K. LIPNEROVÁ
AA-VET, veterinární klinika, Praha
Veterinářství 2002;52:269-271
SOUHRN
Lipnerová K. Hypertyreóza u kocoura – popis případu. Veterinářství 2002;52:269.
Článek jednoduchou formou informuje o etiopatogenezi, klinických projevech, diagnostice a možnostech terapie hypertyreózy koček. Popis případu z praxe dokumentuje nespecifičnost klinického obrazu onemocnění. Proto autorka doporučuje pravidelné stanovování hladiny celkové T4 v biochemickém profilu u všech starších zvířat a zahrnuje hypertyreózu do diferenciální diagnózy chronických průjmů u starých koček. Z hlediska léčby se poněkud obšírněji věnuje lékové terapii jako vhodné alternativě chirurgického zákroku.
SUMMARY
Lipnerová K. Hyperthyroidism in a tomcat - a case report. Veterinářství 2002;52:269.
The article is introduced by detailed information on aetiology, pathogenesis, clinical manifestations, and therapy of hyperthyroidism in cats. The described case clearly demonstrates the nonspecific character of clinical manifestations. Therefore, the author recommends to include the determination of T4 into tests carried out in aged patients and to consider hypothyroidism as a possible cause of diarrhoea in aged cats. The owner refused surgical treatment, but lifelong administration of Carbimazol (2.5 mg twice a day) proved to be effective as well.
Hypertyreóza koček je multisystémová metabolická porucha postihující jedince středního až vyššího věku, bez vazby na plemeno či pohlaví. Ačkoliv se felinní hypertyreóza uvádí v literatuře jako nejčastější endokrinopatie koček,1-3 ve veterinární praxi se s ní setkáváme sporadicky (na našem pracovišti je nejčastější endokrinopatií koček diabetes mellitus). Důvodem je možná stále vysoké procento toulavých jedinců v populaci a relativně nižší průměrný věk koček v České republice, ale také stále nízká dostupnost laboratorního vyšetření pro majitele koček, a proto malá depistáž tohoto onemocnění.
Etiopatogeneze
Příčinou hypertyreózy koček jsou neoplastické změny štítné žlázy. V 98 % případů jde o benigní neoplastické změny a pouze 2 % případů připadá na karcinom štítné žlázy.3
Zdaleka nejčastějším histologicky popsaným nálezem u koček s tyreotoxikózou je multinodulární adenomatózní hyperplazie (struma),2-5 skládající se z četných a stejně velkých nodulů prostupujících celou štítnou žlázu. Noduly obsahují velké množství folikulů, jež jsou vyplněny koloidem. Hlavní obsah koloidu tvoří tyreoglobulin, který je zásobní formou tyreoidálních hormonů. Multinodulární adenomatozní hyperplazie nemusí být nutně spojena se změnou velikosti štítné žlázy.
Méně častý než multinodulární adenomatózní hyperplazie je solidní adenom, který je příčinou zvětšení štítné žlázy a může postihnout jeden, většinou však oba laloky.1-5 Mikroskopicky se adenom skládá z nepravidelně seskupených folikulů, opět vyplněných koloidem.
Etiologie adenomatózních hyperplastických změn u koček není dosud objasněna. Uvažovalo se o polychlorovaných bifenylech, ftalátech a polyfenolech jako o možných kontaminantech komerčně vyráběných krmiv, které vedou ke zvětšování štítné žlázy a kvůli odlišnostem metabolismu u koček jsou pomaleji odbourávány a metabolizovány než u jiných živočišných druhů.3 Někteří autoři považují za možnou etiologickou příčinu pravidelné užívání obojků proti ektoparazitům či kontakt s herbicidy používanými na úpravu trávníků.6 Jiní autoři poukazují na podobnost s Gravesovou chorobou u lidí, která je vyvolána cirkulujícími protilátkami vážícími se na receptory pro TSH a způsobujícími tak stimulaci sekrece hormonu štítné žlázy.3 Jako poslední etiologická příčina se nabízí úloha autokrinních a parakrinních růstových faktorů (stimulace proliferace tyreoidních buněk byla prokázána u epidermálního růstového faktoru, inzulinu podobných růstových faktorů a destičkových derivačních faktorů).3
Klinické projevy
Klinické projevy hypertyreózy jsou nesmírně pestré a mohou imitovat množství různých onemocnění. Procentuální četnost klinických projevů byla některými autory vyjádřena3,5, avšak chceme-li být úspěšní při diagnostice hypertyreózy, měli bychom vyšetřovat hladinu celkového tyroxinu v biochemickém profilu paušálně u každé kočky starší osmi let.
Úbytek hmotnosti je často plíživý a nemusí být majitelem vůbec zaznamenán. Zvýšený apetit souvisí se zvýšenými metabolickými požadavky organismu a majitelé si často spojují tento jev s dobrým zdravotním stavem svého miláčka. Změny na srsti zaznamenáme spíše u dlouhosrstých koček, u krátkosrstých plemen nemusí být markantní, nejčastějším projevem je zanedbaná a neudržovaná srst, méně často lze pozorovat zvýšené vylizování až vykusování srsti vedoucí k alopecii. Zvracení souvisí nejčastěji s rychlým a hltavým příjmem potravy a s akutní distenzí žaludku. Osmotický typ průjmu pramení z hypermotility gastrointestinálního traktu a ze zkráceného tranzitního času ve střevě, který je příčinou malabsorpce živin. Snížená sekrece pankreatických enzymů je dána vlivem inhibice tyreoidních hormonů, které mají katecholaminům podobné vlastnosti. PU/PD nesouvisí většinou s přímým poškozením ledvin, ale s vyšší perfuzí krve v ledvinné dřeni a tím narušenou itramedulární koncentrací iontů (osmotický gradient). U lidí se předpokládá i psychogenní vliv na polydipsii. Zvýšená glomerulární filtrace spolu s metabolickými vlivy samozřejmě může vést k poškození glomerulů a vývoji chronického renálního selhání (CRF). Pro hypertyreózu je typická srdeční frekvence vyšší než 240 úderů za minutu. Stejně tak můžeme zaznamenat systolické šelesty a cválavý rytmus. Tyto změny by mohly souviset s katecholaminům podobným efektem tyreoidních hormonů na srdce nebo se zvýšeným požadavkem tkání na kyslík. Menší procento pacientů může hypertyreózu projevovat apatií, letargií, inapetencí a slabostí, čili zcela nespecifickými klinickými příznaky. Slabost je dána ztrátou hmotnosti a celkově dlouhodobým katabolickým stavem organismu. Svalová slabost se může projevovat následkem hypokalemie, proto by se tento iont měl monitorovat při léčbě. Tyreotoxikózou způsobená deficience thiaminu spolu s těžkými kardiovaskulárními změnami vedou ke ztrátě apetitu a depresi.
Klinické vyšetření
Celkový vzhled kočky s tyreotoxikózou byl už stručně popsán. Proto se zaměřím pouze na možné kroky důležité v diagnostice tohoto onemocnění. Obecně je nutné provést důkladnou palpaci ventrální části krku. Můžeme se řídit palpačním srovnáním tvaru a velikosti štítné žlázy a popliteálních mízních uzlin, které mají podobný tvar, ale jsou více něž 2x větší. Hlavu kočky lehce zvedneme a přiložíme bříško palce a ukazováčku jedné ruky na každou stranu průdušnice v místě jugulárních rýh u vstupu do hrudníku. Tracheu jemně zmáčkneme a postupujeme kraniálně k hrtanu, pak zpět. Zvětšenou štítnou žlázu diagnostikujeme jako pohyblivou masu v podkoží o poloviční velikosti popliteální mízní uzliny nebo větší.
Puls dosahuje u většiny hypertyreózních koček přes 240/min., případný pulzový deficit může být důsledkem poruch srdečního rytmu. Dehydratace a uremický zápach z dutiny ústní může souviset s progredujícím renálním selháním. Neopomenutelnými diagnostickými kroky jsou RTG dutiny hrudní pro odhalení možných srdečních (kardiomegalie), cévních a plicních abnormalit (edém, pleurální efuze), EKG (sinusová tachykardie, zvýšená R amplituda ve II. svodu, srdeční osa deviována vpravo nebo vlevo, rozšířený QRS komplex apod.), echokardiografie, hematologický profil (erytrocytóza, leukocytóza, lymfocytopenie, eosinocytopenie), biochemický profil (zvýšená hladina ALP, ALT, hyperbilirubinemie, hyperglykemie, azotemie, hyperfosfatemie, hypokalemie), vyšetření moči (specifická hmotnost, glykosurie, aktivní/neaktivní močový sediment) a vyšetření trusu (steatorea).
Diagnostika
Diagnostických metod je několik. Jako první se nabízí změření hladiny celkové T4 v séru. Celková T4 obsahuje 99 % na protein vázané frakce a 1 % volné T4, jež je schopna procházet do buněk a reprezentuje tak vlastně biologicky aktivní hormon T3. Hladina celkové T4 se pohybuje fyziologicky mezi 12 - 50 nmol/l. Hladiny celkové T4 vyšší než 55 nmol/l lze označit za podezřelé pro hypertyreózu. U kočky je sekrece tyreoidálních hormonů kontinuální a doba odběru krve by proto hladinu celkové T4 neměla ovlivňovat. Co však hladinu celkového tyroxinu ovlivňuje, je pohlaví (estrogeny ji zvyšují) a stáří (u starších jedinců je hladina vyšší). Samozřejmě existují případy, kdy klinické vyšetření ukazuje jasně na hypertyreózu, ale hladina celkové T4 je ve fyziologickém rozmezí či pouze při horní hladině fyziologického rozmezí. Zde musíme pamatovat na některé léky (kortikoidy, sulfonamidy, penicilin, diazepam a fenylbutazon), které hladinu tyroxinu snižují, a na některá konkurentní onemocnění, jež mohou taktéž hladinu T4 ovlivnit (nefropatie, hepatopatie, Cushingův syndrom a pyodermie).
V těchto sporných případech lze doporučit některý z dalších diagnostických testů.1,3,4 Velmi vhodným, senzitivním a specifickým testem je změření hladiny volné T4 v séru. Fyziologicky je hladina volné T4 mezi 7,5 - 13,5 pmol/l. Dále je možno užít T3 supresní test, jehož principem je fakt, že cirkulující T3 působí negativní zpětnou vazbou na produkci TSH v hypofýze. U zdravé kočky vyvolá aplikace T3 snížení celkové hladiny T4 v séru. Pokud je však zdroj T4 nezávislý na TSH, k poklesu prakticky nedochází. Poslední test spolehlivý v diagnostice hypertyreózy je TRH stimulační test. Vychází z poznatku, že při hypertyreóze je sekrece TSH chronicky potlačována vysokou hladinou cirkulujících T4 a T3, což činí hypofýzu méně citlivou na stimulační efekt TRH. Zatímco u zdravých koček dochází po aplikaci TRH ke zvýšení koncentrace celkové T4, u nemocných je toto zvýšení malé nebo žádné. Bohužel intravenózní aplikace TRH je provázena bouřlivými vedlejšími účinky v podobě téměř okamžitého zvracení a profuzního průjmu. Zbylé testy (měření biologicky aktivního hormonu T3 a TSH stimulační test) se v diagnostice hypertyreózy koček nedoporučují.
Diferenciální diagnóza
Z diferenciálně diagnostických příčin je nutno vyloučit jiné endokrinologické onemocnění (hlavně diabetes mellitus), renální onemocnění, hepatopatii či primární gastrointestinální onemocnění (nespecifické střevní záněty – inflammatory bowel diseases IBD, exokrinní pankreatická insuficience - EPI, alergie na potravu).
Terapie
Při hypertyreóze koček zvažujeme tři terapeutické postupy: chirurgický, pomocí radioaktivního jodu a lékovou terapii.1-6 Vhodnou metodu je potřeba zvážit pro každého pacienta individuálně. Tyreoektomie je vhodná metoda vedoucí ke kompletnímu vyléčení, ale je třeba zkušeného chirurga, neboť odstranění obou příštítných tělísek během operace může vést k život ohrožující hypokalcemii. Z dalších vedlejších příznaků se při operaci uvádí Hornerův syndrom a paralýza hlasivek.3,6 Je třeba podotknout, že většina pacientů s tyreotoxikózou představuje velké riziko pro anestezii hlavně z důvodů často se vyskytujících srdečních arytmií. Terapie radioaktivním jodem je jednoduchá metoda vedoucí taktéž ke kompletnímu uzdravení, je však doposud v našich podmínkách finančně i technicky nerealizovatelná. U této metody nebyly zaznamenány žádné závažné vedlejší příznaky. Dávky jodu se pohybují v rozmezí 37 – 240 mBq a závisí na koncentraci T4 v séru, velikosti štítné žlázy a na tom, zda byla předem užita některá antityreózní léčiva. Nejjednodušší a nejdostupnější je léková terapie. Nevede sice ke kompletnímu vyzdravění a léky musí být podávány celoživotně, je však vhodnou alternativou tehdy, když majitel nesouhlasí s chirurgickým zákrokem, nebo tehdy, představuje-li chirurgický zákrok pro pacienta neúměrné riziko. K tyreostatickým látkám patří deriváty thiomočoviny methimazol (thiamazol), carbimazol a propylthiouracil (PTU). Všechny tyto látky inhibují oxidaci a organickou vazbu jódu na tyrozin v tyreoidální buňce, vedou tak k depleci jódu ve štítné žláze a ke změně poměru trijodtyroninu a tetrajodtyroninu.1,4 Propylthiouracil navíc ovlivňuje i periferní metabolizaci tyreoidálních hormonů, inhibuje vznik trijodtyroninu a stimuluje vznik hormonálně inaktivního reverzního trijodtyroninu. K resorpci derivátu močoviny dochází v horní části trávicího traktu, methimazol a PTU se vstřebávají v nezměněné podobě, carbimazol se biotransformuje v játrech na methimazol. Velmi dobře se vstřebávají do mateřského mléka a prostupují placentou. Biologický poločas methimazolu je kolem šesti hodin, ale v tyreoidální tkání zůstává vysoká koncentrace po dobu kolem 20 hodin. Není bez zajímavosti, že všechny deriváty thiomočoviny se taktéž dobře vstřebávají i sliznicí rekta, čili je lze podat i jako mikroklysma z rozdrcených tablet.
Lékem volby u koček je methimazol či carbimazol. PTU se obecně nedoporučuje pro častý výskyt silných a nebezpečných vedlejších účinků, jimiž jsou hlavně hemolytická anémie a trombocytopenie. Iniciální dávka methimazolu (carbimazolu) je 5 - 15 mg denně, rozděleně ve dvou dílčích dávkách podaných s odstupem 12 hodin. Podání tyreostatik vede k poměrně rychlému poklesu hladiny hormonů v krvi, klinicky je však nástup účinků podstatně pomalejší vzhledem k rezervám tyreoidálních hormonů v tkáních. Proto by iniciální dávka měla být udržována po dobu 4 - 6 týdnů, kdy většinou nastoupí plný klinický efekt. Kontrolní vzorky krve se odebírají 4 - 6 hodin po podání léku, a je-li hladina T4 stále vysoká, lze dávku léku zvýšit až na 15 - 20 mg denně. Během prvních tří měsíců se doporučuje pacienta monitorovat každé dva týdny. Mezi hlavní nežádoucí účinky léčby patří anorexie, deprese, letargie, zvracení a odchylky v krevním obraze. Lehké hematologické odchylky jsou eosinofilie, lymfocytóza a přechodná leukopenie, alarmující jsou trombocytopenie a agranulocytóza, při nichž se musí lék okamžitě vysadit. Hematologické odchylky jsou reverzibilní a vymizí obvykle do pěti dnů po ukončení terapie. Nová dávka začíná na 25 % dávky původní. Po uplynutí prvních tří měsíců léčby je dostačující pacienta monitorovat každé tři měsíce.3
Popis případu:
Dne 15. 1. 2001 byl na naší kliniku předveden třináctiletý, rezavý, krátkosrstý kastrovaný kocour o tělesné hmotnosti 3 kg pro déle než měsíc trvající urputný průjem. Stolice byla vodnatá, hnědé barvy, s frekvencí defekace přibližně čtyřikrát denně.
Z dalších anamnestických údajů majitel zaznamenal vyšší unavitelnost, apatii a hubnutí, snad také vyšší příjem tekutin, ale tím si nebyl zcela jist. Apetit pacienta byl zachován, nejraději přijímal syrové hovězí maso. Již na předešlém veterinárním pracovišti, které majitel navštěvoval, byla doporučena striktní dieta Eucanuba intestinal formula. Pacient tuto potravu přijímal s krajní nechutí a k úpravě stolice ani po dvou měsících nedošlo.
Klinické vyšetření pacienta nevneslo do případu žádné další světlo, a jelikož šlo o chronický problém, bylo přistoupeno ihned k laboratorní diagnostice skládající se z koprologického vyšetření vzorku trusu ze tří po sobě následujících dnů, vyšetření moči a dále z hematologického a biochemického vyšetření krve.
Parazitologické vyšetření vzorku trusu bylo negativní a ani chemické vyšetření stolice neukazovalo na přítomnost malabsorpce či maldigesce. Při vyšetření moči byla jediným zajímavým nálezem přítomnost krystalů bilirubinu na dva křížky (arbitážní jednotky) v močovém sedimentu, což je u tohoto živočišného druhu spojeno vždy s nějakým metabolickým problémem. Vyšetření krevního obrazu se u pacienta provádělo opakovaně a ačkoliv kromě monocytózy nevykazovalo žádné odchylky, je zaznamenáno v kompletní podobě: erytrocyty 8,9 T/L, leukocyty 9,6 G/L, tyčky 0 %, segmenty 53 %, lymfocyty 31,2 %, monocyty 7 %, eosinofily 8,3 %, hematokrit 0,45 L/L, trombocyty 598 G/L. Nejzajímavější výsledky poskytlo bezesporu biochemické vyšetření: celková bílkovina 76,0 g/l, albumin 27,2 g/l, globulin 48,8 g/l, ALT 2,82 μkat/l, ALP 2,9 μkat/l, urea 15,2 mmol/l, kreatinin 108 μmol/l, cholesterol 3,0 mmol/l, folát 27,9 mol/l, kobalamin 479 ng/l, celkový tyroxin 91,85 nmol/l.
Zvýšená hladina folátu při zachované hladině kobalaminu ukazuje na klasické bakteriální přerůstání v tenkém střevě. Stejně tak vysoká hladina močoviny a přítomnost krystalů bilirubinu v moči souvisí s bakteriálním přerůstáním a zvýšeným katabolismem proteinů, nikoli s poškozením ledvin. Jelikož se jednalo o staré zvíře, byla hladina celkového tyroxinu změřena pouze pro úplnost, a nikoli pro důvodné podezření na hypertyreózu. Ventrální oblast krku byla opakovaně bez abnormálního palpačního nálezu. Značně vysoká hladina celkového tyroxinu vedla k domněnce, že hypertyreóza je u pacienta primárním problémem a bakteriální přerůstání ve střevě a z toho pramenící profuzní průjem je sekundární komplikací, která zastínila všechny ostatní klinické projevy hypertyreózy.
Pacientovi byl nasazen Entizol v dávce 15 mg/kg ž. hm. po dvanácti hodinách dlouhodobě a byl pozván na TRH stimulační test.Test byl proveden 17. 2. 2001. Nalačno byla odebrána krev a intravenózně bylo aplikováno 0,1 mg TRH. Aplikace byla provázena bouřlivou reakcí v podobě okamžitého zvracení a průjmu. Po čtyřech hodinách byl odebrán druhý vzorek krve a oba vzorky byly podrobeny analýze celkové hladiny tyroxinu v séru. V prvním vzorku byla hladina 95 nmol/l a čtyři hodiny po aplikaci TRH se hladina zvedla nepatrně na 108 nmol/l, čímž bylo podezření na hypertyreózu potvrzeno. 22. 2. 2001 byl nasazen Carbimazol Slovakofarma 5 mg tablety v dávce 10 mg denně, čili jedna tableta po dvanácti hodinách. Kontrola účinnosti terapie byla stanovena na 5. 3. 2001. Pacient byl předveden v lepším výživném stavu a podle sdělení majitele problémy se stolicí zcela vymizely. Hematologické vyšetření po čtrnáctidenní medikaci Carbimazolem ukazovalo na některé odchylky, které však nebyly alarmující: erytrocyty 9,2 T/L, leukocyty 5,2 G/L, tyčky 1,9 %, segmenty 40 %, lymfocyty 42 %, monocyty 3,8 %, eosinofily 9,6 %, hematokrit 0,38 L/L, trombocyty 342 G/L.
Metodou suché chemie na analytickém přístroji Reflotron® byly přeměřeny hodnoty kreatininu a jaterních enzymů. Všechny zmiňované parametry se nacházely ve fyziologickém rozmezí. Kontrolní hladina celkového tyroxinu byla ovšem paradoxně 107 nmol/l. Majitel doznal, že kvůli prohlubující se apatii a letargii zvířete, lék „občas zapomněl“ podat. Dávka léku byla proto snížena na 5 mg denně ve dvou dílčích dávkách. K další kontrole se majitel dostavil za měsíc. Hladina celkového tyroxinu byla 47,5 nmol/l a výsledky krevního obrazu byly uspokojivé: erytrocyty 9,1 T/L, leukocyty 7,0 G/L, tyčky 0 %, segmenty 49 %, lymfocyty 36 %, monocyty 3,5 %, eosinofily 8,8 %, hematokrit 0,40 L/L, trombocyty 340 G/L.
Vzhledem k tomu, že majitel odmítl chirurgický zákrok, je jedinou možností u tohoto pacienta léková terapie, ačkoliv jeho zdravotní stav by určitě operaci dovoloval. U pacienta nebyla zaznamenána tachykardie ani srdeční arytmie, jeho srdeční frekvence je 160/min. a rytmus pravidelný. Proto byla s majitelem dohodnuta doživotní léčba Carbimazolem v dávce 5 mg denně ve dvou dílčích dávkách s pravidelným monitoringem každé tři měsíce. Ani nyní, po déle než roční terapii Carbimazolem, není krevní obraz ani celkový zdravotní stav pacienta nikterak alterován a léková terapie hypertyreózy se ukázala jako vhodná alternativau chirurgického zákroku.
Literatura:
1. Ettinger S. J., Peterson M. E. Textbook of veterinary internal medicine, hyperthyroid diseases. California - USA; W. B. Saunders comp., 1995:1466-1485.
2. Nelson R. W., Couto C. G. Small animal internal medicine. Ohio – USA; Mosby, 1998:720-729.
3. Feldman E., Nelson R. W. Canine and feline endokrinology and reproduction. California – USA; W. B. Saunders comp., 1987:118-164.
4. Santilli R. A., Galavotti P., Bussadori C. Hyperthyroidism in the cat. The european journal of companion animal practice 2000;2(10):159-165.
5. Svoboda M., Doubek J. Endokrinologie psa a kočky. Brno; ČAVLMZ, 1998:144-159.
6. Kašpar R. Hypertyreóza u koček - kdy už i u nás?, Veterinářství 1995;45:125-126.
Adresa autora:
MVDr. Kateřina Lipnerová
AA-VET, veterinární klinika
Chmelová 2920
106 00 Praha 10
E-mail: lipnerova@aavet.cz
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2002;52:269-271.
