Gastroduodenojejunitis proximalis u koně

P. VOJÁČKOVÁ, J. MEZEROVÁ¹
Studentka 6. ročníku FVL VFU Brno; ¹Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2001;51:574-578

SOUHRN
Vojáčková P., Mezerová J. Gastroduodenojejunitis proximalis u koně. Veterinářství 2001;51:574-578.
Na příkladu dvou klinických pacientů s gastroduodenojejunitidou jsou charakterizovány klinické symptomy, diagnostika a chirurgická terapie tohoto onemocnění. Přestože gastroduodenojejunitidu lze u mnoha koní léčit konzervativní cestou, operace je nezbytná v případech, které na medikamentózní ošetření nereagují, a u koní, u nichž není přesná diagnóza spolehlivě stanovena. Nespecifická klinická diagnóza a vážně alterovaný celkový zdravotní stav indikovaly chirurgickou intervenci u obou popsaných případů.

SUMMARY
Vojáčková P., Mezerová J. Duodenitis-proximal jejunitis in the horse. Veterinářství 2001;51:574-578.
Two causes of duodenitis-proximal jejunitis in horses are reported. Surgical treatment was preferred because of the rather serious clinical state of the patients at the arrival to the clinic, and unresponsiveness to drug treatment. In spite of a very poor prognosis in one of the patients, the treatment was successful. Surgical procedures and post-surgical treatment are described in full detail.

Gastroduodenojejunitis proximalis (GDJP, proximální gastroduodenojejunitida, proximální enteritida) je sporadickým onemocněním koní, které se projevuje katarálně hemoragickým a v těžkých případech až nekrotickým zánětem žaludku i proximálních partií tenkého střeva.¹ GDJP je považována za idiopatické gastrointestinální onemocnění. Někteří autoři sice předpokládají spojení mezi Clostridium perfringens přítomným ve střevním obsahu a v intestinální stěně a rozvojem zánětu, ale současně zdůrazňují význam nezbytných spouštěcích faktorů.^2,3 Postižený střevní úsek reaguje na zánět paralytickým ileem, který spolu s hypersekrecí trávicích žláz a sníženou absorpcí tekutin vyvolává akutní kolikové symptomy, gastrickou dilataci a endotoxemii. Není-li zahájena léčba, může velmi rychle dojít k ruptuře žaludku.¹

Klinické symptomy
Koně jsou předváděni s mírnými až silnými kolikovými bolestmi, které za 12 - 24 hodin často vystřídá apatie, a s vážně alterovaným celkovým zdravotním stavem. Tepová (60 - 100 tepů/min) a dechová (30 - 60 dechů/min) frekvence jsou vždy zřetelně zvýšeny, spojivky a sliznice mají červenou až cyanotickou barvu a čas kapilárního plnění je prodloužen (4 - 6 s). Tělesná teplota bývá většinou mírně zvýšená. Auskultace abdomenu obvykle odhalí zcela sistovanou střevní činnost.
Během velmi krátké doby vzniká enormní dilatace žaludku tekutinou. Nosojícnovou sondou lze evakuovat až 30 litrů gastroenterické tekutiny, která je zpočátku kyselá (pH 6) a silně zapáchající.^1,4 V některých případech je pozorována regurgitace žaludečního obsahu, která se projevuje jeho spontánním výtokem z nozder. Získaný reflux má obvykle načervenalou až hnědočervenou barvu, někdy je žlutozelený. Červené zabarvení signalizuje přítomnost krve a je charakteristické pro hemoragický zánět.
Rektální vyšetření odhalí v časných fázích onemocnění relativně prázdnou dutinu břišní a jen pečlivou palpací lze detekovat mírně distendovanou kaudální flexuru duodena se zesílenou stěnou, která probíhá kolem báze céka. Později jsou v pravém horním abdominálním kvadrantu hmatné jednotlivé nebo četné jejunální kličky, které mají malý průměr a jsou naplněné plynem nebo tekutinou. Jednotlivé segmenty mohou být také spasticky kontrahované. Obsah tlustých střev je sekundárně dehydratovaný a díky tvrdé konzistenci by „obstipace” mohla být mylně považována za primární příčinu koliky.^1-6
Abdominocentéza obvykle nepřináší zajímavé výsledky. Výjimku tvoří případy s pokročilou murální nekrózou postiženého střeva. Peritoneální tekutina je obvykle čirá nebo nepatrně zkalená, může obsahovat erytrocyty s normálním počtem leukocytů. Zjišťovaná koncentrace celkového proteinu převyšuje 30 g/l.^3,4
Zvýšené hodnoty hematokritu (0,50 l/l) a celkového plazmatického proteinu (7,7 g/dl) odrážejí stupeň dehydratace.1 Při těžkém průběhu zánětu, který je doprovázen nekrózou žaludeční a/nebo střevní stěny, dochází v pozdějším stadiu nemoci ke ztrátě proteinů. Biochemické vyšetření odhalí u většiny koní azotemii a elektrolytové abnormality.³

Diagnóza a diferenciální diagnóza
Gastroduodenojejunitidu lze u řady pacientů stanovit na základě klinického vyšetření. Rozhodující jsou popsané výsledky sondáže žaludku a rektální palpace. Diferenciálně diagnosticky připadají v úvahu mechanicky podmíněné obstrukce trávicího traktu, které je nutné rozlišit. U GDJP lze totiž zvážit a zahájit konzervativní terapii, zatímco všechna onemocnění, která spadají do druhé kategorie, vyžadují okamžitou chirurgickou intervenci.
Diferenciace je možná během prvních hodin konzervativní léčby, kdy se podle odezvy koně na ni zjistí tendence k pozitivnímu nebo negativnímu vývoji onemocnění.^1,5 Při GDJP jsou kolikové bolesti zapříčiněné především dilatací žaludku a tenkých střev. Po dekompresi nasogastrickou sondou se bolesti téměř vždy na určitou dobu utiší. Pro pacienty se strangulací tenkého střeva není tento „analgetický efekt“ sondáže charakteristický. Při rektálním vyšetření pacienta s GDJP se obvykle nachází jen mírně distendované kličky tenkého střeva, které jsou často dosažitelné pouze na délku paže hluboko v abdomenu. Naproti tomu bývají strangulujícími i nestrangulujícími obstrukcemi jiné etiologie postiženy většinou kaudální partie jejuna, které mají větší průměr a delší závěs, a proto jsou snadno dosažitelné jak v kaudální části abdomenu, tak v pánevní dutině. V některých případech však diagnóza může být stanovena až probatorní laparotomií.

Terapie
Za standardního průběhu může být GDJP zvládnuta konzervativní léčbou, která spočívá v infuzní terapii, v kontinuální dekompresi žaludku, v podpoře peristaltiky, v ošetření endotoxemie a v prevenci akutní laminitidy.⁵
Intenzivní infuzní terapie je nezbytná k náhradě tekutin ztrácených refluxem. Objem podaných roztoků by však neměl přesáhnout 3 l za hodinu, aby se zbytečně nepodněcovala hypersekrece v postižené části žaludku a střeva. V extrémních případech je ovšem možno intravenózně aplikovat až 100 l tekutin denně. Až do obnovení funkce proximální části gastrointestinálního traktu nesmí být koně krmeni a napájeni. Především u případů s protrahovaným průběhem by měla být věnována zvláštní pozornost vápníku a draslíku, protože koně mohou být o tyto prvky následkem postižení střev a zamezení příjmu krmiva ochuzeni a jejich deplece exacerbuje problémy se střevní motilitou.³
Žaludek by měl být kontinuálně dekomprimován tak dlouho, dokud při dvou za sebou následujících sondážích (dvou- až šestihodinové intervaly) není získán žádný obsah.^1-3
Protože dominantním klinickým příznakem GDJP je akumulace velkých množství tekutin v žaludku i v tenkém střevě a z toho vyplývající paralytický ileus, terapie by měla zahrnovat aplikaci látek podporujících gastrické vyprazdňování a střevní peristaltiku. Neostigmin je efektivní v progresivním zvyšování motility tlustého střeva, vyprazdňování céka, velkého a malého kolonu. Acepromazin zvyšuje motilitu tenkého střeva, u koní v endotoxemickém nebo hypovolemickém šoku však mohou být jeho hypotenzní účinky nežádoucí. Metoklopramid urychluje vyprazdňování tekutin ze žaludku a zvyšuje aktivitu žaludku a tenkého střeva a také erytromycin v dávkách nižších než antimikrobiálních může působit jako stimulans gastrického vyprazdňování. Intravenózně aplikovaný lidokain zkracuje dobu trvání pooperačního ileu a díky svým protizánětlivým účinkům by se mohl v případech, kdy je zánět základním faktorem uplatňujícím se v patofyziologii poruchy gastrointestinální motility, stát hlavním terapeutikem.³
V případech, kdy po vyprázdnění žaludku přetrvávají silné bolesti, rektálně jsou hmatné četné distendované kličky tenkého střeva, hodnota hematokritu leží mezi 60 - 70 % a hodnota TPP klesá, je indikována chirurgická intervence. Stres spojený s operací sice může prognózu částečně zhoršovat, na druhou stranu laparotomie spolehlivě identifikuje příčinu koliky, umožňuje nejefektivnější dekompresi distendovaného střeva, a podle některých autorů je proto preferována.^2,4 Operační postup spočívá v šetrném přemasírování nahromaděného obsahu z tenkých střev do céka, které se případně vyprázdní přes malou enterotomickou incizi blízko apexu. V okamžiku, kdy se stanoví diagnóza, je doporučována aplikace metronidazolu v dávce 2 g i.v.^2,4 Pooperační péče se shoduje s intenzivní konzervativní léčbou.

Komplikace
Mezi závažné komplikace, které se mohou vyvinout ze základního onemocnění, jsou řazeny aspirační pneumonie, peritonitida, ruptura žaludku, šok, DIC a akutní laminitida.^1,3

Klinický případ 2
Anamnéza a vyšetření: U dvouletého teplokrevného hřebce se během pobytu na pastvině projevily akutní kolikové bolesti spojené s rychle se zhoršujícím celkovým zdravotním stavem. Terénní veterinární lékař diagnostikoval rektálním vyšetřením ileus tenkých střev a po podání analgetik koně odeslal k ústavnímu ošetření.
Při příjmu na klinice hřebec vykazoval mírné kolikové bolesti, o závažném narušení celkového zdravotního stavu svědčily především vysoká tepová frekvence (80 pulzů/min) a oboustranně sistovaná střevní peristaltika. Kůň měl růžové spojivky a sliznice, suchý povrch těla a dutinu břišní bez abnormální distenze. Při rektálním vyšetření byly palpovány četné silně distendované kličky tenkého střeva. Sondáží žaludku bylo získáno 10 l nezapáchající kyselé (pH 6) žlutozelené tekutiny.
Diagnóza: Na základě klinického vyšetření byla potvrzena diagnóza terénního zvěrolékaře – ileus tenkých střev a indikována laparotomie.
Terapie: Revizí abdomenu byla potvrzena silná distenze tenkého střeva naplněného tekutinou a částečně plynem. Kraniální dvě třetiny jejuna byly zánětlivě změněné, měly červenofialovou barvu a edematózně zesílenou střevní stěnu. Na základě charakteru změn intestinální stěny i fyziologické polohy tenkých střev byla chirurgická diagnóza upřesněna jako GDJP a dilatované jejunální kličky byly dekomprimovány přemasírováním obsahu do céka. Již během tohoto zákroku bylo patrné obnovení střevní peristaltiky. Po hojné laváži tenkých střev i abdominální dutiny fyziologickým roztokem a intraperitoneální aplikaci dextranu, heparinu a antibiotik byla dutina břišní uzavřena. Perioperační terapie spočívala v infuzi fyziologického roztoku, aplikaci antibiotik (penicilin-streptomycin, Norostrep) a protitetanového séra.
Po zotavení z anestezie byl pacient podroben intenzivní léčbě a trvalému sledování. Během prvních 24 hodin po operaci obdržel 30 l infuzních roztoků (fyziologický, Hartmannův, Ringerův roztok), v hodinových intervalech byl injikován neostigmin (Konstigmin v dávce 1 mg/100 kg i. m.) a ve čtyřhodinových intervalech acepromazin (Placivet v dávce 0,01 mg/kg i. v.). Za 2 hodiny po postavení byla poprvé zavedena nazogastrická sonda a evakuováno 5 l refluxu. Druhá sondáž byla provedena opět po 3 hodinách, objem refluxu činil 1,5 l. Další sondáž nebyla nutná. Již za 3 hodiny po ukončení operace byly auskultací zjistitelné normální střevní šelesty. Druhý den po operaci byl neostigmin podáván ve dvouhodinových a acepromazin ve čtyřhodinových intervalech, třetí den byly obě látky injikovány 6x denně a potom byla jejich aplikace ukončena. Po oba dny byly infúzní roztoky podávány v udržovacích dávkách. Další medikaci v pooperačním období představovaly kombinace penicilinu a streptomycin (Norostrep, v dávce 25 ml pro toto i. m. 2x denně po dobu 6 dní), flunixin meglumin (Meflosyl v dávce 1,1 mg/kg i. v. 2x denně po dobu 3 dnů) a heparin (Heparin v dávce 50 000 IU/500 kg i. m. 2x denně po dobu 3 dnů). Od 3. dne pooperačního období byl kůň kontrolovaně krmen a napájen, od 5. dne již normálně přijímal seno. Operační rána se zhojila bez komplikací a po 11 dnech hospitalizace byl hřebec propuštěn do domácího ošetřování.

Klinický případ 2
Anamnéza a vyšetření: Dvouletá plnokrevná klisna byla ráno nalezena se silnými kolikovými bolestmi a s četnými oděrkami svědčícími o několikahodinovém vážném onemocnění. Terénní zvěrolékař diagnostikoval obstipaci velkého kolonu a přestože po zavedení nosojícnové sondy získával zapáchající reflux, koně opakovaně ošetřil perorálními nálevy parafínového oleje a hořké soli. Teprve v odpoledních hodinách, kdy se stav klisny dramaticky zhoršoval a bolesti nebylo možno analgetiky a sedativy utišit, byl kůň převezen na kliniku.
Celkový stav klisny při příjmu byl posouzen jako kritický. Zvíře nevykazovalo kolikové bolesti a nereagovalo na podněty z okolí. O závažnosti onemocnění svědčily vysoká tepová frekvence (TF 100 pulzů/min), silně překrvené spojivky, cyanotická sliznice dutiny ústní, chladné periferie a studený pot pokrývající povrch těla, oboustranně sistovaná peristaltika a vysoký hematokrit ( Ht 0,58 l/l). Rektálně byly hmatné četné silně distendované jejunální kličky se zesílenou střevní stěnou zasahující až do pánve a dehydratovaný obsah tlustých střev. Zavedení nazogastrické sondy umožnilo evakuaci 12 litrů zapáchající žaludeční tekutiny s příměsí krve.
Diagnóza: Na základě klinického vyšetření byla stanovena diagnóza ileus tenkých střev.
Terapie: I přes velmi vážnou alteraci celkového zdravotního stavu a spíše infaustní než nejistou prognózu se majitel rozhodl pro pokus o chirurgické ošetření. Po stabilizaci pacienta rychlou intravenózní infuzí elektrolytových roztoků byla provedena laparotomie v linea alba. Po otevření dutiny břišní byly nalezeny silně distendované paralytické a zánětlivě změněné kličky tenkého střeva. Nejvýraznějšími změnami se vyznačovaly střední a kaudální partie, postižení duodena bylo překvapivě hodnoceno jako méně závažné (obr. 2). Zmnožená peritoneální tekutina měla žlutooranžovou barvu. Obsah tenkých střev byl přemasírován do slepého střeva a odtud evakuován krátkou incizí apexu. Enterotomická rána byla uzavřena trojvrstevnou suturou. Po dekompresi tenkých střev se částečně obnovila peristaltika a změnila barva střevní stěny. Dutina břišní byla ošetřena rutinním způsobem (laváž fyziologickým roztokem a dextranem, aplikace heparinu a antibiotik) a uzavřena. Perioperativně byly klisně aplikovány infuze polyionických roztoků (8 l Hartmannův roztok), antibiotika (gentamicin 6,6 mg/kg i. v. /Gentamicin/ a penicilin v dávce 20 mg/kg i. m. /Norocillin/) a protitetanové sérum.
Pooperační péče zahrnovala intenzívní tekutinovou terapii, kontinuální evakuaci nahromaděného žaludečního obsahu, podporu střevní motility a opakované rektální kontroly. Tekutinová terapie byla řízena stavem hydratace (první den po operaci podáno 53 l, druhý den 28 l, třetí den 30 l a čtvrtý den 21 l infuzních roztoků). Žaludek byl vyprazdňován podle potřeby ve dvou- až šestihodinových intervalech. První den po operaci bylo získáno celkem 15 l refluxu, druhý den 31 l, třetí den 19 l a ještě čtvrtý den 9 l žaludečního obsahu. Vyprazdňování žaludku a činnost tenkých střev se obnovily až čtvrtý den po operaci. V pravidelných intervalech byly klisně aplikovány neostigmin (Konstigmin v dávce 1 mg/100 kg i. m. po dvou hodinách po dobu 4 dnů a po čtyřech hodinách 5. den po operaci), acepromazin (Placivet, v dávce 0,01 mg/kg i. v. po čtyřech hodinách po dobu 5 dnů po operaci) a metoclopramid (Degan, v dávce 0,25 mg/kg zředěný ve 3 l Ringerova roztoku a aplikovaný v i. v. infuzi 2x denně po dobu 3 dnů po operaci) a teprve od 6. dne po chirurgické intervenci mohla být stimulancia peristaltiky vysazena. Celkově byla podávána antibiotika (gentamicin 1x denně a penicilin 2x denně po dobu 5 dní po operaci a cefalosporiny 4. generace /Cobactan/ 2x denně po dobu dalších 6 dnů), flunixin meglumin a heparin. Změnu antibiotik vyžadovala zvýšená tělesná teplota. Za čtyři dny po chirurgickém zákroku bylo pacientce poprvé nabídnuto menší množství sena a vody. Za 11 dní po laparotomii byly vyjmuty kožní stehy a za 2 týdny po přijetí na kliniku byla klisna předána do domácího ošetřování.
Dlouhodobý výsledek: V současné době je klisna 5 měsíců po operaci a je připravena na svůj první start na dostihové dráze.

Diskuse
Gastroduodenojejunitida představuje závažné kolikové onemocnění, které je spojeno s různou intenzitou abdominálních bolestí a významnou alterací celkového zdravotního stavu.^1,3,4 Četné literární údaje v tomto směru potvrzují i oba dokumentovaní pacienti.
Neutišitelné kolikové bolesti nebo naopak apatie, zřetelně alterovaná tepová i dechová frekvence, výrazná změna barvy spojivek a sliznic, prodloužený čas kapilárního plnění a sistovaná peristaltika jsou příznaky, které zpravidla doprovázejí jakýkoliv ileózní stav jak na tenkém, tak na tlustém střevě a obvykle indikují potřebu chirurgického ošetření pacienta. Pro GDJP specifickými nálezy mohou být podle řady kliniků výsledky nazogastrické sondáže a rektálního vyšetření.^1,3,4 Pro onemocnění je totiž charakteristický silně zmnožený zapáchající a často krví zbarvený reflux, výjimkou není ani spontánní výtok gastroenterické tekutiny z nozder. Evakuace deseti, resp. dvanácti litrů žaludeční tekutiny u našich pacientů potvrdila značnou gastrickou distenzi, na druhou stranu jen stěží by na základě sondáže mohla být diagnostikována gastroduodenojejunitida. Objem a charakter refluxu získaného u prvního pacienta odpovídá nejenom jakémukoliv ileóznímu nálezu na tenkém střevě, ale objevuje se také u koní s dislokací velkého kolonu. Zapáchající tekutina s příměsí krve ve druhém případě už velmi vážně signalizovala GDJP, ale je třeba počítat s podobným nálezem u zvířat s pokročilou strangulací a nekrózou rozsáhlých partií tenkého střeva.
Rektální vyšetření je základním diagnostickým prostředkem u všech kolikových pacientů a svoji nezastupitelnou úlohu plní i u koní s GDJP. Podle většiny literárních pramenů je charakteristickým nálezem dilatovaná kaudální flexura duodena probíhající kaudálně a horizontálně nad hlavou slepého střeva. Současně lze palpovat jednotlivé nebo vícečetné tympanické či tekutinou mírně naplněné kličky tenkého střeva.^1,3,4,6 Protože je postiženo zejména duodenum a kraniální jejunum, jsou distendované střevní úseky nalézány až při hluboké rektální exploraci. Slohy velkého kolonu i slepé střevo mají silně dehydratovaný střevní obsah.^1,2 Popsaný rektální nález je velmi často zjišťován i u pacientů s GDJP na naší klinice a ve spojení s výsledkem nazogastrické sondáže umožňuje poměrně spolehlivé stanovení správné diagnózy. Oba případy uvedené v tomto příspěvku však potvrzují, že zánětlivý proces může postihovat značně rozsáhlé úseky tenkého střeva a rektální vyšetření potom odhalí četné silně distendované kličky kaudálního tenkého střeva, které jsou díky svému delšímu mezenteriu více pohyblivé a přesunuté až do pánevní dutiny. Záměnu dehydratovaného obsahu velkého kolonu za obstipaci, ke které došlo ze strany terénního zvěrolékaře u druhého pacienta, je nutno v případě pokročilého ileózního stavu hodnotit jako odbornou chybu. Prostou zácpovou koliku u tohoto zvířete vylučoval kromě rektálního nálezu také vážně alterovaný a rychle se zhoršující celkový stav a hojný zapáchající reflux. Pro koně životu nebezpečná terapie v podobě perorálních nálevů byla jen logickým následkem špatně stanovené diagnózy.
Léčba GDJP je námětem četných diskusí, protože existují konzervativní i chirurgické terapeutické postupy. Některé literární zdroje uvádějí, že intenzivním konzervativním ošetřením lze vyléčit většinu pacientů s GDJP a že chirurgická intervence je indikována jen ve výjimečných případech.^1,5 Oproti tomu jsou mnozí autoři přesvědčeni o tom, že laparotomie umožňuje dokonalou identifikaci problému a efektivní dekompresi distendovaného střeva, a proto operaci i přes určitý stres s ní spojený rutinně doporučují.^2,4 Chirurgická revize dutiny břišní je samozřejmě nezbytná ve všech případech, kdy klinické vyšetření neumožnilo stanovení přesné diagnózy.
Operační postup spočívá v přemasírování obsahu tenkých střev do céka a jeho případném vyprázdnění enterotomií. Duodenocékostomie je považována za metodu volby některými zahraničními kliniky.^1,5 Okamžitý efekt dekomprese distendovaných kliček perioperační masáží byl potvrzen i u obou našich pacientů, protože už v průběhu zákroku se alespoň částečně obnovila střevní činnost a zlepšila barva intestinální stěny. I když porušené vyprazdňování žaludku a sistovaná peristaltika komplikovaly pooperační období u druhého pacienta, předpokládáme, že se po odeznění zánětu střevní činnost obnoví spíše v případech, kdy bylo postižené střevo masáží dekomprimováno. Jinými slovy je podle našich dlouhodobých zkušeností laparotomie u pacientů s GDJP indikována tehdy, jsou-li postiženy rozsáhlejší úseky tenkého střeva. Pokud je podle rektálního nálezu a výsledku sondáže zánět omezen na žaludek, duodenum a kraniální jejunum, je vysoká naděje na úspěšnost konzervativní terapie.
Pooperační péče našich pacientů se částečně shoduje s postupy zahraničních kliniků^1,3-5 a je uplatňována u všech koní s chirurgickým zákrokem na tenkém střevě. Pro podporu střevní činnosti byly v obou případech použity neostigmin, acepromazin a u druhého koně také metoklopramid v dávkách běžně uváděných zahraniční literaturou a rutinně aplikovaných na naší klinice. Zatím neověřené je v našich podmínkách použití lidokainu a jen velmi omezené zkušenosti máme s podáváním erytromycinu. Vzhledem k nejasné etiologii zůstává kontroverzní též použití antibiotik a chemoterapeutik.
Zatímco u prvního případu mělo pooperační období naprosto bezproblémový průběh, u druhého pacienta byla po čtyři dny po chirurgickém zákroku nutná pravidelná evakuace zmnoženého žaludečního obsahu ve 2 až 6 hodinových intervalech a velmi intenzivní medikamentózní léčba. Teprve potom se činnost gastrointestinálního traktu obnovila, a tento kůň tak nejlépe potvrzuje fakt, že GDJP může jak konzervativní, tak chirurgické terapii i dlouho vzdorovat.

Závěr
Gastroduodenojejunitis proximalis patří mezi ta koliková onemocnění, která velmi rychle ohrožují život postižených zvířat. Názory na optimální způsob léčby nejsou jednotné a jsou popisovány jak případy úspěšně ošetřené konzervativně, tak pacienti, kteří vyžadovali chirurgickou intervenci. Základními předpoklady konzervativní terapie jsou přesně stanovená klinická diagnóza, nevykazované či mírné kolikové bolesti, rektálně palpovatelné jen ojedinělé a mírně distendované kličky tenkého střeva a po zahájení léčby rychle se zlepšující celkový stav. U koní s vážně alterovaným celkovým stavem a s nespecifickým rektálním nálezem v podobě silně distendovaných kliček tenkého střeva, mezi které patřily i oba popsané případy, je indikována okamžitá chirurgická revize abdomenu.

Literatura
1. Dietz O, Huskamp B. Handbuch Pferde Praxis. 2. Auflage. Stuttgart;Ferdinand Enke Verlag, 1999:417-423.
2. Edwards GB. Nemoci žaludku. V: Sborník referátů z IX. odborného semináře ČHS Gastroenterologie koní. Brno;ČHS, 2001:94-103.
3. Freeman DE. Duodenitis-proximal jejunitis. Equine Vet Educ 2000;12(6):322-332.
4. Edwards GB. Duodenitis-proximal jejunitis (anterior enteritis) as a surgical problem. Equine Vet Educ 2000;12(6):318-321.
5. Huskamp B. Gastroduodenojejunitis –indikace konzervativní nebo chirurgické léčby. V: Sborník referátů z odborného semináře ČHS Koliky u koní. Brno;ČHS, 1994:47-51.
6. Huskamp B, Kopf N. Die rektale Untersuchung beim Kolikpferd. München; Wak Verlag- und Kunstberatung, 1995:97.

Adresa autora:
MVC. Petra Vojáčková
Studentka 6. ročníku
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno