J. KUČERA
Veterinární klinika PET, Brno
Veterinářství 2008;58:148-153.
SOUHRN
Kučera J. Intoxikace lilií a akutní renální selhání u kočky.
Kazuistika pojednává o případu mladé kartouzské kočky perorálně intoxikované květem lilie. U pacienta se rozvinulo akutní renální selhání s fatálním průběhem během šesti dnů. V diskusi je akcentována nebezpečnost lilií a denivek pro kočky s důrazem na prognostiku onemocnění v těsné souvislosti s včasností poskytnuté terapie. Za prognosticky špatné až fatální jsou považovány případy, které přicházejí do kontaktu s veterinární péčí 18 a více hodin po intoxikaci, pacienti s klinicky zjevným poškozením renální tkáně a zejména jedinci s oligurií/anurií. Závěrem je zdůrazněna vhodnost edukace všech potenciálně zúčastněných stran, které mohou s intoxikací přijít do styku: chovatelů koček, veterinářů a floristů.
SUMMARY
Kučera J. Lily intoxication and acute renal failure in a cat.
This casuistry deals with a case of the young Chartreux cat perorally intoxicated by a lily blow. The patient developed acute renal failure with following fatal course during six days. Danger of both lilies and day-lilies for cats with emphasise on disease prognosis in tight coherency with early therapy is accented in discussion. As prognostic bad even fatal are considered cases that come into contact with veterinary care 18 and more hours after intoxication, patients with clinically apparent impairment of renal tissue and above all the individuals with oliguria/anuria. In conclusion is emphasised a suitability of education of all potentially participated people that can be at risk for intoxication: cat breeders, veterinarians and florists.
Úvod
Problematika intoxikací liliemi u koček se ve světové veterinární literatuře začala objevovat poměrně nedávno (90. léta minulého století) a to přesto, že lilie jsou oblíbenou květinou jistě celé desítky let. Fakticky se veterinární nefrologové zabývají toxickým vlivem lilií na kočky až v tomto tisíciletí a intoxikace lilií je tak považována za jednu z nových rozeznaných příčin akutního selhání ledvin u koček. Není bez zajímavosti, že obdobné problémy nejsou zaznamenávány u psů; patrně nejen proto, že některé v bytech chované kočky mají vyhraněný destruktivně-alimentární vztah ke květinám (což nebývá obvyklé u psů). Pes, který pozře lilii má obvykle jen gastrointestinální problémy, které neohrožují jeho život. Kočka tak zůstává jediným druhem bytových zvířat, u nichž je toxicita lilií popsána, protože ani u králíků nebo potkanů nebyla experimentální intoxikace lilií úspěšná.1
Pouze lilie?
Liliová toxikóza je zpravidla vztahována na lilie, tzn. zástupce rodu Lilium z čeledi Liliaceae. Na stejném toxickém principu (akutní renálně-tubulární nekróza) však působí i denivky (rod Hemerocallis, který patří do čeledi Hemerocallidaceae, obr. 1), které jsou v anglosaské literatuře označovány jako „daylilies“ (doslova přeloženo: denní lilie). Právě denivky jsou v českých zahrádkách pěstovány zcela běžně a někdy se jejich listy používají i do komerčně vázaných kytic.
Obr. 1 a 2
Lilie jsou velmi populární v USA, zejména pak druh Lilium longiflorum (obr. 2), který je tam tradičně spojován s oslavou Velikonoc (proto bývá také označován jako „easter lily“). L. longiflorum je čtvrtou komerčně nejúspěšnější rostlinou prodávanou v květináčích v USA (po vánočních hvězdách – poinsettiích, azalkách a chryzantémách) a přitom z této „čtyřky“ má nejkratší období prodejnosti – pouhé dva týdny. Proto nepřekvapí, že prakticky všechny kazuistiky vztahující se k intoxikaci liliemi pocházejí z USA. Pro ilustraci: v roce 2003 řešilo toxikologické centrum Americké společnosti pro prevenci týrání zvířat (ASPCA) v Urbaně (Illinois) celkem129 případů intoxikace lilií.2 V poslední době lze velikonoční lilie zahlédnout i v českých květinářstvích, i když mnohem více jsou v nich nabízeny hybridy typu SG (stargazer lily, obr. 3).
obr. 3
Nejznámější toxické druhy lilií uvádí tabulka 1.
Tab. 1
Popis případu
Předmětem kazuistiky je 10měsíční kartouzská kočka samičího pohlaví, která den před předvedením k vyšetření (9. 3. 2005) pozřela polovinu květu lilie – daru k narozeninám chovatelky. Následujícího dne se kočka jevila chovatelce „nějaká divná“, čímž byla míněna především apatie. Přinesená lilie svým vzhledem (obr. 4) připomínala hybridy skupiny L.longiflorum (zejména Ercolano nebo Aerobic).
obr. 4
Při vyšetření působila kočka klidně až apaticky a jediným zřetelným nálezem byla gingivitida s doprovodným zápachem z dutiny ústní, který rozhodně nepřipomínal uremickou halitózu, ale spíše běžně zjišťovaný zápach při chorobách parodontu. Močový měchýř byl v době příchodu k vyšetření středně naplněný, ovšem pacient odmítal fixaci v poloze vhodné pro cystocentézu. Proto bylo nejprve přikročeno k odběru krve a následné infuzní terapii fyziologickým roztokem. Moč byla odebrána až následně po infuzi s pomocí manuální komprese močového měchýře.
V takto získaném vzorku moči byla nejvýraznější odchylkou glykosurie, která při znalosti nefrotoxicity lilií pro kočky orientuje diagnostickou pozornost především na ledviny. V močovém sedimentu byla patrná občasná granulovaná cylindriurie.
Vyšetření krve (tab. 2) potvrdilo správnost původního podezření na nefrózu, protože hodnota sérového kreatininu činila 270 umol/l. Močovina se ještě držela v normě, což možná odráželo její sníženou tvorbu játry, protože hodnoty jaterních enzymů (zejména AST) byly výrazně alterovány. Amyláza byla v normě a nesignalizovala tak poškození slinivky. Vyšetření odhalilo ještě leukocytózu a hyperkalemii, která naznačovala rozvoj oligurického selhání ledvin.
tab. 2
Léčba se na počátku soustředila na obnovu průtoku krve ledvinami (infuze 0,9% NaCl a furosemid) a podporu renálním tubulárním epiteliím (omega-3 nenasycené mastné kyseliny). Později byly přidány vitaminy skupiny B a enrofloxacin jako antimikrobiální clona při uremické imunosupresi, hydrogenuhličitan sodný pro korekci acidózy, z důvodu hyperkalemie kombinace inzulinu s hypertonickou glukózou. Kočka denně močila 2 – 3 x a rovněž denně dostávala infuzní terapii (0,9 % NaCl nebo Ringerlaktát) v množství, jež nepřekračovalo dávku 200 ml pro toto a den.
Přestože se dařilo zachovat diurézu, přetrvávala inapetence (kočka přijímala jen 10 – 15 % své obvyklé denní krmné dávky) a 5. dne léčby se objevily příznaky edematizace plic: tachypnoe s auskultačně výraznými rachoty na plicích. Kreatinin dramaticky stoupl již za 48 hodin: z 270 umol/l na 998 umol/l a za dalších 48 hodin na 1559 umol/l (tab.2).
Z důvodu auskultačního nálezu bylo 5. dne od intoxikace provedeno RTG vyšetření, kterým byl konstatován edém plic, nenaplněný močový měchýř a velikost ledvin na dolní fyziologické hranici (2,3 resp. 2,4 x L2). Souběžně bylo provedeno i sonografické vyšetření ledvin a jejich délka stanovena na 3,9 resp. 4,0 cm.
Následujícího dne bylo na základě posledních krevních nálezů a aktuálního klinického stavu pacienta upuštěno od dalších léčebných manipulací a byla doporučena eutanázie, se kterou chovatelka souhlasila. Bezprostředně po utracení se kočce z dechových cest vyřinula bělavě zpěněná tekutina potvrzující přetrvávající edematizaci plic (obr. 5).
obr. 5
Chovatelka souhlasila s rychlou kosmetickou pitvou, při které byla odebrána levá ledvina, pankreas a vzorek jater. Močový měchýř obsahoval v době pitvy minimum moči. V té byla vedle glykosurie přítomna nově už i hematurie (2+) a v močovém sedimentu byly patrné četné renální epitelie s opět občasnou cylindriurií (granulovanou i epiteliální). Levá ledvina byla na řezu nápadná hyperemií dřeňového parenchymu (obr. 6).
obr. 6
Histopatologickým vyšetřením bylo konstatováno, že pankreas byl beze změn a v játrech byla patrná pouze steatóza. Nejvýraznějším nálezem na ledvinách byly rozsáhlé nekrózy výstelky proximálních tubulů a Henleových kliček. Tento typický nález byl doplněn zduřením endotelií v glomerulech, hypercelularitou a eozinofilními válci v tubulech.
Diskuse
Tato relativně nová toxikóza koček je zcela reálnou v běžných praxích a proto je vhodné vědět, v jak velkém nebezpečí se kočka v případě intoxikace lilií ocitla. Klinické poznatky3 nasvědčují tomu, že v případě nástupu oligurie/anurie jsou šance na záchranu kočky nulové, a to i v případě nasazení hemodialýzy. Kočky, které v citované retrospektivní analýze přežily, neměly totiž oligurii/anurii a po překonání akutní epizody přešly do stavu chronického selhání ledvin, v kterém byly schopny žít nejméně 1,5 roku.
Ve většině případů je prognóza spíše špatná, protože jen minimum pacientů se dostává k veterinárnímu ošetření do šesti hodin od intoxikace, což je doba považovaná za hraniční pro dobrou prognózu.4 Nástup renálních příznaků a nálezů znamená těžký průběh a v nejlepším případě záchranu kočky, která se bude dále nacházet ve stavu chronického selhání ledvin.
Za účelem lepšího porozumění mechanizmům této toxikózy byla studována i experimentální intoxikace.5 Vyšlo najevo, že toxický je pouze vodorozpustný extrakt z lilií, a to květů i listů. Toxikózou jsou nejvíce postihovány dva orgány: ledviny a pankreas. V ledvinách dochází k akutní nekróze buněk proximálních tubulů a ve slinivce k degeneraci acinárních buněk.
Bazální membrána tubulů obvykle zůstává intaktní, takže při rychlé a dostatečně agresivní léčbě mohou tubulární epitelie regenerovat. Z klinického hlediska byly v experimentu dominantními projevy apatie, zvracení, PU/PD, azotemie, zvýšená aktivita kreatinkinázy v séru, izostenurie, glykosurie a proteinurie. Při této intoxikaci bývá občas zaznamenávána disproporce mezi hladinou močoviny a kreatininu,4což bylo zřejmé i v popisované kazuistice. Jejím charakteristickým rysem je výrazné zvýšení sérového kreatininu, které je doprovázeno relativně méně výrazným vzestupem močoviny v séru. Hladina kreatininu může u některých pacientů dosahovat až téměř 4000 umol/l!6 Příčina azotemické disproporce není známa. Lze spekulovat o souběžném postižení svaloviny, jež by mohlo být zdrojem nadměrné nabídky kreatinu posléze metabolizovaného na kreatinin; tomu by odpovídala i výrazně zvýšená aktivita AST v séru. Zdrojem abnormálně vysokých hodnot AST může být totiž nejen hepatopatie, ale i zánět či nekróza svaloviny.7 Této hypotéze by mohlo nahrávat i disproporční zvýšení ALT proti AST u popsaného případu; AST bylo v úvodu intoxikace 2x vyšší než ALT, přičemž je známo, že zvýšení AST reflektuje těžší poškození hepatocytů než zvýšení ALT.7 Jestliže bylo zvýšení AST hepatálního původu, pak bychom mohli logicky očekávat, že zvýšení ALT bude proporčně rovnocenné.
Příznaky intoxikace se obvykle dostavují během 2 až 12 hodin po pozření lilie.8 V popisovaném případě byla ze jmenovaných nálezů přítomna apatie, glykosurie, izostenurie a azotemie. Při interpretaci glykosurie nelze ovšem opomenout ani možné postižení slinivky břišní. Tato intoxikace vede u některých případů k degeneraci pankreatických buněk, takže glykosurie by sama o sobě mohla představovat i následek akutní pankreatitidy s nezvládnutou endokrinní funkcí pankreatu. V tomto směru je nutné dilema rozřešit stanovením glykemie.
V klinických případech bývá kromě výše uvedených symptomů pozorována i salivace, anorexie, ataxie, záchvaty, dyspnoe a později slabost, polehávání, hypotermie a úhyn.1,4 Ledviny mohou být v důsledku edematizace zvětšené,8 u popisovaného pacienta se však takové nejevily rentgeno- ani sonograficky.
V histologických nálezech z fatálních případů bývá zmiňována proximální tubulární nefróza s přítomností hyalinních a granulovaných válců v tubulech,4 regenerace bazálních membrán tubulů s přítomností nekrotických buněk i v distálních tubulech a sběrných kanálcích.9,10 Makroskopicky bývá popisována obvykle jen edematizace ledvin.
Léčebné snahy by v prvé fázi měly sledovat časnou dekontaminaci a agresivní infuzní terapii.
To znamená vyvolat emezi a poté aplikovat carbo activatus se sorbitolem nebo síranem hořečnatým či sodným (v dávce 0,5 – 1 g/kg jako 6% nebo 4 % roztok per os žaludeční sondou).11 Pro infuzi je doporučován Ringerlaktát v dávce 130 ml/kg/24h.6 Pro udržení diurézy je možné využít i furosemid. V dalším postupu lze využít i jiná léčiva obvyklá v manipulaci akutní uremie (tlumení zvracení metoklopramidem, řešení život ohrožující hyperkalemie atd.), která byla aplikována i v popisovaném případě. Pokud existuje možnost nasazení dialyzačních metod, pak jsou tyto vysloveně vhodné u všech těžkých azotemiků (sérový kreatinin nad přibližně1000 umol/l), protože regenerovatelnost tubulárních epitelií bývá zachována také u fatálních případů.
Závěr
Intoxikace liliemi by měla najít své místo v povědomí nejen veterinářů, ale zejména i chovatelů koček, protože ti jsou rozhodujícím faktorem pro poskytnutí včasné léčby a tím i pro zachování příznivé prognózy. Do povědomí by se tak měly dostat nejen lilie, které jsou svým vzhledem obecně známé, ale i denivky, jejichž nefrotoxicita již byla dokumentována na desítkách případů.12 Za toxické jsou považovány všechny části rostliny, zejména pak květy a listy.4 Pro fatální intoxikaci stačí i jen jediné ukousnutí a pozření malé části listu8. Protože v českých zemích není lilie spjata s velikonočními tradicemi, je pravděpodobné riziko intoxikace rozprostřeno do celého průběhu roku a tedy spjato spíše s osobními svátky. Další cílovou skupinou k edukaci by tak mohli být floristé a prodavači květin, v jejichž provozovnách např. v australském Sydney již byly činěny pokusy o umístění varovných plakátů.8
Literatura:
1. Steenbergen, V. M. Toxicology Brief: Beautiful Lilies – A Potential Cat-astrophe. Vet Technician 2002;23:236-238.
2. http://www.aspca.org/site/PageServer
3. Langston, C. E. Acute renal failure caused by lily ingestion in six cats. J Am Vet Med Assoc 2002;220:49-52.
4. Blodgett, D. Easter Lilies and cats. Virginia-Maryland Veterinary Notes 2005;29:3.
5. Rumbeiha, W. K., Francis, J. A., Fitzgerald, S. D., Nair, M. G., Holan, K., Bugyei, K. A. Simmons, H. A comprehensive study of Easter lily poisoning in cats. J Vet Diagn Invest 2004;16:527-41.
6. Volmer, P. A. Easter lily toxicosis in cats. Veterinary medicine 1999;94:331.
7. Willard, M. D., Twedt D. C. Gastrointestinal, pancreatic and hepatic disorders. In: Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods, 2.ed. Philadelphia; W. B.Saunders Company, 1994:179-218.
8. Braddock, J., White, J., Malik, R. Lily intoxication in cats. University of Sydney Feline Health Articles, 2006.
9. Searle, G. D. Case III - OL7330 (AFIP 2507644). Pathological Conference AFIP Wednesday Slide Conference 20 March 1996.
10. Washington State University, Department of Veterinary Microbiology and Pathology. Case IV-00-4825 (AFIP 2741369). Pathological Conference AFIP Wednesday Slide Conference 13 September 2000.
11. Kraft, W. Dávkovanie liečiv u psa a mačky. Hajko Hajková, Bratislava 2003:102-103.
12. Hadley, R. M., Richardson, J. A. Gwaltney-Brant, S. M. A retrospective study of daylily toxicosis in cats. Vet Hum Toxicol 2003;45(1):38-9.
Adresa autora:
MVDr. Jaroslav Kučera, CSc.
Veterinární ošetřovna PET
Běloruská 2
625 00 Brno
e-mail: kucyar@seznam.cz
