I když postupně stoupá význam zobrazovacích metod a vyšetření mozkomíšního moku u pacientů s extruzí intervertebrálního disku, klinické zhodnocení funkcí míchy zůstává stále nezbytné
Mezi nejvýznamnější faktory k určení prognózy u takových pacientů patří přítomnost nebo absence nocicepce. Nicméně výsledky chirurgických zákroků provedených u psů s chybějící nocicepcí se liší. To může být způsobeno rozdílným stupněm poškození míchy u pacientů s podobnou klinickou prezentací. V této studii tak byl porovnáván stupeň poškození míchy podle histopatologického vyšetření tkáně s mírou neurologických deficitů u 60 psů s extruzí intervertebrálního disku. Pozornost byla věnována příznakům spojovaným s těžkým poškozením míchy, včetně ztráty spinálních reflexů, ztráty nocicepce a Schiff-Scherringtonův příznak a jejich nástup.
Údaje byly získávány retrospektivně od psů s extruzí torakolumbálního nebo lumbálního intervertebrálního disku, u kterých byla provedena eutanazie. Do studie byly zařazeny pouze dobře zdokumentované případy, u kterých byla zaznamenána anamnéza, neurologické nálezy, diagnóza a průběh onemocnění, výsledky posledního neurologického vyšetření a kompletní histopatologické vyšetření míchy. Ze záznamů byly zjištěny údaje jako plemeno, věk, pohlaví, délka trvání klinických příznaků, finální neurologický stupeň, přítomnost nebo nepřítomnost nocicepce, spinální reflexy, bolestivost při palpaci a Schiff-Sherringtonův příznak. Doba trvání klinických příznaků byla definována jako perakutní (méně než 8 hodin), akutní (8-24 hodin) nebo chronická (více než 24 hodin). Byl zaznamenán čas přežití a u pacientů podstupujících chirurgické řešení i doba trvání klinických příznaků před zákrokem. Závažnost neurologických příznaků při posledním neurologickém vyšetření byla hodnocena jako stupeň 1 (pouze spinální hyperestezie), stupeň 2 (ambulatorní paraparéza a /nebo ataxie a /nebo proprioreceptivní deficity), stupeň 3 (neambulatorní paraparéza), stupeň 4 (paraplegie s nocicepcí) nebo stupeň 5 (paraplegie se ztrátou nocicepce). Pokud se lišil stupeň postižení na pravé a levé straně, byl zaznamenán ten závažnější. Vzorky pro histopatologické vyšetření byly odebírány krátce po eutanazii a byly fixovány v 10% formalínu. Hodnocena byla přítomnost a lokalizace materiálu disku a léze v šedé a bílé hmotě. Léze byly klasifikovány do stupňů 0-5. Při stupni 0 nebyly zjištěny žádné patologické abnormality, při stupni 1 byly zjištěny malé, fokální oblasti otoku, více než 75 % tkáně na příčném řezu nebylo poškozeno, stupeň 2 znamenal signifikantní difuzní poškození s normální architekturou, nebylo poškozeno 50-75 % tkáně, stupeň 3 – nepoškozeno 25-50 % tkáně, stupeň 4 – signifikantní poškození a ztráta normální architektury ve velkých oblastech, nepoškozeno 10-25 % tkáně, stupeň 5 – kompletní poškození tkáně na příčném průřezu.
Ze 124 psů utracených kvůli extruzi intervertebrálního disku splnilo 60 pacientů kritéria a tak bylo zařazeno do studie. Věk pacientů se pohyboval v rozmezí 3-11 let (medián 6,7 roku). Ve skupině bylo 35 psů a 23 fen, u dvou pacientů nebylo pohlaví zaznamenáno. Jednalo se o zástupce různých plemen, z nichž nejpočetněji byli zastoupeni jezevčíci, němečtí ovčáci a kříženci. U šesti psů byly neurologické příznaky zhodnoceny jako stupeň 2, u šesti psů stupeň 3, u 17 stupeň 4 a u 31 psů pak stupeň 5. Lokalizace extruze byla u 46 pacientů torakolumbální (Th9-L3), u 14 psů lumbální (L4-L5). Schiff-Scherringtonův příznak byl zjištěn u dvou psů s torakolumbální extruzí a u dvou psů s lumbální extruzí. Bolestivost při palpaci míchy byla popsána u 26 psů z 58 (44,8 %). U 16 psů z 58 (27,6 %) byly problémy perakutní, u 22 (37,9 %) akutní a u 20 psů (34,5 %) byly chronické. Medián trvání klinických příznaků před vyšetřením byl 7 dní (rozmezí 1-90 dnů). U psů, kteří podstoupili chirurgický zákrok, byla doba trvání klinických příznaků před zákrokem 2,7 dne (medián, rozmezí 1-21 dnů). Třicet jedna psů (z 60; 51,7 %) bylo utraceno v den prezentace po neurologickém vyšetření nebo provedení zobrazovacích metod a to pro špatnou prognózu nebo na žádost majitelů. Medián neurologického stupně byl u těchto pacientů 4 (rozmezí 2-5). Jeden pacient z 60 uhynul spontánně, příčina smrti nebyla zjištěna. U 25 psů byl proveden chirurgický zákrok (medián neurologického stupně byl 5, rozmezí 2-5), tři psi byli léčeni konzervativně (medián neurologického stupně 3, rozmezí 2-4). Ze psů podstupujících chirurgický zákrok uhynuli dva pacienti během operace nebo vzápětí po ní. U dvou psů došlo k rozvoji pankreatitidy a vážné diseminované intravaskulární koagulopatie a k úhynu došlo během dvou týdnů po zákroku. Ostatní pacienti byli utraceni kvůli nedostatečnému zlepšení po terapii nebo dokonce zhoršování klinických příznaků.
Léze v bílé hmotě byly hodnoceny jako stupeň 0 u jednoho psa, stupeň 1 u 14 psů, stupeň 2 u 9 psů, stupeň 3 u 12 psů, stupeň 4 u osmi psů a stupeň 5 u 16 psů z celkových 60. Léze v šedé hmotě byly klasifikovány jako stupeň 0 u pěti pacientů, stupeň 1 u 26 pacientů a stupeň 2 u 29 pacientů. Léze byly rozmístěny symetricky u 53 psů, asymetricky u 7 psů. U 33 pacientů byl nalezen materiál intervertebrálního disku adherovaný k dura mater, ve dvou případech z těchto 33 byl materiál v subdurálním prostoru.
U psů s vyšším neurologickým stupněm bylo zjištěno významnější poškození bílé hmoty ve srovnání se psy s nižší neurologickou klasifikací. Nebyla zjištěna spojitost mezi distribucí nejzávažnějších lézí v bílé hmotě a neurologickým stupněm. Nebyla zjištěna souvislost mezi neurologickou klasifikací a závažností poškození šedé hmoty. Psi s chronickým průběhem onemocnění měli nižší neurologické stupně ve srovnání se psy s akutním onemocněním. Nebyla zjištěna statisticky významná korelace mezi bolestivostí při palpaci páteře a stupněm histopatologickým změn šedé a bílé hmoty.
Tato studie ukázala, že závažnost neurologických dysfunkcí signifikantně koreluje se závažností poškození parenchymu páteřní míchy. Ztráta nocicepce je obecně považována za známku významného postižení míchy a v této studii více než polovina psů s absencí nocicepce měla významný stupeň strukturálního poškození míchy. Nicméně 19 % psů bez nocicepce mělo relativně mírné poškození parenchymu míchy srovnatelné s pacienty s nižší neurologickou klasifikací. To může alespoň částečně vysvětlit variabilitu ve výsledcích chirurgického řešení u psů se ztrátou nocicepce. Schiff-Scherringtonův příznak byl popsán u pacientů se závažnými lézemi torakolumbální a lumbální míchy. V této studii byl zjištěn u čtyř psů, ale pouze u dvou z nich bylo následně zjištěno těžké poškození míchy. Přítomnost nebo nepřítomnost Schiff-Scherringtonova příznaku tak pravděpodobně není spolehlivým indikátorem vážného poškození míchy. Bolestivost páteře při palpaci může být prvním klinickým příznakem u psů s onemocněním intervertebrálních disků, ale obecně není považována za prognostický faktor závažnosti poškození míchy. V této studii byla bolestivost popsána pouze u 33 % psů s nejzávažnějším poškozením míchy.
Ačkoliv klinicko-patologická korelace byla obecně dobrá, některé klinické příznaky často považované za ukazatele závažného poškození míchy ne vždy korelovaly se stupněm míšního poškození.
Henke D, Vandevelde M, Doherr MG, Stöckli M, Forterre F. Correlations between severity of clinical signs and histopathological changes in 60 dogs with spinal cord injury associated with acute thoracolumbar intervertebral disc disease. Vet J 2013, article in press (http://dx.doi.org/10.1016/j.tvjl.2013.04.003).
Z anglického originálu přeložila MVDr. Simona Kovaříková-Králová
