P. TRNKOVÁ
Veterinární klinika Brno-Lesná
Veterinářství 2003;53:296-301.
SOUHRN
Trnková P. Erozivní keratitidy u koček. Veterinářství 2003;53:296-301.
Článek zpracovává problematiku erozivní keratitidy u koček, což je poměrně závažný a častý problém především u perských koček. Autorka se zabývá etiopatogenezí, klinickými příznaky, diagnostikou i terapií tohoto onemocnění. V druhé části článku jsou podrobně zdokumentovány dva klinické případy. Přiložené fotografie ukazují, jak různorodý může být průběh tohoto očního onemocnění.
Erozivní keratitidy patří k poměrně závažným očním problémům, které postihují ve zvýšené míře perské kočky. U jiných plemen koček se setkáváme s tímto onemocněním podstatně méně.
Etiopatogeneze
Za hlavní příčinu tohoto onemocnění je považován felinní herpesvirus typu FHV–1, který je primárním korneálním patogenem. U perských koček se ovšem velmi výrazně spolupodílí na vzniku onemocnění také příliš široká víčková štěrbina, nazální entropium a deficit slzného filmu.1-3
Jednotlivé studie udávají, že až 97 % koček je sérologicky pozitivních na herpesvirus typu 1. Po primárním nakažení se 80 % koček stane latentně infikovanými a při reaktivaci infekce vylučují virus. Stávají se rezervoárem kočičího herpesviru typu 1. Virus přežívá v senzorických nervových gangliích, zvláště v okulárních gangliích nervu trigeminu.4
Feliní herpesvirus zpravidla způsobuje dendritické nebo plošné poškození epitelu rohovky. Někdy hovoříme o rohovkových erozích. V důsledku sekundární infekce může dojít k zasažení stromatu rohovky, nebo dokonce až ke vzniku descementokele. Pokud není včas zahájena potřebná terapie, vzniká korneální edém a následně bulózní keratitida, případně i uveitida. Postižené kočky obvykle nevykazují žádné respiratorní symptomy. S tímto onemocněním většinou přicházejí mladá, dospělá zvířata.1,3
FHV-1 je nejčastější příčinou korneálních ulcerací u koček. Vzácněji vznikají erozivní keratitidy také traumaticky, např. poraněním jinou kočkou a následnou infekcí Pasteurella multocida.4 Někdy se setkáváme s erozivními keratitidami v důsledku entropia nebo jiných víčkových abnormalit. Korneální vředy mohou být spojovány i s defekty bazální membrány rohovky.
Symptomy a klinický obraz erozivní keratitidy
Kočky jsou zpravidla předvedeny s epiforou a mírným blefarospasmem. Vřed rohovky vyvolaný felinním herpesvirem je většinou povrchový, lineárně nebo nepravidelně utvářený. Pokud nedojde k sekundární infekci, bývá postižen pouze rohovkový epitel, ovšem rozšíření do hloubky je také možné. Často klinicky zjišťujeme stromální keratitidu, případně difuzní vaskularizaci s multifokálními šedými makulami. Epiteliální eroze mohou chybět.1-3
Není-li včas zahájena adekvátní terapie, dochází k rozvoji sekundární bakteriální infekce a ta velmi zvyšuje riziko komplikací. Může dokonce dojít k rozvoji panoftalmitidy nebo i k perforaci rohovky. Kočky nakažené herpesvirem mohou být navíc i FeLV nebo FIV pozitivní.
Diagnostika herpesvirové erozivní keratitidy
Jistou a rychlou průkazní metodou je přímý imunofluorescenční test (IFT) spojivky nebo postižené rohovky. Ovšem předcházející obarvení rohovky fluoresceinem může vést k falešně pozitivnímu výsledku. Při cytologickém vyšetření konjunktiválních preparátů nacházíme typické obří buňky, lymfocyty a vícejaderné buňky.1
V tkáňových preparátech získaných povrchovou keratektomií zjišťujeme elektronomikroskopicky virové částice, případně světelnou mikroskopií inkluzní tělíska.
K diagnostice lze využít i virovou kultivaci, případně lze virus stanovit sérologicky nebo testem PCR z korneálních stěrů. Při chronických stromálních keratitidách je cytologické vyšetření často negativní, jedná se zpravidla o latentní virus.4
Často se ovšem provádí diagnostika jen na základě klinických nálezů.1,4
Terapie
Ke specifické terapii je doporučen idoxuridin (IDU), který je relativně levný a přitom dostatečně účinný. V České republice ovšem byla jeho registrace zrušena. Dalším antivirotikem, které se používá, je trifluorothymidin, v České republice je registrována specialita Triherpine opht. gtt. Tento preparát je dokonce účinnější a navíc je méně toxický a je rohovkou lépe snášen než idoxuridin. Je však dražší. Acyklovirum (Zovirax gtt.) použít nelze, protože je proti kočičímu herpesviru neúčinný.1 Ve fázi zkoušení je zatím podávání interferonu alfa. Některé studie hovoří o dobrých výsledcích při celkovém podávání, ale většina autorů se přiklání k dlouhodobému topickému podávání interferonu alfa několikrát denně. Výsledky této terapie však zatím nejsou jednoznačné a navíc není zcela jasné, jaká koncentrace interferonu alfa je v případě očních kapek nejvhodnější.1,4
Antivirová terapie je důležitá především v začátku onemocnění. Později musí být léčba vždy přizpůsobena aktuálnímu stavu pacientů. Nejčastěji je nutné řešit superficiální rohovkový defekt bez postižení stromatu, defekt bývá ohraničen nepřiléhajícím epitelem. Většinou je nutné kombinovat konzervativní a chirurgickou terapii. V rámci konzervativní terapie bojujeme proti sekundární bakteriální infekci. Nejlepších výsledků lze dosáhnout při topické aplikaci ciprofloxacinu (Ciloxan gtt.), případně ofloxacinu (Floxal gtt.), jen při mírném průběhu lze doporučit lacinější gentamicin (Gentamicin gtt.). Topické podávání antibiotik je nutné kombinovat s topickým podáváním nesteroidních antiflogistik, jako velmi vhodný se osvědčuje diklofenac (Naclof gtt.). Dále se pacientům aplikují umělé slzy, nejlépe ve formě gelů (např. Hypo Tears gel) a oční anabolika (např. Keratyl gtt.). V závěru terapie, kdy již došlo k vyhojení rohovkových defektů, se velmi dobře uplatňuje opatrné topické podávání očních kortikoidů (např. Ultracortenol gtt.). Správná kombinace těchto preparátů vede téměř vždy k velmi uspokojivým výsledkům.
V současné době se v rámci konzervativní terapie také doporučuje podávání L-lyzinu 200 – 500 mg 2x denně v krmné dávce. Vychází se ze zkušeností humánních lékařů, kteří mají s touto terapií dobré výsledky u lidí. Lyzin totiž působí útlum replikace herpesviru. Otázkou ovšem zůstává, zda lze stejný výsledek očekávat i u koček.5
Pro urychlení terapie je velmi vhodné, a někdy dokonce nezbytné, kombinovat medikamentózní terapii s terapií chirurgickou. K použitelným chirurgickým metodám lze zařadit opakovaný superficiální débridement prováděný v lokální anestezii (Novesin) navlhčeným vatovým tampónem a mikrochirurgickou anatomickou pinzetou, čímž odstraňujeme uvolněný epitel a zároveň stimulujeme hojení defektu. V celkové anestezii je často potřebné provést superficiální débridement s mřížkovou nebo radiální keratotomií, případně superficiální keratektomii. Tyto chirurgické metody lze doplnit fixací třetího víčka po dobu deseti dnů. Ve zvlášť těžkých případech , kdy došlo k rozvoji hlubokých korneálních ulcerací, které hrozí až perforací rohovky, je nutné provést konjunktivální flap, případně korneosklerální transpozici nebo keratoplastiku.1,3
Klinické případy
V době od března 2001 do prosince 2002 jsem ošetřila 18 koček s herpesvirovou erozivní keratitidou. Vybrala jsem dva případy, na kterých dokumentuji, jak různorodý může být průběh tohoto očního onemocnění.
Pacient 1: Perská kočka, pohlaví samičí, Lila, věk 8 roků, hmotnost 6 kg
Anamnéza: Kočka byla tři měsíce léčena na jiném veterinárním pracovišti, kam přišla v době, kdy se u ní začínala rozvíjet herpesvirová erozivní keratitida na levém oku. Protože terapie nebyla adekvátní stavu oka, docházelo neustále ke zhoršování očního problému. V době, kdy levé oko bylo téměř slepé v důsledku rozsáhlých korneálních změn, se začala rozvíjet erozivní keratitida také na pravém oku. Vzhledem k tomu, že i zde byla nasazena stejná léčba, která vedla jednoznačně k neúspěchu u levého oka, rozhodli se majitelé ke změně veterinárního pracoviště.
Klinický nález v době příjmu: Levé oko - v důsledku korneálních změn bylo oko prakticky slepé, v průběhu tří měsíců došlo k velmi masivní vaskularizaci celé rohovky (pannus). Dále došlo i ke změně zakřivení rohovky (keratokonus). Epitel rohovky byl nekvalitní a docházelo k jeho odlupování, produkce slz byla snížená, Schirmerův test 8 mm, stav oka byl navíc komplikován korneální nekrózou.
Pravé oko - první příznaky erozivní keratitidy se zde objevily teprve před deseti dny, a proto byl stav rohovky podstatně lepší než u levého oka. Na rohovce byla plošná eroze s rozvinutou superficiální vaskularizací, Schirmerův test 10 mm.
Terapie: Zkombinovala jsem terapii konzervativní (topickou i systemickou) s terapií chirurgickou. Topicky bylo ihned nasazeno antibiotikum ciprofloxacin (Ciloxan gtt.) a nesteroidní antiflogistikum diclofenac (Naclof gtt.). Vzhledem ke snížené produkci slz byla rohovka průběžně zvlhčována umělými slzami ve formě očních kapek (Lacrisyn pro gonioskopii) a očního gelu (Hypo Tears gel). K celkové podpůrné terapii byl nasazen levamisol (Bioverm tbl.). Pacientka byla zvána na kontroly 2 - 3x týdně, kdy byl prováděn v lokální anestezii (Novesin) superficiální débridement, čímž byl odstraňován nekvalitní loupající se epitel. Již po týdnu terapie došlo k velmi výraznému zlepšení u obou očí. Poměrně rychle docházelo k reepitalizaci rohovky a k jejímu postupnému projasňování. Pochopitelně byla terapie mnohem rychlejší u pravého oka, kde byla zahájena ještě včas. Po dvou týdnech byl nasazen cyklosporin ve formě oční masti (Optimmune ung.) s cílem zlepšit funkci slzné žlázy a interferon 2 alfa ve formě očních kapek (Roferon) s cílem stabilizovat rohovku, nadále byly aplikovány umělé slzy.
Po stabilizaci pravé rohovky, zhruba po jednom měsíci terapie, byla provedena mřížková keratotomie a fixace třetího víčka na dobu deseti dnů s cílem urychlit dohojení korneální eroze. Léčebný efekt se plně potvrdil. Po uvolnění fixace III. víčka došlo k úplnému vyhojení eroze, fluoresceinová zkouška byla negativní. Nadále byly podávány umělé slzy a deset dní po uvolnění fixace gentamicin ve formě očních kapek (Gentamicin gtt.). K odbourání mírného zakalení rohovky byl použit v závěru terapie prednisolon ve formě očních kapek (Ultracortenol gtt.). Po dobrání preparátu Optimmune se Schirmerův test zvýšil z 10 na 15 mm, přesto byl ponechán preparát Hypo Tears gel k dlouhodobé medikaci. Stav oka je nadále sledován (1,5 roku) a zatím je bez recidiv.
U levého oka byl průběh terapie složitější. Ke stabilizaci rohovky došlo až po dvou měsících, a teprve potom bylo možné provést superficiální keratektomii a vyřešit tak problém korneální nekrózy. V okolí nekrózy byla zároveň provedena mřížková keratotomie s cílem podpořit konečnou kvalitní reepitelizaci rohovky. Stejně jako u pravého oka i zde byla provedena fixace třetího víčka na dobu deseti dnů. Po uvolnění fixace došlo k výraznému zlepšení stavu, ale k doléčení rohovky muselo být použito vedle očního gentamicinu ještě očního anabolika (Keratyl gtt.). Na závěr terapie byl i zde použit k projasnění rohovky prednisolon (Ultracortenol gtt.). Po dobrání Optimmune se u tohoto oka Schirmerův test zvýšil z 8 na 13 mm. Medikace Hypo Tears gelem byla i zde nadále ponechána.
V průběhu jednoho roku došlo jednou k recidivě, kdy kočka byla předvedena s počínající erozivní keratitidou. Vzhledem k tomu, že terapie byla zahájena včas, podařilo se stav zcela vyřešit během dvou týdnů, a to pouze topickou aplikací antibiotik (Gentamicin gtt.) a nesteroidního antiflogistika (Naclof gtt.). Momentálně je oko opět dlouhodobě bez problémů.
Pacient 2: Perská kočka, pohlaví samčí, Bill, stáří 2,5 roku, hmotnost 5,5 kg.
Tohoto pacienta zde uvádím jako naprosto výjimečný případ, kdy i přes adekvátní terapii došlo náhle ke zcela neočekávanému nepříznivému zvratu. Typ této komplikace je naprosto ojedinělý a není uváděn ani v odborné literatuře.
Anamnéza: Pacient přišel s erozivní keratitidou na jiné veterinární pracoviště, kde byl léčen dva týdny očními antibiotiky. Vzhledem k tomu, že stav stagnoval a navíc se problém objevil i na druhém oku, byl pacient odeslán na naše pracoviště.
Klinický nález v době příjmu: Pravé oko - rozsáhlé plošné poškození epitelu rohovky, uvolněný epitel lze sloupnout, zatím nevýrazná vaskularizace a mírný korneální edém, Schirmerův test 14 mm.
Levé oko - zjištěna pouze velmi drobná fluorescein pozitivní korneální eroze, epitel v okolí není uvolněn, bez přítomnosti edému a vaskularizace, Schirmerův test 15 mm.
Terapie: U obou očí byla zahájena topická terapie kombinací těchto preparátů: Antibiotikum ciprofloxacin (Ciloxan) + nesteroidní antiflogistikum diclofenac (Naclof) + umělé slzy ve formě gelu (HypoTears gel). U levého oka došlo k úplnému vyhojení do deseti dnů, oko je dlouhodobě sledováno a je bez jakýchkoliv problémů. U pravého oka byla konzervativní terapie kombinována s pravidelným prováděním superficiálního débridementu s cílem odstranit uvolněný epitel a navíc bylo podáváno oční anabolikum (Keratyl). Po dvou týdnech, kdy hojení probíhalo příznivě, začal stav stagnovat a poté došlo zcela neočekávaně k náhlému nepříznivému zvratu. Během tří dnů se rozvinula keratomalacie a to tak masivně, že byla zasažena prakticky celá rohovka. Následně došlo ke vzniku korneálního stafylomu. Proces byl velmi bolestivý, což se projevilo na celkově zhoršeném stavu pacienta. Přesto, že byl ihned nasazen preparát N-acetylcystein ve formě očních kapek, to znamená preparát, který většinou dokáže keratomalacii zastavit a problém vyřešit, v tomto případě docházelo k neustálému zhoršování stavu a akutně zde hrozila ztráta oka.
Vzhledem k nepříznivému průběhu a celkově špatnému stavu pacienta jsem uvažovala o provedení enukleace, ale nakonec jsem se rozhodla pokusit se zachránit oko pomocí konjunktivální plastiky. Vytvořila jsem konjunktivální flap odpreparováním spojivky třetího víčka a překryla jsem tímto flapem většinu defektní rohovky. Velmi komplikované bylo založení stehů do macerované rohovky, ale jak ukazuje snímek 9, nakonec se uchycení flapu podařilo. Záměrně jsem nepoužila kompletní flap z bulbární spojivky o 360 °, tedy flap, který je doporučován pro tyto případy v odborné literatuře, protože tím by se zhoršil průnik indikovaných očních preparátů k rohovce a šance na úspěch by se zmenšila.
Postoperativně byl podáván topicky gentamicin a N-acetylcystein a celkově amoxycilin klavulanát (Synulox tbl.). Prvních pět dnů bylo kritických, stav se sice nezhoršoval, ale ani se nezlepšoval. V průběhu dalšího týdne začala být patrná velmi úspěšná rekonstrukce poškozené rohovky. Snímky 10 a 11 zachycují postupné samovolné odlučování flapu a je na nich dobře vidět i zcela přestavěná rohovka. Celý léčebný proces trval 10 týdnů a k lokální terapii byly vedle Gentamicinu a N-acetylcysteinu použity také preparáty Keratyl, Naclof a Hypo Tears gel. Na závěr terapie byl použit k projasnění rohovky Ultracortenol ve formě očních kapek. Pacient je stále sledován a zatím je bez recidiv (6 měsíců).
Diskuse a závěr
Průběh erozivní keratitidy může být velmi různorodý, ale zpravidla závisí na tom, jak rychle byla zahájena odpovídající terapie. Výsledek terapie pak plně záleží na ochotě majitele zvířete spolupracovat s veterinárním lékařem. Majitel musí být ochoten docházet s kočkou na časté kontroly a musí být schopen zajistit doma pravidelnou aplikaci indikovaných preparátů.
Vždy je také nutné upozornit majitele na možnost recidiv. S jistotou lze tvrdit, že se u predisponovaných koček setkáme minimálně s jednou, ale spíše s více recidivami.
Stanovení diagnózy u tohoto očního onemocnění zpravidla nečiní větší problémy. Není vždy nutné provádět testy na průkaz herpesviru, ale pokud si nejsme jisti přítomností korneálních ulcerací, musíme provést fluoresceinový test, který dokáže odhalit i sebemenší korneální eroze. Bez fluoresceinového testu by mohly být drobné léze snadno přehlédnuty a následná medikace preparátů, která by neodpovídala objektivnímu stavu, by mohla vést rychle k nepříznivému vývoji onemocnění.
K vyléčení erozivních keratitid je prakticky vždy nutné použít více očních preparátů. Vzájemně kombinujeme nejčastěji oční antibiotika, antiflogistika, anabolika a umělé slzy. Oční antivirotika aplikujeme většinou jen na úplném začátku onemocnění, oční kortikoidy zase používáme výhradně jen na konci terapie, kdy již došlo k vyhojení všech korneálních ulcerací a je nutné projasnit rohovku.
Zcela zásadní pro výsledek terapie jsou časté kontroly pacientů, protože jen tak je možné správně reagovat na vývoj onemocnění a včas změnit medikaci nebo přistoupit k chirurgické terapii.
Velmi opatrně je třeba postupovat při aplikaci preparátu Solcoseryl gel. Použití tohoto oftalmologika je v České republice velmi rozšířené, a to především při léčbě rohovkových vředů u psů. Je ovšem nutné vědět, že dobrý terapeutický výsledek lze očekávat pouze tehdy, pokud kombinujeme Solcoseryl gel s dalšími očními preparáty a pokud ho podáváme pouze krátkodobě a ne více než 2x denně. Podává-li se Solcoseryl gel častěji a navíc dlouhodobě a zároveň není kombinován s dalšími očními preparáty, může dojít k rozvoji tak závažného stavu, jaký je popsán u pacienta č. 1 (kočka Lila, levé oko). Následkem intenzivní aplikace Solcoserylu zde došlo k rozvoji masivní vaskularizace, ke vzniku keratokonusu a ke vzniku korneální slepoty.
Popsané klinické případy ukazují, jak různorodý může být průběh erozivní keratitidy u koček. Na pacientovi č. 2 je zdokumentováno, že i proces, který se vyvíjí naprosto nepříznivě, lze zvládnout, což svědčí o výjimečné revitalizační schopnosti rohovky.
Literatura:
1. Martin Ch. L. Augenkrankheiten bei Hund und Katze (Pferd, Wiederkäuer). Hannover; Verlag M.-H. Schaper, 1995:201-208.
2. Walde I., Schäffer E., Köstlin F. Atlas der Augenerkrankungen bei Hund und Katze. Stuttgart; Schattauer, 1997:259-273.
3. Gellat N. K. Veterinary Ophthalmology. Baltimore; Lippincott Williams § Wilkins, 1999:1004–1017.
4. Neumann W. Diagnose und Therapie herpesassoziierter Kornealäsionen bei der Katze. IV. Internacionaler Kongress über Kleintier- und Pferdenkrankheiten, Wien, 1.- 4. Juni 2000:33.
Adresa autora:
MVDr. Pavla Trnková
Veterinární klinika
Fillova 14
638 00 Brno-Lesná
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2003;53:296-301.
