M. ZELINKA,1 L. RYTÍŘ2
1Veterinární ošetřovna Frenštát pod Radhoštěm
2Veterinární ošetřovna Opava
Veterinářství 2003;53:237-238.
SOUHRN
Zelinka M., Rytíř L. Ileokolická intususcepce u psa – případ z praxe. Veterinářství 2003;53:237-238.
Článek popisuje ileocekální intususcepci u mladého psa. Podklady tvoří anamnestické údaje a klinické symptomy doprovázející toto onemocnění. Jsou zde zmíněny vyšetřovací metody (vyšetření krve, RTG, ultrasonografie, kolonoskopie) a diferenciálně diagnostické možnosti přicházející v úvahu (lymfoplazmatická kolitida, neoplazie, cekokolická, případně ileokolická intususcepce). Je popsána terapie postavená na kolonoskopickém nálezu (ileocekokolická resekce).
SUMMARY
Zelinka M., Rytíř L. Ileocolic intususception in a dog – a case report. Veterinářství 2003;53:237-238.
We described ileocecal intussusception in the young dog on the basis of the history and clinical symptoms. Diagnostic methods (hematology, RTG, ultrasonography and colonoscopy) a differential diagnosis (lymphocytic-plasmacytic colitis, neoplasia, cecocolic, eventually ileocolic intussusception) are also mentioned. After colonoscopy we decide to use mentioned therapy (ileocecocolic resection).
Ileokolická intususcepce je nejčastěji se vyskytujícím typem intususcepce postihujícím tlusté střevo a představuje většinu střevních intususcepcí u psů a koček. Vyskytuje se více u psů než u koček, a to u zvířat do jednoho roku stáří bez plemenné nebo pohlavní predispozice.1
Je většinou idiopatického původu, ale vyvolávacím faktorem může být parazitóza, lineární cizí těleso, infekční enteradenitidy, primární břišní a hrudní chirurgické výkony a murální léze zahrnující neoplazie a kongenitální enterocysty.1
Vzniká jako důsledek rozdílné motility a různých průměrů sousedících střevních segmentů (např. ileokolické spojení) nebo jako následek mechanického spojení nesousedících střevních segmentů (adheze).2
Při intususcepci dochází rovněž k uskřinutí korespondujícího mezenteria a omezení krevního zásobení. To může vést ke vzniku intramurálních krvácenin, edémů, případně k ischemiím až nekrózám postiženého úseku střeva. Fibrin, který exsuduje na serózním povrchu stěny střeva, pak vyvolává další rozvoj adhezí, které jsou mnohem častější u koček.1 Klinické příznaky zpravidla odpovídají stupni obstrukce střeva. Mohou být akutní, doprovázené zvracením, anorexií a celkovou skleslostí, ale i chronického rázu, jak je také patrno z dále popsaného případu. Palpačně se zpravidla zjišťuje válcovitý útvar. Nejvhodnější diagnostickou a také nejméně invazivní metodou je sonografie, kdy se defekt na podélném průřezu zobrazuje jako multilineární a na příčném průřezu jako „terčovitý“ objekt. Dalšími diagnostickými metodami přicházejícími v úvahu jsou kontrastní rentgenogram, pneumokolonografie a kolonoskopie.
Indikací pro kolonoskopické vyšetření jsou:
· chronické kolitidy;
· fungální infekce;
· neoplazie;
· anatomické abnormality;
· intususcepce.
Aby mohlo být vyšetření provedeno, je nezbytná příprava pacienta:
· hladovka 36 hodin (minimálně 24 hodin);
· 4 hodiny před výkonem odebrat i vodu;
· 24 a 12 hodin před výkonem aplikovat Fortrans 20 – 30 ml/kg ž. hm. p. o. – vzhledem k poměrně velkému objemu a neatraktivní chuti zvířata toto laxativum zpravidla odmítají, může být nahrazeno aplikací bisacodylu (Fenolax) 5 – 10 mg na zvíře v intervalech 24 – 12 – 6 hodin před výkonem, případně fosfátového laxativa;
· (klysma) – nejméně vhodná metoda k vizualizaci sliznice tlustého střeva, je nejméně šetrná a často dochází ke vzniku artefaktů zkreslujících vyšetření; samotným klysmatem se za normálních okolností celý kolon zpravidla vyčistit nepodaří.
Na rozdíl od humánní medicíny se tato vyšetření provádějí v analgosedaci nebo celkové anestezii. Na našem pracovišti upřednostňujeme analgosedaci v kombinaci medetomidin (20 μg/kg i. m. nebo i. v.) + thiopental (3,15 mg/kg i. v.). Výkon by měl probíhat pod antibiotickou clonou (AMO/CLAV nebo chinolony). Pacient je uložen na levý bok s mírně vyvýšenou zádí. Ještě než zavedeme endoskop do rekta, provedeme jeho digitální vyšetření, abychom posoudili jeho stav a vyloučili případné změny, které by mohly při zavádění endoskopu snadno uniknout naší pozornosti. Fyziologicky je sliznice rekta světle červená, složená do podélných řas obsahujících zvýšené množství lymfoidních folikulů. Sliznice kolonu je hladká a růžová, složená do podélných řas. Při insuflaci jsou ve stěně patrné cévy.3
Popis případu
Nacionále, anamnéza: Koncem roku 2001 byl nalezen pes, kříženec jezevčíka, krátkosrstý, žlutý, samčího pohlaví, o hmotnosti 7 kg. Na krku měl štítek s datem narození 23. 5. 2001. Vzhledem k tomu, že původní majitel byl neznámý a nedalo se dohledat místo původu psa, rozhodl se nálezce k návštěvě veterinární ordinace za účelem klinického vyšetření a následného profylaktického ošetření.
Dne 5. 12. 2001 byl pes vakcinován vakcínou Nobivac DHPPiR a ošetřen přípravkem Stronghold 60 mg 12% 0,5 ml.
O dva dny později (7. 12.) se majitel dostavil k ošetření psa s anamnézou těžký průjem.
Klinické vyšetření: Teplota 39,3 °C, spojivky růžové, CRT 1 s. Kromě plynatosti střev bylo břicho palpačně měkké, nebolestivé, bez zjištění patologických změn.
S přihlédnutím k nedávné vakcinaci byla doporučena dieta a aplikován difenhydramin (Ancesol). V následujících dnech nedošlo k žádnému zlepšení, naopak, objevil se krvavý průjem s čerstvou, nenatrávenou krví. Proto byla nasazena parenterální antibiotická terapie amoxycilin + gentamicin s podezřením na hemoragickou kolitidu. Opakovaně byl aplikován Ancesol a Pamba jako prokoagulans. V dalších dnech byl aplikován ještě tietylperazin (Torecan suppositorium) a loperamidin (Immodium).
RTG vyšetření: Nebyla zjištěna obstrukce střeva a majitel navíc v uvedl, že schopnost přijímat potravu zůstává zachována.
Hematologické a biochemické vyšetření: Byly zjištěny zvýšené hladiny ALT a bilirubinu a zvýšené počty neutrofilů s posunem doprava, a dále lymfocytů a monocytů. Ostatní hodnoty byly ve fyziologickém rozmezí.
Původní diagnóza: Vzhledem k výše uvedeným výsledkům provedených vyšetření a s ohledem na skutečnost, že se průjem postupně zmírňoval až ustal, zvíře mělo stále zachovanou chuť a bez problémů přijímalo potravu (po čas léčby bylo podáváno dietní krmivo Hill’s I/D konzervy a granule), byla diferenciálně diagnosticky zvažována alimentární intolerance.
Po 14 dnech se majitel z ekonomických důvodů a po konzultaci se svým veterinárním lékařem rozhodl pro náhradní řešení diety pomocí konzerv Propesko dieta, které pes upřednostňoval před granulovaným krmivem.
Během března a dubna 2002 došlo k recidivě krvavých výtoků z rekta, proto jsme byli koncem května požádáni o konziliární kolonoskopické vyšetření.
Kolonoskopie: Rektum bez fyziologických odchylek. Délka sestupného tračníku činila kolem 25 cm, příčného tračníku 15 cm a délka vzestupného tračníku 8 cm. Sliznice tračníku byla hyperemická a zhruba 40 cm od svěrače (vzestupný tračník) jsme narazili na kulovitou masu znemožňující další zavádění endoskopu. Byly odebrány vzorky k histopatologickému vyšetření. Jako antibiotická clona byl jednorázově použit enrofloxacin.
Diferenciální diagnóza: Vzhledem k nálezu přicházely v úvahu tyto možnosti:
· lymfoplazmatická kolitida,
· neoplazie,
· cekokolická, případně ileokolická intususcepce.
Na základě výsledku histologického vyšetření z odebraných bioptátů –„nespecifická granulační tkáň prostoupená polymorfonukleáry“ - a s ohledem na lokalizaci jsme vyslovili podezření na intususcepci a doporučili provést laparotomii, která by diagnózu potvrdila.
Diagnóza a terapie: Při laparotomii vedené v linea alba byl potvrzena intususcepce ilea v délce 7 cm do vzestupného kolonu. Vybavený alterovaný úsek střeva byl resekován včetně céka a korespondujícího mesenteria, neboť v důsledku pevného srůstu již nebylo možno provést repozici. Následně byla provedena terminoterminální ileokolonická astomóza mezi ileem a zbytkem vzestupného tračníku. Suturováno polyglactinem (Vicryl) 4EP ve dvou etážích. Peri- a postoperačně byl pacient zajištěn antibiotickou clonou AMO/CLAV (105 mg i. m. 1x denně) + GEN (50 mg i. m. 1x denně) a 3 dny po operaci byl na infuzní výživě (Duphalyte 70 ml + Ringer-laktát 100 ml i. v.). Poté byl převeden na dietu jehněčí s rýží. Vzhledem k tomu, že enteroektomií došlo k odstranění céka a tím i ileocekální chlopně, vyvstala možnost vzniku ascendentní infekce, proto byla nasazena doživotní terapie metronidazolem v dávce 10 mg/kg hmotnosti 2x denně p. o. Hojení operační rány, proběhlo per primam. V současné době je pes bez potíží. Při poslední preventivní prohlídce (prosinec 2002) byla snížená dávka metronidazolu na polovinu.
Diskuse
U výše popsaného případu nebyla palpačně zjištěna žádná abnormalita. Rovněž sonografickým vyšetřením, které bylo provedeno v raném stadiu onemocnění, nebyla žádná patofyziologická odchylka nalezena. Je tedy pravděpodobné, že tento patologický stav se vyvinul až jako následek chronické enterokolitidy. Průběh onemocnění má dynamický charakter, a proto, pokud je to možné, je vhodné provést nejdříve některá, zejména méně invazivní vyšetření, opakovaně.
Léčba spočívá vždy v chirurgickém řešení. Recidiva se vyskytuje jen velmi zřídka. Prognóza závisí na lokalizaci, rozsahu a stupni poškození střeva. Úspěšnost léčby je mezi 35 – 74 %.1
Inverze céka do proximálního kolonu není tak častá a vyskytuje se hlavně u velkých plemen psů.4,5 Cekální inverze bývá většinou spojována parazitózou a tyflitidou, ale zatím nikdo tento vztah nepotvrdil.2
Literatura:
1. Levitt L., Bauer M. S. Intussusception in dogs and cats: A review of thirty-six cases. Canadian Veterinary Journal 1992;33:660-668.
2. Ettinger S. J., Feldman E. C. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 4.ed.,vol. 2. Philadelphia; W. B. Saunders Co., 1995:1083-2146.
3. Tams T. R., Willard M. D. Small Animal Endoscopy 2. ed. St. Louis; Mosby, 1999:497.
4. Willard M. D. Endoscopy case of the month: Chronic bloody diarhea in a dog. Vet Med 1993; 88:180-184.
5. Houston D. M. What is your diagnosis? JAVMA 1991;198:1063.
Adresa autora:
MVDr. Martin Zelinka
Záhuní 1167
744 01 Frenštát pod Radhoštěm
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2003;53:237-238.
