P. PROCHÁZKA
Veterinární klinika Olomouc
Veterinářství 2009;59:141-146.
SOUHRN
Procházka P. Hormonální dermatózy u psa – diagnostika hypothyreózy u greyhounda.
Autor se zabývá diagnostikou a diferenciální diagnostikou endokrinopatií s kožními projevy, hormonálními dermatózami. Je uveden výskyt u různých plemen psů, klinické projevy, biochemické a hematologické vyšetření, specifické funkční testy a terapie, zvláště je pak uveden případ se specifickými projevy u plemene greyhound.
SUMMARY
Procházka P. Hormonal dermatoses in a dog – the diagnostics of hypothyreosis in Greyhound.
Diagnostics and differential diagnostics of endocrinopathies with skin manifestations, hormonal dermatoses, are mentioned. The occurrence in various breeds of dogs is described, clinical signs, biochemic and hematologic examination as well as specific function tests and therapy. The case report with specific manifestation in Greyhound breed is documented.
Úvod
S endokrinopatiemi se u psů setkáváme poměrně často. Mnohdy jsou diagnostikovány dermatologickými postupy, neboť kůže představuje jeden z cílových orgánů těchto onemocnění a její patologické změny můžeme pozorovat pouhým okem. Přesto v této problematice existují sporné momenty a jedním z nich je jistě hypotyreóza u greyhoundů a dalších chrtů. Zároveň bych rád popsal co nejpraktičtěji cestu ke správné diagnóze endokrinopatií s kožními projevy, tedy hormonálních dermatóz (HD). Včasná diagnostika HD je velmi důležitá zejména proto, že některé z těchto chorob mají závažné systémové účinky (např. polyneuropatie při hypotyreóze anebo hyperkalemie při Addisonově chorobě). Při značné finanční náročnosti diagnostiky a léčby bychom měli dbát také na dobrou informovanost klientů a předcházet tak ztrátě jejich důvěry.
Při diagnostice HD u psů musíme zvažovat tato primární onemocnění:
1) Cushingův syndrom (CS)
2) Dysbalance pohlavních hormonů
3) Hypothyreózu
4) Dysfunkce adrenálních pohlavních hormonů
- dysfunkce růstového hormonu , hyperthyreóza a hypoestrogenismus jsou u psů vzácnější, proto o nich nebudeme dále uvažovat
-telogenní deflux, obvykle po porodu anebo hárání, nepatří mezi HD, pouze má podobné klinické příznaky
-kožní příznaky Addisonovy choroby buď vůbec nejsou přítomny, anebo jsou velmi mírné (ve své praxi jsem řešil případ Addisonovy choroby u čuvače s velmi těžkým průběhem, přesto kožní příznaky byli velmi mírné-pouze mírná ztráta srsti u kořene a na dorzu ocasu)
-další možnou příčinou nesvědivých alopecií je zejména dědičná alopecie, která může HD imitovat a dokonce dobře reagovat na podávání L-thyroxinu, a pak celá řada dalších alopetických kožních onemocnění,která jsou však obvykle od počátku doprovázena i dalšími příznaky, jako je svědivost,seborea apod.1
-hypothyreóza se může projevovat také rozmanitými neurologickými příznaky, zejména pak generalizovanou polyneuropatií, přičemž kožní příznaky nemusí být přitom vyjádřeny,2 dále kardiovaskulárními a reprodukčními poruchami.
Obecný diagnostický a terapeutický postup
Náš postup by měl smysluplně směřovat ke konečné diagnóze, abychom vinou špatně řazených vyšetření anebo nesprávné medikace neohrozili pacienta a zároveň neztratili důvěru jeho majitele. Nyní se pokusím stručně shrnout dobře známá fakta:
1) Anamnéza
- velká plemena psů mohou onemocnět CS, avšak méně často než malá a střední plemena, výjimku tvoří boxeři a samozřejmě psi s iatrogenním CS
-u malých plemen se obvykle neobjeví ACH a hypothyreóza, avšak maltézský pes, tibetský teriér a ze středních plemen šeltie a beagle mají vysoký výskyt hypothyreózy, naopak basset, belgický ovčák, irský vlkodav a obecně chrti velmi nízký3
- také u kastrovaných zvířat se může projevit dysbalance pohlavních hormonů pocházejících z adrenální anebo reziduální ovariální tkáně
-pruritus obvykle neprovází počáteční fáze onemocnění,avšak při bakteriálních anebo kvasinkových komplikacích může být přítomen poměrně brzy
- alopecie po hárání může signalizovat nejen ovariální dysbalanci, ale také telogenní deflux vyprovokovaný háráním (takové zvíře nelze kastrovat bez přesného určení etiologie)
- onemocní obvykle psi středního a vyššího věku, u mladších se může jednat o ACH či hypoestrogenismus
- greyhoundi a ostatní chrti mají obvykle přirozeně sníženou hladinu thyreoidních hormonů, zejména celkového a volného tyroxin (TT4 a fT4), naproti tomu celkový trijodthyronin (TT3) může být normální.3,4 Současně se u nich často vyskytuje dědičná alopecie s podobnými kožními příznaky jako u hypothyreózy.
2) Klinické vyšetření
- symetrická alopecie se u hypothyreózy a CS se objeví obvykle napřed na trupu a pak se může dále šířit
- alopecie u dysbalance pohlavních hormonů se obvykle šíří z okolí genitálií a stehen směrem dopředu
- alopecie je často doprovázená hyperpigmentací
- bakteriální a kvasinkové komplikace mohou změnit vzhled onemocnění, způsobují pruritus, zarudnutí, výskyt pustul apod.
- CS může vykazovat velmi typické klinické příznaky – nesvědivé alopecie s hyperpigmentacemi, popř. kalcinózami na trupu a břiše, prověšené hruškovité břicho a polyurii/polydipsii; v těchto případech je možné uvažovat o vynechání kožní biopsie v další diagnostice
- letargie považovaná za projevy stáří pacienta může být projevem hypothyreózy, popř. s ní spojené polyneuropatie, proto screening celkového thyroxinu je vhodným doplňkem preventivních geriatrických vyšetření (pozor na fyziologické snížení celkového thyroxinu ve vyšším věku, při podávání některých léků např. glukokortikoidů, fenobarbitalu, NSAID, sulfonamidů a vlivem závažných onemocnění a stresu)
- kožní projevy ACH mohou být velmi nenápadné a bývají spojené s letargií
3) Biochemické a hematologické vyšetření
- kromě základního biochemického a hematologického panelu (glukóza, urea, kreatinin, celková bílkovina, albumin, bilirubin, cholesterol, ALT, AST, ALP, chloridy, anorganický fosfor, sodík, draslík, vápník, krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů (by mělo zahrnovat celkový tyroxin (TT4)
- provádí se ráno po 12 hodinové hladovce
- pro hypothyreózu svědčí velmi nízké hodnoty TT4 do 7 nmol/l u pacientů bez příznaků CS či diabetu, pozor na výše uvedené léky ovlivňující hladiny thyroideálních hormonů a stres
- pro CS svědčí obvykle zvýšení hladin ALP, také ALT a AST
- pro ACH je typické zvýšení hladiny draslíku (K) a snížení hladiny sodíku (Na), kdy poměr Na/K klesá pod 25
-při HD dermatozách můžeme také pozorovat zvýšenou hladinu cholesterolu, příp. i triglyceridů – při dysbalancích pohlavních hormonů bývá mírně zvýšená hladina jaterních enzymů.2
4) Sonografické vyšetření břicha
- má svoje místo u potvrzených případů CS a dysfunkce adrenálních pohlavních hormonů pro posouzení přítomnosti a operability adrenálních tumorů
5) Biopsie kůže
- v diagnostice HD je nutná k vyloučení jiných chorob spojených s alopeciemi (např. dědičných alopecií, autoimunitních onemocnění, telogenního defluxu apod.)
- dermatohistopatologie musí být provedena věrohodným pracovištěm, neboť při normálních nálezech ve funkčních testech přímo indikuje nevratné ošetření, tj. kastraci
- před provedením kožní biopsie je nutné potlačit sekundární bakteriální, popř. kvasinkové komplikace, které by znemožnily diagnostikovat primární onemocnění, biopsii pak provádím hned po vymizení příznaků kontaminace, popř. při prvních projevech recidivy
- kožní biopsií nelze provést dříve než tři měsíce po aplikaci steroidů (u depotních ještě déle)
- od kožní biopsie je možné ustoupit v případě typických příznaků CS, kdy jej nahrazujeme sonografickým vyšetřením dutiny břišní pro zobrazení nadledvin
6) Specifické funkční testy
- dynamický funkční test pro hypothyreózu není momentálně upřednostňován, pro hypothyreózu svědčí velmi nízké hladiny TT4 (do 7 nmol/l) při absenci příznaků dalších onemocnění, současně s nízkou hladinou volného tyroxinu (fT4) měřenou modifikovanou dializační metodou,5 eventuelně se zvýšenou hladinou thyreotropního hormonu (TSH) a doplněnou o analýzu protilátek proti thyreoglobulinu (TgAA) ,u chrtů pak nízké hladiny celkového trijodthyroninu (TT3) (metody dostupné např.v německém Laboklinu).3,4
- ACTH stimulační test (viz níže) slouží k diagnostice CS (také dexamethazon supresní test)
- pro diagnostiku dysfunkce adrenálních pohlavních hormonů je vhodný pouze ACTH stimulační test, kterým zároveň můžeme potvrdit či vyloučit CS
- odebereme bazální vzorky ráno nalačno po 12 hodinové hladovce na kortisol a 17-OH progesteron (stanovuje se RIA metodou a je dostupný na některých humánních pracovištích)
- aplikujeme Synacten inj. (ne depot!) v dávce 0,1 mg pro toto do 10 kg a 0,2 mg pro toto nad 10 kg
- po 60 – 120 minutách odebereme druhé vzorky
- při CS se hodnoty kortisolu výrazně zvýší, obvykle více než na trojnásobek (neplatí pro iatrogenní CS, referenční hodnoty se liší laboratoř od laboratoře)
- dysfunkce adrenálních pohlavních hormonů je buď doprovodným příznakem CS, anebo je produkována adrenálními tumory, které neprodukují kortisol a test na CS je negativní
- referenční hodnoty 17-OH progesteronu se poměrně různí, bazální hodnoty se u psů pohybují v rozmezí 0,0 – 0,7 ng/ml, tj.0,0 – 2,12 nmol/l, u fen pak 0,1 – 0,3 ng/ml, tj. 0,3 – 0,91 nmol/l
- po stimulaci se hladiny u psů zvyšují na 0,5 – 2,3 ng/ml, tj. 1,51 – 6,06 nmol/l, u fen pak na 1,1 – 1,9 ng/ml, tj. 3,33 – 5,76 nmol/l.6
7) Terapie
- při negativních výsledcích biochemických, hematologických a specifických funkčních testů je indikována kastrace pacienta
- při negativních dynamických funkčních testech a nízkých hladinách TT4 a fT4 je indikována suplementace syntetickým L- thyroxinem a následná kontrola jeho hladiny (viz popis klinického případu)
- v terapii CS je dnes již možné použít poměrně šetrný a účinný přípravku na bázi trilostanu
- terapie dysfunkce adrenálních pohlavních hormonů závisí na operabilitě tumoru (často se jedná o karcinomy), popř. je možno se pokusit ji řešit pomocí mitotanu.
Popis případu:
Dnes sedmiletá greyhoundka Jeni byla poprvé vyšetřena na naší klinice v listopadu 2004. Fenka byla ve vynikající kondici, velmi dobře osvalená a byla schopná podávat skvělé sportovní výkony. Přitom bylo již tři měsíce neúspěšně léčeno její poranění kůže na mediální straně mediodistálního kloubu 2. prstu pravé hrudní končetiny, které penetrovalo až do kloubní štěrbiny. Jeni je velmi temperamentní a při hrách s další fenkou Little majitele si na měkkém terénu při ostrém startu způsobila popsané zranění. Majitel se domníval, že zranění vzniklo spontánně bez traumatizace ostrým předmětem. Kromě toho byly přítomny nesvědivé symetrické alopecie na laterální ploše hrudníku, trupu a stehen, a také na ventrální straně hrudníku. Majitel uváděl, že podobné změny jsou u greyhoundů běžné a nezpůsobují žádné potíže (obr. 1).
obr. 1
Zranění bylo ošetřeno hlubokou kožní suturou, zafixováno měkkou kastovou dlahou a kryto enrofloxacinem v dávce 5 mg/kg podané 2x denně po dobu čtyř týdnů. Fixace byla ponechána tři měsíce, aby se vytvořilo dostatečně pevné spojení okrajů rány. Hojení proběhlo bez komplikací a po odstranění fixace byla končetina postupně zatěžována. Po čtyřech týdnech, kdy byla ukončena rekonvalescence, došlo na témže prstu za podobných okolností k nedislokované zlomenině proximálního článku . Drobnou tržnou anebo řeznou ránu jsme pak ošetřovali v září 2005 na mediodistání ploše 2. prstu levé hrudní končetiny. Rána neprocházela do hlubších struktur, byla ponechána bez sutury pod obvazem a termoplastickou dlahou tři týdny a kryta clonou clindamycinu v dávce 11 mg/kg po dobu osmi dnů a dále ošetřována lokálně bactrobanem. Hned v říjnu pak došlo k roztržení kůže v rozsahu celého meziprstí mezi 3. a 4. prstem pravé hrudní končetiny. Po chirurgickém ošetření a fixaci termoplastickou dlahou se rána bez potíží zahojila. Majitele jsem upozornil na možnou centrální příčinu potíží, protože Jeni se podle jeho názoru zranila vždy spontánně bez působení ostrých předmětů. Předpokládal jsem tedy, že jde o zvláštní projev kožní atrofie a souvisí s alopetickými příznaky na trupu pacientky. V lednu 2006 se obnovilo zranění kůže na 2. prstu levé hrudní končetiny, tentokrát již bylo nutno ránu chirurgicky ošetřit a opět fixovat termoplastickou dlahou. Další dvě zranění měla ortopedický charakter.
V listopadu 2006 jsem po dohodě s majitelem přistoupil k odebrání kožních bioptátů. Biopsie byla odebíraná ze středů alopetických ložisek na laterální a ventrální ploše hrudníku a na laterální ploše stehna. Dále jsem bioptát odebral i z palmární plochy pravé hrudní končetiny, kde není kůže výrazně mechanicky zatěžována (pozor na přítomnost velkých cév v podkoží). Povrch kůže byl pouze ostříhán nůžkami a podkoží infiltrováno 1% lidocainem. Odběr bioptátu jsem provedl 6 mm kožní bioptickou jehlou a sešil jedním až dvěma kožními stehy. Vzorky byly v pufrovaném roztoku formalínu odestány na dermatohistopatologické vyšetření.
Vyšetření prováděl MVDr. J. Rybníček s následujícím výsledkem:
Dermatohistopatologie
Epidermis – ortokeratotická hyperkeratóza, atrofie dermis (jen jedna vrstva proliferačních buněk), hypermelanóza. Dermis – celkově ztenčená, kolagenní vlákna řídká. Adnexa – celkově atrofie adnex, dilatace, keratóza, telogenizace a atrofie folikulů, ojediněle trichilemmální keratinizace. Subkutis – v normě.
Dermatohistopatologická diagnóza
Hormonální/atrofická dermatóza
Diferenciální diagnóza
-dysbalance pohlavních hormonů
-dysfunkce adrenálních pohlavních hormonů
-Cushingův syndrom (velmi nepravděpodobný)
-hypothyreóza
-dědičná alopecie
-zranění způsobená nadměrným temperamentem jedince a daného plemene
Specifické fukční testy
Na základě závěru dermatohistopatologického vyšetření jsem provedl ACTH stimulační test s měřením 17OH progesteronu, přesně podle výše popsaného postupu, aplikoval jsem tedy 0,2 mg Synacthenu i. m. (používají jej humánní endokrinologická pracoviště), a dále měření celkového a volného thyroxinu.
Výsledky testů
- Kortizol 1 117,0 nmol/l
- Kortizol 2 293,9 nmol/l
- 17OH progesteron 1 2,40 nmol/l
- 17OH progesteron 2 5,65 nmol/l
- TT4 5,54 nmol/l
- fT4 méně než 5,15 pmol/l
Vyhodnocení testů
- ACTH stimulační test na CS negativní
- ACTH stimulační test s měřením 17OH progesteronu negativní, přestože první hodnota je nadnormální
- test na funkci štítné žlázy pozitivní, protože obě hodnoty jsou výrazně podnormální, avšak hodnocení není vzhledem k plemeni jednoznačné.
Diagnóza
-suspektní hypothyreóza
- některá fakta našeho případu nesvědčí pro tuto diagnózu, a to zejména:
1) greyhoundi mají přirozeně sníženou hladinu TT4a fT4 a hypothyreóza je nejčastější falešnou
diagnózou u tohoto plemene4
2) u greyhoundů se často vyskytuje i dědičná alopecie
3) popsaná zranění mají stejnou měrou také ortopedický charakter
- další fakta pro hypothyreózu naopak svědčí, zejména:
ad1) hodnoty TT4a fT4 jsou velmi nízké a onemocnění je potvrzeno také dermatohistopatologicky při současném vyloučení ostatních diferenciálních diagnóz s výjimkou dysbalance pohlavních hormonů, vyšetření by ale mělo být doplněno o TT3
ad 2) dědičná alopecie nebyla při histopatologickém vyšetření potvrzena
ad 3) onemocnění působí pacientovi opakované klinické potíže dermatologického charakteru (spontánní traumatizace prstů)
Onemocnění bylo uzavřeno jako hypothyreóza u greyhounda, dále byla správnost diagnózy podpořena příznivou odezvou na terapii.
Terapie
Terapie pacientky suplementací L-thyroxinem ve snížené dávce (s ohledem na plemeno 10 µg/kg 2x denně byla zahájena v lednu 2007. Po čtyřech týdnech byla ověřena účinnost suplementace, kdy krev se odebírá nalačno 6 hodin po podání dávky a jako optimální hodnota TT4 se uvádí 60 nmol/l, hodnoty pod 35 a nad 100 nmol/l by měly vést ke změnám dávkování léku.7 Naše pacientka vykazovala hodnotu 31,11 nmol/l, která byla s ohledem na plemeno ponechána jako dostatečná. Do dnešního dne 3. 2. 2009 nedošlo k recidivě traumatických potíží a alopecie vymizely. Končetina bývá vlivem opakovaných zranění někdy odlehčována, avšak pacient je znovu schopen aktivního způsobu života bez opakovaných traumatických zranění končetin.
Diskuse
Hypothyreóza u chrtů je obecně obtížně diagnostikovatelné onemocnění.Příčinou jsou přirozeně snížené hladiny TT4 a fT4, zatímco hladiny TT3 se jeví jako normální.3 Jde tedy o jediný test, o který se můžeme opřít, avšak narážíme na nejednotnost referenčních hodnot. Dále tato temperamentní plemena jsou schopna si celou řadu zranění způsobit sama i bez systémové příčiny. Uvedený klinický případ je v závěrech obtížně hodnotitelný, zvláštní svými klinickými projevy a je nutno jej posuzovat i z klinického hlediska, které bývá mnohdy opomíjeno, jindy naopak přeceňováno. Hypothyreóza způsobuje kromě dermatologických, také celou řadu dalších příznaků. Dalším velmi častým cílovým orgánem je nervový systém, především periferní, kde dochází k degenerativním změnám vedoucím k polyneuropatii.2 Diagnostika se může opřít o klinický neurologický nález a elektrodiagnostické vyšetření, které prokáže sníženou rychlost vedení vzruchů. Odpověď na suplementaci bývá obvykle dobrá. Současně mohou vznikat degenerativní změny svalové tkáně. Změny v centrálním nervovém systému jsou méně obvyklé (následky poruch neuronového metabolismu a arteriosklerózy). Trávicí trubice bývá postižena nejčastěji v kraniální části, popisuje se laryngeální paralýza a také souvislost s magaesophagem, zde však není jasné, zdali nedojde pouze k zesílení efektu primárního onemocnění (myastenia gravis).3 Odpověď na suplementaci je však většinou špatná. Dopady hypothyreózy na kardiovaskulární systém zahrnují bradykardii a snížení krevního tlaku,8 prohlubují příznaky apatie, a mohou být velmi nebezpečné v kombinaci s jiným primárním onemocněním srdce. Ve všech popsaných případech je precizní diagnostika nezbytná a také obtížnější, neboť se nemůže opřít o zřetelnější dermatologické nálezy. Musíme mít na paměti, že bezcílné nasazení steroidů na kožní onemocnění bez stanovení diagnózy jednak znemožňuje po dobu tří měsíců provedení dermatohistopalogického vyšetření, dále snižuje hladinu TT4 a fT4 (stejně jako stres), podporuje růst sekundární mikroflóry a plísní a konečně může způsobit iatrogenní anebo zhoršit spontánní CS, případně vyvolat intestinální ulcerace. U případů HD je vždy kontraindikováno (pokud pomineme ACH).
Závěr
Hormonální dermatózy lze dobře diagnostikovat i v běžných praxích bez speciálního vybavení. Stejně jako u jiných onemocnění často řešíme dilema, zdali podstoupit finančně náročnější diagnostiku, anebo podle požadavků majitele zahájit přímo terapii pouze na základě klinických příznaků onemocnění. Obecný poznatek, že přesná diagnostika je pro pacienta nejen šetrnější, ale také v součtu mnoha neefektivních výdajů na nesprávně indikovanou terapii levnější, zde platí dvojnásobně. Při diagnostice hypothyreózy dochází často k falešně pozitivním nálezům, a proto je třeba postupovat pečlivě a nepodceňovat ani nepřeceňovat klinický obraz onemocnění.
Literatura:
1. Svoboda, M. a kol. Dermatologie psa a kočky. Brno; Noviko, 1994:360.
2. Jaggy, A, Olivek, J. E., Ferguson, D. C. et al. Neurological manifestations of hypothyroidism: a retrospective study of 29 dogs. J Vet Intern Med 1994;8:328-36.
3. Veterinary Clinics of North America. Praxe malých zvířat; Štítná žláza 2008(4);1:617-628.
3. Benitah, N, Feldman, E. C., Kass, P. H., Nelson, R. W. Evaluation of serum 17-hydroxyprogesterone concentration after administration of ACTH in dogs with hyperadrenocorticism. In: J Am Vet Med Assoc 2005;227(7):1095-1101
4. Project: Establishing Thyroid Normals in the Greyhound breed, Researcher: Dr. Ray Nachinder Michigan State University. 2004;nepublikovaná data.
5. Dixon, R. M., Money, C. T. Evaluation of serum free thyroxine and thyrotropin concentrations in the diagnosis of canine hypothyroidism.J Small Anim Pract 1999;40:72-78.
6. Benitah, N., Feldman, E. C., Kass, P. H., Nelson, R. W. Evaluation of serum 17-hydroxyprogesterone concentration after administration of ACTH in dogs with hyperadrenocorticism. In: J Am Vet Med
Assoc 2005;1;227(7):1095-101.
6. Diaz Espineira, M. M., Mol, J. A., Peetrs, M. E., Pollak, Y. W., Iversen, L,van Dijk, J. E., Rijnberk, A., Kolostra, H. S. Assessment of thyroid function in dogs with low plasma thyroxine concentration. J Vet Int Med 2007;21(1):25-32.
7. Frank, L. A. Comparative Dermatology-canine endocrine dermatoses,Clin Dermatos 2006;24(4):317-325.
8. Tilley, Lawrence P. Essential of canine and feline electrocardiography:interpretaton and treatment, 3rd ed. Philadelphia; London; Larry Patrick Tilley, 1992:470.
Adresa autora:
MVDr. Petr Procházka
Veterinární klinika
Sladkovského 57
783 71 Olomouc-Holice
