I. PACKOVÁ
Veterinární ordinace Veverská Bítýška
Veterinářství 2002;52:272-273
SOUHRN
Packová I. Hypoplazie prepucia v komplexu vrozených vad u psa: popis případu. Veterinářství 2002;52:272-273.
V článku je popsána zkušenost s chirurgickým řešením hypoplazie prepucia u psa málopočetného plemene hokaido ken, která není ve veterinární praxi běžná. Současně je zdůrazněna skutečnost, že zjevná vývojová vada může být (a obvykle bývá) spojena s dalšími vývojovými anomáliemi. Rekonstrukci prepicia ad functionem provedl humánní plastický chirurg prostřednictvím transpozice kožního laloku o 90 stupňů.
SUMMARY
Packová I. Surgical treatment of prepucial hypoplasia as a part of a complex congenital malformation in a dog. Veterinářství 2002;52:272-273.
Prepucial hypoplasia was diagnosed in a cryptorchid 8-month-old Hokaido Ken dog affected by heart failure and enamel hypoplasia. The patient was treated successfully by transposition of a skin fold by 90 ° and modelling of a new prepuce.
V září 1999 naši ordinaci telefonicky kontaktoval klient s dotazem. Chtěl znát názor veterináře v situaci, kdy zvažoval koupit štěně plemene hokaido ken s výraznou slevou kvůli srdeční vadě. Z veterinárního i chovatelského hlediska jsme mu koupi důrazně nedoporučovali. Přesto si klient štěně se srdeční vadou koupil a v únoru 2000, kdy bylo štěněti pět měsíců, navštívil naše pracoviště s žádostí o preventivní prohlídku.
Při vstupní prohlídce jsme zjistili oboustranný kryptorchismus. S ohledem na věk a primitivní plemeno psa jsme doporučili vyčkat, jestli k sestupu varlat nedojde opožděně. V květnu 2000, ve věku osmi měsíců byl pes znovu přiveden pro bolestivost a častou automutilaci penisu. Diagnostikovali jsme hypoplazii prepucia. Penis byl i v klidovém stavu zcela obnažen, pouze na bázi jej lemoval asi půlcentimetrový límec sestávající z kůže, mukokutánního spoje a úzkého proužku sliznice. Pes byl vyšetřován v sedaci a během anestezie při manipulaci v dutině ústní jsme zjistili i vrozené defekty na zubech. Na zubech se střídala místa normálně tvořená sklovinou s ostrůvky, na nichž sklovina zcela chyběla. Tyto ostrůvky zuboviny se lišily na první pohled barvou a při doteku dentálním pátradlem se drolily. Vyslovili jsme podezření na hypoplazii skloviny. Tato diagnóza byla později potvrzena na Klinice chorob malých zvířat Veterinární a farmaceutické univerzity a tam také ošetřena.
Při první prohlídce jsme auskultací zjistili srdeční šelest. Srdeční vadu jsme klientovi doporučili dodiagnostikovat na specializovaném pracovišti v Brně. Z kardiologického konsilia jsme obdrželi tyto závěry: Byla diagnostikována kongenitální aortální stenóza. Pes byl zatím kompenzován, bez příznaků srdečního selhávání. V současnosti je pacient medikován ACE inhibitorem benazepril (Fortekor).
Po domluvě s majitelem jsme oboustranně kryptorchidního psa připravili ke kastraci. Ta se uskutečnila v dubnu 2001, v 16 měsících věku psa. Obě varlata se nacházela v dutině břišní blízko ledvin a uložena byla podobně jako ovaria feny. Histologické vyšetření potvrdilo tkáň varlete se změnami souvisejícími s kryptorchismem - intersticiální hyperplazii. Kastrací se též vyřešilo nepoužití tohoto jedince v chovu.
Majiteli se jevil jako hlavní zdravotní problém psa automutilace penisu. Vysvětlili jsme mu, že jím požadované konzervativní lokální ošetřování penisu nevyřeší příčinu, a majitel dal nakonec souhlas k chirurgickému řešení hypoplazie prepucia.
V září 2000, ve věku jednoho roku psa, jsme se pokusili o korekci následujícím způsobem: Protnutím kůže na čtyřech místech v délce dvou až tří centimetrů v oblasti naznačeného prepucia jsme uvolnili a povytáhli kůži tak, aby překryla glans penis a v této poloze jsme kůži po obou stranách fixovali jednotlivými uzlíčkovými stehy. Místa po protnutí kůže vygranulovala per secundam. Po této operaci došlo jen ke krátkodobému zlepšení, protože vygranulováním se kožní lalok poněkud stáhl a glans penis zůstal i nadále částečně obnažen v délce kolem 1 - 2 cm. S tímto výsledkem jsme se nespokojili a požádali jsme o spolupráci na řešení problému zkušeného humánního plastického chirurga. Ten v červnu 2001, v 18 měsících věku psa, na základě vyšetření pacienta navrhl zákrok spočívající v transpozici kožního laloku o 90 stupňů a modelaci nového prepucia.1-3 Pacienta pak na našem pracovišti osobně operoval.
Popis operace
Anestezie: Kombinace medetomidinu, ketaminu a butorfanolu.
Pacient byl fixován ve hřbetní poloze a rutinním způsobem připraveno operační pole.
Vlastní provedení: Nejdříve jsme provedli kožní řez (discize) přes pars longa glandis tak, aby kraniální díl kůže mohl nahradit chybějící prepucium. Laterálně od penisu v regio abdominis lateralis jsme vykrojili na kůži transpoziční lalok a uvolnili jej razantním tupým odpreparováním kůže od podkoží.
Takto odpreparovaný lalok jsme otočili o 90 stupňů a vsunuli jej do připravené discize. Tím se posunul kraniální díl kůže do oblasti pars longa glandis na místo chybějícího prepucia. Okraje rány discize a transpozičního laloku jsme sešili k sobě pokračovacím intrakutánním stehem monofilem EP-2, RB 18/1 (USP-3/0). Stejným způsobem jsme k sobě sešili okraje rány vzniklé po vytětí a odpreparování transpozičního laloku.
Pooperační péče: Pro rychlejší zhojení značně rozsáhlé a bolestivé rány jsme bezprostředně po operaci použili laser BTL (červená sonda) v dávce 3,0 J/cm2 a frekvenci 5,0 Hz, každý centimetr rány byl ozařován dvě minuty. Poté jsme ránu kryli přišitím roušky Santin 140 x 160 mm, tím jsme zároveň odlehčili tah. Proti automutilaci jsme pacientovi nasadili límec. Při kontrole pátý den po operaci jsme opět použili laser a vyměnili krycí obvaz (roušku). Další kontroly následovaly vždy po 3 – 5 dnech až do vytažení stehů 21. den. Bolest jsme tlumili carprofenem (Rimadyl) a antibiotické krytí jsme zajistili amoxicilinem cum clavulanat (Synulox). Zhojení rány proběhlo per primam. Celý penis byl krytý kožní řasou a k další traumatizaci glans penis již nedocházelo.
Diskuse
Rekonstrukce prepucia bylo dosaženo po dvou operacích. První zákrok se ukázal jako nedostatečný, jednak pro rozsah postižení (obnažen byl prakticky celý penis), jednak kvůli strikturám po sekundárním hojení. V plastické chirurgii se stává, že je zapotřebí více operací k uspokojivému efektu. Na tuto skutečnost je nutno klienta upozornit předem a primárně s ním vše prodiskutovat, abychom předešli konfliktním situacím po první operaci.
K celému případu pro zajímavost uvádíme, že poradkyně chovu plemene hokaido ken si vyžádala vyjádření naší ordinace ke zdravotnímu zatížení uvedeného jedince, neboť v Evropě je v chovu jen několik jedinců, bohužel s vysokou vzájemnou příbuzností. Sourozenci uvedeného psa se zatím neobjevili v chovu, ani nelze zjistit jejich zdravotní stav. Také rodičovský pár nebyl od vrhu, ze kterého pochází postižený pes, chovně využit. Zjistili jsme, že v počátcích chovu byla využita příbuzenská plemenitba 12,5 %, nyní se koeficient snížil na 6,5 %. Podle údajů poradkyně chovu nejsou ostatní chovná zvířata zdravotně postižena, pouze u psa ve III. generaci zpět od našeho pacienta byly údajně problémy s opožděným sestupem varlat a blíže nespecifikovanými obtížemi při močení.
Závěr
V práci jsme popsali chirurgické řešení hypoplazie prepucia u psa. Vada se objevila u plemene hokaido ken, u kterého je chovatelským klubem povolena příbuzenská plemenitba. Tento jedinec byl postižen komplexem různých kongenitálních vad: srdeční vadou, kryptorchismem, hypoplazií zubní skloviny a hypoplazií prepucia. Hypoplazie prepucia byla řešena ve dvou fázích. První operační technika se ukázala jako málo efektivní, druhá operační technika transpozicí kožního laloku vykázala dobrý a trvalý výsledek jak z kosmetického, tak z funkčního hlediska.
Literatura:
1. Bařinka L. Lalokové plastiky. Acta chir., orthop. et traumat. 1960;17:6.
2. Pavletic M. M. Pedicle Grafts. In: Slatter D. S. Textbook of Small Animal Surgery. Philadelphia; W. B. Saunders Comp., 1992:295-319.
3. Radovan C. Tissue expansion in soft-tisssue reconstruction. Plast Reconstr Surg 1984;74:482.
Adresa autora:
MVDr. Irena Packová
Veterinární ordinace pro malá zvířata
Na Bílém potoce 561
664 71 Veverská Bítýška
e - mail: vet.packova@quick.cz
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2002;52:272-273.
