Klinické příznaky a neobvyklé průběhy salmonelových infekcí u lidí – review

V. DUBANSKÝ, DRÁBEK J.
Klinika chorob prasat Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2008;58:404-412.

SOUHRN
Dubanský V., Drábek J. Klinické příznaky a neobvyklé průběhy salmonelových infekcí u lidí – review.
Hlavní nebezpečí salmonelových infekcí spočívá v tom, že u značného počtu pacientů se může mírná gastrointestinální forma komplikovat extraintestinálními fokálními infekcemi. Část z nich se obtížně diagnostikuje a mnohdy probíhají fatálně. Jedná se zejména o sekundární infekce kardiovaskulárního aparátu. U salmonelových arteritid s tvorbou aneurysmat v úseku hrudní nebo břišní aorty život pacientů zachrání jedině chirurgický zákrok spojený s prodlouženou aplikací antibiotik. Mezi nejtěžší formy patří fokální infekce CNS a septikemický průběh s následným selháním ledvin.

SUMMARY
Dubanský V., Drábek J. Clinical signs and unusual courses of salmonella infections in people – a review.
The main risk of salmonella infections consists in complication of mild gastrointestinal form by extraintestinal focal infections in high number of patients. Part of them is difficult to diagnose and frequently proceed fatally. There are chiefly secondary infections of cardiovascular apparatus involved. Patients with salmonella arteritis and aneurysma in thoracic or abdominal aorta save their life only by surgery with prolonged application of antibiotics. To the most severe forms belong focal infections of CNS and septicemic course with subsequent renal failure.

Naprostá většina salmonelových infekcí lidí probíhá asymptomaticky nebo s mírným průběhem, při kterém pacient lékaře nevyhledává. Proto skutečná incidence těchto infekcí mnohokrát (průměrně 38 krát) převyšuje počet hlášených onemocnění.
Gastrointestinální forma je nejčastějším projevem netyfoidních salmonelových infekcí. Může být vyvolána kterýmkoliv ze známých sérotypů Salmonella enteritidis. Inkubační doba závisí na velikosti inokula. Kolísá od 5 – 72 hodin (průměr 12 – 48 hodin). Onemocnění začíná tím, že se člověk necítí ve své kůži (tzv. malaise) a má návaly na zvracení (nausea). Později se objevuje mírná horečka, bolest hlavy a zvracení. Značná část těchto onemocnění probíhá mírně a pacient se uzdraví bez léčení. Občas se objeví jen vodnatá stolice nebo průjmy, které trvají dva až tři dny.
U těžší formy akutní gastroenteritidy se zjišťuje horečka (38 – 39 °C), která trvá jeden až dva dny, jindy pět až sedm dní. Zprvu vodnatá, značně zapáchající stolice a mírné průjmové onemocnění se mění na profúzní průjmy s kolikovými bolestmi lokalizovanými nejprve v periumbilikální krajině, později i v pravém spodním kvadrantu. Vodnatá až zeleně zbarvená stolice, doprovázená těžkou dehydratací, značně pacienty vyčerpává. Kůže bývá studená a pokrytá lepkavým potem. Celkový stav pacienta připomíná choleru (tzv. cholera nostras). Silné bolesti v pravém spodním hypogastru mohou imitovat akutní apendicitidu, zánět žlučového měchýře nebo prasklý žaludeční či duodenální vřed. Pocit bolestivého nutkání na stolici často přetrvává.1
Toxický megakolon
Salmonelové infekce většinou postihují tenké střevo. Někdy se však mohou projevovat i kolitidami doprovázenými ulcerací sliznice slepého střeva a krvácením s následnou trvalou dilatací tlustého střeva, která se označuje jako toxický megacolon. V takovém případě se u pacienta zjistí intenzivní a stále se stupňující bolest v břišní krajině. Střevní peristaltika je výrazně snížená. Horečnatý stav, doprovázený dehydratací a výraznou leukocytózou, přechází v celkovou apatii. Suspektní diagnózu potvrdí rtg vyšetření, kterým se prokáže dilatace kolonu, dosahující v příčném průměru 6 až 8 cm a pozitivní průkaz salmonel v krvi anebo ve stolici. V takovém případě život pacienta zachrání jen rychlý chirurgický zákrok, zaměřený na resekci postiženého úseku střeva doplněný o ileorektální anastomózu. Nutná je intenzivní léčba antibiotiky, doplněná o vysoké dávky kortikosteroidů.2
Salmonelová bakteriémie a riziko extraintestinálních infekcí
Přibližně u 5 % pacientů s gastroenteritidou vyvolanou netyfoidními kmeny pronikají salmonely do krve. Jedná se o tzv. sekundární bakteriémii. Naproti tomu primární bakteriémii zjišťujeme u pacientů, u nichž lze izolovat salmonely z krve bez předchozího průjmového onemocnění. Objevuje se zejména u lidí s poruchami imunokompetence vyvolanými leukémií, tvorbou lymfomů nebo jiných zhoubných nádorů,3 u pacientů s transplantovanou ledvinou4 nebo u lidí s AIDS.5
Procento mortality v důsledku salmonelové infekce u pacientů s primární bakteriémií je v porovnání s pacienty se sekundární bakteriémií o 37 % vyšší. Pokud salmonely proniknou do krevního oběhu, snadno se lokalizují v orgánech a tkáních, ve kterých již předtím došlo ke strukturálním změnám. Jedná se o extraintestinální fokální infekce digestivního a nedigestivního charakteru. Digestivní formy zahrnují fokální infekce orgánů a tkání sousedících s gastrointestinálním aparátem (např. pankreas, žlučovody, mezenteriální mízní uzliny nebo infekce ran po chirurgických operacích). Nedigestivní fokální infekce postihují orgány a tkáně, které nemají žádnou souvislost s GI aparátem (např. plíce, mozek a mozkové pleny, pleura, kosti, artérie, endokard, urogenitální aparát, měkké tkáně nebo slezina). Vnímavější k extraintestinálním salmonelovým infekcím jsou těhotné ženy, alkoholici, pacienti po chirurgických zákrocích, lidé léčení kortikosteroidy, pacienti s cukrovkou, vysokým krevním tlakem, aterosklerózou, poruchami tvorby hemoglobinu, chronickým selháním ledvin, kardiopatiemi, cirhózou jater a revmatickým onemocněním.6,7 U všech těchto pacientů bývá mortalita daleko vyšší, zejména pokud se salmonelami infikují při pobytu v nemocnicích.8 Na rozdíl od většiny gramnegativních bakterií se sérotypy Salmonella enteritidis vyznačují tím, že přednostně infikují poškozené endoteliální buňky srdce a stěny arterií. Jedná se zejména o
salmonelové infekce kardiovaskulárního aparátu.
Tyto vysoce fatální (mortalita 28 – 45 %) průběhy salmonelóz jsou charakterizovány:
- přetrvávající horečkou po vymizení příznaků typických pro gastrointestinální formu onemocnění
- bolestmi zad, břicha nebo hrudi doprovázenými salmonelovou bakteriémií
- perzistující bakteriémií, při které lze z krve izolovat salmonely i po 48 hodinové aplikaci účinných antibiotik nebo tzv. relapsující bakteriémii, při které se po období negativní hemokultivace znovu objeví salmonely v krvi
- vertebrální osteomyelitidou nebo tvorbou paravertebrálních abscesů
- výskytem salmonelové bakteriémie u pacientů s umělými srdečními chlopněmi9

Míra rizika vzniku endovaskulárních infekcí při prokázané bakteriémii dosahuje u pacientů starších 50 let 10 – 25 %,10 u pacientů starších 65 let až 35 %.11 Mezi původci infekcí kardiovaskulárního aparátu převažují kmeny S. enteritidis sérotyp Choleraesuis, Newport, Dublin, Derby a Heidelberg.
Endokarditidy u pacientů se salmonelovými infekcemi kardiovaskulárního aparátu bývají diagnostikovány ve 34,4 % případů. Jejich diagnostika bývá velmi obtížná, protože se primárně mohou projevovat jako nitrolebeční krváceniny.
Příklad č. 1 (Španělsko)12
Muž (35 let) trpící revmatickou kardiopatií s mírnou mitrální stenózou byl hospitalizován v důsledku poruch řeči a zhoršeného vnímání doprovázeného pravostrannou hemiparézou. V průběhu celého roku před hospitalizací se u něj projevovala intermitentní horečka (38 °C) trvající vždy jen dva až tři dny. V den příjmu byla zjištěna tachykardie (96/min) a celková apatie. V levé sternální krajině byl patrný systolický šelest. Pravostranná hemiplegie přetrvávala. CT vyšetřením byl zjištěn velký výlev krevní v levé hemisféře. Echokardiografické vyšetření odhalilo abscesy na aortální chlopni. Po chirurgické náhradě poškozené chlopně byla z abscesů izolována S. typhimurium. Po šestitýdenní léčbě ciprofloxacinem horečky vymizely, ke zmírnění hemiplegie však nedošlo.
Salmonelové endokarditidy jsou relativně vzácnou komplikací. Celkem bylo popsáno 48 těchto onemocnění. V 66 – 85 % případů se jednalo o pacienty s preexistujícími poruchami srdečního endotelu, které se projevovaly kombinovaným poškozením srdečních chlopní. Salmonelové endokarditidy jsou charakterizovány horečkou (100 %), srdečními šelesty (57 %) a selháním srdce (57 %). Výlevy krevní v CNS většinou vznikají v důsledku hemoragické transformace infarktů, které jsou vyvolány sterilními emboly. V případě endokarditid může k mozkové embolii docházet až v 37,7 % případů. K suspektní diagnóze salmonelových endokarditid přispívá pozitivní kultivační nález z krve. Téměř u všech těchto pacientů s valvulární endokarditidou je možno echokardiografickým vyšetřením prokázat vegetaci na chlopních, z nichž (po jejich chirurgické náhradě) lze izolovat salmonely. Simultánně s operativním zákrokem se provádí aplikace účinných antibiotik. Nejčastěji se používá kombinace cefotaximu nebo ceftriaxonu s gentamicinem či ampicilinem nebo oflaxacinem, která trvá 26 – 46 dní.13,14
Je třeba zdůraznit, že salmonelová endokarditida je vždy silně invazivní a destruktivní proces. Ve značném počtu případů totiž dochází k perforaci chlopní nebo k tvorbě prstencovitě uspořádaných valvulárních abscesů, k ruptuře chlopní nebo dokonce k perforaci atrioventrikulární stěny.15
Méně častou příčinou krvácení do mozku bývá erozivní pyogenní arteritis, vyvolaná septickými emboly během neléčené infekce. Diagnostika těchto salmonelových fokálních infekcí je rovněž obtížná, protože tato onemocnění bývají spojena s tvorbou aneurysmat na hrudním úseku aorty:
Příklad č. 2 (Hongkong)16
Muž (59 let), který byl v minulosti operován v důsledku infarktu myokardu pomocí koronární angioplastiky a vybaven stentem, byl hospitalizován pro 14 dní trvající horečky a záchvaty zimomřivosti. Krátce po příjmu se u něj objevil kardiovokální syndrom (označovaný též jako Ortnerův syndrom). Typickým příznakem je náhle se objevující chraplavost hlasu. Vzniká ochrnutím levého laryngeálního nervu v důsledku tlaku aneurysma na proximální úsek hrudního průběhu aorty. Příčinou byla infekce Salmonella enteritidis, která byla izolována z krve. CT vyšetřením byla potvrzena přítomnost dvou aneurysmat. Proto byla zahájena i. v. léčba ceftriaxonem, která trvala až do negativního hemokultivačního nálezu, tj. v daném případě čtyři týdny. Teprve potom byl proveden chirurgický zákrok, při kterém byly umístěny do postižených úseků aorty dva stenty. Následně byla i. v. aplikace ceftriaxonu prodloužena na pět týdnů. Za 19 dní po provedené operaci byl pacient z nemocnice propuštěn. Současně byla navržena celoživotní udržovací aplikace levofloxacinu. Při kontrolním vyšetření provedeném za 13 měsíců po operaci byl pacient bez potíží.
Je třeba si uvědomit, že salmonelové arteritidy, v jejichž důsledku dojede k ruptuře aneurysma hrudní aorty, jsou vždy smrtelné. Chirurgickým odstraněním salmonelózou infikovaného aneurysma se zachrání život až 59 % pacientů.17 Ale ke tvorbě aneurysmat může docházet i na jiných cévách, než je hrudní aorta. Byl popsán i úspěšný endoprotetický chirurgický zákrok, kterým bylo odstraněno salmonelové aneurysma na arteria femoralis superficialis.18
Zvlášť obtížná je diagnostika salmonelových arteritid s tvorbou aneurysmat na úseku břišní aorty, které se primárně projevují jako akutní pyelonefritidy:
Příklad č. 3 (Taiwan)19
Muž (46 let) byl ošetřen na pohotovostním oddělení nemocnice. Stěžoval si na intenzivní bolest v lumbální oblasti zad doprovázenou horečkou a pyurií. Před rokem byla u něj diagnostikována cukrovka, kterou si neléčil. Protože se předpokládalo, že se jedná o akutní pyelonefritis, byla zahájena léčba antibiotiky, která však nevedla ke zlepšení stavu pacienta. Byl proto hospitalizován. V den příjmu byla zjištěna horečka (38 °C), zrychlený pulz (100/min.) i dech (20/min.). Nápadný byl nízký krevní tlak (100/60 mm Hg). V krvi byla prokázána leukocytóza (13,2 x 103/µl) s převahou neutrofilních granulocytů (85 %) a výrazným snížením počtu lymfocytů (10 %). V moči bylo zjištěno zvýšené množství bílkovin, erytrocytů a leukocytů.
Renální sonografií bylo prokázáno postižení tkáně ledvin s mírnou pravostrannou hydronefrózou. Kultivací z krve byla izolována S. enteritidis. Horečka přetrvávala navzdory aplikaci ceftriaxonu. Pokles krevního tlaku se stupňoval. Byl doprovázen náhlým snížením hodnot hemoglobinu (z 10,7 na 6,3 mg/dl). CT vyšetřením břicha byla zjištěna mírná pravostranná hydronefróza, tvorba ascités a velká léze (7 x 6 x 5 cm) v distální části abdominální aorty. Suspektní diagnóza ruptury abdominálního aneurysma byla potvrzena laparotomickým vyšetřením. Život pacienta byl zachráněn neodkladným chirurgickým zákrokem, při kterém byl postižený úsek aorty odstraněn a nahrazen axilla-femorálním a femuro-femorálním bypasem. Kultivačně byla z resekovaného úseku prokázána S. enteritidis. V léčbě ceftriaxonem se pokračovalo dalších šest týdnů. Pacient byl propuštěn z nemocnice 47. den po příjmu.
Salmonely z gastrointestinálního traktu mohou relativně snadno infikovat endotel arterií poškozený tvorbou atherosklerotických plaků. Dochází tak k nekrotickým změnám stěn arterií a rychlé tvorbě mykotických pseudoaneurysmat. Jindy salmonely infikují již dříve vytvořené aneurysma.20,21 Předpokládá se, že infekce mykotických aneurysmat patří k nejčastějším endovaskulárním infekcím, které salmonely vyvolávají.22,23 Častěji se vyskytují v úseku abdominální než torakální aorty. Příležitostně však mohou být postiženy i další arterie (popliteální, karotideální nebo koronární).24 I když toto onemocnění může probíhat perakutně, u většiny pacientů vykazuje subakutní klinický obraz, charakterizovaný dva až sedm týdnů trvající horečkou doprovázenou záchvaty zimomřivosti, pocením a salmonelovou bakteriémií, která odolává intenzivní antimikrobiální léčbě. Lokální bolestivost (např. na hrudi) se zjišťuje méně často (v 17 % případů), než při infekci v břišní (44 %) nebo v lumbální (46 % případů) krajině. I když jsou uvedené příznaky nespecifické, u pacientů starších 50 let, u nichž byla prokázána bakteriémie vyvolaná netyfoidními salmonelami je vždy nutno předpokládat, že by se mohlo jednat o endovaskulární infekci. Na základě náhlých úmrtí veterinárních lékařů v důsledku ruptury břišních aortálních aneurysmat, zaznamenaných i v České republice (např. MVDr. V. Řezníček) totiž nelze vyloučit, že příčinou může být nevinná salmonelová infekce v důsledku opakovaného kontaktu s infikovanými zvířaty nebo jejich výkaly.
Pro stanovení diagnózy endovaskulárních infekcí je metodou volby kontrastní CT vyšetření. Prokáží se jím periaortální zánětlivé změny charakterizované pseudo-aneurysmatickými hematomy, excentrickým ztluštěním stěn a přítomnost plynu v aneurysmatickém vaku.25 K přesnému provedení následného chirurgického zákroku se doporučuje i vyšetření pomocí magnetické rezonance26 anebo angiografie.27 U aneurysmat abdominální aorty infikovaných salmonelózou lze včasným chirurgickým zákrokem spojeným s prodlouženou aplikací antibiotik zachránit život až 90 % pacientů.28,29
U pacientů se zánětem aorty nebo nitroblány srdeční často dochází i k perikarditidám. Salmonelová perikarditis však může vznikat i nezávisle jako samostatné onemocnění. Zjišťuje se například u pacientů s primárním idiopatickým chyloperikardiem v důsledku extraintestinální infekce S. typhimurium nebo S. enteritidis:
Příklad č. 4 (Japonsko)30
Muž (40 let), u kterého bylo před dvěma roky diagnostikováno asymptomatické chyloperikardium s výraznou kardiomegalií, byl hospitalizován v důsledku bolesti na hrudi doprovázenou kašlem a horečkou. Teplota v době příjmu dosáhla 38,6 °C. Rtg vyšetřením hrudi byla zjištěna přetrvávající kardiomegalie. Echokardiografickým a CT vyšetřením byly prokázány perikardiální efúze z levé komory. Z chylózní tekutiny perikardu byla izolována S. enteritidis. Jednalo se tedy o chyloperikard komplikovaný salmonelovou perikarditidou. Za účelem drenáže byla provedena levostranná perikardektomie. Navzdory aplikaci antibiotik horečka neklesala a drenážní tekutina i nadále obsahovala salmonely. Po třítýdenní terapii antibiotiky byla proto provedena totální perikardektomie. Za 14 dní po chirurgickém zákroku byl pacient propuštěn z nemocnice. Kontrolní vyšetření uskutečněné za rok potvrdilo úplné uzdravení.
U pacientů s chronickým selháním ledvin, infarktu myokardu nebo nádorovým bujením s metastázami v myokardu bývá zmnožená tekutina perikardu prostředím, ve kterém se kmeny netyfoidních salmonel snadno pomnožují. Purulentní perikarditida se však vyskytuje vzácně.31 Občas však dochází ke hnisavým salmonelovým infekcím tkáně v místě aplikace kardiostimulátoru. V takovém případě je nutno stimulátor odstranit, chirurgicky ošetřit ránu, drenáží vypustit hnis a následně uložit kardiostimulátor na jiné místo. Zákrok musí doprovázet intenzivní antibiotická léčba.32
Salmonelové osteomyelitidy mohou vznikat kdekoliv, ale častěji se zjišťují na dlouhých kostech, kde postihují spíše diafýzy a epifýzy než metafýzy. Běžněji se však vyskytují v meziobratlových prostorech páteře:
Příklad č. 5 (UK)33
Muž (52 let), u něhož byl výhřez meziobratlové ploténky (L4/5) léčen laserovou dekompresí (KTP Laser, Quent UK) byl hospitalizován protože za šest měsíců po zákroku se u něj obnovily bolesti v levé noze a v zádech. Na základě vyšetření pomocí magnetické rezonance byla zjištěna disciitis L4/5. Byla doprovázena zúžením meziobratlového prostoru a částečnou destrukcí meziobratlové ploténky v důsledku tvorby abscesů. Kultivací z krve byla izolována S. typhmurium, fágový typ 104. Byla proto neodkladně zahájena léčba kombinací ceftriaxonu (2 g i. v. 1x denně) s ciprofloxacinem (750 mg perorálně 2x denně). Léčba byla podpořena zpevňovacím sádrovým korzetem a klidem na lůžku. Uvedená kombinace antibiotik byla aplikována po dobu šesti týdnů. Následujících šest týdnů se pokračovalo jen v léčbě ciprofloxacinem. Za tři měsíce po ukončení léčby se bolesti zad i nohy výrazně zmírnily. Kontrolním vyšetřením magnetickou rezonancí bylo prokázáno, že došlo ke vstřebání zánětem vytvořené měkké tkáně.
Salmonelové hnisavé záněty kloubů vznikají jako primární fokální infekce nebo se zjišťují jako důsledek osteomyelitid. Většinou se jedná o záněty kloubů kolenních, ramenních, kyčelních a křížokyčelních. Na vzniku osteomyelitid a hnisavých zánětů kloubů se salmonelová infekce podílí ve 20 % případů.34
Salmonelové záněty měkkých tkání se vyskytují vzácněji. Častější jsou pouze u chovatelů zvířat a veterinárních lékařů, u nichž dochází k infekci kožních ran a následné tvorbě abscesů. K těmto zánětům jsou vnímavější zejména pacienti s poruchami imunokompetence a pacienti s cukrovkou, nádorovým bujením nebo srpkovou anémií. Projevují se endoftalmitidami a u kojících žen mastitidami.35 K nejzávažnějším salmonelovým infekcím měkkých tkání patří záněty štítné žlázy doprovázené tvorbou abscesů a strumou:
Příklad č. 6 (Taiwan)36
Muž (82 let) byl hospitalizován pro tři dny trvající těžkou dušnost a bolestivou strumu. Po dobu jednoho týdne měl potíže při polykání doprovázené bolestí v krku, která vystřelovala do pravého ucha. Z anamnézy vyplynulo, že strumou trpěl již řadu let, ale nikdy se u něj neprojevily příznaky hyperthyreózy. V době příjmu měl mírnou horečku (38 °C) a výraznou tachykardii (96/min.). Pravý lalok štítné žlázy byl zvětšen o 5 cm. Odpovídající úsek kůže byl teplý a překrvený. Na základě laboratorního vyšetření byla zjištěna zrychlená sedimentace erytrocytů (50 mm/hod.), výrazná leukocytóza s převahou neutrofilních granulocytů a mírná trombocytopénie (120 000/µl). Rtg vyšetřením hrudi bylo detekováno rozšířené plicní mediastinum a levostranná deviace trachei. Vyšetřením pomocí ultrazvuku byla prokázána bilaterální jugulární a supraklavikulární lymfadenopatie. CT vyšetřením byla zjištěna na pravé straně krku papulózně utvářená, nekroticky změněná tkáň a zvětšené regionální mízní uzliny. Vyšetřením kostní dřeně byla potvrzena lymfoidní leukémie. Navzdory aplikaci antibiotik se bolestivost zduřelé krční krajiny prohlubovala. U pacienta došlo k selhání plic a byl proto napojen na asistované dýchání. Punkcí tkáně štítné žlázy byl získán purulentní exsudát, z něhož (stejně jako z krve) byly izolovány salmonely. Byla proto zahájena cílená léčba ceftriaxonem. Poté byla provedena excize změněné thyreoidální tkáně a drenáž. Následně se však rozvinul těžký zánět plic. V důsledku celkové sepse a selhání většiny orgánů pacient za 14 dní po chirurgickém zákroku zemřel.
K salmonelovým infekcím plic dochází zřídka. Vyskytují se téměř výhradně u pacientů se změněným plicním parenchymem nebo pleury, a to v důsledku pleuropneumonií vyvolaných jinými etiologickými agens.37 Vzácným případem je sekundární infekce bronchogenních cyst po proběhlé gastroenteritidě vyvolané S. enteritidis:
Příklad č. 7 (Řecko)38
Muž (24 let) byl hospitalizován v důsledku dýchacích potíží, mírného suchého kašle a bolestivosti v hrudní krajině. Uvedené příznaky začaly náhle (deset hodin před přijetím) a rychle se zhoršovaly. Z anamnézy vyplynulo, že před třemi dny se u pacienta objevily příznaky gastroenteritidy. Manifestovaly se horečkou, nauseou, zvracením, záchvatovitými bolestmi břicha a průjmem. Ošetřující lékař doporučil symptomatickou léčbu, protože předpokládal, že se jedná o virovou gastroenteritidu.
V den příjmu byly zjištěny tlumené dýchací ozvy doprovázené plicními šelesty, tachykardií (90 tepů/min.) a zrychleným dýcháním (20 dechů/min.). Rtg vyšetřením byl v levé hrudní dutině detekován dobře ohraničený retrokardiální bezvzdušný útvar. Vyšetřením počítačovou tomografií (CT) bylo zjištěno, že se jedná o velkou (9 cm) transverzální cystu. Komprimovala levý distální lalok plic a distální třetinu jícnu. Chirurgickým zásahem byla cysta odstraněna. Z její tkáně i ze stolice byla izolována S. enteritidis rezistentní k ampicilinu a mezocilinu. Bezprostředně po operativním zákroku byla zahájena léčba cefuroximem. Třetí den byla nahrazena aplikací pefloxacinu. Pacienta se podařilo zcela vyléčit a 12. den po operaci byl propuštěn z nemocnice.
K infekci bronchogenní cysty došlo v důsledku bakteriémie vyvolané salmonelovou gastroenteritidou. Výskyt netyfoidních kmenů salmonel je ubikvitární. Proto se doporučuje všechny zjištěné bronchogenní cysty odstranit. Tento preventivní zákrok je vhodné provést i v případě, že cysty momentálně nevyvolávají žádné zdravotní potíže.
K dalším formám extraintestinálních salmonelových infekcí patří cholecystitidy, abscesy ve tkáni jater, sleziny, pankreasu, nadledvinek a peritonitidy.39 K nejtěžším však patří fokální infekce CNS. Salmonelové meningitidy se nejčastěji (> 50 % případů) zjišťují u novorozenců.40 Většinou probíhají perakutně. U velkého počtu dětí, které v důsledku úspěšné léčby infekci přežijí, se však zjišťují trvalé následky. Jedná se zejména o výskyt klonických křečí, hydrocefalu, tvorbu abscesů v mozkových komorách nebo subdurálních empyémů. Proto se u dětí do jednoho roku (podobně jako u lidí starších 50 let) doporučuje léčit antibiotiky všechny formy salmonelových gastroenteritid.41
Z klinických příznaků se nejčastěji zjišťují:
- horečka, svalové křeče, žloutenka,42
- stavy excitace až iritability a tremory,43
- příznaky zvýšeného nitrolebečného tlaku, zpomalené pohyby oční upozorňující na vznik hydrocefalu, nechutenství a zvracení doprovázené vysokou horečkou. V cerebrospinální tekutině (CSF) se zjišťuje leukocytóza s převahou neutrofilních granulocytů, zvýšený obsah erytrocytů a glukózy.44
Z léků se osvědčily: cefalosporiny, zejména ciprofloxacin (aplikace po dobu 5 – 10 týdnů), cefotaxim (8 – 10 týdnů), chloramfenikol (3 – 4 týdny), metronidazol (2 týdny), eventuálně ampicilin (5 týdnů). Antibiotickou léčbu, zejména v případě subdurálních empyémů se doporučuje posílit neurochirurgickou drenáží.Tvorba nitrolebečních abscesů se častěji vyskytuje u dospělých osob. Diagnóza může být někdy velmi obtížná:
Příklad č. 8 (Dánsko)45
Muž (43 let) byl hospitalizován pro zmatené chování doprovázené horečkou a bolestí hlavy v oblasti čelních laloků. Z anamnézy vyplynulo, že se před 14 dny vrátil z dovolené v Indii, kde trpěl mírným průjmovým onemocněním. V době příjmu byla zjištěna porucha zraku na levém oku znemožňující laterální vidění (tzv. hemianopsie), která byla doprovázena mírnou horečkou (38,5 °C). V krvi byla prokázána leukocytóza (14,3 x 109/l) a zvýšené hodnoty C-reaktivního proteinu (128 mg/l – norma méně než 10 mg/l). Změny v cerebrospinální tekutině byly charakterizovány zvýšeným množstvím neutrofilních granulocytů (23 x 106/l), glukózy (0,63 g/l) a bílkovin (1,03 g/l). Z krve i z CSF byla izolována S. enteritidis. CT vyšetřením byl v pravém spánkovém laloku detekován absces. Původní léčba (tj. kombinace i. v. ampicilinu v dávce 2,5 g každé tři hodiny a gentamicinu 240 mg 1 x denně) byla nahrazena léčbou specificky zaměřenou na salmonely (cefotaxim 4 g každých osm hodin). Vzhledem ke vzniku alergické vyrážky byl cefotaxim po třech týdnech nahrazen perorálně podávaným ciprofloxacinem (750 mg 2 x denně po dobu čtyř měsíců). Po ukončené léčbě byl pacient bez horečky, hodnoty C-reaktivního proteinu i sedimentace se vrátily k fyziologické normě. Rovněž CT nález prokázal, že došlo k výraznému zmenšení abscesu, který při kontrole provedené za pět měsíců byl minimální. Po šesti měsících zcela vymizel a pacient se úplně uzdravil.
Septický šok s následným selháním ledvin bývá jednou z nejnebezpečnějších komplikací gastrointestinálních salmonelových infekcí:
Příklad č. 9 (Chille)46
Muž (57 let), chronický alkoholik, byl hospitalizován pro tři dny trvající profúzní vodnatý průjem doprovázený kolikovými bolestmi břicha a zvracením. Jeho stav se rychle zhoršoval. V den příjmu měl vysokou horečku (39,6 °C), zrychlené dýchání (24/min.) a tachykardii (135 tepů/min). Byl dezorientován a silně dehydratován. Vyšetřením byla zjištěna oligurie, cyanóza distálních partií a nízký krevní tlak (87/41 mm Hg). Břišní krajina byla tympanicky zvětšená. V krvi byla prokázána leukocytóza, v moči aseptická pyurie. Explorativní laparotomií byla zjištěna splenomegalie a silné překrvení peritonea. Krátce po příjmu došlo k hemotoraxu s příznaky septického šoku, který si vyžádal asistované dýchání a hemodialýzu. Z krve byla izolována S. enteritidis. Okamžitě byla zahájena léčba antibiotiky (kombinace ciprofloxacinu s metronidazolem). Navzdory intenzivní léčbě pacient zemřel 30. den hospitalizace. Příčinou smrti bylo akutní selhání ledvin.
Chronických bacilonosičů (vylučujících salmonely stolicí jeden rok a déle) bývá u infekcí netyfoidními kmeny salmonel málo. U symptomatických onemocnění je to 0,2 – 0,6 % případů. Prevalence bacilonosičů v důsledku asymptomních infekcí není dobře dokumentována, ale předpokládá se, že je vyšší než u pacientů s akutní gastroenteritidou. U pacientů s průjmy jejich počet klesá s délkou onemocnění. Salmonely se ve stolici zjišťují: po dvou týdnech onemocnění u 92 %, po čtyřech týdnech u 41 %, po devíti týdnech u 17 %, po deseti týdnech u 12 % a po 20 týdnech u 5 % pacientů.9

Diagnóza
Při gastrointestinální forně se vychází z detailní anamnézy zaměřené na možnost konzumace nedostatečně tepelně upraveného masa, vajec (či dalších živočišných produktů) nebo na možný kontakt s osobami nebo zvířaty s podobnými příznaky. Symptomy salmonelových gastroenteritid nejsou natolik specifické, aby je bylo možno odlišit od průjmových onemocnění vyvolaných jinými bakteriemi. Jedná se zejména o Campylobacter jejuni, enteropatogenní E. coli, Shigella spp., Staphylococcus aureus, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis nebo o viry (rotaviry, Norwalk-like viry), parazity či otravy kovy (arzen, olovo) nebo houbami. Rozhodující je proto kultivace ze zvratků nebo stolice. Vzorky k vyšetření musí být odebrány co nejdříve, nejlépe během prvních hodin po manifestaci klinických příznaků. V první fází je vhodné použít obohacovací bujóny (např. selenitový) nebo obohacovací pevná média (např. salmonela-shigella agar, Hektoen enterický agar). Teprve po 24 hodinách se provádí subkultivace na selektivní média (např. Wilson-Blair agar).47, 48 Teprve potom se provádí sérotypizace, případně fagová typizace a zejména určení případné rezistence izolovaných kmenů k běžně používaným antibakteriálním prostředkům.
U extraintestinálních fokálních infekcí se za účelem zjištění salmonelové bakteriémie provádí izolace z krve, u poruch CNS i z cerebrospinální tekutiny (CSF). K určení endovaskulárních a dalších fokálních salmonelových infekcí je nezbytné echokardiografické i CT vyšetření, doplnění případně o magnetickou rezonanci, rtg i angiografické nebo aortografické vyšetření. K posouzení závažnosti CNS poruch se kromě kultivace používá i detailní vyšetření CSF. Na rupturu aneurysmat spojených s krvácením upozorní výrazný pokles krevního tlaku.

Aby bylo možno snížit výskyt salmonelózy u lidí, je třeba eradikovat nebo alespoň snížit výskyt tohoto onemocnění u zvířat. Diagnóza salmonelózy v těchto případech (zejména u prasat a drůbeže) vychází z dlouhodobého monitorování stupně zamoření jednotlivých chovů. Vyšetřování se provádí ve státem schválené laboratoři ze vzorků odebíraných na jatkách. U jatečných prasat a brojlerů se dává přednost odběru šťávy z masa, v níž se prokazují metodou mix-ELISA testu specifické protilátky. Na základě zjištěného počtu reagentů a vypočítaného sérologického salmonelového indexu se všechny chovy v zemi rozdělí na nízko zamořené, středně zamořené a silně zamořené. Majitelé středně a silně zamořených stád (nebo hejn) musí povinně zahájit program ozdravování chovu. V případě nesplnění tohoto požadavku, nebo neúspěšnosti ozdravovacího plánu začnou jatky z každého poraženého kusu vybírat pokuty.
Ve středně a silně zamořených chovech se vyšetří výkaly a provede se určení sérotypů salmonel. Pro předkultivací se používá pufrovaná peptonová voda. Následuje inokulace na semisolidní salmonelový agar. Část pozitivního materiálu se kultivuje na modifikovaný agar s brilantovou zelení a zbytek na krevní agar. Identifikace jednotlivých sérotypů se provádí aglutinační reakcí pomocí specifických antisér. K rychlému průkazu S. typhimurium DT 104 ACSSuT se používá multiplex PCR. Dokáže detekovat 107 CFU/ml DT 104.

Léčení
Akutní gastroenteritidu není nutno léčit antibiotiky, protože by mohlo dojít k prodloužení doby exkrece salmonel stolicí. Důraz se klade na symptomatickou léčbu. Rozhodující je perorální rehydratace, ať už se použijí roztoky elektrolytů, čaj nebo stolní minerálky bez CO2. Důležitá je častá aplikace, která se zprvu provádí pouze po lžičkách. Později již nemocný pije podle žízně. Po dobu průjmů (+ 1 den navíc) lze z léků použít Endiaron (u dospělých 3x denně 1 – 2 tbl.). U dětí se spíše doporučují suspenze (3 x 1/2 – 2 odměrky denně) doplněné o adstringentní látky s obsahem kyseliny tříslové a dalších adsorbencií (např. Smecta nebo živočišné uhlí či kaolin).49
Vzhledem k možnosti vzniku extraintestinálních infekcí se při salmonelovách enteritidách doporučuje intenzivní profylaktická léčba antibiotiky, zejména u:
- novorozenců (k zabránění vzniku meningitid),
- pacientů starších 50 let (vzhledem k možné infekci aterosklerotických plaků i aneurysmat),
- pacientů s kardiovaskulárními poruchami (k zabránění infekce porušeného endotelu srdce, arterií a zejména umělých chlopní nebo tkání poblíž implantovaných kardiostimulátorů),
- pacientů s onemocněním kostí a kloubů (k zabránění vzniku salmonelových osteomyelitid, zánětů kloubů i reaktivních artritid),
- u pacientů s poruchami imunukompetence v důsledku leukémie, nádorového bujení, chronicky probíhající srpkovité anémie, AIDS nebo u pacientů s transplantovanými orgány (k zabránění endovaskulárních infekcí, poruch CNS a zhroucení životně důležitých orgánů, zejména plic a ledvin).46
V závislosti na testech citlivosti k antibakteriálním přípravkům se v takových případech krátkodobě (tj. 3 – 7 dnů) používá aplikace ciprofloxacinu (500 mg 2 x denně) nebo kotrimaxazolu (1 tbl. 2 x denně) či amoxicilinu (0,5 – 1 g 1 x denně).
Při výskytu salmonelové bakteriémie je nutno používat antibiotika u všech pacientů. U toxického megakolonu, stejně jako u destruktivně probíhajících endokarditid a salmonelových arteritid s tvorbou aneurysmat zachrání život pacienta jedině včas provedený chirurgický zákrok, doplněný o dlouhodobé (26 – 40 dní trvající) podávání účinných antibiotik. V těchto případech se osvědčila zejména kombinace cefotaximu nebo ceftriaxonu s gentamicinem či ampicilinem nebo oflaxicinem.13,14 U kardiovokálního (Ortnerova) syndromu je nutná dokonce celoživotní ochranná aplikace pomocí levofloxacinu.16 U salmonelových infekcí bronchogenních cyst se chirurgický zákrok doplňuje o léčbu cefuroximem nebo pefloxacinem. U salmonelových meningitid se osvědčily cefalosporiny v kombinaci s chloramfenikolem nebo metridazolem či ampicilinem.45

Prevence salmonelových infekcí lidí musí vycházet z tlumení salmonelózy u zvířat. U prasat se osvědčily národní kontrolní programy, které v některých zemích (např. Dánsko, Švédsko apod.) vedly nejen k výraznému snížení počtu zamořených chovů, ale i ke snížení výskytu salmonelových infekcí u lidí.50,51 U drůbeže kromě vyšetřování šťávy masa z brojlerů se všechny větší (tj. nad 250 ks) plemenné chovy a líhně monitorují na případný výskyt S. enteritidis a S. typhimurium. U všech slepic (ve věku čtyř týdnů a dva týdny před snůškou) se kultivačně vyšetřují skupinové vzorky výkalů. V líhních se každých 14 dní kultivačně vyšetřuje mekonium a uhynulá kuřata ve vejcích.52
Z preventivních opatření se v chovech doporučuje uzavřený obrat stáda. Pokud se však nelze bez nákupu obejít, je třeba získávat zvířata z nezamořených chovů a ustájit je v malých skupinách. Je nutno omezit na nejmenší míru míchání zvířat z různých zdrojů a jednotlivé komponenty pro přípravu krmiv sterilizovat. Zároveň je nutno zajistit zdroje nezávadné pitné vody (zejména na pastvě) a zabránit přístupu volně žijících ptáků a hlodavců do stájí. Před nákupem nových turnusů je třeba důsledně provádět mechanickou očistu, dezinfekci a deratizaci. Stejně tak je nutno monitorovat zvířata v chovu a následně vylučovat pozitivní reagenty. V chovech drůbeže se doporučuje provádět pasteraci vajec a fumigovat inkubátory. Chovy výkrmu telat nebo prasat s výskytem multirezistentních kmenů S. enterica sérotypu Typhimurium DT 104 je nutno radikálně eradikovat.53,54

Navzdory popsaným opatřením, představa, že by se podařilo zcela přerušit infekční cyklus přestupu salmonelovách infekcí ze zvířat na lidi, je iluzorní. Brání tomu ubikvitární výskyt salmonel, existence asymptomních bacilonosičů u zvířat a lidí, čilý mezinárodní obchod se živými hospodářskými zvířaty a jejich produkty, stejně jako zvýšená intenzita cestování. Navíc nejsou u zvířat ani lidí k dispozici účinné anti-salmonelové vakcíny. Proto je třeba výrazně snížit možnosti nakažení, a to:
- důslednou konzumací pasterovaného mléka.
- u nejvíce ohrožených věkových skupin (tzn. u dětí a lidí starších 60 let) nulovou konzumaci výrobků s nepasterovaného mléka, zejména měkkých fermentovaných sýrů, naklíčených semen a výhonků nebo krájených rajských jablíček (např. odrůdy Romana), které snadno podléhají salmonelové infekci.
- pokud se konzumují nepasterovaná vejce, musí být opracována vařením tak, aby jak v bílkovém tak žloutkovém podílu bylo dosaženo po dobu delší než 7 – 9 min teploty 70 °C (tzn. vařit tak, aby žloutek nikdy nezůstával v tekutém stavu). Omezit na minimum používání vajec s porušenou skořápkou (tzv. křapek).
- předem připravované pokrmy a hotová jídla (zejména obsahující vejce) musí být skladována při méně než 10 °C a před servírováním zahřátá na teplotu 70 °C.
- zaměstnanci připravující a distribuující jídla v kuchyních, restauracích a školních jídelnách musí být pravidelně vyšetřováni. V případě průjmových onemocnění nesmí pracovat (salmonelové infekce podléhají povinnému hlášení). Do zaměstnání se mohou vrátit jen v případě, že nejméně dvě kultivační vyšetření jejich stolice (odebrané v intervalu delším než 24 hodin) poskytne negativní výsledek. Za všech okolností musí dbát na zvýšenou osobní hygienu, zvláště po použití toalety. Důkladné omytí rukou mýdlem snižuje možnost přenosu infekce až o 90 %. Bacilonosiči nesmí být v potravinářském průmyslu ani v pohostinství vůbec zaměstnáni.
- nejúčinnějším preventivním opatřením je důkladné tepelné opracování (více než 70 °C po dobu delší než 12 min) masa a masných výrobků.55
- neselhávajícím profylaktickým ošetřením masa hospodářských zvířat, drůbeže a všech masných výrobků je ozařování. V podstatě je možno použít: gama paprsky radioaktivního kobaltu 60 nebo cesia 137, svazek elektronů nebo rtg paprsky. Ozařování rtg paprsky představuje nejdokonalejší ošetření, neboť spojuje přednosti prvních dvou zmiňovaných metod. Z vyšetřování a prognostických odhadů provedených v poslední době vyplývá, že ozařováním pouze 50 % prodávaného masa hospodářských zvířat a drůbeže by se roční výskyt salmonelových infekcí u lidí snížil o 330 tisíc, počet nezbytných hospitalizací o čtyři tisíce, počet reaktivních arthropatií o šest tisíc a počet úmrtí nejméně o 140.56

Literatura:
1. Saphra, I., Winter, J. W. Clinical manifestations of salmonellosis in man.: An evaluations of 7779 human infections identified at the New York Salmonella Center. N Engl J Med 1957;256:1128-1136.
2. Chaudhuri, A., Bekdash, H. Toxic megacolon due to Salmonella: a case report and review of the literature. Int J Colorectal Dis 2002;17:275-279.
3. Wolfe, M. S., Armstrong, D., Louria, D. B., Blevins, A. Salmonellosis in patients with neoplastic disease. A review of 100 episodes at Memorial Cancer Center over 13 year period. Arch Intern Med 1971;128:546-554.
4. Dhar, J. M., al-Khader, A. A., al-Sulaiman, M., al-Hasani, M. K. Non-typhoid Salmonella in the renal transplant recipients: a report of twenty cases and review of the literature. Q J Med 1991;78:235-250.
5. Levine, W. C., Buehler, J. W., Bean, N. H., Tauxe, R. V. Epidemiology of nontyphoidal Salmonella bacteremia during the human immunodeficiency virus epidemic. J Infect Dis 1991;164:81-87.
6. Ramos, J. M., García-Corbeira, P., Aguado, J. M., Alés, J. M. Classifying extraintestinal non-typhoid Salmonella infection. Q J Med 1996;89:123-126.
7. Nishioka, S. Risk of Extra-intestinal manifestations in outbreaks of salmonellosis. Int Med 1997;36:674-675.
8. Black, P. H., Lawrence, J., Kunz, J. et al. Salmonellosis - a review of some unusual aspects. N Engl J Med 1960;262:811-819.
9. Rubin, R. H., Weinstein, L. Salmonellosis: microbiology, pathology and clinical features. New York, Straton Inter Med Bood Corp 1977.
10. Cohen, P. S., O`Brien, T. F., Schoenbaum, S. et al. The risk of endothelial infections in adults with Salmonella bacteremia. Ann Intern Med 1978;89:931-937.
11. Wang, J. H., Liu, Y. C., Yen, M. Y. et al. Mycotic aneurysm due to non-typhi Salmonella: Report of 16 cases. Clin Infect Dis 1996;23:743-747.
12. Gómez-Moreno, J., Moar, C., Román, F., Pérez-Maestu, R., López de Letena, J. M. Salmonella endocarditis presenting as cerebral hemorrhage. Europ J Intern Med 2000;11:96-97.
13. Hart, R. G., Foster, G. W., Luther, M. F., Kanter, H. C. Stroke in infective-endocarditis. Stroke 1987;18:1098-1056.
14. Guerrero, M. L. F., Aguado, J. M., Arribas, A., Lumbreras, C., de Gorgolas, M. The spectrum of cardiovascular infections due to Salmonella enterica. A review of clinical features and factors determining outcome. Medicine (Baltimore) 2004;83:123-138.
15. Miyarnoto, M. I., Hutter, A. M., Blum, J. H., Torchiana, D. F. Cardiac conduction abnormalities preceding transoesophagial echocardiographic evidence of perivalvular extension of infection in a case of salmonella prosthetic valve endocarditis. Heart 1997;87:416-418.
16. Ting, A. C. W., Cheng, S. W. K., Ho, P., Poom, J. T. C. Endovascular repair for multiple salmonella mycotic aneurysm of thoracic aorta presenting cardiovocal syndrome. Europ J Cardio-Thorac Surg 2004;26:221-224.
17. Oskoui, R., Davis, W. A., Gomez, M. N. Salmonella aortitis. A case report of succesfully treated case with a comprehensive review of the literature. Arch Intern Med 1993;153:517-535.
18. Callaert, J. R. G., Fourneau, I., Daenens, K., Maleux, G., Nevelsteen, A. Endoprosthetic treatment of a mycotic superficial femoral artery aneurysm. J Endovasc Ther 2003;10:843-845.
19. Chen, J. K., Lin, J. L., Huang, Ch. Ch., Yu, Ch. Ch. Mycotic aneurysm presenting as acute pyelonephritis. Renal Failure 2002;24:677-682.
20. Barlow, G. D., Green, S. T. A pacient with fever and an abdominal aortic aneurysm. Postgrad Med J 1999;75:479-480.
21. Soravia-Dunand, V. A., Loo, V. G., Salit, I. E. Aortitis due to salmonella: Report of 10 cases and comprehensive review of literature. Clin Infect Dis 1999;29:862-868.
22. Parsons, R., Gregory, J., Palmer, D. L. Salmonella infection of the abdominal aorta. Rev Infect Dis 1983;5:227-231.
23. Katz, S. G., Kohl, R. D. Salmonella infections of the abdominal aorta. Surg Gynecol Obstet 1992;175:102-106.
24. Nader, R., Mohr, G., Sheiner, N. M. et al. Mycotic aneurysm of the carotid bifurcation in the neck: case report and the review of the literature. Neurosurgery 2001;48:1152-1156.
25. Oz M., C,. McNicholas, K. W., Serra, A. J. S., Spagna, P. M., Lemole, G. M. Review of salmonella mycotic aneurrysma of the thoracic aorta. J Cardiovasc Surg 1989;153:517-525.
26. Walsh, D., Hu, V. B., Haggerty, M. F. Mycotic aneurysm of the aorta. MRI a MRA features. J Magnetic Reson Imaging 1997;7:312-315.
27. Gonda, R. L., Gutierrez, O. A., Azodo, M. V. U. Mycotic aneurysm of the aorta: Radiologic features. J Cardiovasc Surg 1988;168:343-346.
28. Moneto, G. L., Taylor, J., Yeager, J. H. et al. Surgical treatment of infected aortic aneurysm. Am J Surg 1998;175:396-399.
29. Cicconi, V., Mannino, S., Caminiti, G. et al. Salmonella aortic aneurysm: suggestions for diagnosis and therapy based on personal experience. A Case Report Angiology 2004;55:701-705.
30. Yoskioka, H., Shigemitsu, K., Takeuchi, M. et al. Salmonella pericarditis in a patient with primary idiopathic chylopericardium. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2003;51:61-67.
31. Badawi, R., Nageh, T., Walker, D., Wray, R. Nontyphoidal salmonella pericarditis: a case of Salmonella typhimurium phage type 2 pericarditis. Int J Cardiol 2002;82:187-189.
32. Svanbom, M., Gastrin, B., Rodriguez, L. Transvenous cardiac pacemaker as a focus of salmonella infection in a patient with heart block. Acta Med Scand 1974;196:281-284.
33. Farrar, M. J., Walker, A., Cowling, P. Possible salmonella osteomyelitis of spine following laser disc decompression. Eur Spin J 1998;7:509-511.
34. Sapico, F. L. Microbiology and antimicrobial therapy of spinal infections. Orthop Clin North Am 1996;27:9-13.
35. Cohen, J. I., Bartlett, J. A., Corey, G. R. Extra-intestinal manifestations of salmonella infections. Medicine (Baltimore) 1987;66:349-388.
36. Dai, M. S., Chang, H., Peng, M. Y., Ho, C. L., Chao, T. Y. Suppurative salmonella thyroiditis in a patient with chronic lymphocytic leukemia. Ann Hematol 2003;82:646-648.
37. Aguado, J. M., Obeso, G., Cabanillas, J. J. et al. Pleuropulmonary infections due to nontyphoidal strains of Salmonella. Arch Intern Med 1990;150:54-59.
38. Kostopoulos, G., Efstathiou, A., Skordalaki, A., Fessatidis, I. Bronchogenic cyst infected by Salmonella enteritidis followed gastroenteritis. Europ J Cardio-Thorac Surg 2002;21:935-937.
39. Goldberg, M. B., Rubin, R. H. The Spectrum of salmonella infection. Inf Dis Clin North Am 1988;2:571-598.
40. Kinsella T. R., Yogev R., Shulman S. T., Gilmore R., Chadwick E. G. Treatment of salmonella meningitis and brain abscess with the new literature. Pediatr Infect Dis J 1987;6:476-480.
41. Rodriguez, R. E., Valero, V., Wabanakunakorn C. Salmonella focal intracranial infections: review of the world literature (1884-1984) and report of an unusual case. Rev Infect Dis 1986;8:31-43.
42. Wessalowski, R., Thomas, L., Kivit, J., Voit, T. Multiple brain abscesses caused by Salmonella enteritidis in a neonate: succesful treatment with ciprofloxacin. Pediatr Infect Dis J 1993;12:633-638.
43. Brzezinski, J., Planeta-Malecka, I., Zierski, J., Bielinska, W. Ropien mozku w przebiegu zakazenia paleczka Salmonella enteritidis 8-mesicznego dziecka. Pediatr Pol 1969;44:223-226.
44. Workman, M. R., Price, E. H., Bullock, P. Salmonella meningitis and multiple cerebral abscesses in an infant. Intern J Antimicrob Agents 1999;13:131-132.
45. Bonvin, P., Ejlertsen, T., Dons-Jensen, H. Brain abscess caused by Salmonella enteritidis in an immunocompetent adult patient: succesful treatment with cefotaxime and ciprofloxacin. Scand J Infect Dis 1998;30:632-634.
46. Fica, A. C., Caorsi, B. P., Piemonte, P. L. Syndrome disenterico, insuficiencia renal aguada y shock séptico por Salmonella enteritidis. Description de 3 casos. Rev Méd Chile 1997;125:1055-1062.
47. Chattopadhyay, B., Pitfold, J. N. The effect of prolonged incubation of Selenik F broth on the rate of isolation of salmonella from faeces. Med Lab Sci 1976;33:191-193.
48. Kraus, H., Weber, A., Appel, M. et al. Zoonoses: Infectious Diseases Transmissible from Animals to Humans. 3rd Eds. ASM Press, Washington, D.C. 2003:234-236.
49. Havlík, J., Göpfertová, D., Marešová, V., Roháčová, H., Vaništa, J. Infekční nemoci. Galén-Praha 2002.
50. Wahlström, H., Eriksson, E., Noll, B. et al. The Swedish control of pig and pork production during 1999. 16th IPVS Congress Melbourne 2000:215.
51. Nielsen, B., Alban, L., Stege, H. et al. A new salmonella surveillance and controle programme in Danish pig herds and slaughterhouses. Berl Münch Tierztl Wochenschr 2001;114:323-326.
52. Manual of Diagnostic Tests and Vaccines for Terrestrinal Animals, 5th edit. OIE World Organisation for Animal Health 2004;3:1-20.
53. WHO. Food safety measures for eggs and foods, containing eggs. World Health Forum 1993;14:437-439.
54. Hancock, D., Besser, T., Gay, J. et al. The Global Epidemiology of multiresistant Salmonella enterica Serovar Typhimurium DT 104. In: Emerging Diseases of Animals. Washington D.C.; Brown C. and Bolin C. eds. ASM Press, 2000:217-243.
55. Chin, J. Control of communicable diseases. 17 eds. Am Publ Health Assoc 2000:440-444.
56. Tauxe, R. V. Food safety and irradiation: Protecting the Public from Foodborne Infections. Emerg Infect Dis 2001;7(Suppl 3):1-19.

Adresa autora:
Doc. MVDr. Vladimír Dubanský, CSc.
Klinika chorob prasat
Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Palackého 1 – 3
312 42 Brno