T. HALOUN,1 J. ŠTERC2
1Soukromý veterinární lékař Písek
2Soukromý veterinární lékař Brno
Veterinářství 2009;59:302-306.
SOUHRN
Haloun T., Šterc J. Infuzní terapie u dospělého skotu při stavech vyžadujících chirurgické řešení.
V článku jsou shrnuty dostupné informace o infuzní terapii u skotu při stavech, které vyžadují chirurgické řešení. Je popsán doporučený postup pro rehydrataci organismu a úpravu acidobazického stavu a elektrolytové rovnováhy. Zvlášť je popsán doporučený postup pro zvířata s metabolickou acidózou a pro zvířata, která nejsou postižena metabolickou acidózou. Podrobně jsou také rozvedeny možnosti intravenózní infuzní terapie izotonickými roztoky, intravenózní infuzní terapie hypertonickými roztoky v kombinaci s velkoobjemovými nálevy a možnosti využití velkoobjemových nálevů.
SUMMARY
Haloun T., Šterc J. Infusion therapy in adult cattle at statuses requiring surgical solution.
This contribution summarises the available information on infusion therapy of cattle at statuses that require surgery. Recommended procedure is described for rehydration of organism and modification of acid base status and electrolyte balance as well as separately for animals with or without metabolic acidosis. There are also closely specified possibilities of intravenous infusion therapy with isotonic solutions, intravenous infusion therapy by hypertonic solutions in combination with large-content infusions and possibilities of the employment of large-content infusions.
Úvod
Zvířata podstupující chirurgický zákrok (a zvláště chirurgický zákrok na GIT) někdy vyžadují infuzní terapii. Nejčastější indikací pro infuzní terapii u těchto zvířat je dehydratace a rozvíjející se šok. Cílem infuzní terapie pak je rehydratace organismu a úprava acidobazického stavu a elektrolytové rovnováhy. U skotu jsou nejčastěji prováděny chirurgické zákroky u dojnic v období nejvyšší produkce. Proto bývá jejich vnitřní prostředí narušeno nejen onemocněním, které se chystáme řešit chirurgickým zákrokem, ale i produkční zátěží zvířete. Nepodání infuzní terapie může být u některých pacientů příčinou selhání léčby i přesto, že byl chirurgický zákrok proveden správně a úspěšně. Cílem tohoto článku je shrnout dostupné informace o infuzní terapii u dospělého skotu při vybraných stavech vyžadujících chirurgické řešení.
Stanovení stupně dehydratace a objemu infuzního roztoku
Hlavním cílem infuzní terapie je rehydratace organismu. Pro stanovení stupně dehydratace u telat se používá metoda posouzení času potřebného pro návrat kožní řasy do normální pozice a posouzení stupně zapadnutí očního bulbu. Hodnoty těchto ukazatelů pro stanovení stupně dehydratace u telat jsou uvedeny v tabulce č. 1.
Obecně se uvádí, že intravenózní infuzní terapie u telat je nutná při dehydrataci větší než 8 %.1.Bohužel u dospělého skotu nejsou k dispozici kvantitativní studie pro stanovení stupně dehydratace na základě klinických příznaků. V praxi se však používá ke stanovení stupně dehydratace u dospělého skotu čas potřebný pro návrat kožní řasy. Tento příznak však musíme považovat za velice orientační. Je známo, že u dojnic, které náhle zhubly dochází ke ztrátě elasticity kůže (a dokonce i k zapadnutí očního bulbu). Dále je nutno vzít v úvahu, že aktuální tělesná hmotnost u dospělého skotu závisí na množství vody a zažitiny v bachoru. Z toho vyplývá, že stanovení stupně dehydratace vzhledem k procentům tělesné váhy u dospělého skotu je hodně nepřesné.1,2.
Obecně je uváděno pravidlo, že u dojnice vykazující stupeň dehydratace 10 % dosáhneme normálního nebo téměř normálního stavu hydratace, když jí podáme roztoky v množství odpovídající 10 % její tělesné váhy. Myslí se tím její normální tělesné váhy. Musíme však mít také na paměti, že u některých stavů (jako je vagová indigesce nebo akutní acidóza bachoru při překrmení uhlohydráty) dochází k přestupu tekutiny do třetího prostoru tj. do bachoru při jejím současném deficitu v extracelulárním prostoru. Tito pacienti pak mohou mít v důsledku toho zvýšenou tělesnou hmotnost. Dojnice postižené těžkou dehydratací při normální funkci gastrointestinálního traktu se obvykle uzdraví po intraruminální rehydrataci s podáním malého množství infuzního roztoku intravenózně. Naproti tomu zvířata hypovolemická, endotoxemická nebo v šoku vyžadují intravenózní infuzní terapii, i když jsou postiženy jen mírnou nebo střední dehydratací. Tento stav pozorujeme často u zvířat s akutním strangulačním onemocněním gastrointestinálního traktu nebo s akutní mastitidou. U těchto zvířat je indikovaná rychlá korekce hydratace a prevence šoku, zvláště je-li u nich plánován chirurgický zákrok na stojícím zvířeti.1.U pacientů se ztučnělými játry nebo v ketóze má příznivý efekt intravenózní podání glukózy bez ohledu na stav hydratace.2.
Intravenózní aplikace infuzního roztoku u telat by neměla být rychlejší než 80 ml/kg/hod. U dospělého skotu je doporučena rychlost intravenózní aplikace infuzního roztoku 40 ml/kg/hod. U dospělého skotu však nemusíme rychlost i. v. aplikace hlídat. Protože dojnici o hmotnosti 600 kg bychom neměli aplikovat za hodinu více než 24 l isotonického infuzního roztoku. Toto množství roztoku není schopno protéci během hodiny intravenózním katetrem o síle 14 G. Proto bývá v praxi prováděna intravenózní infuze u dospělého skotu přes katétr o síle 14 G tak rychle, jak je to možné. Výjimku tvoří samozřejmě pacienti s postižením kardiovaskulárního systému, s renálním selháním spojeným s oligourií, s hypoproteinemií a ulehnutí pacienti.1,2.
Volba infuzního roztoku
Při infuzní terapii je nutno rozhodnout, jaký infuzní roztok použít. Ideální by bylo sestavit infuzní roztok na základě výsledků laboratorního vyšetření. V terénních podmínkách to ale není možné a také to není nezbytné. Obecně je známo, že u přežvýkavců, a zvláště u skotu, bývají u jednotlivých onemocněních gastrointestinálního traktu vyžadujících chirurgické řešení zjišťovány typické acidobazické a elektrolytové abnormality. Většina těchto stavů doprovázených dehydratací je spojena s metabolickou alkalózou. Jedná se zejména o dislokace slezu, volvulus slezu, dilataci nebo torzi céka a intususcepci tenkého střeva. Dokonce i u telat, která neprůjmují a jsou postižena onemocněním vyžadujícím chirurgické řešení (dislokace slezu, umbilikální masy) bývá stav podobný jako u dospělého skotu. S metabolickou acidózou se u chirurgických pacientů setkáváme zřídka.1-3.
Infuzní terapie u pacientů postižených metabolickou acidózou
K onemocněním, která jsou spojena s metabolickou acidózou (u skotu staršího jednoho roku), patří acidóza bachoru vyvolaná překrmením uhlohydráty, obturace jícnu a jiné stavy spojené s poruchou salivace, onemocnění močového aparátu (obstrukce uretry, uroperitoneum) a také strangulace nebo obstrukce tenkých střev. Také některá onemocnění související nejdříve s alkalózou mohou být v pozdních stádiích doprovázena metabolickou acidózou. Je pochopitelné, že pouhé obnovení objemu extracelulární tekutiny je u těchto stavů nedostatečné.1. U těchto pacientů jsou indikovány alkalizující infuzní roztoky. To znamená roztoky obsahující bikarbonát nebo jiné metabolizovatelné báze schopné navázat H+ ionty. Kromě bikarbonátu lze použít laktát, acetát, glukonát a citrát.1,2.
Deficit bází lze vypočítat podle vzorce:
BD x 0,3 x BW = base required
BD = deficit bází v mEq/l
0,3 = konstanta pro extracelulární vodu (u novorozených je 0,6)
BW = hmotnost zvířete v kg
base required = potřeba bází v mEq
V terénních podmínkách, kdy nemáme možnost laboratorně diagnostikovat acidobazický stav, ale kdy je metabolická acidóza suspektní, je možno použít bez rizika hodnotu pro deficit bází 10 mEq/l.2. V tom případě bude potřeba bází pro dojnici o hmotnosti 500 kg následující:
10 x 0,3 x 500 = 1500 mEq
V případě, že použijeme bikarbonát, je nutné výsledek vydělit 12 (to je koficient pro přepočet mEq HCO3- na jeden gram bikarbonátu). Výsledné číslo je potřeba bikarbonátu v gramech.
1500 mEq: 12 = 125 g1,2
Vzhledem k tomu, že roztok bikarbonátu je izotonický při 1,3% koncentraci, připraví se smícháním v poměru 13 g bikarbonátu + 1 litr vody. V našem případě rozpustíme 125 g bikarbonátu v 9,6 litrech vody (pokud možno redestilované, apyrogenní a sterilní).
Ačkoliv je acidóza často doprovázena hyperkalemií, dochází při ní k přestupu draslíku z intracelulárního do extracelulárního prostoru a většina draslíku je vyloučena močí. Celkově tedy organismus trpí deficitem draslíku. Proto by měl infuzní roztok obsahovat i draslík. V literatuře je doporučena pro dojnici s metabolickou acidózou a hyperkalemií bezpečná dávka 10 mEq/l infuzního roztoku při rychlosti podání 20 l za hodinu. Vezmeme-li v úvahu, že 1 g KCl odpovídá 13 mEq K+, pak by měl 1 litr tohoto infuzního roztoku obsahovat 770 mg KCl.2.
Některé dojnice v acidóze, zvláště postižené acidózou bachoru, jsou také hypokalcemické. Protože však během acidózy dochází k relativnímu zvýšení ionizovaného kalcia, nedochází k rozvoji klinických příznaků hypokalcemie. Perorální nebo subkutánní podání kalciových preparátů je preferováno s ohledem na možnou kardiotoxicitu při intravenózní aplikaci.2.
Infuzní terapie u pacientů, kteří nejsou postiženi metabolickou acidózou
Jak bylo uvedeno na začátku, dojnice u nichž bylo diagnostikováno onemocnění vyžadující chirurgické řešení, bývají obvykle postiženy alkalózou. S alkalózou se setkáváme u dojnic s dislokací slezu, volvulem slezu, vagovou indigescí, traumatickou retikuloperitonitidou a obvykle u všech stavů spojených s anorexií a atonií gastrointestinálního traktu.1-3
Léčba alkalózy spočívá v zajištění dostatečné hydratace a nadbytku extracelulárních aniontů při relativním nadbytku kationtů. Pokud má organismus tyto potřebné zdroje k dispozici, ledviny mohou alkalózu poměrně rychle korigovat. Metabolická alkalóza bývá u skotu doprovázena také hypokalemií, hypochloremií a hyponatremií. Proto je i z tohoto hlediska nutné zajistit nejen dostatečný extracelulární objem, ale i dostatečnou saturaci K+, Na+, Cl- iontů.1,2.
Vzhledem k tomu, že pro intravenózní infuzi velkých objemů je nutné použít izotonické nebo téměř izotonické roztoky, nabízí se použití fyziologického roztoku nebo Ringerova roztoku (NE Ringer laktátu!). Pro korekci metabolické alkolózy jsou však doporučeny roztoky s koncentrací K+ 20 – 40 mEq/l. Proto je nutné tyto infuzní roztoky obohatit o KCl.2. A protože víme, že 1 g KCl odpovídá 13 mEq K+, pak platí, že:
- Přidáním 2 g KCl do 1 litru fyziologického roztoku získáme roztok s koncentrací K+ 26 mEq/l.
- Přidáním 2g KCl do 1 litru Ringerova roztoku získáme roztok s koncentraci K+ přibližně 30 mEq/l.
Je potřeba si také uvědomit, že dojnice postižené například dislokací slezu se obvykle nachází v ranných stadiích laktace a lze u nich předpokládat ketózu a hypokalcemii. Proto bychom se měli zaměřit i na řešení těchto stavů. Přidání vápníku do infuzních roztoků je vždy doporučováno u laktujících krav, a zvláště u dojnic, u kterých je plánován chirurgický zákrok na gastrointestinálním traktu. To nejen proto, že je vápník důležitý pro kontraktilitu kosterní svaloviny ale také proto, že jako messenger pro nespočet celulárních funkcí je nezbytný pro funkci hladké svaloviny gastrointestinálního traktu. Zpravidla se doporučuje přidat do 20 l infuzního roztoku 10 g CaCl2 nebo 500 ml 23% roztoku kalcium glukonátu.1. To přibližně odpovídá 500 ml speciality Calcium 20% Biotica inj. nebo 250 ml speciality Surcalce inj. V literatuře je doporučován elektrolytový roztok jehož složení je uvedeno v tabulce 2.1 Pro srovnání je v této tabulce uvedeno i složení Ringerova roztoku.
Porovnáme-li složení obou roztoků, snadno si odvodíme, že si můžeme tento roztok připravit i v terénních podmínkách. A to tak, že do 5 litrového vaku Ringerova roztoku přidáme 5 g KCl a 60 ml speciality Calcium 20% (nebo 30 ml speciality Surcalce).
Provádění intravenózní infuzní terapie u skotu v terénních podmínkách není stále běžné. Důvod je zřejmý. Dojnici se stupněm dehydratace více než 8 % totiž musíme aplikovat intravenózně 40 – 60 l infuzního roztoku. To je v terénních podmínkách časově a provozně velmi náročné a mnohdy neuskutečnitelné.
Infuzní terapie hypertonickými roztoky
Vhodnou alternativu představuje možnost intravenózní infuze hypertonických roztoků v kombinaci s intraruminálními nálevy vody nebo rehydratačních roztoků.
Hypertonické roztoky se aplikují intravenózně v dávce 4 – 5 ml na 1 kg tělesné hmotnosti (tj. 2 – 3 litry na dospělou dojnici) během 5 minut spolu s perorálním nálevem nejméně 20 l vody. Jako hypertonický roztok se používá 7,2% roztok NaCl (pokud pacientův stav vyžaduje suplementaci jiných než sodíkových a chloridových iontů, přidají se tyto do nálevu.)1,4. V terénních podmínkách lze takovýto hypertonický infuzní roztok připravit přidáním 125 g NaCl do 2 litrového vaku fyziologického roztoku.
Princip této infuzní terapie je založen na skutečnosti, že bachor je u přežvýkavců vždy zásobárnou tekutiny. Sliznice bachoru je schopná absorbovat velký objem vody a má schopnost s ní hospodařit. Tato schopnost minimalizuje narušení osmotické rovnováhy mezi plazmou, intersticiální tekutinou a intracelulární tekutinou. Přestup vody přes stěnu bachoru je ovlivněn zejména osmotickým gradientem mezi bachorovou tekutinou a krví (bachorová tekutina je normálně izotonická s plazmou). Aplikujeme-li tedy intravenózně hypertonický roztok a intraruminálně vodu (tj. hypotonický roztok), zvýší se osmotický gradient, dojde k rychlému přesunu vody z bachoru do extracelulárního prostoru a následně k expanzi plazmy a korekci dehydratace.4.
Perorální infuzní terapie u mírných stupňů dehydratace
Další alternativou infuzní terapie je intraruminální podání rehydratačních roztoků, které je možno provádět bez současného intravenózního podání hypertonických roztoků. Přínosem je v této oblasti rozšířené používání bachorových pump. Pomocí perorálních nálevů je možné do určité míry efektivně zvládat stavy deficitu vápníku, deficit energie i mírnější formy dehydratace. Předpokládáme-li u dojnice o hmotnosti 600 kg dehydrataci odpovídající ztrátě 5 % tělesných tekutin, pak dávka rehydratačního roztoku bude 30 litrů.3.
Jak jsme již uvedli výše, většina stavů vyžadujících abdominální chirurgii je spojená s anorexií, metabolickou alkalózou, hypokalemií, hyponatremií a hypochloremií. Proto by měl rehydratační roztok obsahovat i tyto ionty. V této souvislosti je nutné si uvědomit, že rehydratační přípravky pro telata jsou nevhodné pro dospělý skot, protože jsou alkalizující a některé jsou hypertonické. Kdybychom do bachoru podali hypertonický roztok, došlo by k přesunu vody z extracelulárního prostoru do bachoru a zhoršili bychom stav dehydratace. U těchto pacientů musíme použít k intraruminálním nálevům hypotonické roztoky, které jsou neutrální nebo mírně acidifikující. Dále musíme u těchto pacientů předpokládat subklinickou hypokalcemii (jsou v ranných stádiích laktace), proto je doporučeno jim do nálevu přidat vápník. Doporučuje se přídavek kalciumpropionátu.3. Dobře využitelný je také mravenčan a chlorid vápenatý ve formě kalciových gelů (tyto gely mohou být podávány paušálně všem dojnicím vyšších laktací po porodu jako prevence vzniku poporodní parézy, nebo mohou být použity terapeuticky pro řešení počátečních stádií již vzniklých paréz). Je třeba mít také na paměti, že podání vápníku do nálevu u anorektických krav může mít za následek zvýšené vylučování hořčíku ledvinami. Proto by se měl přidat i hořčík ve vysoce rozpustné formě. K intraruminálním nálevům je doporučován rehydratační roztok jehož složení je uvedeno v tabulce č. 3.
Dojnici o hmotnosti 600 kg se podá 20 litrů tohoto roztoku a zbývající chybějící množství potřebné pro rehydrataci se dodá v podobě vody.3.
Další indikace pro velkoobjemové nálevy u skotu
V praxi se také setkáváme s podáváním velkoobjemových nálevů dojnicím po porodu. Tato opatření mají své opodstatnění, protože dojnice po porodu bývají obvykle dehydratované. Zvláště když byl porod obtížný a trval dlouho. Kromě rehydratace je přínosné i mechanické zaplnění dutiny břišní (ve které je volné místo po gravidní děloze, což může dojnici predisponovat ke vzniku dislokace slezu).3.
K velkoobjemovým nálevům po porodu lze použít roztok jehož složení je uvedeno v tabulce č. 4.
Další jednoduchou alternativou je roztok připravený z 1 litru glycerolu, 1 balení speciality Cal gel (54 g Ca), 175 g Uniruminalu a až 40 litrů vody. Velká většina dojnic je po porodu ochotná takto připravený nálev sama vypít.
Podání velkoobjemových nálevů u těchto zvířat příznivě ovlivní i dojivost, protože jedním z důsledků dehydratace je snížení dojivosti. Přídavek propylenglykolu nebo glycerolu do roztoku je přínosný z hlediska řešení energetického deficitu. Doporučeny jsou dávky 0,5 – 1 litr glycerolu , nebo 200 – 300 g propylenglykolu. Tyto přípravky lze v praxi podávat i samostatně po dobu několika dní formou individuálních nálevů z láhve (např.po operaci dislokace slezu, kdy pomáhají překlenout období negativní energetické bilance, navíc komplikované onemocněním). Určitou výhodou glycerolu oproti propylenglykolu může být jeho chutnost.5.
Zvláštní indikací k intraruminálním nálevům je akutní bachorová acidóza spojená s metabolickou acidózou. U těchto stavů se zvyšuje osmolalita obsahu bachoru a v důsledku toho dochází k přestupu vody z extracelulárního prostoru do bachoru. U dospělých dojnic postižených akutní acidózou bachoru (u nichž se už projevila celková deprese) je indikovaná intravenózní infuze 5% bikarbonátu spolu s intraruminálními nálevy rehydratačního roztoku, který se použije jako nosič antacid. Antacida v bachoru pak naváží H+ ionty, které by byly jinak absorbovány a zvýší pH obsahu bachoru. Tím se vytvoří prostředí nevhodné pro laktobacily a dojde k inhibici fermentace uhlohydrátů.3.
Literatura:
1. Roussel, A. J. Fluid Therapy. In: Fubini, S. L., Ducharme, N. G.: Farm Animal Surgery; W. B. Saunders Company, 2002:91-95.
2. Roussel, A. J. Fluid therapy in mature cattle. In: Fluid and Electrolyte Therapy. The Veterinary Clinics of North America 1999;15(3):545-558.
3. Renney, D. J. Oral fluid therapy for cows. Irish Vet J 2006;59(1):33-35.
4. Constable, P. D. Hypertonic saline. In: Fluid and Electrolyte Therapy. Vet Clin North Am 1999;15(3):559-585.
5. Garrett, R. O. Oral Nutritional Supplements for Parturient Dairy Cows. In 40th Annual Conference of American Assotiation of Bovine Practitioners: Dairy Herd Problem Investigation Strategies: Transition Cow Troubleshooting; September 19, 2007, Vancouver, Canada.
Adresa autora:
MVDr. Jan Šterc, Ph.D.
Křídlovická 16
603 00 BRNO
stercj@cervus.cz
