V. DUBANSKÝ, J. DRÁBEK
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2006;56:44-50.
SOUHRN
Streptococcus suis infekce lidí mohou být zaměněny za jiná onemocnění, protože se zpočátku mohou manifestovat zcela netypickými příznaky, jako jsou např. průjmy, zvracení i celková anurie. Jindy vystupují do popředí endoftalmitidy se sekundárním glaukomem a záněty sliznic hrtanu. Výjimkou nejsou ani těžké průběhy onemocnění charakterizované syndromem septického šoku a stavy těžké dušnosti. Pokud se jedná o pacienty, kteří v důsledku svého povolání opakovaně přicházejí do styku s prasaty nebo vepřovým masem, a to včetně divočáků, je třeba v těchto případech uvažovat o možnosti infekce S. suis typu 2. Spolehlivá diagnóza a včasné léčení mohou zabránit fatálnímu průběhu onemocnění.
SUMMARY
Streptococcus suis infections in man can be replaced with other diseases due to possible initial manifestation of atypical clinical signs, eg. diarrhoea, vomitus and general anuria. Endophthalmitis with secondary glaucoma and laryngitis may come forward sometimes. Severe course of infections characterized by septic shock syndrome and statuses of severe dyspnoea are not exception. When patients come into frequent contact with pigs, pork or wild boar due to their occupation, there should be infection of S. suis type 2 suspective. Reliable diagnosis and early therapy may prevent fatal course of disease.
Nejčastějším klinickým projevem infekce S. suis typu 2 u lidí (stejně jako u zvířat) je purulentní meningitis. Zjišťuje se až v 88 % případů onemocnění. Po 2 – 3 denní (případně 1 – 5 denní) inkubační době se obvykle zjišťují pseudoinfluenzní příznaky charakterizované horečkou (38,7 – 40,0 °C), které jsou doprovázeny záchvaty zimomřivosti a celkovou tělesnou vyčerpaností. Často se objevuje silná bolest hlavy, která je difúzně lokalizovaná nebo soustředěná do oblasti čela. Nápadné jsou poruchy vnímání a neschopnost prostorové orientace. Pacient bývá ve stavu excitace, jindy naopak často během dne usíná. Není schopen reagovat na pokyny vyšetřujícího lékaře a chová se zmateně. Výjimkou nejsou ani halucinogenní stavy. Typickým příznakem je strnutí šíjových svalů, které vzniká spontánně nebo v důsledku pozitivního Kornigova reflexu (tzn., že po extenzi svalů nohy se reflexně dostaví intenzivní bolest následkem strnutí šíje). Nápadné bývá i silně zrychlené dýchání, které někdy dosahuje až 80 dechů za minutu. V důsledku zánětu vestibulárně-kochleárního (8. kraniálního) nervu dochází v 55 – 75 % případech k unilaterálním nebo bilaterálním poruchám sluchu, až k ohluchnutí, které je doprovázeno hučením v uších (tinitus). Někdy je ucho edematózně změněné, teplé a bolestivé. Výjimkou nejsou ani parézy nervů abducens. Poruchy vestibulárního aparátu vedou až ve 30 % případů k inkoordinaci pohybu až k ataxii. Velmi často se objevují závratě. Pokud pacient upadne do bezvědomí, mohou se objevit i záchvaty tonicko-klonických křečí. Trvají déle než dvě minuty a nezřídka jsou doprovázeny horizontálním nystagmem, zjišťovaným obvykle na obou očích.
Kožní zranění, které bývá často vstupní branou infekce, se mění na hnisající ránu se zarudlým okrajem. Na kůži rukou se mohou objevit drobné petechie nebo makulózní červené skvrny. Svalstvo rukou, někdy i nohou bývá při palpaci citlivé až bolestivé. Sliznice hrtanu je často zánětlivě změněná. Výjimkou není ani výskyt povrchových ulcerací. Purulentní meningitidě předchází bakteriémie nebo ji doprovází. Samostatně (bez meningitidy) se bakteriémie vyskytuje asi u 12 % případů. Vyšetřením krve se zjišťuje zrychlená sedimentace (až 118 mm/hod) a leukocytóza, která může dosahovat hodnot až 19,8 x 109/l. Cerebrospinální tekutina (CSF) je kalně mléčně až žlutě zbarvená. Obsahuje zvýšený počet buněk s převahou neutrofilních granulocytů. Hodnoty leukocytů v CSF dosahují v průměru 1,5 x 109/l (kolísají od 0,05 do 110 x 109/l). Celkové množství proteinu se rovněž zvyšuje a dosahuje 3 g/l (hodnoty kolísají od 0,8 – 9,8 g/l). Množství glukózy se v průměru zvyšuje na 1,5 mmol/l (hodnoty kolísají od 0,1 – 3,2 mmol/l). Z krve i z cerebrospinální tekutiny je možno izolovat Streptococcus suis typu 2. K orientačnímu vyšetření stačí obarvit CSF sediment. Obvykle se prokáže velký počet grampozitivních koků, uspořádaných párově nebo do krátkých řetízků. Purulentní meningitida však může mít u lidí i zcela neobvyklý průběh.
Příklad č. 1 – Nizozemsko, r. 19751: řezník (37 let) byl hospitalizován po dvoudenním onemocnění, které se projevovalo vodnatými průjmy a zvracením. V době příjmu pacienta signalizovaly klinické příznaky již těžký průběh onemocnění. Pacient byl excitovaný, ale už nereagoval na vnější podněty, přestal ovládat anální sfinktery, nápadná byla výrazná akrocyanóza – jeho končetiny byly extrémně chladné, krevní tlak byl silně snížený a navíc byla zjištěná úplná anurie. Zpočátku se ošetřující lékaři domnívali, že se jedná o salmonelózu. Přestože byla zahájena intenzivní protišoková léčba, doplněná aplikací chloramfenikolu, stav pacienta se rychle zhoršoval. Byl proto přemístěn na hemodialyzační oddělení, kde upadl do komatu.
Byly zjištěny neobvyklé hodnoty krevního tlaku (115/180 mm Hg). Na kůži posledních článků prstů rukou, nohou a na špičce nosu se objevila gangréna. Byl konstatován hemolyticko-uremický syndrom doprovázený akutním selháním ledvin s lokální intravaskulární koagulací. Pacient zemřel krátce po operaci zaměřené na přemostění neprůchodných cév, a to ještě předtím, než mohla být zahájena hemodialýza. Ještě zaživa byly z krve opakovaně izolovány slabě hemolytické streptokoky.
Při postmortálním vyšetření byly zjištěny akutní nekrotické změny buněk výstelky tubulů. Mozek byl edematózně změněný. Nejvýraznějším nálezem byla akutní purulentní leptomeningitida s průkazem velkého množství grampozitivních koků. Těžký zánět mozkových blan byl spolu s aspirací obsahu žaludku do plic příčinou smrti. Již v průběhu detailního vyšetřování prvních deseti pacientů v Nizozemsku1 tak bylo prokázáno, že infekce vyvolané S. suis typu 2 může mít fulminantní průběh, který může skončit fatálně. Brzy se ukázalo, že rejstřík klinických příznaků v důsledku infekce S. suis typu 2 může postihovat i další orgány a tkáně.
Příklad č. 2 – Velká Británie, r. 1977:2 provozní inženýr (46 let) zaměstnaný v závodě na výrobu pirohů plněných vepřovým masem, byl hospitalizován v důsledku tři dny trvajícího onemocnění. Projevovalo se horečkou, ohluchnutím na pravé ucho, které bylo doprovázeno hučením (tinitus), bolestmi hlavy lokalizovanými v čelní krajině a výtokem z očí. Navíc měl pacient zánětlivě oteklá obě zápěstí a stěžoval si na bolest obou loktů. V době příjmu měl horečku, přes den často usínal a vůbec neslyšel na pravé ucho.
Vyšetřením byla zjištěna oboustranná endoftalmitis a sekundárně vzniklý glaukom, doprovázený v levém oku hnisavou konjuktivitidou. Sliznice hrtanu byla zánětlivě změněna, s lokálním výskytem povrchových vředů. Obě edematózně změněná zápěstí byla na pohmat bolestivá a krajina kůže loktu byla silně zarudlá. Ztuhlost šíjových svalů nebyla zjištěna a Kernigův symptom byl negativní. V cerebrospinální tekutině (CSF) byla zjištěna pleocytóza se zvýšeným počtem neutrofilních granulocytů (331 x 103/l) a lymfocytů (29 x 103/l). Hodnota bílkovin dosahovala 0,8 g/l. Ve vodnaté tekutině aspirované z přední komory levého oka, stejně jako v CSF, byly prokázány četné grampozitivní koky uspořádané párově nebo do krátkých řetízků. Z očního aspirátu, z CSF i z krve byly opakovaně izolovány beta-hemolytické streptokoky, slabě reagující se specifickým D-antisérem. Teprve vyšetřením v referenční laboratoři v Cambridge bylo prokázáno, že se jedná o kmeny S. suis typu 2 citlivé k penicilinu i k ampicilinu.
Léčba meningitidy i bakteriémie byla zahájena okamžitou aplikací benzyl-penicilinu v dávce 20 tisíc jednotek do mozkových plen. Následovala i.v. aplikace 4 milionů jednotek penicilinu, prováděná každé čtyři hodiny po dobu dvou dní. Poté byl podáván i.v. ampicilin (0,5 g každých šest hodin). K léčení zánětu očí a glaukomu byl úspěšné použit acetozolamid (250 mg) a prednisolon (10 mg každých šest hodin) společně s aplikací očních kapek obsahujících atropin, bacitracin a Maxidex. Subkonjunktiválně byl aplikován benzyl-penicilin (0,5 megajednotek) alternovaný v následujících dnech ampicilinem (100 mg) a betamethasonem (4 mg). Tato systematická aplikace antibiotik byla prováděna po dobu šesti týdnů. Pacient se nakonec uzdravil. Trvalým následkem však bylo zhoršení sluchu, zvláště na vysoké tóny, inkoordinace pohybu i zhoršené vidění na levé oko.
Z uvedených i dalších popsaných případů3-7 vyplynulo, že:
– k poruchám sluchu a následnému ohluchnutí v důsledku infekce S. suis typem 2 dochází daleko častěji (54 – 64 % případů) než při meningitidách vyvolaných jinými bakteriemi.8
– záněty kloubů postihující kotníky, zápěstní, loketní, kolenní, kyčelní, křížo-kyčelní i ramenní a páteřní klouby se vyskytují u S. suis meningitid lidí téměř ve stejné frekvenci jako u prasat.2, 3, 9-12
– rovněž zánětlivé změny očí počínaje konjunktivitis, endoftalmitis až po celkovou uveitis se ve zvýšené míře stávají součástí klinického obrazu infekcí lidí kmeny S. suis typu 2.1,2,4, 8,11,13,14 Výjimkou není ani současné ohluchnutí nebo oslepnutí.4
– pneumonie a hnisavé bronchopneumonie se vyskytují u lidí méně často než u prasat.15,16
– endokarditida je u streptokokových infekcí prasat běžným nálezem. I když byla endokarditida tohoto typu u lidí popsána již v roce 1978,17 až donedávna se předpokládalo, že k zánětům nitroblány srdeční v důsledku infekce S. suis typu 2 dochází u lidí velmi zřídka. U pacientů s endokarditidami bakteriálního původu se jako doprovodné příznaky objevují bolesti svalů (myalgia) a kloubů (artralgia). Ale typické záněty kloubů se v těchto případech objevují málokdy (přibližně ve 13 % případů). K meningitidám jako počínající klinické manifestaci endokarditid dochází ještě vzácněji (jen v 5 % případů). Výjimkou jsou právě streptokokové endokarditidy, které obvykle začínají vysokou horečkou doprovázenou septickými nebo aseptickými monoartritidami17 nebo polyartritidami.18-21 V takových případech bývá pacient hospitalizován a úspěšné léčen i.v. aplikací antibiotik. Teprve 9. – 24. den hospitalizace, kdy klinické příznaky zánětů kloubů ustupují, se náhle objevují stavy svědčící pro kongestivní srdeční selhání. Zjišťuje se tachykardie (až 130 tepů/min.), tachypnoe (40 dechů /min.) a zvýšený krevní tlak (160/60 mm Hg). Rentgenovým vyšetřením se obvykle zjistí kardiomegalie doprovázená akutním pulmonálním edémem. Poslechem se prokáží srdeční šelesty a echokardiografickým vyšetřením se na cípech levé nebo pravé srdeční chlopně zjišťuje vegetace značných rozměrů (6 – 12 – 15 mm). Bývá doprovázena intenzivní (2/2 až 4/4) aortální regurgitací a těžkou dušností. Dalším podáváním antibiotik se klinické příznaky srdečních poruch již nelepší. Život pacienta zachrání až operace srdce zaměřená na výměnu poškozených a často perforovaných srdečních chlopní doprovázená nejméně 24 denní i. v. aplikací G-penicilinu (6 – 8 mil. jednotek 2 – 3 x denně) a i. m. aplikací gentamicinu (40 mg 2 x denně). Proto u streptokokových onemocnění, které začínají kombinací příznaků artritid a meningitid je nezbytně nutno echografickým vyšetřením vyloučit možnost vzniku streptokokové endokarditidy.18- 20
– těžkých průběhů streptokokových infekcí lidí (S. suis typu 2) charakterizovaných syndromem septického šoku v posledním desetiletí přibývá. Zpočátku se mohou projevovat profúzními vodnatými průjmy doprovázenými zvracením a horečkou. Jindy se manifestují nekrotizující fascitis, myositis, refrakterní hypotenzí i poruchami funkce jater a/nebo akutním selháním ledvin. Vzácnými komplikacemi bývá i purpura fulminans a nekrotický rozpad svalových buněk (tj. rhabdomyolysis),22 nebo výskyt epidurálních sbscesů doprovázených peritonitidou.23,24 Mortalita u fatálních průběhů může dosahovat až 50 %.18,23,25-29 Při včasné diagnóze a vhodném léčení by se část těchto pacientů mohla uzdravit.
Diagnóza
vychází z klinických příznaků onemocnění. Musí však být potvrzena izolací původce a jeho správnou identifikací. Bakteriologická detekce kmenů Streptococcus suis u lidí je obtížná z několika důvodů:
1. Primární příčina tkví v tom, že pracovníci v diagnostických laboratořích nemocnic i ústavů nejsou dostatečně seznámeni s možností infekce lidí vyvolanou S. suis. Již 30 let se v humánní medicíně traduje, že v případě S. suis se jedná o zřídka se vyskytující infekci. Nebere se přitom v úvahu, že velká skupina lidí, která v důsledku svého povolání přichází do styku s živými prasaty nebo s tepelně neopracovaným vepřovým masem se může kmeny S. suis infikovat 1500 krát častěji než zbytek populace.11
2. Humánní lékaři, kteří již detekovali přes 180 klinických případů S. suis infekcí vyžadujících
hospitalizaci, opakovaně zdůrazňují, že tyto kmeny streptokoků, které vyvolávají u lidí meningitidy, artritidy, endokarditidy a syndrom toxického septického šoku jsou mnohdy nesprávně identifikovány a zaměňovány za jiné bakterie.1,3,4,30-32
3. Kmeny S. suis rostou na krevním agaru s přídavkem beraní nebo bovinní krve a vytváří beta- či alfa-
hemolýzu, nebo k hemolýze vůbec nedochází.14,15,30 Alfa- hemolytické izoláty mohou vytvářet
mukoidní kolonie, které mohou být snadno zaměňovány za pneumokoky, zejména za Streptococcus
pneumoniae.11,15 Atypický vzhled kolonií byl potvrzen u prvních čtyř případů streptokokových
infekcí lidí v České republice.33 Izoláty z cerebrospinální tekutiny i z hemokultur vytvářely temně šedé
větší lesklé splývavé kolonie s alfa-hemolýzou. Mikroskopický obraz byl pro zástupce rodu
Streptococcus neobvyklý. Jednalo se o velmi jemné grampozitivní kokobacily uspořádané ve dvojicích
(s náznakem „V“ řazení buněk) či ve čtveřicích, palisádách nebo v krátkých řetízcích. BBL krystal gram
pozitivním systémem se nedaly zařadit, protože S. suis není v databázi tohoto setu. Po neúspěšné
identifikace druhu Streptotestem byly odeslány do Národní referenční laboratoře pro streptokoky a
enterokoky do Prahy jako viridující streptokoky. API 20 Strep systémem byly určeny jako S. suis nebo
S. pneumoniae. Teprve identifikací sérologické skupiny a druhu (králičí anti-R sérum specifické pro
Streptococcus suis typu 2) byly RNDr. J. Motlovou určeny jako S. suis typu 2.33
4. Kmeny streptokoků S (S. suis typu 1) a R (S. suis typu 2) však mohou reagovat i s D-antisérem a naopak D-streptokoky někdy křížově reagují s antiséry R či S nebo S a D, protože v buněčné stěně S. suis streptokoků je obsažena kyselina teichová. Naproti tomu antigenem R-skupiny je kapsulární polysacharid, který se svým složením podobá antigenům streptokoků skupiny B, které vyvolávají meningitidy a sepse u dětí.1,4,14,15,34
5. Nečastěji je S. suis zaměněn za S. pneumoniae,35 za atypické pneumokoky, za netypovatelné streptokoky, za viridující streptokoky, za D- streptokoky (zejména za S. faecalis i za S. bovis) nebo dokonce za Listeria monocytogenes a za enterokoky.1,11,14-16,26,30-32,36,37 V Kanadě pak za S. intermedius-milleri.18
6. Prvním krokem při identifikaci typických kmenů S. suis je vyšetření API-20 Strep systémem. Po tomto
vyšetření následuje identifikace druhu pomocí Streptotestu. Ani jedna z uvedených metod není stoprocentně spolehlivá a nedokáže určit všechny kmeny S. suis. U atypických kmenů je například nutná kultivace za zvýšené tenze CO2. Navíc nezvyklé výsledky biochemických reakcí mohou vést k nesprávným závěrům. Atypické kmeny S. suis totiž mohou zkvašovat manitol, někdy i sorbitol a navíc jsou často beta-glukuronidázo negativní. V běžně používaném API-20 Strep systému pak mohou kmeny S. suis být snadno zaměněny za viridující streptokoky, S. pneumoniae, enterokoky nebo jiné typy streptokoků.
7. K rychlému odlišení S. pyogenes je již od roku 1989 komerčně k dispozici metoda Strep Strip, Lab M. S. pyogenes tak může být identifikován během pěti minut.38 K vyloučení S. pneumoniae lze použít komerční latexový aglutinační test (Slidex Méningite-KitR Bio-Mérieux).39 Komerční sklíčkový latex-aglutinační test k detekci D- streptokoků5 je méně spolehlivý, protože s D-antiséry slabě (někdy i silně) reagují i R-streptokoky.
8. Již od roku 1991 je ve veterinární i humánní medicíně znám spolehlivý a jednoduchý postup
k diferenciaci různých sérovarů S. suis od ostatních typů streptokoků.40 Jedná se o použití amylázové reakce, která je u všech kmenů S. suis (typických i atypických) vždy pozitivní a Voges-Proskauer (acetoinový) test, který je u všech kmenů S. suis vždy negativní. Postup je následující: Z vyšetřovaných klinických vzorků se část materiálu kultivuje na krevní agar a druhá část na Mueller-Hinton agar (Difco Detroit, USA) nebo na Columbia agarovou bázi (Lab M. Bury, Great Britain). Lepší růst streptokoků zajišťuje Columbia agarová báze. K oběma uvedeným kultivačním médiím se přidá 1 g/l rozpustného škrobu. Celkový obsah škrobu v médiu se tak zvýší na 0,15 %. Po kultivaci prováděné přes noc se médium s obsahem škrobu převrství roztokem jodu. V případě pozitivní amylázové reakce se pro další vyšetření, tj. Voges-Proskauer (VP) acetoinovou reakci použijí kolonie vyrostlé na krevním agaru. Rychlý VP test se provádí s peletovanými Resco reagenciemi (Taastrup Denmark) podle pokynů výrobce. U typických i atypických kmenů S. suis je vždy VP reakce negativní. Ostatní druhy streptokoků S. bovis, S. equinus, beta-hemolytické streptokoky i Streptococcus porcinus vykazují pozitivní amylázovou i VP reakci. Typické enterokoky i E. cecorum se liší od kmenů S. suis negativní amylázovou a pozitivní VP reakcí.
9. Pokud se zjistí (amylázová reakce pozitivní, VP negativní), že se jedná o S. suis, je nutno zjistit který ze sérotypů byl vlastně izolován. V současné době je známo 35 sérotypů (1/2 a 1-34) S. suis. K jejich přesnému určení lze použít rychlý sklíčkový latexový koaglutinační test, prováděný se specifickými antiséry, které jsou komerčně k dispozici (např. National Institute of Health, Bilthoven, The Netherland). Vzhledem k tomu, že k nejvirulentnějším patří sérotypy 1 – 9 a 1/2, stačí mít k dispozici tato specifická antiséra.41 Jednoduchá amylázová a VP reakce je zatím v diagnostice S. suis infekcí lidí málo využívána. Pokud je nám známo, byla dosud použita k diagnostice S. suis infekce lidí pouze pětkrát.5,11,14,15,42
10. Při postmortálním vyšetření lze zpětně potvrdit, že příčinou fatálního průběhu byla infekce S. suis. K vyšetření lze použít formalínem fixované, do parafínu zalité (i dlouhodobě skladované) vzorky orgánů a tkání. Průkaz se provádí nepřímým fluorescenčním testem, za použití anti-R streptokokového séra. Přítomnost kmenů S. suis se nejčastěji prokáže ve tkáni ledvin a nadledvinek.42 Polymerázová řetězová reakce (PCR), která je v diagnostice jednotlivých sérotypů S. suis ve veterinární medicíně běžně používaná43 byla (pokud je nám známo) k průkazu S. suis infekce lidí použita pouze jedenkrát, a to v Japonsku v roce 2003.
11. U streptokokových infekcí, které se projevují již od počátku onemocnění záněty kloubů a mozkových blan, je nutno echografickým vyšetřením vyloučit endokarditidy.18-20 Stejně tak při těžkém průběhu onemocnění, které se projevuje horečkou, doprovázenou průjmy a zvracením u lidí, kteří přicházejí opakovaně do styku s prasaty nebo tepelně neopracovaným vepřovým masem, je nutno vyloučit septikémii vyvolanou S. suis.1,3,14,45 U pacientů s příznaky meningitid se doporučuje orientačně bakteriologicky vyšetřit nátěry ze sedimentu cerebrospinální tekutiny. V případě, že se prokáží grampozitivní koky, je vždy nutno zaměřit vyšetření na detekci S. suis.26,46
Léčení
Prvním předpokladem pro úspěšnou léčbu je bezchybná diagnóza, která je základem pro výběr nejúčinnějšího antibiotika. Všechny izoláty S. suis typu 2 (s výjimkou jediného kmene)3,30 byly citlivé k penicilinu, ampicilinu, co-trimoxazolu a cefalotinu. Malé množství kmenů (zatím pouze dva izoláty) bylo částečně rezistentní ke gentamicinu, další k tetracyklinu, sulfonamidům a klindamycinu.
Kmeny S. suis typu 2 izolované u infikovaných lidí ve Španělsku byly citlivé k penicilinu, oxacilinu, cefalotinu, vankomycinu, teicoplaninu a ciprofloxacinu. Z faktorů virulence byly u nich detekovány muramidázou uvolňovaný protein (MRP+) i extracelulární faktorový protein (EP+)47 stejně jako u nejvirulentnějších kmenů S. suis izolovaných v evropských chovech prasat.41
Kmeny S. suis detekované v Národní referenční laboratoři u infikovaných lidí v České republice (3 x v r. 2003, 1 x v r. 2004)34 byly citlivé k běžným antibiotikům s výjimkou gentamicinu (listopad 2004) a tetracyklinu (červenec 2003). Úspěšně byly k léčení v ČR použity vysoké dávky cefotaximu. Významný terapeutický efekt byl zjištěn za 24 hodin.33
E testem (AB Biodisk, Sweden) běžně zjišťovaná citlivost odpovídala u penicilinu (MIC) 0,064 mg/l a u cefotaximu 0,12 mg/l.48,49 Lékem volby je penicilin. Pokud se jedná o těžký průběh meningitidy, celá léčba se zahajuje okamžitou aplikací benzyl-penicilinu (dávka 20 tisíc jednotek) přímo do mozkových plen. Poté následuje i. v. kombinace penicilinu (4 milióny jednotek každé čtyři hodiny) s ampicilinem (0,5 g každých šest hodin). Jestliže je onemocnění komplikováno zánětem očí, benzyl-penicilin se aplikuje (0,5 megajednotek) subkonjunktiválně. V následujících dnech se léčba alternuje ampicilinem (100 mg) a beta-methasonem. Systematická aplikace antibiotik se provádí po dobu šest týdnů.11 Při mírnějších formách endokarditid postačí intenzivní antibiotická léčba. Obvykle se jedná o i. v. aplikovanou kombinaci penicilinu (12 x 106 jednotek po dobu čtyř týdnů) s gentamicinem (60 mg každých osm hodin po dobu 14 dnů).50 Při těžkých formách endokarditid doprovázených intenzivní aortální regurgitací a těžkou dušností je nutno provést operaci srdce s výměnou aortální chlopně. Postoperačně se i. v. aplikuje nejméně po dobu 24 dnů G-penicilin (6 – 8 miliónů jednotek 2 – 3 x denně). Tato léčba se posiluje i. m. aplikací gentamicinu (40 mg 2 x denně po dobu 12 dnů). Pokud se objeví alergická reakce na penicilin v podobě kožní vyrážky, penicilin je možno nahradit vankomycinem.51 Rovněž septikémická forma onemocnění (často doprovázená horečkou, vodnatými průjmy a zvracením) se léčí kombinací gentamicinu (po dobu devět dnů) s ampicilinem (po dobu 12 dnů). Příznaky průjmu ustupují již po třídenní aplikaci antibiotik.52 I u těžkých průběhů charakterizovaných syndromem septického šoku pomáhá (asi v 50 % případů) zapojení pacienta na dýchací přístroj a i. v. kombinace benzyl-penicilinu (5 milionů jednotek každé čtyři hodiny) a cefotaximu (2 g každých 12 hodin po dobu 15 dnů). Ke zvládnutí excitačních stavů se nedoporučuje aplikace haloperidolu, protože se může podílet na vzniku aspirační pneumonie a zástavě srdce. Ke zklidnění lze použít chlordiazepam.53,54 Při těžkých formách S. suis typu 2 infekcí se doporučuje aplikovat i. v. 24 miliónů jednotek G-penicilinu denně po dobu šest týdnů.55 Septický šok komplikovaný peritonitidou se léčebně zvládnout obvykle nepodaří.23 Při poruchách sluchu se doporučuje kombinovat antibiotika s kortikoidy. Pokud se vyskytne alergie, je možno nahradit ampicilin co-trimoxazolem v dávce dvě tablety 2 x denně.14
Trvalé následky onemocnění
I když je u pacienta základní forma infekce (např. meningitis) úspěšně zvládnuta, v určitém počtu případů se zjišťují některé z příznaků, které často přetrvávají i po celý život. Někdy znemožní natrvalo návrat k původnímu povolání. Mezi nejčastější následky meningitid patří:3-7
– zhoršení sluchu (zejména na vysoké tóny) nebo úplné ohluchnutí na jedno nebo obě uši doprovázené tinitem.
– světloplachost, zhoršení zraku a dvojité vidění. Nejhorším následkem částečně vyléčené infekce S. suis typu 2 je trvalé bilaterální ohluchnutí a oslepnutí.4 Jediná možnost komunikace s okolím pak může těmto pacientům zajistit zvládnutí Lormovy abecedy, při které se jednotlivá písmena znázorňují určitou polohou prstů ruky.56
– častým následkem je inkoordinace pohybů, která se stupňuje až k ataxii. Doprovází ji poruchy prostorové orientace a závratě.
– občas se zjišťují i nestandardní výsledky elektroencefalografického vyšetření.2,4,16
– i když se zpočátku předpokládalo, že k fatálním průběhům dochází zřídka (v 7 % případů), později
bylo zjištěno, že v evropských zemích (např. v UK) může mortalita dosahovat 13 % a v asijských zemích (např. v Singapuru) až 19 %. U infekcí S. suis typu 2, projevující se syndromem toxického septického šoku s výraznými příznaky dušnosti, umírá každý druhý až třetí pacient.
Prevence
S. suis infekce patří k nemocím z povolání. Onemocní především lidé, u nichž dochází k opakovanému styku s prasaty (chovatelé, ošetřovatelé, veterinární lékaři a zootechnici) nebo s vepřovým masem (řezníci, zaměstnanci vepřových porážek a sanitních jatek, prohlížitelé masa), ale i zaměstnance kuchyní a restaurací i konzumenti tepelně nedostatečně upraveného masa, nakoupeného v řeznictví nebo v supermarketech.
Vstupní branou infekce jsou drobná kožní poranění, ale i vpich kontaminovanou jehlou při očkování prasat. Proto musí být všechny rány i drobná škrábnutí ihned ošetřeny a překryty obvazem nebo náplastí. Zaměstnanci vepřínů by měly pracovat v rukavicích odolných k propíchnutí. Nakazí se i zaměstnanci vepřínů, kteří přenáší bez rukavic těla uhynulých prasat.91 Existuje i možnost infekce krví dobrovolných dárců. Pokud se jedná o dárce, který přichází opakovaně do styku s prasaty, měla by u něj být vyloučena infekce vyvolaná S. suis. V odebrané krvi dárce, skladované při teplotě 4 – 6 °C, přežívá S. suis 5 – 6 dní.57
Důležitou součástí prevence jsou přednášky a kurzy určené diagnostikům a laboratorním pracovníkům nemocnic. Měly by být specificky zaměřené na možnost infekce vyvolané S. suis u lidí a na jejich bezchybnou identifikaci.26 K infekci lidí může v zamořených vepřínech dojít i v důsledku inhalace prachu obsahujícího bakterie S. suis. Ty pak pronikají do organismu přestupem i přes nepoškozenou orofaryngeální sliznici.
Ochrana zemědělských pracovníků tzv. dobrou veterinární praxí, která zahrnuje vakcinaci prasat a dezinfekci vepřínů není příliš účinná. Výskyt S. suis v chovech prasat je ubikvitální. Přenášet infekci mohou patrně i asymptomní bacilonosiči. Navíc účinná vakcína zabraňující infekci prasat není k dispozici. Nejlepší výsledky poskytují stájové vakcíny obsahující sérovary, které v daném chovu převládají. Prevence a kontrola S. suis infekcí u prasat pomocí antibiotické léčby situaci v chovech neřeší. V takových případech je nutno antibiotika přednostně aplikovat pouze do pitné vody. Do krmiva lze přidávat pouze ampicilin.
Závěr
Eradikovat infekci S. suis typu 2 v chovech prasat lze pouze celkovou depopulací, mechanickou očistou spojenou s dezinfekcí a deratizací. Opětovné naskladnění se provádí až po šesti týdnech.41 K prevenci onemocnění by značně přispělo uznání infekce S. suis u lidí jako nemoci z povolání (v UK již od roku 1987). Vzhledem k nízké frekvenci onemocnění bývá diagnóza pacientů v nemocnicích často podhodnocena. V současné době je možné v mnoha evropských státech (Dánsko, Lucembursko, Německo) zajistit finanční kompenzaci jedině tehdy, když došlo k infekci v důsledku poranění v pracovní době, které bylo řádně nahlášeno pojišťovacímu úřadu, jak je tomu například ve Francii. V případě zjištěných následků má pacient nárok na částečný invalidní důchod.12
Literatura:
1. Zanen H. C., Engel H. W. B. Porcine streptococci causing meningitis and septicaemia in man. Lancet 1975:1286-1288.
2. Agass M. J. B., Willoughby C. B., Bron A. J., Mitchell C. J., Mayon-White R. T. Meningitis and endophthalmitis caused by Streptococcus suis type II (group R). Brit Med J 1977; iii: 167-168.
3. Schneerson J. M., Chattopadhyay B., Murphy M. F. G., Fawcet I. W. Permanent perceptive deafness due to Streptococcus type II. infection. J Laryngol Otol 1980;94:425-427.
4. Chau P. Y., Huang C. Y., Kay R. Streptococcus suis meningitis. An important underdiagnosed disease in Hongkong. Med J Austral 1983;1:414-417.
5. Colaert J., Allewaert M., Magermann H., Vandeven J., Vandepite J. Streptococcus suis meningitis in man. First reported observation in Belgium. Acta Clin Belg 1985;40:314-317.
6. Avril M. F., Ghanassia J. P., Leger J. M., Bure A., Modai J. Les méningitis à streptocoque du groupe R. A propos de deux observations. Méd Mal Infect 1977;12:531-534.
7. Facqueur B., Proust J. Meningitis à streptocoque porcin. Maladie professionnele. Presse Mèd 1983;12:1821.
8. Walsh B., Williams A. E., Satsangi J. Streptococcus suis type 2: pathogenesis and clinical disease. Rev Med Microbiol 1992;3:65-71.Peel RN, Helm WH, Lamont MH. Health hazard to pig workers. Vet Rec 1979;104:584-585.
9. Asensi J. M., Asensi V., Arias M. et al. Meningitis por Streptococcus suis. A propósito de dos casos y revisión de la literatura. Enf Infect Microbiol Clin 2001;19:186-188.
10. Arends J. P., Zanen H. C. Meningitis Caused by Streptococcus suis in Humans. Rev Infect Dis 1988;10:131-137.
11. Dupas D., Vignon M., Géraut C. Streptococcus suis Meningitis. A severe Noncompensated Occupational Disease. J Occupat Med 1992;34:1102-1105.
12. McLendon B. F. I. Bron A. J., Mitchell C. J. Streptococcus suis type II. (group R) as a cause of endophthalmitis. Br J Opthalmol 1978;62:729-731.
13. Lütticken L., Temme N., Hahn G., Bartelheimer E. W. Meningitis Caused by Streptococcus suis: Case Report and review of the Literature. Infection 1986;14:181-185.
14. Pearch B., Kristjansen P., Skadhauge K. Group R Streptococci Pathogenic for Man. Two Cases of Meningitis an one Fatal Case of Sepsis. Acta Path Microbiol Scand 1968;74:69-76.
15. Koldkjaer O., Nielsen G. Haemolytic streptococcus group R infection. Br Med J 1972;3:765.
16. Good A. E., Hague J. M., Kauffman C. A. Streptococcal endocarditis initially seen as a septic arthritis. Arch Intern Med 1978;138:805-806.
17. Trottier S., Higgins R., Brochu G., Gottschalk M. A case of Human Endocarditis due to Streptococcus suis in North America. Rev Infect Dis 1991;13:1251-1252.
18. Donsakul K., Dejthevaporn C., Witoonpanich R. Streptococcus suis infection: clinical features and diagnostic pitfalls. South As J Trop Med Pub Health 2003;34:154-158.
19. Suzuki J., Ando H., Nakajima T. et al. Arthritis and Meningitis – The First Manifestations of Bacterial Endocarditis in 2 Patients. Jpn Circ J 1997;61:450-454.
20. Tayoro J., Besnier J. M., Laudat P, Cattier B., Chautet P. Infection-endocarditis due to Streptococcus suis serotype 2. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:765-766.
21. Tambyah P. A., Kumarasinghe G., Chan H. L., Lee K. O. Streptococcus suis infection complicated by purpura fulminants and rhabdomyolysis: case report and review. Clin Infect Dis 1997;24:710-712.
22. Vilaichone R. K., Mahachai V., Nunthapisud P. Streptococcus suis peritonitis: a case report. J Med Assoc Thai 2000;83:1274-1277.
23. Ibaraki M., Fujita N., Tada M., Ohtaki O., Nagai H. A. Japanese case of Streptococcus suis meningitis associated with lumbar epidural abscess. Rinsho Shinkeigaku 2003;43:176-179.
24. Strangmann E., Froleke H., Kohse K. P. Septic shock caused by Streptococcus suis: case report and investigation of a risk group. Int J Hyg Environ Health 2002;205:385-392.
25. Leelarasamee A., Nilakul C., Tien-Grim S., Srifuengfung S., Susaengrat W. Streptococcus suis toxic-shock syndrome and meningitis. J Med Assoc Thai 1997;80:63-68.
26. Kaneita Y., Takata C., Itobayashi E. et al. Streptococcal toxic shock syndrome: report of two cases. Intern Med 1995;34:634-645.
27. Ozkurt Z., Erol S., Ertek M., Altoparlak U., Tasyaran M. A. Streptococcal toxic shock syndrome: a case report. Microbiol Bul 2003;37:309-312.
28. Francois B., Gissot V., Ploy M. C., Vignon P. Reccurent Septic Shock Due to Streptococcus suis. J Clin Microbiol 1998;36:2395-2396.
29. Chattopadhyay B. Group R Streptococcal Infection Among Pig Meat Handlers – A Review. Pub Hlth Lond 1979;93:140-142.
30. Quisser H., Sawatzki R., Schönberger G., Kunter E., Köhler W. Streptokokken der Grupe R (Streptococcus suis Typ 2) als humane Krankheitserreger – Bericht über eine Erkrankung an Meningitis und Myokarditis durch R-Streptokokken. Dt Gesundh-Wesen 1979;40:1640-1641.
31. Atterholm I., Christensen P., Dahlquist E, Kronvall G. Ett fall av Streptococcus suis -meningit-en ny yrkessjukdom i Sverige? Läkartidningen 1985;85:119.
32. Motlová J. Zoonóza vyvolaná kmenem Streptococcus suis. Zprávyy CEM (SZÚ, Praha) 2003;12:336.
33. Motlová J. Národní referenční laboratoř pro diferenciaci streptokoků a enterokoků. Osobní sdělení 2004.
34. Zanen H. C. Meningitis door Lancefield-groep-R-streptococci bij varkens-schlachter; een zoónose. Ned Tijdschr Geneesk 1970;114:1660-1661.
35. Breton G., Mitchel W. R., Rosendal S. Streptococcus suis in Slaughter Pigs and Abattoir Workers. Can J Vet Res 1986;50:338-341.
36. Hu X., Zhu F., Wang H. et al. Studies on human streptococcal infectious syndrome caused by infected pigs. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi 2000;34:150-152.
37. Dealler S. F., Campbell L., Kerr K. G . et al. Reliable Five-Minute Test Strip Method for Identification of Streptococcus pyogenes. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1989;83:308-310.
38. Michaud S., Duperval R., Higgins R. Streptococcus suis meningitis: First case reported in Quebec. Canad J Infect Dis 1996;7:329-331.
39. Devriese L. A., Ceyssens K., Hommez J., Kilpper-Bälz R., Schleifer K. H. Characteristics of different Streptococcus suis serovars and description of simplified idendification methods. Vet Microbiol 1991;26:141-150.
40. Gottschalk M. An update on Streptococcus suis infection. EXOPOL: Circular 110. March 2004. www.exopol.com.1-8
41. Büngener W., Bialek R. Fatal Streptococcus suis Septicaemia in an Abattoir Worker. Eur J Clin Microbial Infect Dis 1989;83:306-308.
42. Wisselink H. J., Joosten J. J., Smith H. E. Multiplex PCR Assays for Simultaneous Detection of Six Major Serotypes and Two Virulence-Associated Phenotypes of Streptococcus suis in Tonsilar Specimens from Pigs. J Clin Microbiol 2002;40:2922-2929.
43. Matsuo H., Sakamoto S. Purulent meningitis caused by Streptococcus suis in a pig breeder. Kasensh Zasshi 2003;77:340-342.
44. Bonmarchand G., Massar P., Humbert G. et al. Group R-streptococci: wild boars as a second reservoir. Scand J Infect Dis 1985;17:121-122.
45. Chotmongkol V., Janma J., Kawamatawong T. Streptococcus suis meningitis: report of a case. J Med Assoc Thai 1999;82:922-924.
46. Tarradas C., Luque I., de Andras D. et al. Epidemiological relationship of human and swine Streptococcus suis isolates. J Vet Med B Infect. Dis Vet Pub Health 2001;48:347-355.
47. Halaby T., Hoitsma E., Hupperts R. et al. Streptococcus suis meningitis, a poacher`s risk. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:943-945.
48. Pedroli S., Kobisch M., Beauchet O., Chaussinand J. P., Luchs M. Streptococcus suis bacteremia. Presse Med 2003;32:599-601.
49. Ho A. K. C., Woo K. S., Tse K. K., French G. L. Infective endocarditis caused by Streptococcus suis serotype 2. J Infect 1990;21:209-211.
50. Peetermans W. E. C., Moffie B. G., Thompson J. Bacterial Endocarditis Caused by Streptococcus suis Type 2. J Infect Dis 1989;159:595-596.
51. Maher D. Streptococcus suis septicaemia presenting as severe acute gastro-enteritis. J Infect 1991;22:303-304.
52. Hantson Ph., Vekemans M. C., Gautiers Ph. et al. Fatal Streptococcus suis meningitis in man. Acta Neurol Belg 1991;165-168.
53. Von Brauchifish H., May W. Death from aspiration and asphyxiation in mental hospital. Arch Gen Psychiatry 1968;18:129.
54. Michaud S., Duperval R., Higgins R. Streptococcus suis meningitis: First case reported in Quebec. Canad J Infect 1996;7:329-331.
55. Cammaert T., Verstraete W., Baeck F. Blind-deafness due to Streptococcus suis meningitis. Epidemiology and revalidation. Acta Oto-Rhino-Laryngol Belg 1990;44:37-41.
56. Perseghin P., Bezzi G., Troupioti P., Galina M. Streptococcus suis meningitis in an Italian blood donor. Lancet 1995;346:1305-1306.
Adresa autora: Doc. MVDr. Vladimír Dubanský, CSc.
Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Klinika chorob prasat
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
