L. KALOVÁ, P. JAHN
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2003;53:285-287.
SOUHRN
Kalová L., Jahn P. Hyperkalemická periodická paralýza – první diagnostikovaný případ v ČR. Veterinářství 2003;53:285-287.
V práci je popsán případ hyperkalemické periodické paralýzy (HYPP) u dvouleté klisny quarter horse. Jedná se o onemocnění vyskytující se u koní plemen quarter horse, appaloosa a paint. Diagnóza byla stanovena na základě klinických příznaků, laboratorních nálezů a genetického vyšetření.
SUMMARY
Kalová L., Jahn P. Hyperkalemic periodic paralysis – the first case diagnosed in the Czech Republic. Veterinářství 2003;53:285-287.
Hyperkalemic periodic paralysis (HYPP) was diagnosed on the basis of clinical signs, pedigree, hypekalemie during attacks and genetic testing for the HYPP gene in 2-year–old quarter horse mare. HYPP principally affects halter–type quarter horses, but the condition can be seen in other quarter horses, cross-breds and breeds such as Appaloosa and American Paint Horses that do not maintain a closed registry.
Hyperkalemická periodická paralýza (HYPP) je onemocnění postihující svalový aparát koní, vyskytující se u plemen quarter horse, appaloosa a paint horse. Poprvé bylo popsáno v roce 1985 J. H. Coxem jako opakující se epizody slabosti.1 Podařilo se prokázat, že za vyvoláním choroby stojí mutantní gen, kódující protein účastnící se funkce iontových kanálů ve svalech (konkrétně sodíkový kanál, které je zodpovědný za normální svalovou kontrakci). Defektní kanál pro sodíkové ionty je příčinou zvýšené náchylnosti postižených koní ke svalovému třesu nebo paralýze. Zvýšená propustnost buněčných membrán způsobí, že membránový potenciál postižených svalových vláken je nižší než u zdravých koní (koně s HYPP -55 mV, koně bez onemocnění -70 mV). Dochází ke změnám ve funkčnosti Na+/K+ pumpy, což vyvolá hromadění Na+ uvnitř buněk a naopak vyplavování K+ vně buněk. Rozvíjí se hyperkalemie a klinické projevy v různé škále závažnosti. Záchvat může trvat několik minut až hodin. Klinické příznaky se mohou stupňovat od třesu svalstva přes ulehnutí koně až k jeho úhynu.
Onemocnění postihuje koně obou pohlaví, zástupce kteréhokoli z uvedených plemen i meziplemenné křížence. U postižených zvířat bývá v rodokmenu nalézán hřebec Impressive. Tohoto hřebce má v pedigree velký počet koní (přes 100 000), tudíž se dá hovořit spíše o populaci než o linii. Z toho je zhruba 60 000 jedinců postiženo. HYPP u koní je srovnatelná s podobným hereditárním onemocněním u lidí.2 V obou případech je HYPP podmíněna dominantní alelou, bez vazby na pohlaví. Přestože byla vyloučena vazba na X nebo Y chromozom, samci bývají postižení častěji a příčina této skutečnosti není známa. Bylo prokázáno, že koně, kteří jsou homozygoti v daném genu, vykazují závažnější klinické příznaky, a to většinou již jako hříbata.3 U heterozygotů se první příznaky objevují kolem druhého až třetího roku. Byly popsány případy, kdy se onemocnění projevilo až u starších koní, a to ve zcela ojedinělých atacích. Nicméně se má za to, že onemocnění se projeví u každého koně, který si ve své genetické výbavě nese mutantní alelu. Se stoupajícím věkem bylo u některých pacientů pozorováno snížení četnosti a závažnosti záchvatů.
Záchvat vyvolávají různé faktory jako náhlá změna v dietě, nedostatečné uvolnění po zátěži (náhlý přechod do klidové fáze), nepravidelné krmení (hladovění), stres spojený s odstavem, transportem, celkovou anestezií, jiným onemocněním. U lidí byly popsány ataky HYPP po působení chladu a po aplikaci steroidů.3 Spier2 vylučuje ve svých pracích možnost nástupu záchvatu během zátěže, nicméně Meyer4 záchvat během zátěže u jednoho koně popisuje.
Diagnóza se stanoví na základě klinických příznaků, pedigree postiženého koně a genetického testu.
Popis případu
Začátkem listopadu roku 2002 byla na Kliniku chorob koní VFU Brno přijata dvouletá klisna quarter horse, zbarvení sorrel. Majitelka žádala celkové vyšetření z důvodu často se opakujících kolikových epizod. Popisovala je jako mírné kolikové bolesti spojené s ulehnutím koně. Klisna byla před rokem a půl importována z Kanady a v březnu 2002 po tréninku majitelka zaznamenala první příznaky onemocnění. Klisna byla opakovaně vyšetřena terénním veterinárním lékařem, který nezjistil závažnější nález a ošetřil klisnu analgetiky.
Klinické vyšetření: Klisna byla v dobrém výživném stavu, lehce excitovaná (majitelka udává snadnou vzrušivost zvířete), bez příznaků kolikového onemocnění. Tepová frekvence 40/min, dechová frekvence 20/min, teplota 37,6 °C. Sliznice a spojivka růžová, CRT do dvou sekund, submandibulární mízní uzliny nezvětšeny. Akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, bez přídatných šelestů, rozštěp systoly. Plicní pole bez patologického auskultačního nálezu. Po aplikaci 5 ml Buscopanu (spazmolytikum) bylo provedeno rektální vyšetření. V ampule rekta byl trus kašovité konzistence, světle hnědé barvy. Byla detekována pouze zvýšená náplň pánevní flexury a ventrálního kolonu. Klisně byla odebrána krev na hematologické a biochemické vyšetření. Všechny vyšetřované parametry se pohybovaly v referenčním rozmezí.
V odpoledních hodinách bylo u klisny pozorováno mírné pocení a zvýšená dechová frekvence. Protože klisna je doma trvale umístěna venku, byla převedena do chladnější stáje. Během přechodu se pohybovala bez problémů, po příchodu do druhé stáje ulehla a nebyla schopna vstát (slabost pánevních končetin – zaujímala psí posed). Po uplynutí zhruba 30 minut se klisna bez problémů postavila. Při pohybu vykazovala mírnou strnulost končetin. Po další půlhodině znovu ulehla (až upadla) a vykazovala respirační stridor, který obvykle provází dislokaci měkkého patra. Během obou epizod byla klisna klidná, vnímala své okolí. Pánevní končetiny nebyla schopna podložit pod tělo. Po odeznění ataku nevykazovala žádné klinické příznaky kromě mírné a rychle odeznívající strnulosti končetin. V krvi odebrané během záchvatu byla stanovena hladina draslíku 8,0 mmol/l (referenční rozmezí 2,4 – 4,7 mmol/l).
Diagnóza: Na základě klinických příznaků a zvýšené hladiny K+ během záchvatu bylo vysloveno podezření na hyperkalemickou periodickou paralýzu (HYPP). Telefonicky byla kontaktována majitelka klisny, která doplnila anamnézu o informace potvrzující suspektní diagnózu. Klisna má ve svém rodokmenu hřebce Impressiv a je heterozygot v genu pro HYPP (potvrzeno přímou genotypizací).
Terapie: Klisně byla zavedena kanyla a aplikována infuze fyziologického roztoku spolu s roztokem vápníku a glukózy. Celkem bylo podáno 20 litrů fyziologického roztoku. Do dvou pětilitrových vaků NaCl byl přidán kalcium glukonát (150 ml/1 - 2 litry NaCl) a podáno 500 ml 5% glukózy. Stav klisny se rychle stabilizoval a další příznaky svalové slabosti se již během hospitalizace neopakovaly.
Klisna byla předána do domácího ošetřování. Nyní je celodenně držena na pastvině a majitelka plánuje její omezené využití pod sedlem. Do ledna 2003 neměla žádné příznaky HYPP.
Diskuse
HYPP je genetické podmíněné onemocnění, postihující hlavně potomky hřebce Impressiv. Poprvé bylo popsáno v roce 1985.1 Byl vypracován spolehlivý diagnostický postup, opírající se o klinické příznaky, zvýšení hladiny draslíku během zátěže, pedigree postiženého koně (přítomnost hřebce Impressiv; je zapotřebí projít až deset generací, aby mohla být vyloučena) a genetický test. Testy na přítomnost HYPP alely představují jedny z prvních veterinárně využívaných genetických testů.5
Postižení jedinci mohou být heterozygoti nebo homozygoti v daném genu. U homozygotů většinou dochází ke klinickým projevům onemocnění již v raném věku (první příznaky se však mohou objevit až ve věku tří let) a jejich průběh je závažnější než u heterozygotů. U heterozygotů se první epizody objevují mezi druhým a čtvrtým rokem.3 U naší pacientky došlo k nástupu příznaků krátce po dovršení druhého roku věku. Postižení koně jsou většinou jedinci s mohutně vyvinutou kosterní svalovinou, tzv. halterový typ quarter horse. Nicméně postiženi mohou být i koně subtilnější, ke kterým patřila i naše pacientka.
Mírný záchvat se u HYPP projevuje třesem svaloviny, pocením koně až jeho ulehnutím, což může být často zaměněno za příznaky kolikového onemocnění. Svalový tremor začíná na bocích, laterální straně krku, oblasti ramen a může se postupně rozšířit na celé tělo. Dalším stupněm záchvatu je mrkání, spazmus faciálních svalů, což vytváří jakýsi „sardonický úsměv“, zívání, neschopnost udržet hlavu ve vztyčené poloze, případně intermitentní prolaps třetího víčka (na jednom nebo obou očích). S progresí klinických příznaků se může objevit inspirační stridor spojený s kolapsem hrtanu a nosohltanu (může být nezbytné provedení tracheotomie), zvyšuje se dechová frekvence, objevuje se odkapávání slin z dutiny ústní (kůň není schopen polykat). Pokud je pacient schopen chůze, kráčí ztuhle a končetiny jsou v extenzi. Dalším klinickým příznakem je rozvoj svalové slabosti, která může vyvrcholit ulehnutím a neschopností se postavit (paréza pánevních končetin – zaujímá psí posed). Může se objevit atriální fibrilace. Ve vážných případech může kůň uhynout v souvislosti s postižením srdečního a dýchacího aparátu. Časné příznaky se vůbec nemusí objevit a záchvat může spontánně ustat v kterékoli fázi. Koně jsou během záchvatu při vědomí, vnímají své okolí a necítí žádné bolesti. Během záchvatu dochází ke zvýšení hladiny draslíku v plazmě.3,4,6
V případě klisny, která byla předvedena na kliniku, majitelka udávala mírný třes svaloviny na bocích a plecích, neklid a ulehnutí. Tyto příznaky považovala za kolikové onemocnění. Jako takové byly ošetřovány terénním veterinářem. K tomuto závěru dochází majitelé a veterináři ošetřující postižená zvířata velmi často, zvláště u mírných příznaků HYPP.6 Do diferenciální diagnostiky můžeme kromě kolikového syndromu zařadit také rhabdomyolýzu, laminitidu, onemocnění srdce, tetanus, obstrukci jícnu nebo dýchacích cest a neurologická onemocnění.4
Diagnóza onemocnění je vyslovena na základě klinických příznaků (u plemen predisponovaných tomuto onemocnění by při opakovaných „kolikových“ epizodách mělo být HYPP vyloučeno), hladiny draslíku během záchvatu (zvyšuje se na 5 až 12 mmol/l), anamnézy a pedigree koně. Poslední tečkou v diagnostickém postupu je genetické vyšetření. Test provádějí pouze dvě laboratoře na světě, jedna je v Kalifornii, druhá v Kanadě. Literatura uvádí možnost použití klinického testu, při kterém je zvířeti aplikován KCl p. o. a náhlým zvýšením hladiny draslíku se u postiženého jedince vyvolá záchvat. Protože však nelze odhadnout závažnost záchvatu, není tento test považován za bezpečný a nepoužívá se.4,6
U naší pacientky byly během pobytu na klinice pozorovány dvě epizody HYPP (třes svaloviny na bocích a plecích, ulehnutí a neschopnost se postavit (paralýza pánevních končetin, psí posed). Během jedné z nich byl odebrán vzorek krve a vyšetřena hladina draslíku. Pedigree klisny a genetický test provedený Kalifornskou univerzitou diagnózu potvrdily.
Příčin vyvolávajících záchvat HYPP je velké množství, většinou se jedná o stres, zvýšený přísun draslíku dietou nebo klid po zátěži. U lidí je popisován nástup klinických příznaků vlivem působení chladu.4 U hospitalizované klisny byl vyvolávající příčinou pravděpodobně stres spojený s transportem a změnou prostředí.
Terapii HYPP lze rozdělit do tří skupin: urgentní terapie během akutního záchvatu, udržovací terapie a terapie preventivní. V případě akutního ataku, můžeme rozlišit mírné a těžké příznaky. Při mírných příznacích (třes svaloviny, pocení, zívání apod.) je kůň schopen pohybu a neuléhá. V takovém případě je indikováno provádění nebo lonžování, díky čemuž se zvyšuje hladina adrenalinu, který stimuluje návrat draslíku do buněk (aktivuje Na+/K+ pumpu). Pokud je to možné, lze koni p. o. podat glukózový sirup a acetazolamid (3 mg/kg). Acetazolamid je (kromě inhibice karboanhydrázy) diuretikum specificky vylučující draslík. Pokud se záchvat rozvíjí a u koně pozorujeme vážnější příznaky (ulehnutí, stridor, dyspnoe, atriální fibrilace), je nutné aplikovat i. v. 23% kalciumglukonát (150 ml v 1 - 2 litrech 5% glukózy nebo NaCl, do kterého přidáme 150 – 200 ml 20% glukózy; dávka je určena pro 500 kg vážícího koně). Aplikací glukózy aktivujeme inzulin, který usnadňuje její přestup do buněk, a draslík ji následuje. Většina koní na popsanou aplikaci reaguje okamžitě a postaví se. Pokud se účinek nedostaví, aplikujeme bikarbonát (1 mmol/kg).3,6 Další terapeutickou možností je i. v. aplikace inzulinu. Musíme však počítat s rizikem hypoglykemie a současně aplikovat glukózu. V případě těžké dyspnoe může být nezbytné provedení tracheotomie. Udržovací terapie spočívá v aplikaci acetazolamidu – 2,2 mg/kg, 2x denně. Toto diuretikum se u koní ukázalo jako nejúčinnější. Je možné použít i thiazidová diuretika (hydrochlorthiazid 0,5 – 1,0 mg/kg, 2x denně). Dále byla pro dlouhodobou terapii HYPP u koní vyzkoušena i aplikace phenytoinu (antiepileptikum, antiarytmikum). Mechanismus vedoucí k omezení až odstranění klinických příznaků pracuje na principu vyplavování Ca2+ z endoplazmatického retikula kosterních svalů. Dávka je 10 – 15 mg/kg 2x denně.3,6 Pro svou ekonomickou nákladnost se běžně nepoužívá. Během podávání tohoto léku je nutné monitorovat jeho hladinu v plazmě. Prevence výskytu klinických příznaků HYPP je založena na pravidelném denním režimu koně, kontrolované zátěži a dietě. Pacienti postižení HYPP by měli mít celodenní volný přístup do výběhu či na pastvu, měli by však být pravidelně kontrolováni. Mohou být zapojeni do tréninkového procesu, ale i přesto, že byl popsán pouze jeden případ záchvatu během zátěže, je nutné počítat s možností náhlého ataku. Všichni lidé manipulující s takto postiženým zvířetem by měli být obeznámeni s příznaky onemocnění a se zásadami ošetřování koně během záchvatu. Krmivo by mělo obsahovat co nejmenší objem draslíku a je nezbytné se vyvarovat rychlých změn v dietě. Doporučuje se podávat celé jádro (oves, kukuřice, pšenice, ječmen), řepné řízky bez melasy, kvalitní seno a umožnit koni pastvu. Vyvarovat se podání melasy, sojového oleje, vojtěšky (ve velkém množství), minerálních přídavků a solných lizů. Celková denní dávka by měla být rozdělena do co největšího počtu porcí. Čím větší četnost krmení, tím častěji dochází ke zvyšování hladiny inzulinu, který kontroluje koncentraci draslíku. Kůň s HYPP by neměl hladovět.2,3,6
Závěr
Přestože o tomto onemocnění je známo relativně dost informací, stále zůstávají některé otázky nezodpovězeny. Proč jsou postiženi ve větší míře hřebci a valaši, není-li genetická vazba na pohlaví? Proč u některých koní s věkem ubývá ataků HYPP? Proč někteří pacienti trpí těžkými příznaky a někteří skoro žádnými?
Onemocnění je spojováno s linií plemeníka Impressiv, nicméně možnost, že by mohlo postihovat i jiné koně než jeho potomky, nebyla nikdy stoprocentně vyloučena. Je nezbytné prokázat, že podobná mutace genu nepostihla i jiné linie koní.
Dalším, možná nejdůležitějším úkolem je omezení počtu postižených koní, což nelze jinak, než jejich vyloučením z chovu. Americká asociace quarter horse (AQHA), umožňuje zařazení heterozygotů do plemenitby. Tento fakt je zdrojem šíření mutantní alely na další generace a narůstání počtu postižených jedinců.
Literatura:
1. Cox J. H. An episodic weaknes in four horses associated with intermitent serum hyperkalemia and the similarity of the disease to hyperkalemic periodic paralysis in man. Proc Am Ass equine Practnrs, 1985;21,383-391.
2. Spier S. J., Carlson G. P., Holliday T. A. Hyperkalemic periodic paralysis in horses. JAVMA, 1990;197:1009.
3. Naylor J. M. Hyperkalemic periodic paralysis. Vet Clin North Am: Equine Pract, 1997;13(1):129–144.
4. Meyer T. S., Fedde M. R., Cox J. H., Erickson H. H. Hyperkalemic periodic paralysis in horses: a review. Equine Vet J 1999;31(5):362–367.
5. Rudolph J. A., Spier S. J., Byrns G. Periodic paralysis in Quarter horses: A sodium channel mutation disseminated by selective breeding. Nat Gene1992;2:144.
6. Spier S. J. HYPP treatment information, www.vgl.ucdavis.edu, link HYPP, 1998.
Adresa autora:
MVDr. Lucie Kalová
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2003;53:285-287.
