podlamovaly se jí hrudní končetiny. Kvůli výrazné slabosti klisny muselo být čištění kopyt několikrát přerušeno a klisně poskytnut čas na odpočinek. Jako poslední příznak se objevil třes svalstva. Majitelka klisnu prováděla na ruce, klisna se pohybovala překvapivě dobře a s chutí. Klus nebo cval s jezdcem odmítala.
Klinické vyšetření
Základní klinické vyšetření oběhového, dýchacího a trávicího systému neodhalilo odchylku od normy. Chování klisny bylo normální. Výživný stav byl zhoršený, byla patrná výrazná atrofie svalů zádi, ocas byl trvale zdvižený. Hlavu klisna nosila naopak velmi nízko a neustále přešlapovala všemi končetinami. Na svalstvu plece a zádi byly patrné časté fascikulace, docházelo k mírným záškubům celé hlavy a chvění spodního pysku. Další neurologické vyšetření neodhalilo patologický nález.
Laboratorní vyšetření
Výsledky hematologického vyšetření (25. 3. 2005) se pohybovaly v referenčním rozmezí. Biochemické vyšetření prokázalo elevaci aktivity svalových enzymů a nízkou koncentraci vitaminu E. Výsledky biochemických vyšetření jsou shrnuty v tabulce 1.
Dalším provedeným vyšetřením byl test absorpce glukózy. Výsledky testu jsou shrnuty v grafu 1.
Biopsie svalu
Incizní biopsie svalu m. sacrocaudalis dorsalis medialis byla provedena v lehké sedaci xylazinem (0,6 mg/kg ž. hm., Rometar 2% inj., i. v.) a infiltrační lokální anestézii kůže a podkoží bupivacainem (Marcaine inj. 0,5%, 5 ml). Rána byla uzavřena suturou kůže.
Histopatologické vyšetření
Histopatologické vyšetření vzorku kosterní svaloviny odhalilo angulární atrofii a vysokou variabilitu velikosti svalových vláken. Vzhledem k fixaci svalové tkáně ve formaldehydu nebylo možné provést typizaci svalových vláken.
Diagnóza
Na základě anamnézy, klinických příznaků a výsledků laboratorních vyšetření (mírné elevace aktivity svalových enzymů, nízké koncentrace vitaminu E, pozitivních výsledků testu resorpce glukózy a neurogenní atrofie svalových vláken) byla stanovena diagnóza equine motor neuron disease.
Terapie
Na základě diagnózy EMND byla zahájena dlouhodobá terapie vitaminem E (4000 mg denně p. o.) a byl zvýšen podíl energetických složek krmné dávky. Dále bylo majitelce doporučeno umístit klisnu na pastvu, ale toto doporučení majitelka odmítla z důvodu neochoty stěhovat klisnu do jiné stáje.
Další průběh onemocnění
Během následujícího měsíce od stanovení diagnózy se stav klisny stále zhoršoval, objevoval se třes svalů i po nepatrné zátěži (procházka na ruce). Po této době se začala kondice klisny pomalu zlepšovat. Po několika měsících byla klisna znovu schopna jezdeckého využití, příznaky slabosti, třes a fascikulace svalů zcela odezněly. Při pokusu o vysazení suplementace vitaminem E ze strany majitelky se stav klisny opět zhoršil a terapie musela být obnovena.
Třicet měsíců od stanovení diagnózy je klisna bez výrazných obtíží (stále využívána pro rekreační ježdění), pouze občas majitelka pozoruje zvýšenou únavu. Výživný stav klisny je mírně zhoršený. Klisna je denně suplementována vitaminem E v dávce 4000 mg p. o.
Diskuse
Popsaná kazuistika je prvním diagnostikovaným případem EMND v České republice. Vzhledem k anamnéze, klinickým i laboratorním příznakům jej můžeme považovat za typický případ onemocnění EMND.
Nedostatek vitaminu E je u koní považován za příčinu dvou nervosvalových onemocnění: EMND a equinní degenerativní myeloencefalopatie (EDM), která se projevuje progresivní ataxií u mladých koní do dvou let.6 Nutriční myodegenerace (NMD) způsobená nedostatkem selenu byla v minulosti spojována také s deficitem vitaminu E. Výsledky výzkumu z posledních let ale příčinný vztah mezi nedostatkem vitaminu E a vznikem NMD nepotvrzují a nedostatek vitaminu E se pravděpodobně na vzniku NMD nepodílí.9,10 Za nejpřirozenější zdroj vitaminu E pro koně je považována zelená pastva. Právě její dlouhodobý nedostatek je uváděn jako predispoziční faktor vzniku EMND. Námi popsaný případ tomuto tvrzení odpovídá. Vznik EMND jako následek dlouhodobého příjmu diety s nedostatkem vitaminu E byl opakovaně experimentálně potvrzen.3
Za fyziologický výsledek testu absorpce glukózy je pokládáno více než dvojnásobné zvýšení koncentrace glukózy v krvi během 1 – 2 hodin oproti výchozí hodnotě před zahájením testu.11 Většina koní postižených EMND vykazuje po perorálním podání glukózy jen velmi nízké zvýšení její koncentrace v krvi. Také u našeho pacienta toto zvýšení nedosáhlo referenčních hodnot testu. Tento jev je vysvětlován zvýšeným přestupem glukózy z krve do buněk způsobeným vyšším počtem glukózových přenašečů na membránách myocytů a adipocytů.4
Diferenciální diagnostika EMND zahrnuje zejména různé jiné příčiny ztráty hmotnosti a vzhledem k elevaci aktivity svalových enzymů i myopatie. EMND je také někdy řazena mezi takzvané neurogenní myopatie. Podobným onemocněním v humánní medicíně je progresivní spinální svalová atrofie.
V humánní medicíně je součástí neurologické diagnostiky elektromyografické vyšetření (EMG). Vyšetření jehlovou EMG je již dostupné i ve veterinární medicíně. Na základě EMG nálezu lze u koní vyloučit další dosud známé myopatie i jiné příčiny hubnutí. Z onemocnění koní, která jsou známa v současnosti, je podobný nález EMG vyšetření pouze u grass sickness. Toto onemocnění má ale ve většině případů velmi odlišné klinické příznaky. V České republice nebylo grass sickness dosud diagnostikováno. Ve výše popsaném případu nebylo EMG vyšetření provedeno z důvodu tehdejší nedostupnosti metody.
Závěr
EMND je neurologické onemocnění koní projevující se slabostí a výraznou svalovou atrofií. Vzhledem k progresivní ztrátě hmotnosti a výsledkům testu absorpce glukózy patří EMND do diferenciální diagnostiky syndromu hubnutí. Při neznalosti této nozologické jednotky by mohlo dojít k chybné diagnóze například nespecifického střevního zánětu či onkologického onemocnění. Při včasném stanovení diagnózy vede terapie u většiny pacientů ke zlepšení klinických příznaků nebo aspoň k zastavení progrese onemocnění.
Práce vznikla v rámci řešení výzkumného záměru MŠMT (MSM 6215712403)
Literatura:
1. Divers T. J., Mohammed H. O., Cummings J. F., Valentine B. A., De Lahuta A., Jackson C. A., Summers B. A. Equine motor neuron disease: findings in 28 horses and proposal of a pathophysiology mechanism for the disease. Equine Vet J 1994;26:409-415.
2. McGorum B. C., Mayhew I. G., Amory H., Deprez P., Gillies L., Green K., Mair T. S., Nollet H., Wijnberg I. D., Hahn C. N. Horses on pasture may be affected by equine motor neuron disease. Equine Vet J 2008;38:47-51.
3. Divers T. J., Mohammed H. O., Hintz H. F., De Lahuta A. Equine motor neuron disease: A review of clinical and experimantal studies. In: 49 th Annual convention of the American Association of Equine Practitioners. New Orleans, Lousiana; 2003.
4. van der Kolk J. H., Rijnen K. E. P. M., Rey F., de Graaf-Roelsema E., Grinwis G. C. M., Wijnberg I. D. Evaluation of glucose metabolism in three horses with lower motor neuron degenearation. AJVR 2005;66:271-276.
5. NRC 1989: Nutrient Requirements of domestic animals, Nutrient requiremets of horses. 5th reviseded ed. National Academy of Sciences; Washington, DC.
6. Divers T. J., Cummings J. E., de Lahunta A., Hintz H. F., Hussini O. M. Evaluation of risk of motor neuron disease in horses fed a diet low in vitamin E and high in copper and iron. Am J Vet Res 2006;67:120-126.
7. McKenzie E. C., Valberg S. J., Pagan J. D. Nutritional Management of Exertional Rhabdomyolysis. In: Robinson E. N. Current therapy in equine medicine 5. St. Louis; W. B. Saunders, 2003;727-734.
8. Mayhew I. G., deLahuta A., Whitlock R. H. Equine degenerative myeloencephalopathy. Proc Am Ass Equine Pract 1976;22:103-105.
9. Pearson E. G., Snyder S. P., Saulez M. N. Masseter myodegeneration as a cause of trismus or dysphagia in adult horse. Vet Rec 2005;156:642-646.
10. Ludvikova E., Jahn P., Lukáš Z. Nutritional myodegeneration as a cause of dysphagia in adult horses. Veterinární medicína 2007;52:267-272.
11. Ethell M. T., Dart J. A., Hodgson D. R., Rose R. J. Alimentary system. In: Rose R. J., Hodgson D. R. Manual of equine medicine. W. B. Saunders Company, 2000:273-339.
Adresa autora:
MVDr. Eva Ludvíková
Fakulta veterinárního lékařství VFU Brno
Klinika chorob koní
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
