P. RAUŠER, P. PROKS, L. LEXMAULOVÁ, L. STEHLÍK
Klinika chorob psů a koček Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2008;58:154-159.
SOUHRN
Raušer P., Proks P., Lexmaulová L., Stehlík L. Klinické srovnání dexmedetomidinu s medetomidinem pro sedaci a premedikaci celkové anestezie psů.
Do studie bylo zahrnuto 89 psů, 44 jedinců podstoupilo sedaci – u 19 psů navozenou dexmedetomidinem (DEX) a u 25 psů medetomidinem (MED). 45 psů podstoupilo celkovou anestezii premedikovanou u 21 psů dexmedetomidinem s butorfanolem (DEX-BUT) a u 24 psů medetomidinem s butorfanolem (MED-BUT). Byla hodnocena délka nástupu sedace, její úroveň a u pacientů pro celkovou anestezii také dávka propofolu potřebná pro úvod nebo reaplikaci. Po dobu 70 minut byly zaznamenávány hodnoty základních vitálních funkcí pacienta – srdeční a dechová frekvence, krevní tlak a saturace hemoglobinu kyslíkem. U skupiny DEX a DEX-BUT byl zaznamenán delší nástup sedace (p
SUMMARY
Raušer P., Proks P., Lexmaulová L., Stehlík L. Clinical comparison of dexmedetomidine versus medetomidine on sedation and premedication of general anaesthesia in dogs.
Out of 89 dogs included in this study, 44 underwent sedation induced in 19 dogs by means of dexmedetomidine (DEX) and in 25 dogs by medetomidine (MED). General anaesthesia underwent 45 dogs that were premedicated by dexmedetomidine with butorphanol (DEX-BUT) – 21 dogs and by medetomidine with butorphanol (MED-BUT) – 24 dogs. Onset of sedation period and its level as well as propofol dosage needed in patients for general anaesthesia for initialization or reaplication were evaluated. The values of basic vital functions were monitored during 70 minutes – heart and respiratory frequency, blood pressure, and haemoglobin saturation by oxygen. A longer onset of sedation (p
Úvod
Dexmedetomidin je potentní alfa-2 agonista a aktivní optický pravotočivý izomer medetomidinu.1 V humánní medicíně je využíván pro sedaci v intenzivní péči nebo pro premedikaci chirurgických výkonů.2-4 Dexmedetomidin je používán také pro sedaci a premedikaci psů, koček nebo koní.5-7 Bylo prokázáno, že za klinické účinky pozorované po podání racemické formy – medetomidinu je zodpovědná především jeho pravotočivá varianta – dexmedetomidin. Levotočivá varianta se z tohoto pohledu jeví jako neaktivní.8 Dexmedetomidin působí podobně jako medetomidin sedativně, myorelaxačně a analgeticky. Z hlediska síly účinku je dexmedetomidin považován za 1 – 2x silnější než medetomidin.8,9 Někteří autoři uvádějí po podání dexmedetomidinu výraznější vazokonstrikci a bradykardii,8 míra ostatních nežádoucích účinků je však ve srovnání s medetomidinem stejná nebo nižší i v souvislosti s jeho menší mírou metabolizace. Také lékové interakce jsou při použití dexmedetomidinu menší než při použití medetomidinu.8 Dexmedetomidin lze pro sedaci a premedikaci stejně jako medetomidin kombinovat s jinými látkami, jako např. s opioidy nebo s benzodiazepiny.10 Podobně jako medetomidin jsou i účinky dexmedetomidinu plně antagonizovatelné atipamezolem.11
Použití dexmedetomidinu je podobně jako medetomidinu omezeno na dospělá zdravá zvířata bez kardiovaskulárních nebo jiných závažných orgánových abnormalit. Dexmedetomidin není vhodný ani pro březí nebo kojící zvířata.8
Materiál a metodika
V naší studii jsme srovnávali účinky dexmedetomidinu a medetomidinu použité pro sedaci nebo premedikaci celkové anestezie psů.
Tyto účinky jsme pozorovali a zaznamenávali u 89 psů 18 plemen (51 psů a 38 fen) ve stáří 4,3 3,88 let (min. 5 měsíců, max. 11 let), o hmotnosti 32,1 6,18 kg (min. 20 kg, max. 40 kg). Z této skupiny podstoupilo 44 jedinců sedaci pro rentgenologické vyšetření kyčelních kloubů. U 19 jedinců byl použit samotný dexmedetomidin (DEX) a u 25 psů samotný medetomidin (MED).
U 45 jedinců byly obě látky použity jako součást premedikace celkové anestezie pro zákroky na měkkých tkáních, pro ortopedické, stomatologické nebo oftalmologické výkony. Z těchto psů byl u 21 jedinců použit dexmedetomidin s butorfanolem (DEX-BUT) a u 24 psů medetomidin s butorfanolem (MED-BUT).
Všem psům byl nejprve zaveden do v. cephalica intravenózní katétr. Psům pro sedaci pro rentgenologické vyšetření byl intravenózně aplikován dexmedetomidin (Dexdomitor, Pfizer Animal Health) v dávce 0,3 mg/m2 tělesného povrchu (skupina DEX) nebo medetomidin (Domitor, Pfizer Animal Health) v dávce 0,27 – 0,34 mg/m2 tělesného povrchu (skupina MED). Následně byla měřena doba od aplikace po nástup sedace – zklidnění pacienta umožňující manipulaci s ním. Po nástupu sedace bylo provedeno rentgenové vyšetření kyčelních kloubů trvající 17 6,2 min. V průběhu vyšetření byla rentgenologem (Proks) subjektivně hodnocena podle reakce na manipulaci a vnější podněty úroveň sedace, která byla následně klasifikována jako dobrá – 1 (pacient byl klidný, bylo možno sním manipulovat, nereagoval na vnější podněty), středně dobrá – 2 (pacient byl klidný, reagoval však obrannými reakcemi na zvukové podněty) nebo špatná – 3 (nebylo možné s pacientem manipulovat, reagoval na jakékoliv vnější podněty). Po skončení vyšetření byl všem psům intramuskulárně do m. longissimus dorsi aplikován atipamezol (Antisedan, Pfizer Animal Health) v dávce 0,05 mg/kg. Byla měřena doba od aplikace atipamezolu po úplné zotavení, kdy byl pacient sám schopen pohybu bez ataxie.
Psům skupiny DEX-BUT a MED-BUT pro premedikaci celkové anestezie byl intravenózně aplikován dexmedetomidin v dávce 0,3 mg/m2 tělesného povrchu společně v jedné stříkačce s butorfanolem (Butomidor, Richter Pharma) v dávce 0,1 mg/kg t. hm. (skupina DEX-BUT) nebo medetomidin v dávce 0,27 – 0,34 mg/m2 tělesného povrchu s butorfanolem v dávce 0,1 mg/kg t. hm. (skupina MED-BUT). Následně byla měřena doba od aplikace po nástup sedace. Po nástupu sedace byl pacientům podán propofol (Propofol Fresenius, Fresenius Kabi) v dávce umožňující endotracheální intubaci. Tato dávka byla zaznamenána. Pak byl pacient napojen na inhalační anesteziologický přístroj a anestezie byla vedena směsí kyslík-vzduch-isofluran (Forane, Abbott Lab.). V průběhu anestezie byl pacient napojen na monitor vitálních funkcí a v 10 minutových intervalech po dobu 70 minut byla měřena a zaznamenávána jeho srdeční (HR) a dechová (RR) frekvence, střední arteriální krevní tlak (MAP) a saturace hemoglobinu kyslíkem (SpO2). Srdeční frekvence byla snímána elektrodami nalepenými na hlavní polštářky obou hrudních a levé pánevní končetiny (3-svodové EKG), krevní tlak byl měřen oscilometricky manžetou přiloženou na předloktí pacienta, dechová frekvence byla odečítána z kapnografické křivky měřené technikou side-stream a saturace hemoglobinu kyslíkem byla snímána čidlem připojeným na jazyk pacienta. Pokud byla anestezie v průběhu výkonu nedostatečná, byla prohloubena reaplikací propofolu jehož dávka byla rovněž v průběhu 70 minut zaznamenávána. Vzhledem k rozdílným dobám trvání operačních výkonů jsme dobu potřebnou k probuzení pacienta nezaznamenávali.
Jednotlivé sledované parametry byly porovnávány mezi skupinami DEX a MED a mezi skupinami DEX-BUT a MED-BUT. Všechna data byla hodnocena Kruskal-Wallisovým testem a Jonckheere-testem.
Výsledky
U všech pacientů skupin DEX i MED proběhla sedace bez závažnějších komplikací. Jak usínání pacientů, tak i jejich probouzení bylo klidné bez nežádoucích reakcí. Doba nástupu sedace, její stupeň a doba probouzení ze sedace po její antagonizaci jsou uvedeny v tab. 1.
Úroveň sedace při rentgenologickém vyšetření byla u obou skupin pacientů podobná, zaznamenána však byla delší doba nástupu sedace (p
U všech pacientů skupin DEX-BUT i MED-BUT proběhla celková anestezie také bez výraznějších komplikací. Doba nástupu sedace, její úroveň, dávka propofolu pro indukci i reaplikaci jsou uvedeny v tab. 1. Také zde byla zaznamenána delší doba usínání pacientů při použití dexmedetomidinu s butorfanolem (DEX-BUT).
Všechny sledované parametry (HR, RR, MAP i SpO2) byly po celou dobu anestezie poměrně stabilní – graf 1 a 2. Určité kolísání jsme zaznamenali pouze u arteriálního krevního tlaku, kdy došlo ve 20. minutě k jeho vzestupu jak u skupiny DEX-BUT, tak i u skupiny MED-BUT – graf 3. Statisticky významné odchylky jsme však nezaznamenali. Hodnoty SpO2 se u všech pacientů obou skupin pohybovaly mezi 95 – 99 %. U skupiny DEX-BUT však v 10. minutě po aplikaci u 80 % psů (n = 20) nebyly hodnoty SpO2 přístrojem zaznamenány. Odchylky mezi HR, RR, MAP ani SpO2 zaznamenány nebyly.
Diskuse
Z výsledků vyplývá, že dexmedetomidin podaný v dávce 0,3 mg/m2 tělesného povrchu navozuje sedaci srovnatelnou se sedací medetomidinem aplikovaným v dávce 0,27 – 0,34 mg/m2. Dávka medetomidinu 0,27 – 0,34 mg/m2 přitom odpovídá u námi sledované hmotnostní kategorie pacientů (20 – 40 kg) běžně používané dávce medetomidinu – 0,01 mg/kg. Nástup i odeznění sedace bylo v obou případech zcela bezproblémové. Z tohoto pohledu proto nelze pozorovat výraznější intenzitu působení dexmedetomidinu ve srovnání s medetomidinem, kterou uvádějí někteří autoři.8 Pro navození srovnatelné sedace by však měla být dostačující nižší dávka dexmedetomidinu,6 naše předběžná sledování tomu však neodpovídají. U pacientů s dexmedetomidinem byla zaznamenána delší doba usínání než u pacientů s medetomidinem. Můžeme proto předpokládat, že na rychlosti nástupu sedace se podílejí i účinky levotočivého stereoizomeru obsaženého v medetomidinu. Po podání atipamezolu došlo k výrazně rychlejšímu odeznění účinků po sedaci dexmedetomidinem. To lze přičíst faktu, že organizmus není zatěžován levotočivým stereoizomerem obsaženým v medetomidinu a dochází k antagonizaci pouze farmakologicky aktivní pravotočivé formy – dexmedetomidinu. Vzhledem k tomu, že levotočivá součást medetomidinu by měla být neaktivní, měla by tedy proběhnout antagonizace obou látek – jak racemické formy medetomidinu, tak i levotočivého stereoizomeru přibližně stejně rychle. U našich pacientů však došlo k rychlejší antagonizaci dexmedetomidinu, což nasvědčuje tomu, že levotočivá forma má vliv i na dobu probouzení po antagonizaci atipamezolem.8,13
Při použití kombinace dexmedetomidinu nebo medetomidinu s butorfanolem byla úroveň sedace v obou případech rovněž podobná, což odpovídá sedaci navozené alfa-2 agonisty podanými samostatně. Pro intubaci pacienta však bylo při premedikaci dexmedetomidinem použito méně než poloviční množství propofolu ve srovnání s medetomidinem. To podporuje teorii, že dexmedetomidin je až 2x silnější než medetomidin i přesto, že dávkování medetomidinu mělo ve srovnání s dexmedetomidinem (0,3 mg/m2) širší rozmezí (0,27 – 0,34 mg/m2).9 Z hlediska kolísání hodnot vitálních funkcí nebyly mezi oběma skupinami zaznamenány výraznější odchylky. Po podání dexmedetomidinu jsme nepozorovali ani nižší srdeční frekvenci, kterou uvádějí někteří autoři.8,12 Po podání dexmedetomidinu byly vyšší pouze hodnoty středního arteriálního tlaku, avšak bez statistické významnosti. Fakt, že naše přístroje u 80 % psů nezměřili 10 minut po aplikaci dexmedetomidinu hodnoty SpO2, lze pravděpodobně přisuzovat výrazné vazokonstrikci po podání dexmedetomidinu, která měření SpO2 pulzními oxymetry znemožňuje. Je to však částečně v rozporu s hodnotami středního arteriálního tlaku naměřeného i v době předpokládané vazokonstrikce, která oscilometrické měření krevního tlaku také komplikuje.12 Tento fakt přisuzujeme dlouhodobému kontinuálnímu tlaku saturačního čidla přiloženého na jazyk, které spolu s vazokonstrikcí vyvolá dočasnou ischemii, komplikující měření sSpO2 do té doby, než tato vazokonstrikce pomine. V případě oscilometrického měření arteriálního krevního tlaku, kdy měřící manžeta komprimuje končetinu opakovaně a pouze přechodně krátkodobě, by takto výrazné mikrocirkulační změny nemusely nastat a měření arteriálního krevního tlaku by bylo možné.
Závěr
Dexmedetomidin lze považovat za plnohodnotnou alternativu použití medetomidinu. Po podání dexmedetomidinu je však nutno počítat s pomalejším nástupem sedace a rychlejším probuzením pacienta při antagonizaci dexmedetomidinu atipamezolem. Srdeční a dechová frekvence a saturace hemoglobinu kyslíkem byla relativně stabilní, střední arteriální tlak vykazoval ve 20. minutě po aplikaci přechodný vzestup, avšak bez statisticky významných odchylek. Toto kolísání hodnot vitálních parametrů bylo po podání dexmedetomidinu i medetomidinu zcela srovnatelné.
Literatura
1. Aantaa, R., Kallio A., Virtanen, R. Dexmedetomidine, a novel alpha-2-adrenergic agonist. A review of its pharmacodynamic characteristics. Drug Future 1989;18:49-56.
2. Aho, M., Lehtinen, A. M., Erkola, O., Kallio, A., Korttila, K. The effect of intravenously administered dexmedetomidine on perioperative hemodynamics and isoflurane requirements in patients undergoing abdominal hysterectomy. Anesthesiology 1991;74:997–1002.
3. Aantaa, R., Jaakola, M. L., Kallio, A., Kanto, J. Reduction of the minimum alveolar concentration of isoflurane by dexmedetomidine. Anesthesiology 1997;86:1055–1060.
4. Lawrence, C. J., De Lange, S. Effects of a single pre-operative dexmedetomidine dose on isoflurane requirements and perioperative haemodynamic stability. Anaesthesia 1997;52:736-744.
5. Ansah, O. B., Rakallio, M., Vainio, O. Comparison of three doses of dexmedetomidine with medetomidine in cats following intramuscular administration. J Vet Pharmacol Therap 1998;21:380-387.
6. Kuusela, E., Raekallio, M., Väisänen, M., Mykkänen, K., Ropponen, H., Vainio, O. Comparison of medetomidine and dexmedetomidine as premedicants in dogs undergoing propofol-isoflurane anesthesia. Am J Vet Res 2001;7:1073-1080.
7. Bettschart-Wolfensberger, R., Freeman, S. L., Bowen, I. M., Aliabadi, F. S., Weller, R., Huhtinen, M., Clarke, K. W. Cardiopulmonary effects and pharmacokinetic of i. v. dexmedetomidine in ponies. Eq Vet J 2005;37:60-64.
8. Kuusela, E., Raekallio, M., Anttila, M., Falck, I., Mölsä, S., Vainio, O. Clinical effects and pharmacokinetics of medetomidine and its enantiomers in dogs. J Vet Pharmacol Ther 2000;1:15-20.
9. Thurmon, J. C., Tranquilli, W. J., Grim, K. A. Lumb & Jones Veterinary Anesthesia. 4th ed., Blackwel Publishing, Oxford, 2007:1096.
10. Leppänen, M. K., McKusick, B. C., Granholm, M. M., Westerholm, F. C., Tulamo, R., Short, C. E. Clinical efficacy and safety of dexmedetomidine and buprenorphine, butorphanol or diazepam for canine hip radiography. J Small Anim Pract 2006;11:663-669.
11. Granholm, M., McKusick, B. C., Westerholm, F. C., Aspegrén, J. C. Evaluation of the clinical efficacy and safety of intramuscular and intravenous doses of dexmedetomidine and medetomidine in dogs and their reversal with atipamezole. Vet Rec 2007;160:891-897.
12. Murrell, J. C., Hellebrekers, L. J. Medetomidine and dexmedetomidine: a review of cardiovascular effects and antinociceptive properties in the dog. Vet Anaesth Analg 2005;3:117-127.
13. Kuusela, E., Vainio, O., Kaistinen, A., Kobylin, S., Raekallio, M. Sedative, analgesic, and cardiovascular effects of levomedetomidine alone and in combination with dexmedetomidine in dogs. Am J Vet Res 2001;62:616-621.
Adresa autora:
MVDr. Petr Raušer, Ph.D.
Klinika chorob psů a koček
FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
e-mail: rauserp@vfu.cz
