Chirurgické zákroky na dolních cestách močových jsou v praxi malých zvířat poměrně časté.
Nejčastějším zákrokem na močovém měchýři je cystotomie prováděná pro odstranění urolitů a na močové trubici uretrostomie při obstrukci uretry. Obvykle jsou tyto zákroky spojeny s minimem komplikací. Může se objevit únik moči, ztráta luminálního průměru (striktura nebo stenóza), zamezení odtoku moči, devitalizace tkáně, denervace, močová inkontinence, infekce močového traktu a smrt. Komplikace mohou být důsledkem nesprávné diagnózy, lokalizace nebo chirurgického postupu; nerespektováním anatomie regionu; krvácení, nemožnosti odstranit urolity nebo stabilizovat pacienta s metabolickými nebo hemodynamickými poruchami.
Cystotomie
Cystotomie je jeden z nejčastějších chirurgických zákroků u malých zvířat. Vstup do močového měchýře můžeme provést na ventrální, dorsální nebo apikální straně. Doporučován je ventrální přístup, který umožňuje vizualizaci lumen močového měchýře včetně vstupu ureterů. Sutura močového měchýře se provádí vstřebatelným monofilamentním materiálem v jedné nebo dvou vrstvách zasahujících i do submukózy. Nejčastěji se využívá se apozičních stehů nebo mírně invertujících a to v případech, kdy je stěna močového měchýře zesílená v důsledku edému, zánětu, nebo jiného onemocnění. Po uzavření sutury se doporučuje pomocí jehly 22G naplnit močový měchýř sterilním fyziologickým roztokem pro zjištění případného úniku moči z netěsné sutury. Pokud dojde k úniku, sutura by měla být doplněna o další vrstvu. Použít se může invertující seromuskulární steh.
Snížení objemu močového měchýře
Snížení objemu močového měchýře je vzácnou komplikací traumat nebo chirurgických zákroků močového měchýře. Parciální cystektomie se využívá k odstranění postižené tkáně po traumatech, při vážných zánětech, infekcích, emfyzému nebo neoplaziích. Močový měchýř má obrovskou regenerační schopnost: až 75 % měchýře může být odstraněno s minimálními klinickými následky. Podmínkou pro funkčnost je zachování laterálních ligament a oblasti trigona s vyústěním močovodů. Znovuobnovení objemu měchýře bylo popsáno po 2-6 měsících.
Urolitiáza
Nejčastější indikací pro cystotomii u malých zvířat je odstranění urolitů z močového měchýře. Před zákrokem a po něm se doporučuje provedení zobrazovacích vyšetření, které potvrdí kompletní odstranění všech urolitů a to zejména v případech mnohočetné urolitiázy. Nativní RTG snímky můžeme využít při přítomnosti radiodenzních kamenů (struvit, kalcium oxalát), kontrastní studie jsou nezbytné při radiolucentní urolitiáze (uráty, cystiny, některé smíšené kameny). Pro zhodnocení přítomnosti a počtu urolitů se dvojitě kontrastní cystografie jeví jako senzitivnější než nativní RTG, pneumocystografie a ultrasonografie. Nekompletní odstranění urolitů z močového měchýře a uretry může vést k následným komplikacím jako je částečná nebo totální obstrukce, infekce, hematurie, strangurie a diskomfort. Během zákroku je nutné vizuální vyšetření a manuální palpace celého močového měchýře. U všech psů je vhodné provedení retrográdní katetrizace a hydropropulze. Tím se materiál přesune z uretry do močového měchýře, odkud může být odstraněn. Samičí uretra je širší a kratší, proto je totální obstrukce vzácná. Během cystotomie je uretra katetrizována také antegrádně z močového měchýře, dojde tak k vypláchnutí malých konkrementů a krystalické hmoty.
Hematom močového měchýře
Organizovaná krevní sraženina nebo hematom omezující objem močového měchýře nejsou u malých zvířat běžné. Významné krvácení se může objevit po incizích do zánětem změněné stěny močového měchýře. Dalšími příčinami hromadění krve v měchýři mohou být idiopatická renální hematurie, neoplazie, koagulopatie, dysfunkce trombocytů, traumata, podávání léků nebo iatrogenní poškození). Ve většině případů dochází k makroskopické hematurii a tvorbě malých sraženin, které odchází během močení. Po chirurgickém zásahu je tedy nezbytné navození diurézy a tak znemožnění hromadění krve v močovém měchýři. Nemožnost močení při současném krvácení do močového měchýře vede k tvorbě hematomu. Ten se může projevovat makroskopickou hematurií, strangurií nebo oligurií s distendovaným močovým měchýřem. Může dojít k totální obstrukci a následné urémii. Diagnóza může být založena na ultrasonografickém vyšetření nebo retrográdní kontrastní cystografii. U malých zvířat se hematom odstraňuje pomocí cystotomie. Je nutné podrobně vyšetřit stěnu močového měchýře a snažit se o lokalizaci zdroje krvácení. Pokud zdroj není nalezen v močovém měchýři, dalším krokem je katetrizace obou ureterů pro vyloučení renální hematurie.
Dehiscence po cystotomii/únik moči
Dehiscence rány po cystotomii není u malých zvířat běžnou komplikací. Nejčastější příčinou je nedostatečná sutura rány. K dehiscenci obvykle dochází během prvních pěti dnů po zákroku. Za další 1-2 dny zjišťujeme v dutině břišní volnou tekutinu.
Uroabdomen
Hromadění moči v peritoneální dutině je důsledkem úniku z horních nebo dolních cest močových. Únik moči z dolních cest močových se objevuje jako komplikace po chirurgických zákrocích, invazivních technikách včetně transuretrální katetrizace nebo uroendoskopie, nadměrné distenze močového měchýře, nadměrných pokusů o manuální vybavení moči a tupých nebo penetrujících traumat abdomenu, pánve nebo perinea. Klinické příznaky jsou obvykle vágní. V anamnéze může napovědět trauma nebo předchozí chirurgický zákrok. Normální mikční chování je popisováno u pacientů s únikem moči z močového měchýře nebo proximální části uretry. Klinické vyšetření nemusí odhalit významné abnormality. Je nutné si zapamatovat, že palpovatelný měchýř a schopnost močit neznamená, že k úniku moči nedochází. Malé množství moči se dá abdominální palpací zjistit obtížně. Nejvhodnější je využití ultrasonografie abdomenu. Dalším krokem je rektální vyšetření k posouzení pánevního kanálu, u psů prostaty a uretry. Katetrizace uretry by měla být pečlivě zvažována, pokud je zjištěna překážka a katétr nelze dál posunout, je lepší dále nepokračovat, dokud nebude zhodnocena integrita uretry. Násilná katetrizace může vést k dalšímu poškození tkáně.
Pro diagnózu je nezbytné vyšetření vzorku abdominální tekutiny. V případech malého množství tekutiny je vhodné využít ultrazvuku, který pomůže tekutinu lokalizovat. K abdominocentéze se využívá jehla 22G nebo motýlkový katetr 19G. Je nutné postupovat asepticky, aby nedošlo k zavlečení infekce do dutiny břišní. U pacientů se středním a větším množstvím tekutiny je možné vzorek odebrat i bez kontroly ultrazvuku. Pacient je v laterální poloze a vpich je veden přibližně 3-4 cm za pupkem. Takto se vyhneme močovému měchýři a falciformnímu tuku. Definitivní diagnóza je založena na srovnání hladiny kreatininu a močoviny v abdominální tekutině a séru. Při uroabdomenu je koncentrace kreatininu a močoviny vyšší v abdominální tekutině. Molekula močoviny je poměrně malá a tak může volně prostupovat peritoneální membránou a vstupovat do krevního oběhu, tím dochází ke zvýšení hladiny močoviny v krvi. Molekula kreatininu je větší a neprostupuje tak snadno. Proto se hladina kreatininu v séru nezvyšuje tak rychle jako hladina močoviny.
Ačkoliv chirurgický zákrok vedoucí k úpravě místa úniku moči není považován za pohotovostní, je nutná okamžitá drenáž vedoucí k odvodu moči z močového měchýře a abdomenu. Stabilizace pacienta probíhá ve dvou krocích. Na prvním místě je korekce dehydratace, azotémie a elektrolytové nerovnováhy pomocí agresivní infuzní terapie. Vhodné je zahájit infuzní terapii pomocí izotonického fyziologického roztoku. Nutné je monitorovat hladinu draslíku, v okamžiku rozvoje hypokalémie je nutné draslík suplementovat. Druhým krokem je zahájení kontinuální drenáže moči z peritoneální dutiny. Navzdory úniku moči se močový měchýř bude stále plnit moči, proto je na místě transuretrální katetrizace, která vede k dekompresi měchýře, což zmírní únik moči do dutiny břišní. K drenáži se využívají speciální drenážní katétry, pokud nejsou dostupné, vhodné jsou balónkové katétry.
K lokalizaci místa úniku moči využíváme kontrastní rentgenografii, která je považována za relativně rychlou a bezpečnou diagnostickou metodu. Uretru zkatetrizujeme balónkovým katétrem a retrográdně aplikujeme kontrastní látku. Je nutné dosáhnout maximální distenze močového měchýře. Únik kontrastní látky pak identifikuje defekt stěny.
Při zjištění úniku moči z močového měchýře po cystotomii se doporučuje nejprve konzervativní terapie. Prvním krokem je transuretrální katetrizace močového měchýře, což vede ke zmenšení močového měchýře a minimalizaci úniku moči do dutiny břišní. Udržování malého močového měchýře po dobu 24-48 hodin může vést ke spontánnímu zahojení bez nutnosti chirurgického zákroku. Před vyjmutím katétru je nutné zopakovat kontrastní RTG vyšetření. Pokud stále dochází k úniku moči, je nutná chirurgická revize.
Diagnostika poškození uretry s únikem moči může být poměrně náročná. Únik moči z proximální uretry (vezikouretrální spojení, prostatická uretra a proximální třetina penilní uretry) vede k hromadění moči v peritoneální dutině vedoucí k uroabdomenu. Únik moči z pánevní, perineální nebo ischiální části moči může vést k hromadění moči v retroperitoneu nebo podkoží tkáně perinea nebo inguina. Hromadění moči v podkoží vede k edému, celulitidě a pohmoždění, které může progredovat až k nekróze tkání. Konzervativní nebo dočasná terapie představuje zavedení katétru do močové trubice. Pro terapii se doporučuje zavedení uretrálních stentů a jejich ponechání po dobu minimálně 5-14 dnů. Před vyjmutím stentu je nutné zopakovat kontrastní RTG.
Kompletní přerušení uretry může být důsledkem traumatu, penetrujících poranění nebo iatrogenních zásahů (komplikované chirurgické zákroky). Přerušení uretry by mělo být zvažováno u pacientů po traumatu nebo chirurgickém zákroku, kteří nejsou schopni močit. Nemožnost pacienta zkatetrizovat sice nepotvrzuje diagnózu přerušení uretry, ale zvyšuje podezření na tento problém. Retrográdní kontrastní RTG může potvrdit diagnózu a určit místo poškození uretry. Pro stabilizaci je vhodné umístění cystostomického katétru, poté následuje chirurgický zákrok. Podle lokalizace problému se postupuje specifickým přístupem. Kaudální laparotomie umožňuje přístup k proximální třetině uretry. Přerušení uretry v pánvi vyžaduje symfyzeotomii nebo osteotomii stydké kosti.
Uretrální striktury
Uretrální striktury nebo stenózy se mohou objevit jako komplikace po uretrotomiích, uretrostomiích, uretrálních anastomózách nebo řešení přerušení uretry. K intraluminálnímu poškození uretry může dojít i z iatrogenních příčin (katetrizace, uroendoskopie). Striktury jsou diagnostikovány na základě přítomnosti strangurie, polakisurie nebo neschopnosti močit v důsledku parciální nebo totální obstrukce uretry. Diagnostickou metodou je kontrastní retrográdní uretrografie. Izolované, krátké striktury mohou být řešeny pomocí balónkové dilatace, zavedení intraluminálního stentu nebo uretroplastiky. V terapii rozsáhlých striktur hraje roli hlavně lokalizace problému. Striktury lokalizované v pánevním kanálu nebo penisu obklopené kavernózní tkání jsou z chirurgického hlediska špatně přístupné. V těchto případech byla popsána úspěšná blónková dilatace s následným zavedením intraluminálního stentu. Stent by měl být ponechán minimálně 5-14 dní. V některých případech je nutné opakování dilatace v 3-21 denních intervalech. Mezi možné komplikace zavedených stentů patří růst granulační tkáně a následná obstrukce, močová inkontinence nebo odsunutí stentu.
Striktury penilní uretry jsou obvykle řešeny uretrostomií v místě proximálně od obstrukce. Obtížné může být zvládnutí krvácení z kavernózních těles, ke kterému dochází během chirurgického zákroku i po něm. Prodloužené krvácení může ovlivnit hojení uretry a může vést k tvorbě hematomů.
Komplikace uretrostomie
Vytvoření nového permanentního uretrálního vstupu vyžaduje otevření uretry a vyšití sliznice ke kůži. Pečlivé zacházení s měkkými tkáněmi je základním principem provedení uretrostomie a je nezbytné pro dobrý výsledek zákroku bez komplikací. Mezi komplikace spojované s uretrostomií patří striktury, krvácení, dehiscence, únik moči do podkoží, perineální hernie, močová nebo fekální inkontinence, prolaps rekta a ascendentní močová infekce. Správný management pacienta po zákroku je nezbytný pro úspěch zákroku. Všichni pacienti by měli až do odstranění stehů nosit alžbětin límec. Stomie by měla být udržována v čistotě, bez krevních sraženin a strupů; ty by měly být jednou nebo dvakrát denně jemně odstraňovány. Stehy se odstraňují po 10-14 dnech a obvykle je nutná sedace. Vzhledem k odlišnému anatomickému uspořádání dolních cest močových se liší místa pro uretrostomii u psů a koček.
Perineální uretrostomie
Perineální uretrostomie je doporučována při obstrukcích penilní uretry u kocourů. Amputace penisu a otevření uretry až k bulbouretrálním žlázám, zajišťuje dostatečný uretrální průměr (asi 1,3 mm) k vytvoření stomie. Nutná je důsledná preparace tkání, která zajistí dostatečnou pohyblivost distální uretry a tak vytvoření stomie bez tenzí. Důsledkem nadměrné tenze může být ischémie, zánět nebo zvýšená tvorba granulační tkáně. Nejčastější komplikací zákroku je striktura, v tomto případě je nutná chirurgická intervence.
Skrotální uretrostomie
Skrotální uretrostomie je metodou volby u psů. Stomie je vytvořena ventrálně, což umožňuje odtok moči bez iritace kůže. Ve skrotální oblasti je uretra lokalizována povrchověji a je obklopena menším množstvím kavernózní tkáně a také má širší průměr než v perineální nebo preskrotální oblasti. Skrotální uretrostomie vyžaduje kastraci i ablaci skrota. K identifikaci uretry slouží zavedený katetr. Vstup do uretry je veden z ventrální strany, je nutné vyhnout se kavernózní tkáni. Krvácení je možné omezit digitálním tlakem, k zástavě dále dochází při sutuře uretrostomie.
Prepubikální uretrostomie
Prepubikální uretrostomie je záchranný zákrok, který může být proveden u psů i koček, v případech kdy selhaly pokusy o vytvoření uretrostomie na vhodnějších místech. Prepubikální uretrostomie vyžaduje ventrální laparotomii, přetnutní pánevní uretry a přesměrování konce uretry k ventrální abdominální stěně a tak vytvoření permanentní stomie. Indikacemi pro tento zákrok jsou striktury, obstrukce, přerušení pánevní membranózní uretry, nebo nedostatečná délka uretry pro vytvoření standardní perineální uretrostomie nebo komplikace po předchozích zákrocích, a traumata nebo neoplazie pánevního kanálu a perinea. Mezi komplikace prepubikální uretrostomie patří dermatitida v okolí stomie, ascendentní uroinfekce nebo močová inkontinence. Rozvoji dermatitidy může zabránit lokální aplikace antibiotické masti, v případě výraznějšího nálezu je na místě celkové podávání antibiotik. Zkrácená uretra predisponuje močový trakt k infekcím, ty mohou být důsledkem orální nebo fekální kontaminace okolí stomie. Přítomnost hematurie, polakisurie a strangurie by měla vést k odběru moči cystocentézou a následné kultivaci.
Komplikace spojené se zákroky na dolních cestách močových u malých zvířat se neobjevují často, pokud jsou dodrženy základní principy chirurgických postupů. Pro úspěch zákroku je nutná správná diagnóza, detailní znalost anatomických poměrů dané oblasti a chirurgické plánování. Včasné odhalení komplikací zabrání rozvoji metabolických změn. Při zjištění komplikací je vhodné pokusit se o neinvazivní postupy.
McLoughlin, M. A. Complications of lower urinary tract surgery in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41:889-913.
Z anglického originálu přeložila MVDr. Simona Králová-Kovaříková
