Hypothermia in critically ill dogs and cats. Comp Cont Edu 2001;23(6):506-520.
Hypotermie může být definována jako subnormální tělesná teplota u homoiotermních organismů. K primární hypotermii dochází při normální produkci tepla a obvykle je následkem vystavení chladnému vnějšímu prostředí. Sekundární hypotermie vzniká na základě nemoci, poranění nebo léky zprostředkované alterace produkce tepla a/nebo termoregulace. Klinicky je hypotermie využívána pro její protektivní účinky při traumatech hlavy, hypovolemickém šoku a hrudní chirurgii.
Existují čtyři základní mechanismy ztráty tělesného tepla: 1) konvekce, 2) kondukce, 3) radiace, 4) evaporace. Hypotermie ja klasifikována na základě typu (primární x sekundární) a závažnosti (aktuální teplota) na slabou, střední, těžkou a kritickou. Vyšší poměr tělesného povrchu k tělesné hmotnosti u malých psů, koček, novorozených mláďat a kachektických zvířat je činí náchylnějšími k rychlé ztrátě tepla a jeho zhoršené produkci. Tvorba tepla je vedlejším produktem buněčného metabolismu. Tělesné tkáně produkují teplo úměrně k jejich metabolické aktivitě. Teplo je rozváděno krevními cévami v kůži a podkožních tkáních (žilní pleteně). Množství krve protékající arteriovenózními anastomózami předřazenými žilním pletením kolísá v rozmezí 1 - 30 % srdečního výdeje.
Příčiny sekundární hypotermie jsou často endogenní (těžké metabolické onemocnění) a hypotermie je zde protektivním mechanismem - snižuje energetické nároky a využívání kyslíku v tkáních. Termoregulace může být narušena také dalšími faktory (toxiny, anestetika). Sníží-li se teplota pod 31 oC, termoregulace přestává fungovat. Při poklesu teploty pod 34 oC je periferní vazokonstrikce nahrazena vazodilatací, dochází k depresi CNS, respiračního, kardiovaskulárního a imunitního systému. Mohou se vyskytnout hypoglykemie, alterace draslíku a/nebo poruchy hemostáze (koagulopatie, trombocytopatie). Při zkoumání funkce srdce byla zaznamenána iniciální perioda zvýšené kontraktility následovaná jejím snížením při teplotách nižších než 20 °C. U 50 % psů byly při teplotách nižších než 23,5 °C zachyceny ventrikulární fibrilace. Jestliže teplota klesne pod 28 °C, může dojít ke zhoršení ventilace plic. Hypotermie může protektivně působit na mozek, s její progresí však dochází k těžké depresi CNS a komatu. Rychlé znovuzahřátí je životně důležité pro uchování průtoku krve mozkem a neurologické funkce (posttraumatický a postchirurgický pacient).
Souvislosti s anestezií a chirurgií: Intubace brání ohřívání vdechovaného vzduchu, aplikace antiseptických přípravků zvyšuje ztráty tepla při evaporaci, studené povrchy stolů a otevřené tělní dutiny dále podporují ztráty tepla kondukcí a radiací. Anestetika (propofol, izofluran) rozšiřují termoregulační rozmezí - termogeneze začíná při mnohem nižších teplotách. Anestetika také inhibují centrálně zprostředkovanou termoregulační vazokonstrikci a navozují periferní vazodilataci. Anestezie snižuje bazální metabolismus o 15 až 40 % a tak vede ke snížené tvorbě tepla. Hypotermie prodlužuje zotavení z anestezie a zvyšuje riziko postanestetických a postoperačních komplikací (arytmie, hypotenze, bradykardie, koagulopatie, předávkování anestetik, respirační deprese).
Posttraumatické souvislosti: V humánní medicíně existuje vysoká korelace mezi hypotermií a mortalitou. Znovuzahřátí před resuscitací může snížit odolnost zvířete proti hemoragickému šoku. Zdůrazňována je prospěšná role hypotermie během stavů špatné perfuze tkání. Avšak rychlé znovuzahřátí v kombinaci s resuscitací (tekutiny) má výrazně pozitivní efekt na zkrácení doby pobytu v intenzivní péči, snížení ztrát krve, nižší nároky na aplikaci krevních produktů a tekutin a snížení mortality. Příliš rychlé znovuzahřátí může způsobit velkou metabolickou zátěž pacienta a signifikantní vazodilataci, což může ochromit již oslabený cirkulační systém. Konzervativní infuzní terapie s agresivním zahříváním je základním resuscitačním postupem při šoku u koček a často pomáhá zabránit rozvoji edému plic.
Terapie: K zamezení dalšího poklesu teploty hypovolemického a hypotermického pacienta je upřednostňována temperace infuzních roztoků na normální tělesnou teplotu před pokojovou teplotou. Je doporučováno zvyšovat teplotu pacienta alespoň o 1 - 2 °C za hodinu, někdy i rychleji. Monitorována by měla být acidobazická rovnováha, elektrolyty, EKG a krevní plyny. Pacienta lze zahřívat několika metodami, jejichž výběr závisí na stupni hypotermie, stavu pacienta a přístrojovém vybavení [pasivní a aktivní zahřívání povrchu a aktivní zahřívání tělesného jádra (peritoneální a pleurální laváž)]. Jestliže používáme agresivní zahřívání povrchu hypotermického a hypovolemického zvířete, pak by zdroj tepla měl být aplikován na hruď a břicho. Končetiny by měly zůstat chladné, abychom předešli periferní vazodilataci. Intravenózní infuzní terapie a aktivní zahřívání pacienta by mělo pokračovat do dosažení tělesné teploty 37 °C.
MVDr. Martin Sosnar
