Jak koupiti sobě elektrokauter

Jak koupiti sobě elektrokauter
Tímto článkem bych rád Vám - svým kolegyním a kolegům - usnadnil rozhodování při nákupu jednoho ze základních přístrojů pro chirurgii - elektrokauteru. Pokusím se nabídnout přehled elektrokauterů v ceně do 150 tisíc Kč, které se mi na českém trhu podařilo najít. A hledání to nebylo zrovna jednoduché, neboť prodejci zejména zahraničních přístrojů jako by se před námi potenciálními kupci schovávali. Hledání na internetu nebylo v tomto případě příliš přínosné a tak mi nezbylo, než se vydat na asi největší českou zdravotnickou výstavu – Pragomedicu a po elektrokauterech doslova pátrat u jednotlivých stánků. Ani zde totiž nebyly přístroje zpravidla vystavené a skrývaly se coby položky v cenících a katalozích. Obzvláště pečlivě jsem vyhledával cenově dostupnější přístroje do 50 000 Kč. Tabulku s přehledem doplňují mé subjektivní zkušenosti se staršími i novými přístroji, které jsem měl možnost minimálně několik týdnů používat.

Co je elektrokauter?
Vzhledem k tomu, ze tento článek volně navazuje na sérii článků Ing. Štrause (SMT Praha), které v tomto periodiku již o daném tématu vyšly, budu stručný. Elektrokauter je přístroj, který vysokofrekvenčním elektrickým proudem způsobuje tepelné poškození tkání.1 Toho je využíváno především ke dvěma účelům - k řezu měkkými tkáněmi a ke stavění krvácení - elektrokoagulaci. Většina kauterů umožňuje i kombinaci těchto způsobů tj. řez s koagulací. Existuji dva základní způsoby použití elektrokauteru: monopolární a bipolární.1,2 Ne všechny přístroje umožňují oba.
Monopolární mód umožňuje řez, řez s koagulací a koagulaci. Chirurg při něm drží v ruce jednu elektrodu - pracovní, druhá, tzv. neutrální elektroda, je napojena na pacienta. Neutrální elektroda má většinou podobu destičky z kovu nebo vodivé gumy a zasouvá se pod pacienta. U některých přístrojů bývá neutrální elektroda řešena formou antény, která nemá přímý kontakt s pacientem (tento způsob použití je však určen pouze pro přístroje s nízkým výkonem - do 50 W).3 Při monopolárním způsobu použití protéká proud tělem pacienta.1
Bipolární mód pracuje s elektrodou tvaru izolované pinzety, jejíž hroty (neizolované) slouží jako dvě elektrody - každý je k přístroji připojen samostatným vodičem. Proud protéká pouze tkání uchopenou mezi hroty pinzety.2,4 Bipolární mód je určen především ke koagulaci.4 Osobně tento režim při práci upřednostňuji a monopolár používám jen výjimečně. Důvodem je mj. vyšší bezpečnost. Bipolár mi též připadá pro koagulaci pohotovější. Další výhodou pro mé pracoviště je možnost oddělit pinzetu od kabelu (držáky monopolárních elektrod jsou většinou napevno spojené s kabelem). Na naší klinice nemáme autokláv a pinzety sterilizujeme v horkovzdušném sterilizátoru (zabalené v textilní roušce) a na jejich stavu se to zatím negativně neprojevilo. U kabelů jsem si tento postup nedovolil a používáme na ně jednorázové sterilní návleky (Dina-Hitex).

Podle jakých parametrů vybírat?
1. Cena přístroje a příslušenství
2. Výkon - zejména pro monopolární mód platí, ze čím vyšší, tím lepší. Dle mých zkušeností leží použitelné maximum mezi 300 - 400 W. Pro bipolární aplikaci vystačíme s výkonem do 50 - 70 W. S výkonností přístroje bohužel výrazně roste i jeho cena.
3. Možnost používat mono- i bipolární mód. Přístroj, který neumožňuje obojí, pro všeobecnou veterinární praxi nedoporučuji.
4. Další parametry již nepatří z hlediska volby mezi zásadní, a proto je vyjmenuji společně: pracovní frekvence by měla ležet v pásmu 250 kHz až 3,8 MHz.1,2 Čím vyšší, tím lépe, ale rozdíl při praktickém použití není příliš patrný.1 Velikost a hmotnost přístroje jsou podstatné, např. pokud jej budete převážet mezi více pracovišti. Tehdy uvítáte i snadné odpojování a připojování všech kabelů včetně síťového a od ovládacího pedálu. Špatně řešený pedál dokáže velmi znepříjemnit práci i s jinak kvalitním přístrojem, zejména je-li příliš malý nebo s tuhým chodem.
Vhodné je, aby konektory kabelu byly kompatibilní s některým z velkých výrobců - usnadní to nákup neoriginálního a tedy většinou i levnějšího příslušenství. Dle mých zkušeností dochází i u kvalitního výrobku po zhruba 3 až 6 měsících intenzivního používání k zalomení a tudíž nefunkčnosti kabelu těsně před konektorem bipolární elektrody.
Plusem je, pokud přístroj disponuje CE certifikací. Pak si můžete být jisti odpovídající kvalitou zpracování.

Praktické zkušenosti
Pokusím se popsat přístroje, které jsem měl možnost dlouhodoběji používat. První čtyři kautery se již nevyrábějí, ale lze je poměrně snadno sehnat vyřazené z humánních pracovišť.
TUR CH 4 je robustní těžký elektronkový přístroj na kolečkách vyráběný v 60. letech minulého století firmou TUR v NDR (obr. 1). Disponuje ohromným výkonem (přesný údaj se mi nepodařilo nikde vyčíst, příkon je až 1650 VA). Obsahuje dvě nezávislé výkonové části (pro každou je možné nastavit samostatně režim a výkon) a v případě poruchy jedné z nich je možné přístroj dále používat. Poruchovost je ale poměrně nízká. Chlazení obstarává hlučný ventilátor. Po zapnutí trvá až několik minut než je kauter připraven k provozu a občas se stane, že při zapnutí „vyhodí“ jističe.
Eletom je rovněž nemalé nelehké elektronkové zařízení, zpravidla na podvozku s kolečky (obr. 2). Výrobcem byla Chirana (zhruba 70. léta 20. stol.). Výkon Eletomu je podobný jako u TUR CH 4 (příkon je stejný). Lze jej používat poměrně záhy po zapnutí. Umožňuje nastavit pouze intenzitu výstupu. Nelze volit ani režimy řez či koagulace.
Minitom (Chirana, asi 1. pol. 70. let minulého století) je relativně malý elektronkový přístroj (obr. 3) poskytující nižší výkon (příkon 270 VA). Stejně jako u Eletomu lze nastavit pouze intenzitu výstupu. Ze zde zmíněných elektronkových přístrojů je určen pro nejméně náročné použití.
Všechny tři výše uvedené přístroje jsou elektronkové a z toho vyplývá jisté kolísání výstupního výkonu. Subjektivně nejstabilnější se mi zdál TUR CH 4, nejméně stabilní Minitom. V úvahu je ovšem nutné brát stáří přístrojů a možnou poruchu u testovaných kusů.
Chiratom 70 (Chitana Stará Turá, SK) je poměrně malý přístroj disponující výkonem 70 W (obr. 4). Proto je vhodný především pro bipolární použití i přesto, že umožňuje monopolární režim. Dovoluje nastavit zvlášť výkon a stupeň koagulace. Zřejmě i díky tomu se přístroj příjemně používá a na hroty bipolární pinzety se nalepuje jen minimum tkáně.
Chiratom 400 (Chitana Stará Turá, SK) je hlavním elektrokauerem na mé klinice a používám jej již několik let (obr. 5). Poskytuje dostatečný výkon snad pro všechny možné oblasti použití ve veterinární medicíně (400 W monopolár, 50 W bipolár). Standardně byl dodáván s bohatým příslušenstvím zahrnujícím i bipolární kabel, dvě bipolární pinzety, dva držáky monopolární elektrody (z toho jeden s dvěma spínači na rukojeti) a sadu 10 monopolárních elektrod. Součástí některých dodávek byl i vozík na kauter a příslušenství. Generátor je poměrně rozměrný a těžký. Díky tomu a vzhledem k poměrně vysoké náchylnosti k poruchám způsobeným mj. i otřesy není příliš vhodný pro častější převážení. Poruchovost jsem u tohoto přístroje obecně pozoroval spíše nadprůměrnou - můj exemlář potřeboval servis asi 1x za rok (ovšem téměř každý týden byl transportován na jiné pracoviště). Oproti tomu kauter SMT BM VET, který jsem převážel neméně často, fungoval po dobu 1 roku zcela bez problémů. Další nevýhodou je nekompatibilita konektorů nejen s přístroji jiných výrobců, ale i mezi různě starými provedeními. U starších přístrojů byly konektory rozebíratelné, a to umožňuje náhradu poškozených kabelů neoriginálními. Na internetu se mi podařilo najít slovenskou firmu, která nabízí úpravu přístroje pro použití s příslušenstvím Erbe. Pedál Chiratomu 400 je stabilní, těžký, snadno spíná a obsahuje dvě šlapky, kterými lze dle nastavení spínat buď monopolár řez a koagulaci, nebo monopolár řez a bipolár. Na jednom z držáků monopolární elektrody jsou dvě tlačítka ovládající řez a koagulaci. Toto řešení je pohodlné, leč dnes již bohužel nevyhovující normám. Přístroj disponuje možností automatického sepnutí bipolárního pálení po uchopení tkáně mezi hroty pinzety (se zpožděním asi 3 sekundy). Tato funkce se mi nezdála příliš spolehlivá ani pohotová, a proto jsem ji záhy vypnul.
SMT BM VET (2,3) jsem používal téměř celý rok (zpočátku v předprodukčním provedení) a po odstranění jediného nedostatku (lehký pedál) jsem nenašel žádnou další chybu, kterou bych mu mohl vytknout (obr. 6). Přístroj je malý, lehký (ale ne natolik, abyste jej při práci stáhli za kabel ze stolku), jeho plochý tvar umožňuje využít horní plochu jako odkládací (na rozdíl např. od kauteru Diatermocoagulatore, který vypadá na první pohled možná líbivěji, ale zakulacený tvar je méně praktický). Na svou cenovou kategorii disponuje nadprůměrným výkonem 120 W s automatickou regulací dle impedance tkáně a subjektivně se mi zdálo, že se na aktivní plochy elektrod (bipolární i unipolární) napéká a nalepuje nejméně tkáně ze všech testovaných přístrojů. Nový pedál je pneumatický (spínání probíhá tlakem vzduchu a funguje tudíž i pod vodou) a je to nejlepší pneumatický pedál, s jakým jsem doposud pracoval - je plně srovnatelný i s velice pohodlným elektrickým pedálem Chiratomu 400. Na výběr jsou dvě varianty a doporučuji zvolit těžší s nerezovou podložkou. Konektory kabelů elektrod (kromě připojení neutrální elektrody) jsou tzv. „banánky“ a lze tedy snadno připojit i neoriginální kabel. Navíc stejné kabely používá firma Valeylab a na US provedení generátorů i Erbe a tudíž jsou běžně ke koupi kabely třetích výrobců (zpravidla levnější). Přístroj konstrukčně, provozně i vybavením plně odpovídá nejnovějším (tj. nejpřísnějším) normám jak českým, tak Evropské unie, a proto obdržel CE certifikaci. Někomu bude možná chybět spínání tlačítkem na držáku aktivní monopolární elektrody - toto řešení, stejně jako pneumatický pedál, si ovšem vynutily právě nejnovější normy, jejichž tvrdost se mi zdá pro praxi až přílišná.
Elektrokauter Diatermocoagulatore italské firmy Elettronica SL (obr. 7) distribuovaný firmou Biopharm mne zaujal poměrem cena/výkon natolik, ze jsem si jej vyžádal na otestovaní. Používal jsem ho zhruba 6 týdnů. Dodáván je i s příslušenstvím v odolném kufříku, což oceníte při častějším převážení. Součástí dodávky je držák neutrální elektrody se spínačem, nožní ovladač (pedál), neutrální elektroda z nerezového plechu, 10 různých monopolárních elektrod (obr. 8), síťový kabel a český návod. Přístroj poskytuje na výstupu opravdu deklarovaných 100 W s automatickou regulací výkonu v závislosti na impedanci tkáně, což je v této cenové kategorii ojedinělá vlastnost. Při monopolárním řezu jsem měl potenciometr regulace výkonu nastaven zhruba na polovině, při bipolární koagulaci asi v 1/3 dráhy. Při aktivním výstupu (lze sepnout buď pedálem, nebo spínačem na držáku neutrální elektrody) přístroj vydává varovný tón, který mi byl subjektivně nepříjemný. Podstatně horší vlastností je silné rušení kardiomonitorů nejen při vlastním „pálení“, ale střídavě i v zapnutém „klidovém“ stavu. Pedál je lehký, a proto jsem ho občas odkopl a pak poslepu hledal pod operačním stolem. Jeho chod mi vyhovoval (přiměřený odpor a jasný okamžik sepnutí). Výhodou je připojení pedálu standardním třípólovým konektorem DIN a tedy jeho možná náhrada. Držák monopolární elektrody se používá dobře, ale měl bych obavy z jeho krátké životnosti – vodotěsnost je zajištěna měkkou (asi silikonovou) hadičkou navlečenou na držák (obr. 9), která viditelně trpí už při ukládání do držáčku na přístroji. Ještě horší je provedení neutrální elektrody. Nerezová destička má ostré rohy a kabel připojený trčící soustavou šroubku, podložek a matičky (obr. 10) je k přístroji připojen jedním banánkem. To neumožňuje zablokování provozu při přerušení kabelu k neutrální elektrodě – tuto ochranu má např. už i prehistorický TUR CH 4 a je požadována jak českými, tak evropskými normami. Konektor pro připojení monopolární či bipolární elektrody nebude asi příliš standardní, ale připojit neoriginální příslušenství lze pomocí jednoduché redukce zhotovené z původního (rozebíratelného) konektoru. Tím se např. vyhnete nákupu drahé (6672,- Kč) originální bipolární pinzety s kabelem. Monopolární elektrody pro řezání dodávané s přístrojem jsou hodně tupé a doporučuji je před použitím mírně nabrousit. Další vlastností, která patří jak mezi pozitiva, tak negativa je ochrana před přetížením. Pozitivní je proto, neboť chrání kauter před poškozením, negativní proto, že přístroj není dimenzován na trvalý provoz. Ochrana funguje tak, že po 20 - 30 vteřinách trvalého provozu na maximální výkon začne přerušovat výstup (po zhruba 1 s) a je nutno kauter vypnout, počkat několik vteřin a opět zapnout. Při nastavení výkonu na hladinu dobře použitelnou s bipolárem došlo k zapojení ochrany až po více než jedné minutě. Hroty bipolární pinzety se při práci poměrně hodně špiní napečenou tkání a jejich čištění je v průběhu zákroku obtížné. Český návod k použití, který je součástí dodávky, je zpracován značně nepečlivě, překlad je částečně nesrozumitelný, místy až komický a obsahuje zavádějící informace (zejména ohledně CE certifikace přístroje).

Doporučení pro nákup
Záleží na tom, zda si chcete pořídit přístroj nový či použitý.
Starší elektronkové přístroje vyhoví méně náročným uživatelům, lze je mnohdy získat za cenu blížící se nule, ale pro náročnější chirurgické zákroky (typicky např. neurochirurgii) nejsou vzhledem k nízké stabilitě výstupu příliš vhodné. Z téhož důvodu je nelze doporučit pro provozování v bipolárním režimu. Chiratom 400 je kvalitní a dobře použitelný přístroj pro všechny zákroky, jeho nevýhodou je větší poruchovost. Rozumná cena za zachovalý přístroj by měla být do 25 tisíc Kč. Chiratom 170 neznám a nikdy jsem jej ani neviděl, Chiratom 70 je vhodný spíše pouze pro bipolární použití (což je alespoň v mém případě většina případů).
Při nákupu nového přístroje mohu doporučit dvě varianty. Pokud pro vás není na prvním místě cena přístroje, pak se mi jeví nejvhodnější volbou SMT BM VET. Jedná se o přístroj s nadprůměrným výkonem (120 W) v dané cenové kategorii, kvalitní konstrukcí, zajištěným servisem a CE certifikací za poměrně výhodnou cenu 33 tisíc Kč vč. DPH. Navíc ani během téměř ročního testování jsem k němu nenašel žádné vážnější výhrady. Varianta pro pracoviště s omezeným rozpočtem je kauter Esse Elle distribuovaný firmou Biopharm. Jeho výkon je pro většinu aplikací dostačující (100 W). Nevýhodou je poněkud jednoduché neprecizní provedení neodpovídající novým normám, automatické přerušování provozu a diskutabilní dostupnost servisu v budoucnu. Toto vše je však poměrně zdatně vyváženo velmi nízkou cenou (19 tisíc Kč vč. DPH). Dalšími přístroji se zajímavým poměrem cena/výkon jsou SU 100 MPC (29 900 Kč/140 W, výrobce Alsa, dovozce Jenso) a Parkel Sensimatic 600 SE (26 820 Kč/100 W, výrobce Fairmingdale, prodejce Medical Products). Žádný z nich jsem bohužel neměl možnost vyzkoušet.
Mimo výše jmenované lze samozřejmě narazit na celou řadu nových či použitých přístrojů různých značek. Já jsem se snažil popsat varianty nejběžnější a doufám, že i nejdostupnější.

Literatura:
1. Štraus J. Elektrochirurgie. Gynekolog 1995;4:74-77.
2. Štraus J. Elektrochirurgie v praxi. Veterinářství 2000;50:382-387.
3. Štraus J. Vysokofrekvenční proud. Progresdent 2001:32-35.
4. Štraus J. Vysokofrekvenční elektrochirurgie III. Veterinářství 2002;52:284-285.
5. Štraus J. Elektrochirurgie aneb co umí vysokofrekvenční proud. Veterinářství 2001;51:470-471.

MVDr. Tomáš Vlach