T. FICHTEL,1 P. RAUŠER,1 M. CRHA, 1 Z. PAVLICA2
1Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
2Veterinární fakulta, Ljubljana, Slovinsko
Veterinářství 2002;52:360-364
SOUHRN
Fichtel T., Raušer P., Crha M., Pavlica Z. Fraktura zubů u opice makak rhezus (Macaca mulatta). Veterinářství 2002;52:360-364.
Stomatologické ošetření primátů je v podmínkách tuzemské praxe vzácným zákrokem, který se však zásadně neliší od obdobných zákroků u jiných živočišných druhů. Článek popisuje endodontické ošetření traumatizovaných zubů s obnaženou pulpou v různém stadiu pokročilosti pulpitidy. V článku jsou zohledněna druhová specifika ošetřovaného jedince, především při anestezii a medikaci pacienta. Vlastní postup endodontického ošetření ani použité stomatologické materiály nemají druhovou specifitu. Případ není uzavřen dlouhodobým sledováním pacienta, které není možné.
SUMMARY
Fichtel T., Raušer P., Crha M., Pavlica Z. Fraktura zubů u opice makak rhezus (Macaca mulatta). Veterinářství 2002;52:360-364.
Stomatology in primates is in current veterinary practice in Czech Republic quite uncommon. However, generally, basic procedures do not vary from those used in other species. This article describes endodontic treatment of broken teeth with opened pulp canal in various stages of inflammation. Authors try to stress out the specificity of the approach to the rhesus monkey, mainly with regard of restraint, anesthesia and medication. There is no specificity in procedure performed, as it is the proper one used in animals as well as in humans. The case could not be properly closed, as there was no follow up possible for monitoring of adequacy of the treatment.
Makak rhezus (Macaca mulatta) žije ve střední a jihovýchodní Asii, na území mezi Afghánistánem a severním Thajskem. V oblasti svého výskytu je velmi hojně zastoupen a jeho přítomnost je všude tolerována, ačkoli není považován za posvátného. Jako druh má velký význam pro medicínský výzkum a k tomuto účelu je také chován u nás. Jeho druhové jméno je základem pro název Rh faktoru. Mimo to jej lze nalézt v zoologických zahradách, cirkusech a soukromých zájmových chovech. Má středně dlouhou hnědou až šedohnědou srst, kůže kolem řitního otvoru a genitálií je u dospělých jedinců zrohovatělá a červeně zbarvená. V dospělosti váží 9 – 10 kg, tělo měří asi 50 cm a ocas kolem 25 cm. Dožívá se 30 let. Jeho chrup i stavba okluzního oblouku jsou morfologicky blízké lidskému. Špičáky jsou však mohutné, přečnívající okolní zuby podobně jako u šelem. Zubní vzorec pro horní i dolní čelist je I1 – 2, C, P1 – 2, M1 – 3.
Pro čerstvou frakturu korunky, po které ještě nedošlo k celkovému nevratnému poškození pulpy, je vhodné endodontické ošetření, sestávající z amputace pulpy (vitální nebo mortální), přímého překrytí pulpy a uzávěry dřeňové dutiny výplňovým materiálem.1 Toto ošetření nazýváme amputace pulpy. Při mortální amputaci aplikujeme do dřeňové dutiny devitalizační prostředek (Arsodent). Po několika dnech (podle druhu přípravku) dojde k parciální nekróze pulpy. Tu lze pak snadno a bez krvácení odstranit. Nevýhodou tohoto postupu, zvláště u problematických pacientů, je nutnost dvou krátce po sobě následujících anestezií. Vitální amputace znamená přímé odstranění části pulpy bez její předchozí devitalizace. Nevýhodou tohoto postupu je špatně stavitelné krvácení z pahýlu pulpy. Pod vrstvou krycího materiálu (CaOH2 pulv., Calxyd) se ve dřeňové dutině vytvoří terciární dentin, který izoluje vitální pulpu od výplňových materiálů.2 Terciární dentin je náhradní dentinová tkáň, která vzniká v dřeňové dutině v místě dráždění pulpy.3-5 Vedle fraktury korunky a následného obnažení pulpy může být původem dráždění i pronikající kaz nebo abraze zubu. Výhodou amputace pulpy je, že po tomto ošetření zůstává zachována vitalita zubu. Při nezvládnutí posttraumatické pulpitidy, která se může rozšířit na celou zubní dřeň, však hrozí komplikace, které mohou vést až ke ztrátě zubu.6,7 Infekce z dřeňové dutiny přejde přes apikální deltu na periodont a vytvoří se periapikální granulom. Pokud není proces ošetřen, dojde k jeho fistulaci a další destrukci parodontálních tkání s následným postupným uvolněním postiženého zubu. Starou frakturu korunky ošetříme exstirpací již nekrotické pulpy a jejích vitálních zbytků. Tento postup nazýváme exstirpace pulpy a spočívá v odstranění veškeré tkáně zubní dřeně postiženého zubu. Dřeňovou dutinu pak dezinfikujeme a vyplníme. Zub pak uzavřeme výplňovým materiálem jako v předchozím případě. Jestliže se u postiženého zubu již vyvinul periapikální granulom, ošetříme jej resekcí kořenového hrotu. Při tomto zákroku je endodontické ošetření spojeno s chirurgickou resekcí granulomu včetně kořenového hrotu postiženého zubu. Otevřený dřeňový kanál v místě resekovaného hrotu pak lze uzavřít amalgamovou výplní. Při použití skloinomerního cementu jako výplňového materiálu není aplikace amalgamu nutná. U zubních kořenů zlomených pod úrovní alveolárního okraje je nejvhodnější možností terapie extrakce takto postiženého zubu.1
Rozsah postižení zubu a parodontu specifikujeme rentgenologickým vyšetřením. Na rentgenogramu pak posoudíme výskyt fraktur v kořenové části zubu a fraktur čelisti. V případě staršího procesu zhodnotíme změny parodontu, jako je rozšíření alveolárního prostoru, ztráta lamina dura (kompakta alveolární kosti) a výskyt periapikálních osteolytických změn. Stejně tak po endodontickém ošetření kontrolujeme rentgenologicky kvalitu výplně. V průběhu 6 měsíců po zákroku by měla následovat další 2 – 3 vyšetření. Těmito následnými vyšetřeními kontrolujeme případný rozvoj periapikálních reakcí na ošetřeném zubu.
Hlavním problémem při zákrocích na primátech je jejich imobilizace při úvodu do anestezie především z důvodu jejich mrštnosti a síly. Riziková je zejména fixace velkých primátů, kteří mohou být pro člověka nebezpeční. Alternativou jejich fyzického zvládnutí je použití distančních střel nebo fixačních klecí.
Jako anestetika volby jsou doporučována anestetika disociační, která navozují zklidnění zvířat během několika minut po podání. Vhodný je zejména ketamin, který v dávce 10 - 15 mg/kg i. m. vyvolává imobilizaci dostačující pro vyšetření, odběry biologického materiálu a jednoduché zákroky, 15 - 30 mg/kg ketaminu i. m. navozuje chirurgickou anestezii. Vyšší dávky (20 - 30 mg/kg i. m.) jsou nutné pro navození chirurgické anestezie u malých opic a poloopic, nižší dávky (6 - 10 mg/kg i. m.) pro stejnou anestezii u velkých opic. V některých případech však ani podání vysokých dávek ketaminu dostatečnou chirurgickou anestezii nenavozuje. Opakované podání ketaminu opice velmi dobře tolerují a nezpůsobuje jim výraznější problémy.8 Alternativou je také použití směsi tiletamin-zolazepam (Telazol) v dávkách 1,5 mg/kg i. m. u velkých nebo 10 mg/kg i. m. u malých opic. Pro potenci analgezie a především myorelaxace (při podání ketaminu ne zcela dostatečné) je vhodné disociační anestetika kombinovat, nejčastěji s α2-agonisty xylazinem9 nebo medetomidinem.10 Samotný xylazin v dávce 2 mg/kg působí sedaci, jeho kombinace s ketaminem v dávce 2,5 mg/kg pak navozuje anestezii s dobou trvání kolem 60 - 80 minut. Při použití vyšší dávky ketaminu (5 mg/kg) však dochází k depresi kardiovaskulárního aparátu s mírným snížením srdeční frekvence.11 Lepší analgezii, delší dobu působení a méně nežádoucích účinků než xylazin má medetomidin, který při podání v kombinaci s ketaminem navozuje kvalitní, rychle nastupující anestezii s dobou trvání kolem 60 - 90 minut.10 U řady primátů je uznávaná neuroleptanalgezie kombinací droperidol - fentanyl, kterou lze navozovat intramuskulárně nebo perorálně.12 Mimo ni byly u řady primátů použity nejrůznější kombinace anestetik včetně morfinu, metadonu, chloralhydrátu, pentobarbitalu, chlorpromazinu, éteru, chloroformu a oxidu dusného.13,14
Pro prolongaci anestezie je vhodná mimo intramuskulární reaplikace nebo totální intravenózní anestezie rovněž technika anestezie inhalační. Použitelná je většina běžných inhalačních plynů. Použití halotanu je popsáno u celé řady primátů při spontánní i umělé ventilaci.15 Jeho kardiovaskulárně depresivní působení je však mnohem výraznější než při použití halotanu u psů – primáti mají menší míru bezpečnosti než jiné druhy.16 Pro rychlou indukci anestezie je rovněž vhodné podání 50 – 70% oxidu dusného.
Při dlouhodobých výkonech je nutno zejména malé primáty zahřívat nejlépe vyhřívanou podložkou nebo inkubátorem temperovaným na 35 °C. Na zkrácení doby probouzení se doporučuje dodávat pacientovi přes zvlhčovač kyslík.
Pro pooperační analgezii je použitelná řada látek jako morfin (1 - 2 mg/kg i. m., s. c., doba působení 4 h), meperidin (2 - 4 mg/kg i. m., doba působení 3 - 4 h), buprenorfin (0,01 mg/kg i. m., 8 - 12 h) nebo butorfanol (0,2 - 0,4 mg/k i. m., doba působení 3 - 4 h).
Popis případu
Námi ošetřovaný jedinec byl samec, stáří 10 let, 9,5 kg těžký. Je držen soukromou osobou a chován pro artistická varietní vystoupení. K poranění došlo v průběhu přípravy na vystoupení, kdy se makak pokusil kousnout koně do nohy. Klinickým vyšetřením byla konstatována fraktura korunek všech špičáků, fraktura kořenů prvního pravého (I1) a druhého levého (I2) spodního řezáku, luxace a ztráta druhého pravého spodního řezáku (I2). Dále menší tržné a zhmožděné rány měkkých tkání ústní dutiny.
Vedle těchto poranění byla zlomena korunka prvního pravého horního řezáku (I1). Jednalo se však o starší proces s již proběhlou nekrózou pulpy. Vyšetření ústní dutiny bylo možné pouze v omezené míře za asistence majitele.
Anestezie: Pro úvod do anestezie byla zvolena intramuskulární kombinace medetomidinu v dávce 10 μg/kg (Domitor 0,1%) spolu s ketaminem v dávce 5 mg/kg (Narkamon 5%) podaná společně v jedné stříkačce intramuskulárně do m. biceps femoris. Během tří minut došlo ke vzniku ataxie, do pěti minut zvíře zaujalo laterální polohu, do sedmi minut s ním byla možná bezpečná manipulace. Korneální reflex byl zachován, palpebrální vymizelý, hluboká citlivost byla rovněž vymizelá. Polykací reflex byl zachován a pro jeho utlumení z důvodu intubace bylo nutno pacientovi aplikovat intravenózně (kanylou zavedenou do v. cephalica antebrachii) propofol v dávce 2,5 mg/kg (Propofol Abbott). Pak byl makak intubován endotracheální kanylou (6 mm). Pro sledování vitálních funkcí byl kromě klinického pozorování použit pulzní oxymetr Nonin s monitoringem pulzní frekvence (HR), saturace tkání kyslíkem (SpO2) a množství CO2 ve vydechovaném plynu (ETCO2). Do endotracheální kanyly zvíře vdechovalo atmosférický vzduch (21 % O2). Po celou dobu výkonu se hodnoty SpO2 pohybovaly v rozmezí 90 – 100 %, srdeční frekvence se po počátečním poklesu stabilizovala v na hodnotu 90 - 100 pulzů/min., dechová frekvence se po počátečním vzestupu stabilizovala na 20 - 25/min. Po 60 minutách - době odeznívání účinků působení medetomidinu s ketaminem - byla další anestezie prolongována intravenózní reaplikací propofolu ve formě bolů v celkovém množství 6 mg/kg/h. Po ukončení zákroku byl intramuskulárně podán atipamezol v dávce 25 μg/kg (Antisedan). K probuzení s přetrváváním mírné ataxie došlo během pěti minut.
Endodontické ošetření: Před vlastním ošetřením byly zhotoveny intraorální rentgenogramy postižených zubů v rozsahu C – I3-1 – I1-3 - C spodní i horní čelisti (obr. 1a, b). Pro ošetření špičáků byl pacient uložen v boční poloze, s rozevřenou ústní dutinou bez pevné fixace hlavy. Lomné plochy byly nerovné a sklovina v jejich blízkosti popraskaná. Poškozené části korunek byly odstraněny zbroušením válcovitým diamantovým brouskem v turbínovém násadci tak, aby vzniklé plochy byly směrem k distálnímu okraji zubu zešikmeny a svíraly s linií krčku úhel přibližně 30°. Z dřeňového kanálu byla v délce asi 4 mm pulpextraktorem odstraněna pulpa (amputace pulpy). Uvolněný dřeňový kanál byl kulovitým vrtáčkem v turbínovém násadci rozšířen na 1/3 průměru zubu. Tak vznikla skříňová kavita, na jejíž dno navazoval dřeňový kanál s vitální pulpou. Podélné rýhy do stěny kavity byly preparovány obráceně kuželovitým vrtáčkem. Krvácení z pahýlu pulpy jsme stavěli 3% H2O2 na vatovém tamponu umístěném do kavity přímo na krvácející pulpu. Doba působení byla přibližně 15 min. Takto ošetřenou pulpu jsme překryli pastou Ca(OH)2 (přímé překrytí dřeně). Ta byla převrstvena podložkovým skloinomerním cementem. Po jeho vytvrzení a odstranění zbytků cementu z okraje kavity jsme výplň uzavřeli kompozitním materiálem.
Lomnou plochu řezáku jsme upravili obdobným způsobem jako u špičáků. Nekrotická pulpa byla odstraněna z dřeňové dutiny v celém rozsahu pulpextraktorem (exstirpace pulpy). Stěny dutiny byly poté upraveny rozšiřovačem dřeňového kanálu a celá dutina výplachem dezinfikována. Korunkovou část dřeňové dutiny jsme vypreparovali kulovitým diamantovým brouskem do tvaru skříňové kavity a tento tvar následně upravili obráceně kuželovitým vrtáčkem do podsekřiveného tvaru. Po vysušení papírovými čípky byl do dřeňové dutiny aplikován spirálovým plničem netuhnoucí výplňový materiál a doplněn gutaperčovými čípky. Nahřátým modelovacím nástrojem jsme pak odstranili přebytečnou gutaperču a dřeňovou dutinu jsme utěsnili roztavením svrchní části gutaperčových čípků. Výplň jsme pak uzavřeli skloinomerním cementem a amalgamem.
Po ošetření byl pacientovi aplikován po dobu jednoho týdne amoxycilin-klavulanát (Augmentin sir.) v dávce 30 mg/kg.
Informace o dalším vývoji stavu pacienta nemáme a jeho kontrola není bohužel možná.
Diskuse
Námi zvolený postup zajišťuje plnou funkčnost chrupu pacienta s ohledem na minimalizaci nákladů a jednoduchost ošetření. Rizikem tohoto postupu (amputace pulpy) je další rozvoj pulpitidy. Ta v případě, že není léčena, může vést k nekróze pulpy a rozvoji periapikálního granulomu. Tyto procesy mohou mít za následek až ztrátu zubu. Po exstirpaci pulpy a úplné devitalizaci zubů by tato rizika částečně ustoupila, avšak devitalizovaný zub je křehčí a mechanicky méně odolný. Exstirpaci zbytku pulpy lze provést dodatečně v případě rozvoje komplikací. Pacient by měl být rozhodně podroben opakovanému rentgenologickému vyšetření ošetřených zubů. To nebylo provedeno vzhledem k tomu, že majitel nespolupracuje.
Pro výplň dřeňové dutiny po exstirpaci byl použit netuhnoucí výplňový materiál (Apexid) a gutaperčové čípky. Pro přímé překrytí dřeně pasta s obsahem Ca(OH)2 (Calxyd). Defekt byl ve všech případech uzavřen podložkovou vrstvou skloionomerního cementu (Kavitan). Pro uzávěru kavity byl použit v případě špičáků s amputovanou pulpou kompozitní výplňový materiál (Evicrol molar) a pro korunku řezáku po exstirpaci pulpy amalgam. Dezinfekce dřeňové dutiny byla provedena opakovaným výplachem 5% roztokem chlornanu sodného (Chlordent).
Zvolené výplňové materiály mají dostatečnou pevnost i odolnost proti otěru. Amalgam použitý pro výplň řezáku je mechanicky velmi odolný, ale netvoří chemickou ani fyzikální vazbu k zubní tkáni. V kavitě je fixován pouze mechanicky. Proto je třeba při preparaci kavity zajistit dostatečnou retenci výplně pomocí divergentního tvaru kavity a podsekřivin. Správně zhotovená amalgámová výplň je velmi trvanlivá. Solární kompozit (Evicrol molar) použitý pro špičáky je méně odolný, to však v případě výplně kavit situovaných na lomných plochách špičáků nehraje podstatnou roli. Je kosmeticky přijatelnější a v závislosti na použitém adhezivu tvoří vazbu ke sklovině nebo i k dentinu. Námi použité adhezivum (Gluma comfort bond) vytváří vazbu k dentinu, přesto je vhodné dodržet zásady preparace kavity jako v případě amalgamové výplně. Kompozitní hmotu je možné použít i k částečné dostavbě korunky poškozeného zubu. Takovéto rekostrukce jsou však mechanicky málo odolné a v našem případě by dostavba korunky špičáku neměla pro pacienta žádný pozitivní efekt, protože zachované části korunek zajišťují funkci zubů v okluzi. K zajištění maximální rezistence poškozených zubů by bylo vhodné překrýt je kovovou plášťovou korunkou. Tento postup nebyl vzhledem k finanční a časové náročnosti majitelem akceptován.
Závěr
Endodontické ošetření u makaka je použitou technikou i materiály shodné s obdobným ošetřením u člověka i psa. Mnohé ze současných stomatologických materiálů a nástrojů byly na modelu opic testovány.17-19 Tvar zubů je sice odlišný od běžně ošetřovaných druhů zvířat (psi a kočky), mechanické vlastnosti zubní tkáně jsou však shodné. Problémy při ošetření plynou spíše z manipulace s jedincem pro tuzemskou praxi neobvyklého druhu a vedení jeho anestezie.
Literatura:
1. Glickman G. N. Preparation for treatment. In: Cohen S., Burns R. C. Pathways of the pulp. St. Louis; Mosby, 1998:80-160.
2. Thomas H. F. The dentin - predentin complex and its permeability. Anatomical overview. J Dent res 1985;64:607-612.
3. Cvek M., Cleaton-Jones P. E, Austin J. C., Andersen J. O. Pulp reactions to exposure after experimental crown fractures or grinding in adult monkeys. J Endod 1982;8:391-397.
4. Wennberg A., Mjor I. A., Heide S. Rate of formation of regular and irregular secondary dentin in monkey teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982;54:232-237.
5. Mjor I. A., Tronstad A. M. Experimentally induced pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;34:102-108.
6. Simon J. H. S. periapical pathology. In: Cohen S., Burns R. C. Pathways of the pulp. St.Louis; Mosby, 1998;425-462.
7. Bush M., Custer R., Smeller J., Bish L. M. Physiologic Measures of Nonhuman Primates During Physical Restrain and Chemical Immobilization. J Am Vet Med Assoc 1997;171:866-9.
8. Capuano S. V., Lerche N. W., Valverde C. R. Cardiovascular, respiratory, termorgeulatory, sedative and analgesic effects of intravenous administration of medetomidine in rhesus macaques (Macaca mulatta). Lab Anim Sci 1999;49:537-544.
9. Youngs S., Schilling A. M., Skeans S., Ritacco I. G. Short duration anaesthesia with medetomidine and ketamine in cynomolgus monkeys. Lab Anim 1999;33:162-168.
10. Kreeger T. J. Handbook of Wildlife Chemical Immobilization. 2nd.Edition Internation Wildlife Servicesm Inc. P. O. 1997;183-185.
11. Naccarato E. F., Hunter W. S. Anaesthetic effects of various ratios of ketamine and xylazine in rhesus monkeys (Macacca mulatta). Lab Anim 1979;13:317-9.
12. Svobodník J., Hess L., Dvořáček I. Anestezie a imobilizace zvířat v zoologických zahradách. Praha; Academia Praha, 1988:139-154.
13. Nielsen L. Chemical Immobilization of Wild and Exotic Animals.1st.Edition. Ames; Iowa State University Press, 1999:228-231.
14. Ritzman J. R., Erickson H. H., Miller E. D. Cardiovascular Effects of Enflurane and Halothane on the Rhesus Monkey. Anesth Analg 1976;55:85-91.
15. Steffey E. P., Gillespie J. R., Berry J. D., Eger E. I., Rhode R. A. The Cardiovascular Effects of Halothane in the Stumptail Monkey During Spontaneous and Controlled Ventilation. Am J Vet Res 1974;35:1315-20.
16. Orstavik D., Mjori A. Usage test of four endodontic sealers in Macaca fascicularis monkeys. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72:222-37.
17. Pascon E. A., Leonardo M. R., Safavi K., Langeland K. Tissue reaction to endodontic materials: methods, criteria, assessment, and observations. Scand J Dent Res 1991;99:139-146.
18. Hong Y. C., Wang J. T., Hong C. Y., Brown W. E., Chow L. C. The periapical tissue reactions to a calcium phosphate cement in the teeth of monkeys. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980;49:544-548.
Adresa autora:
MVDr. Tomáš Fichtel
Klinika chorob malých zvířat FVL
VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2002;52:360-364.
