I. Piperisová DVM, J. A. Neel, DVM, DACVP
Department of Population Health and Pathobiology, College of Veterinary Medicine, USA
Veterinářství 2009;59:533-540.
SOUHRN
Piperisová I., Neel J. A.: Laboratorní diagnostika pro soukromou praxi.
Veterinární trh pro point-of-care analyzátory (testovaní na místě/přímo u pacienta) se v současné době značně rozšířil. To bylo možné díky technickému rozvoji a možnosti miniaturizace součástek laboratorních přístrojů a zpracování signálu, což umožnilo jejich dostupnost pro soukromé ambulance při současném udržení jejich přesnosti, preciznosti a celkové spolehlivosti těchto systémů. Hlavní náplní tohoto shrnutí je poskytnout praktickému veterinárnímu lékaři informaci, jak úspěšně začlenit point-of-care testování do soukromé praxe. Hlavním zaměřením je otázka, zda-li je zakoupení analyzátoru pro danou soukromou praxi tou pravou volbou. V práci je uveden přehled dostupných technologií s příklady několika v současné době dostupných analyzátorů včetně jejich výhod, nedostatků a relativní ceny.
SUMMARY
Piperisová I., Neel J. A.: Laboratory diagnostics in private practice.
The veterinary market for small, point-of-care hematology and chemistry analyzers is expanding rapidly. This is possible due to technical developments including miniaturization of analyzer components and improvements in signal processing which allow affordability while maintaining accuracy, precision and overall reliability. The main focus of this review is to provide information that will allow veterinarians to successfully incorporate point-of-care testing within the clinical practice environment. This article will focus on several aspects of in-house testing including; points to consider before investing in an analyzer, how to decide if in-house testing is the right choice for your clinic, guidelines for successfully implementing point-of-care testing in a clinical setting, and an overview of available technologies and the most commonly used analyzers including the benefits and drawbacks of each and relative costs.
Úvod
Evoluce, týkající se laboratorního diagnostického přístrojového vybavení pro veterinární medicínu, je vysoce odvislá od požadavků pro přístrojovou diagnostiku medicíny humánní. Díky tomu se v posledních letech značně zvýšila dostupnost tzv. point-of care analyzátorů (analyzátory v blízkosti pacienta). Laboratorní diagnostika tak už není omezena pouze jen na velké komerční laboratoře. Svůj podíl na tom má také stupeň technického vývoje a možnost miniaturizace součástek laboratorních přístrojů, a to zejména během posledních 20 let. To umožnilo, že velikost přístrojů se zmenšila, zacházení s nimi se zjednodušilo a staly se také cenově dostupnější pro malé ambulance. Pokud jde o zpracování signálu, technický pokrok umožnil udržet, ne-li zlepšit přesnost, preciznost a celkovou spolehlivost těchto systémů.1
Již dávno si veterinární lékaři uvědomili výhody přítomnosti analyzátorů přímo v ambulanci, kdy okamžitá dostupnost laboratorních výsledků může značnou měrou přispět k záchraně života pacienta a také že pravidelný monitoring celkově zvyšuje úroveň veterinární péče. Negativní stránkou zůstává především cena analyzátorů a nezbytnost určité technické znalosti, které mohou zabránit obecné dostupnosti point-of care analyzátorů pro veterinární praktiky.
Snahou autora bylo shrnutí otázek a faktorů, které by měly být zváženy před rozhodnutím o koupi a zavedením diagnostického přístroje do soukromé veterinární praxe. Zaměření je především na hematologické a biochemické analyzátory.
Co je třeba zvážit před koupí analyzátoru pro soukromou veterinární praxi:
Proces výběru toho správného laboratorního přístroje, který bude nejlépe splňovat požadavky dané praxe, může být velice náročný, riskantní a často i matoucí. Následující body je před koupí analyzátoru potřeba pečlivě zvážit:
a) Snadná operabilnost/jednoduchost používání
Analyzátor by měl být jednoduchý na používání i pro personál, který nemá velké laboratorní a medicínské zkušenosti. Nejčastějším zdrojem problémů není selhání technologie, ale její nesprávné používání, které vede k nesprávné interpretaci dat a může mít nedozírné následky ve smyslu špatného posouzení zdravotního stavu pacienta, což může vést k závažnému zhoršení morbidity až k mortalitě. Jako příklad mohou sloužit analyzátory na principu mokré chemie (Hitachi, Roche), kde zacházení s používanými činidly je velice komplexní a vyžaduje značnou laboratorní zkušenost, a tak je používání těchto analyzátorů omezeno pouze na velké komerční laboratoře. Na druhou stranu analyzátory na principu suché chemie (DryChem, Heska, VetTest, Idexx) a semi-mokré chemie, kde činidla jsou v lyofilizované formě a naředěním dochází k jejich aktivaci (VetScan, Abaxis); obecně používají hotové kartridge, což značně usnadňuje zacházení s nimi a umožňuje jejich používání v soukromých veterinárních ambulancích.
b) Cenová dostupnost
Přesto, že většinou je nejvyšší prvotní investice, a to koupě vlastního analyzátoru, je nezbytné počítat s dalšími výdaji spojenými s nákupem činidel a dalšího spotřebního materiálu nutného pro používání analyzátoru. Je třeba zvážit počet pacientů, u kterých budou prováděna laboratorní vyšetření, a to nejen z pohledu, zda jejich počet zaplatí vlastní analyzátor, ale také zda zaplatí spotřební materiál. Průměrná cena analyzátoru se pohybuje mezi 2000 – 20.000$ a závisí na typu zakoupeného přístroje. Mnoho firem nabízí také možnost pronájmu analyzátoru. Záruční doba se pohybuje od 90 dní na repasované analyzátory do tří let na nové přístroje, ale jak záruční doba tak cena se mohou výrazně lišit v závislosti na smlouvě s prodejcem. Řada výrobců také nabízí zvýhodněnou koupi, kdykoliv na trh uvede modernější verzi předchozího analyzátoru. Uvažujeme-li o ceně, je třeba také zvážit expirační dobu činidel a kontrolního materiálu. Aby provádění laboratorních vyšetření v soukromé ordinaci bylo cenově výhodné, považuje se za minimum testovat alespoň pět pacientů denně, čehož by kliniky provádějící wellness a předanestetická vyšetření měly snadno dosáhnout.2 Nepřímé finanční náklady jsou pak spojeny s tréninkem personálu, odstraňováním případných poruch a časovými náklady spojenými s vlastním testováním.
c) Posouzení funkce
Osobní názor od alespoň tří veterinárních kolegů používajících analyzátor, o jehož zakoupení se uvažuje, by měl poskytnout dostatečnou představu o tom, jak přístroj funguje v praxi a jaké jsou jeho výhody a nevýhody, avšak je dobře udělat si i vlastní názor. Tradiční přístup, kdy analyzovaný vzorek je rozdělen na dvě části s tím, že jedna část je zaslána pro posouzení do komerční laboratoře a druhá testována na přístroji, který si zamýšlíme pořídit, nemusí být nutně nejlepší a může vést ke špatným závěrům. Nejlepším způsobem, jak provést posouzení analyzátoru, je test reprodukovatelnosti výsledku,3 což znamená, že jeden vzorek je analyzován opakovaně 10 – 20 x. Obdržené hodnoty jsou pak zaneseny do tabulky od minimálních po maximální.
Splňuje přítomná variabilita obdržených výsledků požadované nároky pro potřeby klinického posouzení?
Obecně, vlastníme-li jen jeden analyzátor, pak by měly být vyšší nároky, co se týká akceptovatelné variability, než pokud ambulance vlastní více analyzátorů stejného typu. Příklady, pokud jde o variabilitu hematologických a chemických analyzátorů, jsou uvedeny v tabulce 1 a 2. Pokud systém není schopen reprodukovat výsledky tak, jak se očekává, automaticky nemůže být poskytnuta ani dostatečná přesnost výsledků (jak blízko je daný výsledek k pravé hodnotě) . Pravidlem je, že hematologické analyzátory mají mnohem větší variabilitu v poskytovaných výsledcích, která je důsledkem ředění vzorků během jejich zpracování, než analyzátory chemické, jejichž výkon, pokud jde o reprodukci výsledků, je uspokojivý až vynikající.3 Více informací o akceptovatelné variabilitě laboratorních výsledků je možno najít na: http://www.westgard.com/clia.htm a dalších souvisejících stránkách. CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) je státní program (v USA) s cílem zavést jednotné požadavky pro laboratorní kontrolu kvality a také kritéria pro posouzení, zda laboratoře tyto požadavky splňují.
d) Kapacita diagnostického menu, zpracování dat – jejich stylu a interpretace
Většina současných systémů nabízí panelové profily vhodné pro rutinní a předanestetické testování stejně jako širokou škálu testů vhodných pro použití u nemocných zvířat. Na základě tohoto mohou být domácí analyzátory rozděleny na analyzátory pro individuální testování, profilové testování a kombinované.
1) Analyzátory pro individuální testování
Tyto analyzátory jsou nejvíce flexibilní díky široké škále nabízených individuálních testů, avšak cena spojená s analýzou jednoho parametru je obvykle vyšší. Tyto instrumenty umožňují sestavení kombinace malého počtu parametrů vhodné pro testování v rámci předanestetického vyšetření, rutinního screeningu a periodického testování kritických pacientů. V důsledku delší doby spojené s vlastní analýzou nejsou přístroje tohoto typu doporučovány pro kliniky, které provádějí laboratorní testování u velkého počtu pacientů za den..
2) Profilové přístroje
Tyto instrumenty jsou finančně nejvýhodnější, pokud jde o ceny za individuální test, a vyžadují minimální technické dovednosti. Na druhou stranu možnost používání pouze předem sestavených profilů snižuje flexibilitu systému, což ale může být kompenzováno, jsou-li dostupné organ- specifické panely, např. panely pro posouzení funkce jater, ledvin, atd.
3) Kombinované instrumenty
Přesto, že tyto analyzátory vyžadují vyšší kapitálovou investici, práce s nimi je časově náročnější a je třeba určité technické dovednosti. V porovnání s profilovými instrumenty, umožňují mnohem větší flexibilitu než profilové instrumenty, díky možnosti provádět jak individuální tak profilové testování.2
Všechny systémy musí být také posouzeny z hlediska jejich spolehlivosti a včasnosti poskytnout výsledky ve formátu umožňujícím jejich rychlé a snadné posouzení. Dále je také třeba posoudit způsob a spolehlivost dlouhodobého uchovávání dat a jejich zpětné vyhledávání. Data jsou uložena v počítačové databázi, která je přímo napojena na používaný software, nebo je nezbytné data přepisovat manuálně, což je časově náročné a také zvyšuje pravděpodobnost výskytu chyb v důsledku překlepu. Optimálně by přenos dat měl být co nejjednodušší a kompatibilní s používanou databází. Původní kopie laboratorních výsledků by měly být zálohovány.
e) Záruka a kontrola kvality
Záruka kvality (QA; quality assurance) je program, který umožňuje zajistit správnost a důvěru
v poskytované laboratorní výsledky. QA zahrnuje mnoho faktorů od odběru vzorků, jejich zpracování, analýzy až po trénink personálu a další. Naneštěstí v porovnání s humánní medicínou neexistují v medicíně veterinární žádné legislativní požadavky na kontrolu kvality poskytovaných výsledků, a to jak pro laboratoře komerční tak soukromé.
Doporučení poskytované výrobcem, pokud jde o kontrolu kvality, vycházejí obvykle z doporučení platných v medicíně humánní. Pravidlem je, že kontrolu kvality je třeba provádět pravidelně, protože žádný systém není bezchybný. Doporučení výrobce, prodejce nebo distributora, který říká, že kontrola kvality pro jejich analyzátor není potřeba, by neměla být následována, jelikož žádný problém neexistuje, pokud po něm nepátráme. Je také třeba si uvědomit, že jakmile systém detekoval přítomnost problému/chyby, pouze výsledky získané před posledním posouzením kvality (tzn. kdy byl naposledy použit kontrolní materiál a výsledek odpovídal požadavkům) mohou být akceptovány jako správné a pravdivě odpovídající stavu pacienta. Vždy je třeba následovat doporučení výrobce na frekvenci používání kontrolních materiálů a výsledky analýzy kontrolních materiálů by měly být zaznamenávány. Přesto, že zejména cenová a časová náročnost lákají ke snížení frekvence používání kontrolních materiálů, je platnost a správnost analyzovaných výsledků pacienta přímo závislá na jejich správném a pravidelném používání. Je-li instrument mimo kontrolu, tzn. výsledky analýzy kontrolního materiálu spadají mimo požadovaný interval (obdržená hodnota je příliš nízká nebo vysoká), je třeba všechny výsledky testů pacienta považovat za nesprávné, a to i ty, které spadají do referenčního intervalu. Následně je třeba zjistit, jaká závada je přítomna, tu odstranit a znovu analyzovat kontrolní materiál před znovuobnovením analýzy vzorků pacienta. Správnou funkci analyzátoru může ovlivnit řada faktorů, včetně okolní teploty a vlhkosti, používání prošlých kontrolních materiálů a vlastních reagencií. Při hledání závad a jejich odstraňování je třeba vždy dodržovat doporučení výrobce, dokumentovat postup jak došlo k odstranění problémů a tyto záznamy archivovat.
Kontrola kvality (používání kontrolních materiálů) má za cíl udržet preciznost a přesnost prováděné laboratorní analýzy. Preciznost je schopnost dosáhnout stejného výsledku při opakované analýze vzorku, zatímco přesnost je blízkost k pravé hodnotě. Používané kontrolní materiály by měly co nejvíce připomínat analyzovaný materiál. Posuzujeme-li sérum, mělo by být kontrolním materiálem sérum, posuzujeme-li moč, kontrolním materiálem by měla být moč. Díky podobnosti s vlastním vzorkem (analyzovaným biologickým materiálem) a znalosti rozmezí hodnot, kde bychom se měli pohybovat při analýze kontrolních materiálů, je možno se ujistit, že přístroj funguje tak, jak má. Důležitá je také pravidelná kalibrace instrumentů.
f) Dobrá komunikace s prodejcem/výrobcem
Komunikace zahrnuje dostupnost technické podpory, poskytnutí tréninku spojeného s používáním analyzátoru a pravidelný servis. Otázky, které je třeba položit, zahrnují: Jaký typ servisu je zahrnut v nákupní ceně analyzátoru? Uzavírá-li se smlouva na servis samostatně, jaká je cena a co vše zahrnuje? Jaká je frekvence výměny žárovky fotometru? Je možná její výměna přímo v ambulanci nebo je nutné instrument poslat do servisního centra? Jaká je cena? Jak dlouho trvá provedení oprav? Bude během doby opravy poskytnut náhradní analyzátor? Jak dlouhá je záruční lhůta na přístroje? Bude servis dostupný i po zavedení novějšího modelu na trh? S jakými vzorky přístroj pracuje (plasma, sérum, plná krev)? Jaký je minimální objem vzorku (což je důležité, pracujeme-li s exotickými druhy zvířat)? Pro jaké druhy zvířat byla provedena validace přístroje?
V současnosti dostupné analyzátory pro veterinární ambulance
a) Hematologické analyzátory
Krevní vyšetření je základní součástí při posuzování zdravotního stavu pacienta. Zatímco v minulosti byla dostupnost moderních technologií pro vyšetřeni krevního obrazu omezena pouze na velké komerční veterinární laboratoře, v současné době se dostupnost malých cenově dostupných automatických analyzátorů pro menší kliniky a ambulance zvýšila. Je třeba si však uvědomit, že i ty nejmodernější přístroje mají své limity a nedokáží nahradit mikroskopické vyšetření krevního nátěru zkušenou osobou, a to pro ověření počtu bílých krvinek a krevních destiček, přítomnost jaderných červených krvinek, blástů, provedení diferenciálu, posouzení morfologie leukocytů (tyčky, posun vlevo, toxické změny), morfologii červených krvinek a přítomnost hemoparazitů. Pro obdržení správných výsledků je třeba výsledky poskytnuté analyzátorem a vyšetřením krevního nátěru zkombinovat.
1) Analyzátory založené na centrifugaci (QBC-Vet Autoread, Idexx laboratore)
Obecné údaje: Tento systém posuzuje buffy coat a zaznamenává intenzitu fluorescence závislé na přítomné DNA a RNA.4 Náhlé změny ve fluorescenci umožňují posoudit přítomný typ buněk a výsledky jsou zaznamenávány jak v digitální, tak tištěné formě.5 Software je naprogramován tak, aby obsluhovatele upozornil, vyskytne-li se neočekávaně vysoká/nízká hodnota.6 Průměrná cena analyzátoru je ~ 3 000 $ (repasovaný) až ~11 000 $ za nový přístroj.
Poskytovaná data: Systém umožňuje stanovit hematokrit (HCT), hemoglobin (HGB), celkový počet bílých krvinek (WBC), počet granulocytů, celkový počet monocytů společně s lymfocyty (L/M), počet trombocytů, stejně tak i počty neutrofilů a eozinofilů (pouze u psů), počet reticulocytů (pouze u psů a koček), a fibrinogen.7 Z erytrocytárních parametrů je měřen pouze hematokrit a z něj jsou pak odvozovány hemoglobin a střední koncentrace hemoglobinu. Jelikož přístroj neposkytuje celkový počet erytrocytů, není dostupný ani jejich střední objem (MCV).
Výhody: S přístrojem se snadno zachází a výsledky jsou rychle dostupné (během 7 minut). Poskytované hodnoty, co se týče hematokritu, hemoglobinu a počtu destiček, se dobře shodují s referenčními metodami.
Nevýhody: U Idexx QBC Vet Autoread byla zjištěna značná variabilita v porovnání s dalšími analyzátory. Jelikož tento přístroj operuje pouze na základě posouzení buffy coat, nemůže se co do přesnosti a preciznosti srovnávat s analyzátory na principu odporu a s laserovými přístroji. Proto poskytnuté hodnoty představují pouze hrubé hodnoty, které se nedají srovnávat s výsledky při použití jiných metodologií. Poskytované počty bílých krvinek jsou často falešně zvýšené a vedou tak ke stanovení nesprávné diagnózy. Díky neschopnosti systému rozlišit monocyty od lymfocytů není možno obdržet kompletní diferenciál. Také nelze odlišit tyčky od segmentovaných neutrofilů a přístroj podceňuje přítomnost leukopénie (v jedné studii pouze 57 % leukopénie bylo identifikováno správně). Přístroj není konsistentní v klasifikaci psích eozinofilů a abnormality jako je mikrocytóza a hypochromie nejsou rozpoznávány nebo jsou klasifikovány nesprávně.7
2) Analyzátory využívající technologii na principu odporu (CBC-Diff Heska Corporation, HM-series Abaxis)
Obecné údaje: Všechny přístroje na principu odporu využívají Coulterova principu – buňky jsou špatnými vodiči elektrického odporu. V důsledku rozdílů v elektrické vodivosti mezi krvinkami (špatný vodič) a diluens (dobrý vodič) dochází při procházení buněk skrz štěrbinu ke zvýšení elektrického odporu, což umožňuje stanovit jak počet buněk, tak i jejich velikost. Průměrná cena se pohybuje od ~6 500 $ (repasované) do 12 500 $ (nové).
Poskytovaná data: Plně automatizované systémy poskytují počty červených a bílých krvinek a krevních destiček, střední objem erytrocytů (MCV) a hemoglobin. Hct, MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) a MCH (mean corpuscular hemoglobin) jsou vypočítávány na základě naměřených hodnot hemoglobinu, MCV a celkového počtu erytrocytů (RBC). Dále je poskytnut částečný diferenciál (granulocyty, monocyty a lymfocyty). Při používání této technologie zahrnuje celkový počet erytrocytů i počty bílých krvinek (jsou počítány dohromady), což obecně nevadí, jelikož proporce leukocytů je nízká (tisíce versus miliony).
Výhody: Výhodami těchto systémů je jejich cenová dostupnost, snadnost používání a rychlost obdržení výsledků, což umožňuje mnohem efektivnější využití personálu v porovnání s manuálními metodami (hemacytometer).
Nevýhody: K obdržení falešných výsledků dochází, je-li přítomna výrazná anémie nebo značná leukocytóza. Systém není schopen detekovat retikulocyty, nerozlišuje jednotlivé typy granulocytů, ani tyčky od segmentů. Počty erytrocytů a destiček u koček se překrývají v důsledku malé velikosti felinních erytrocytů, což vede k nesprávnému poskytovanému počtu trombocytů.6
3) Laserová průtoková cytometrie (LaserCyte, Idexx)
Obecné údaje: Laserová technologie je nejnovější a nejpřesnější metoda pro počítání krevních buněk. Kvůli vysoké pořizovací ceně přístrojů, které tuto technologii používají, byly přístroje až do nedávné doby omezeny pouze pro velké komerční laboratoře nebo referenční pracoviště. Základní princip této technologie spočívá v rozbití buněčné suspenze na kapky, které procházejí skrz laserový paprsek. Buňky absorbují a rozptylují laserové záření. Každý buněčný typ má specifický podpis, který je odvislý od velikosti buňky, jaderné lobularitě a granulaci cytoplasmy.
Poskytovaná data: Plně automatizované modely poskytují Hct, RBC, Hgb, MCV, MCH, MCHC, RDW (red cell distribution width; hodnota závislá na míře variability ve velikosti erytrocytů), retikulocyty (absolutní počty a procenta), WBC, neutrofily (absolutní počty a procenta), lymfocyty (absolutní počty a procenta), monocyty (absolutní počty a procenta), eozinofily (absolutní počty a procenta), bazofily (absolutní počty a procenta) a destičky (počet), MPV (mean platelet volume; střední objem všech destiček v periferní krvi), PDW (platelet distribution width; posouzení anizocytózy destiček (vypočítané z distribuce jejich objemu) a PCT (plateletcrit; objem krve okupován destičkami, obvykle
Výhody: Spolehlivé a přesné počty krvinek i při nízkých koncentracích. Je možno detekovat přítomnost shluků buněk, i krevních destiček i trombocyty velké velikosti (zejména u koček) a ty přístroj dokáže odlišit od erytrocytů díky rozdílům v rozptylu světla. Přístroj je také schopen detekovat přítomnost retikulocytů.
Nevýhody: Vysoká cena přístroje může být limitem dostupnosti pro některé praxe. Příležitostně může dojít k záměně destiček za leukocyty.
b) Chemické analyzátory
V současné době jsou dostupné tři hlavní přístroje - VetScan Abaxis, iSTAT Heska a VetTest Idexx. Hlavním rozdílem mezi nimi je používaná technologie.
Tab. 3
1) The VetScan, Abaxis
Hmotnost analyzátoru je průměrně 7 kg a přestože vyžaduje pevný a stabilní povrch, může být použit jako přenosný analyzátor s napájením ze zapalovače v automobilu. Přístroj pracuje při okolní teplotě 15 – 32 °C a vlhkosti až 95 %. Pro analýzu se vyžaduje minimální objem vzorku 100 µl a to heparinizované plné krve, plazmy nebo séra. Vzorek je rozdělen mezi jednotlivé rotory, které obsahují reakční činidla pro chemickou reakci ve formě lyofilizovaných kuliček a rozpouštědla. Rotory je třeba skladovat v lednici, avšak není potřeba je před použitím převést do pokojové teploty.1 Součástí každého rotoru jsou i lyofilizáty pro kontrolu kvality prováděného testu. Vzorek je rozdělen na principu kapilarity do jednotlivých kyvet, které obsahují lyofilizované korálky. Tím dochází k jejich rehydrataci, což umožňuje chemickou reakci. Interní kontrola kvality je součástí každého rotoru a umožňuje i posouzení přítomnosti a stupně potenciálních interferencí jako je lipémie, hemolýza a ikterus a umožňuje také posoudit, zda je reakce lineární v definovaném rozmezí a že chemická reakce byla dokončena. Je-li požadována, Abaxis poskytuje i vyšší úroveň kontroly kvality, která by měla být prováděna pravidelně a nejméně jednou měsíčně v závislosti na počtu prováděných testů. Přesahuje-li počet analyzovaných vzorků 250 za měsíc, pak by kontrola kvality měla být prováděna častěji. Také se doporučuje provádění pravidelné externí kontroly kvality. Výhodami tohoto analyzátoru je minimální pracnost a relativně ucelené/komplexní panely pro kočky, psy, koně, velká zvířata a exoty. Více informací lze nalézt na www.abaxis.com.
2) VetTest, Idexx
Toto je příklad analyzátoru pracujícího na principu suché chemie, což znamená, že reagenční proužky jsou impregnovány chemickým činidly v suché formě. Hlavní výhodou tohoto typu analyzátoru je minimální interference, je-li přítomna hemolýza, ikterus nebo lipemie. Se systémem se snadno pracuje a je flexibilní. Tento přístroj vyžaduje okolní teplotu 19 – 27 °C a relativní vlhkost mezi 30 – 85 %. Snaha používat přístroj mimo toto rozmezí, a to z jakéhokoliv důvodu, může vést k obdržení nesprávných výsledků. Více informací o funkci analyzátoru a dostupných kontrolních materiálech je možno najít na stránkách www.idexx.com. Příslušné stránky obsahují celkové shrnutí o benefitech, diagnostické aplikace a jak zacházet s kontrolními materiály. Množství dostupných informací není excesivní a stojí za přečtení. Souhrnem l, the VetTrol balení kontrolních materiálů by mělo být analyzováno přinejmenším každých 30 dnů. Instrument má zabudován systém, který uživateli každý měsíc připomene, aby kontrolní materiály byly analyzovány. Velkou výhodou tohoto analyzátoru je jeho velká flexibilita; analyzátor nabízí 26 individuálních testů a také 7 hotových panelů. Výsledky jsou obdrženy během 8 minut. Idexx také nabízí referenční intervaly. Více na www.idexx.com.
3) iSTAT Heska
Toto je ruční instrument poháněný baterií, který váží méně než 1 kg a funguje na principu elektrochemie. Testovací náplně je nezbytné skladovat v lednici a pak vyžadují 5 minut zahřátí při pokojové teplotě. V pokojové teplotě je lze skladovat pouze maximálně dva týdny. Podmínky pro zacházení s přístrojem: teplota 16 – 30 °C a až 90 % okolní vlhkost. Výsledky jsou obdrženy během 2 minut za současného provedení kalibrace a kontroly kvality, které jsou prováděny interně, avšak obecným doporučením je provádění i pravidelné externí kontroly kvality. Frekvence je závislá na počtu analyzovaných vzorků, ale měla by být prováděna alespoň jednou měsíčně. Výhody zahrnují schopnost měřit analyty jako je laktát (zejména u velkých zvířat) a aktivovaný srážecí čas, které není možno posoudit u podobných analyzátorů. Při porovnání s dalšími šesti analyzátory podobného typu speciálně měřícími hladinu krevního cukru, iSTAT se nejvíce přibližoval referenční metodě.9 Cena za nový přístroj se pohybuje kolem 4000 $.
Heska v současné době uvedla na trh další analyzátor využívající suchou chemii DRI-VET; avšak více technických informací není autorovi dostupno. Více na www.heska.com.
Referenční intervaly
Referenční intervaly je možno definovat jako rozmezí očekávaných hodnot pro definovanou populaci. Obecně prezentují centrálních 95 % hodnot získaných z testované skupiny. Referenční intervaly pomáhají definovat, zda je zvíře zdravé či nemocné a zda přítomné změny mohou vést ke specifické diagnóze. Řada společností prodávajících laboratorní přístroje nabízí se svými přístroji i referenční intervaly, a to nejen pro jednotlivé druhy zvířat, ale i pro různé věkové skupiny. Avšak referenční intervaly by neměly být od prodejce převzaty bezhlavě. Zamýšlí-li veterinární lékař tyto intervaly používat, doporučuje se následující. Za prvé, zjistit, jak byly referenční intervaly sestaveny, kolik zvířat bylo posuzováno, jaká byla selekční kritéria pro výběr zvířat a zda dané podmínky splňují představu a očekávání lékaře. Za druhé, referenční intervaly musí být sestaveny s používáním stejných analyzátorů nebo s přístrojem, používajícím stejnou technologii. Za třetí, je nezbytné zjistit a dodržovat stejné preanalytické faktory. Je-li lékař spokojen s těmito třemi body, následně by měla být provedena verifikace na vzorcích od nejméně 20 pacientů kteří splňují stejná kriteria jako referenční populace. Pokud maximálně dva vzorky spadají mimo dané hodnoty referenčních intervalů, je referencní intervaly možné považovat za ověřené a lze je při dodržení použitých preanalytických kritérií používat. Je však třeba si uvědomit, že ověření je nezbytné jak pro referenční intervaly pro chemické analyzátory, tak pro referenční intervaly pro hematologii, pro všechny parametry individuálně a navíc každou věkovou skupinu zvlášť.
Pokud při ověřování tří a více zvířat spadá mimo referenční interval, není možno je od výrobce převzít, jelikož nejsou reprezentativní pro místní populaci a veterinární lékař si musí pro daný analyzátor sestavit vlastní referenční hodnoty.10
Závěr
Autorovým cílem bylo nastínit nejdůležitější body, které je třeba zvážit před zakoupením analyzátoru do soukromé veterinární ordinace tak, aby přístroj splňoval požadavky dané praxe a byl výhodnou investicí s cílem poskytnout co nejkvalitnější výsledky v požadovaném čase, protože interpretace laboratorních výsledků je ve veterinární medicíně velmi důležitá a poskytuje významnou součást informace o pacientovi, která je následně použita pro stanovení diagnózy, následné léčby a monitorování její efektivity. Vzhledem k tomu, že zakoupení analyzátoru do soukromé ambulance může představovat výraznou investici, je nezbytné vždy dodržovat doporučení výrobce, pokud jde o správné používání a údržbu analyzátoru, přípravu zvířete před odebíráním vzorků, druhů vzorků a zacházení s nimi, tak i interpretace výsledků.
Pozn. Uvedené ceny jsou pouze relativní a mohou se výrazně lišit v závislosti na aktuální poptávce
a domluvy s dealerem.
Literatura:
1. Vap, L. M., Weiser, M. G. Field Chemistry Analysis. Vet Clin Food Anim 2007;23:427-442.
2. .Vap L. M, Mitzer B. An update on chemistry analyzers. Vet Clin of North Am 1996;26:1129-1154.
3. Weiser, M.G., Vap, L. M., Thrall, M. A Perspectives and Advances in In-Clinic Laboratory Diagnostic Capabilities: Hematology and Clinical Chemistry. Vet Clin Small Anim 2007;37:221-236.
4. Rebar, A., MacWilliams, P., Feldman, F. B., Metzger, F., Pollock, R. V. H., Roche, J. A guide to hematology in dogs and cats. www.ivis.org. 2004;A3303.1204.
5. Stockham, S. L., Sčoty, M. Introductory concepts. In: Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology 2nd Ed. Blackwell Publishing:2008:3-51.
6. Knoll, J. S. Clinical Automated Hematology Systems. In: Feldman, B. F, Zinkl, J. G., Jain, N. C., eds. Schalm’s Veterinary Hematology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2000:3-11.
7. Hofmann-Lehmann, R., Wegmann, D., Winkler, G. C. , Lutz, H. Evaluation of the QBC-vet autoread haematology system for domestic and pet animal species. Com Haemat Intern 1998;8:108-116.
8. Becker M, Moritz A, Giger U. Comparative clinical study of canine and feline total blood cell count results with seven in-clinic and two commercial laboratory hematology analyzers. Vet Clin Path 2008;37:373-384.
9. Cohn, L. A., McCaw, L. D.L., Tate, D. J., Johnson, J. C. Assessment of five portable blood glukose meters, a point-of-care analyzer, and color test strips for measuring blood glucose concentration in dogs. J Am Vet Med Assoc 2000;216(2):198–202.
10. Method validation – Reference Interval Transference. http://www.westgard.com/lesson30.htm
Adresa autora:
Ida Piperisová, DVM
Department of Population Health and Pathobiology
College of Veterinary Medicine
4700 Hillsborough Street
Raleigh, NC 27606
USA
