V. DUBANSKÝ., J. DRÁBEK
Klinika chorob prasat, Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2005;55:287-292.
SOUHRN
Ve II. dílu leptospirózy jsou uvedeny klinické příznaky infekce, průběh, diagnóza, detekce původce, prevence nemoci a její terapie.
SUMMARY
The second part of leptospirosis deals with clinical signs of infection, course, diagnosis, detection of causal agent as well as disease prevention and its therapy.
Klinické příznaky leptospirózních onemocnění jsou nespecifické a proto jsou tyto infekce nesprávně diagnostikovány. Na leptospirózu je nutno myslet i při manifestaci neobvyklých klinických příznaků doprovázených akutním horečnatým onemocněním.
Příklad č. 159: Tři muži (34-38 let) byli v Německu ve stejné době přijati do tří různých nemocnic. Z anamnézy se později zjistilo, že v době dovolené při raftingu divoké řeky ve frankofonní části Švýcarska se s nimi před 18 dny převrhl gumový člun.
První pacient (38 let) byl hospitalizován s příznaky horečky trvající čtyři dny (39,5 °C), bolestí hlavy i lýtek a somnolentním stavem, doprovázeným parézou lícního svalstva levé tváře. Při laboratorním vyšetření byla zjištěna zvýšená hladina C-reaktivního proteinu (17 mg/dl – norma
U druhého pacienta (37 let) byla zjištěna několik dnů trvající horečka (do 40 °C), bolest hlavy a mírné příznaky meningismu. Laboratorním vyšetřením byly prokázány pouze zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu (4,7 mg/dl), zvýšené hodnoty transamináz (GOT 56 U/l, GGT 336 U/l) i alkalické fosfatázy (410 U/l). V mozkomíšním moku byla detekována pleocytóza lymfo-granulárního charakteru.
U třetího pacienta (34 let) bylo nápadné pouze mírné zvýšení teploty (do 39 °C) doprovázené záchvaty zimnice, bolestí hlavy i kloubů. Objevila se nausea a pacient jedenkrát zvracel. Kromě C-reaktivního proteinu (13,8 – 19,7 mg/dl) byly zvýšeny i hodnoty transamináz (GOT 70 U/l, GPT 44-144 U/l). Zpočátku byly mírně zvýšeny i hladiny bilirubinu (do 2,5 mg/dl) a kreatinkinázy (420 U/l).
Teprve vyšetřením krevního séra imunofluorescenčním testem byly u všech tří pacientů zjištěny zvýšené hladiny anti-leptospirózních protilátek. MAT (Mikroskopický aglutinační test) testem byly prokázány protilátky vůči Leptospira interrogans, serovar bataviae. Po 14 denní perorální léčbě doxycyklinem (pacient č. 1) nebo kombinací ceftriaxonu s aciklovirem (pacient č. 2), nebo kombinací ceftriaxonu s gentamicinem s následnou léčbou doxycyklinem (pacient č. 3) byli všichni nemocní úspěšně vyléčeni.
Mnohem vážnější průběh anikterické formy bývá spojen s masivní rhabdomyolýzou (tj. nekrotickým rozpadem buněk příčně pruhovaných svalů) a syndromem selhání několika orgánů.
Příklad č. 260: Starší (63 let) muž byl hospitalizován deset dní po návratu z dovolené strávené na Hawai, kde jezdil na kajaku a plaval v bystřinách a kanálech. V den příjmu byl zcela dehydratován. Bolest dolních končetin a celkové vyčerpání bylo tak intenzivní, že se nedokázal bez pomoci pohybovat. Byly zjištěny příznaky oligurie, anemie a trombocytopénie. Druhý den po příjmu klesl počet krevních destiček až na hodnotu 5x109/l. Teplota byla jen mírně zvýšená (38,2 °C). Výrazná byla tachykardie (107 tepů/min.), tachypnoe (30 dechů/min.) a zvýšený krevní tlak (164/79 mm Hg). Svaly břišní krajiny byly na pohmat citlivé až bolestivé. Na plicích byly zjištěny oboustranné suché plicní šelesty. Později došlo k selhání ledvin a plic, které byly doprovázeny těžkou rhabdomyolýzou. Laboratorním vyšetřením byly prokázány zvýšené hodnoty močoviny (38 mmol/l – 106 mg/dl) a kreatininu (702 µmol/l – 8,0 mg/dl). Rovněž hodnoty jaterních enzymů byly zvýšené, a to jak alaninaminotransferázy (4,1 µKat/l – 274 U/l) tak aspartátaminotransferázy (9,1 µKat/l – 548 U/l). Hodnoty kreatininkinázy se druhý den hospitalizace zvýšily na 668 µKat/l. Rozborem moče byla zjištěna isosthenurie a myoglobinurie.
Antibiotická léčba (kombinace ceftriaxonu, trimethoprim-sulfamethazolu a doxycyklinu) nepomáhala. K záchraně života pacienta byla zahájena hemodialýza a zapojení na dýchací přístroje. Teprve sedmý den byl pacient schopen dýchat bez pomoci dýchacího přístroje. Všechna diagnostická vyšetření zaměřená na detekci bakterií a virů byla negativní. Až MAT test (počáteční titr 1 : 100, rekonvalescenční 1 : 6 400) prokázal leptospirózu. Následné cílené léčení penicilinem a doxycyklinem, společně s opakovanou hemodialýzou vedly po 24 dnech k vyléčení. Za necelé dva roky byl pacient schopen opět vykonávat své povolání.
V posledních deseti letech byly popsány velmi těžce probíhající případy leptospirózy. Fatální klinická manifestace vyplývá z kombinace septikémického šoku, funkčních poruch jater a ledvin, rhabdomyolýzy a hemoragické diatézy, která vzniká v důsledku trombocytopénie. Prognosticky nepříznivý je zejména syndrom difúzních hemoragií z plicních kapilár do alveolárních prostorů. Až donedávna byla za její hlavní příčinu považována progresivní vaskulitis nejrůznějšího původu, aniž by se v diferenciální diagnóze uvažovalo o možnosti, že jednou z důležitých příčin této fatální komplikace může být infekce leptospirami.61
K těžkému poškození plic může docházet jak u anikterické, tak i u ikterické formy leptospirózy. Klinické příznaky bývají doprovázeny bolestí na hrudi, která vzniká v důsledku myositis nebo pleuritis. Na relativně častý výskyt plicní formy upozornila zejména nedávná epizootická vzplanutí, postihující desítky až stovky lidí zejména v tropických oblastech. Z dalších klinických příznaků byl nápadný zejména kašel (u 57 - 63 % případů) a hemoptýza, která je důsledkem poškození endotelu drobných kapilár mezialveolárních sept s následným krvácením do alveol. Hemoptýza společně s těžkou asfyxií, vyjádřenou respirační dušností, bývá v takových případech letální komplikací. Při hromadných epidemiologických vzplanutích umírá v důsledku těžkého poškození plic značný počet pacientů (např. v Indii 43 %, Brazílii až 55 %).62
Příklad č. 3: Bezdomovec (46 let) byl hospitalizován v důsledku pětidenní trvající nausei doprovázené vodnatým průjmem, bolestí hlavy, svalů a závratěmi. V den příjmu byla zjištěna zvýšená teplota (38,2 °C) a velmi nízký krevní tlak (58/20 mm Hg). Dále mírně zvýšená hladina kreatininu (1,5 mg/dl – norma 0,5 – 1,1 mg/dl), celkového bilirubinu (2,6 mg/dl – norma
Navzdory aplikaci antibiotik (kombinace ceftriaxon s azithromycinem) se stav pacienta výrazně zhoršoval. Opakovaly se četné záchvaty hemoptýzy a v obsahu bronchoskopické laváže byly prokázány červené krvinky, poukazující krvácení do plicních alveol. Pro hypoxii musel být pacient intubován a zapojen na dýchací přístroj. Čtvrtý den hospitalizace se výrazně zvýšily hodnoty jaterních enzymů (AST na 78 U/l – norma
Diagnóza
Na možnost leptospirózní infekce upozorní již klinické příznaky. Ale ty jsou tak rozmanité a nespecifické, že připomínají (zejména v tropických oblastech) celou řadu dalších onemocnění. Odlišit je třeba různé typy hemoragických horeček (dengue, žlutou horečku, hantavirové infekce, malárii, brucelózu), ale i běžná onemocnění jako je chřipka, tyfus nebo virová hepatitida.
U části pacientů dochází již v prvních hodinách a dnech pobytu v nemocnici k rychlému zhoršení zdravotního stavu. Aby se snížil výskyt fatálních průběhů na minimum, je třeba posoudit vážnost onemocnění již při příjmu pacienta. O neodkladném zařazení pacienta na jednotku intenzivní péče rozhodují:63, 64 a) život ohrožující klinické příznaky, b) neobvykle vysoké hodnoty ukazatelů svědčících pro poškození ledvin a jater.
a) Život ohrožující klinické příznaky zahrnují:
- poškození plic projevující se zrychleným dýcháním (> 20/min.) a výraznou dušností. Při rtg vyšetření se zjistí lokalizované nebo difúzní alveolární infiltráty (obr. 2) upozorňující na krvácení do plicních alveol.
- kardiovaskulární kolaps. Při výskytu difúzních alveolárních krvácenin se může výrazně snížit krevní tlak (na 80/64 nebo dokonce na 58/20 mm Hg). V EKG se často prokáží repolarizační abnormity (tzn. inverze T vln, abnormálně pozitivní T vlny nebo deprese ST segmentů).
- oligurii, při které obsah moči po hydrataci klesá na méně než 600 ml/24 hodin. Větší objem moči (> 1000 ml/24 hodin) je naopak prognosticky příznivý. Oligurii doprovází leukocyturie (> 500/µl), erytrocyturie (250/µl), proteinurie (75 mg/dl), glukosurie (50 mg/dl) a někdy i bilirubinurie (3 mg/dl).
b) Neobvykle vysoké hodnoty ukazatelů svědčící pro poškození ledvin a jater:
- výrazná leukocytóza (> 12,9 x 109/l). Počet leukocytů v extrémních případech dosahuje až 23,7 ± 10,3 x 109/l (norma 4 - 11 x 109/l). Leukocytózu doprovází snížené hodnoty hematokritu (často až na 27,7 - 40,2 %) a trombocytopénie (méně než 100 x 109/l). Při těžkém průběhu leptospirózy se počet krevních destiček může snížit až na hodnotu 45 x 109/l.
- při poškození ledvin dochází ke zvýšení hladin kreatininu (norma 0,4 - 1,1 mg/dl, tj. 53 - 133 µmol/l), které při fatálním průběhu mohou dosahovat hodnot až 780 - 810 µmol/l. Zároveň se zvyšují hladiny kreatinkinázy (norma 50 mg/dl); život ohrožující zvýšení odpovídá 106 mg/dl (tzn. 38 mmol/l).
- při poškození jater se zvyšují hodnoty celkového bilirubinu (norma 20 mg/dl). Zvyšují se i hladiny transamináz. Alaninaminotransferáza (ALT – norma
Zjištěné zvýšené hodnoty popsaných ukazatelů v krevním séru mohou upozornit na leptospirózu. Ta však musí být potvrzena specifickými diagnostickými metodami, které zahrnují: a) detekci původce nebo průkaz jeho antigenu, b) průkaz signifikantního titru specifických protilátek.
a) Detekce původce pomocí izolace leptospir u lidí a zvířat je velmi obtížná. K leptospirémii dochází těsně před vznikem klinických příznaků a je ukončena přibližně sedmý den akutního onemocnění. Z moči lze izolovat leptospiry od počátku druhého týdne. Kultivuje se na semisolidní médium. Používá se Fletcherovo médium nebo Tween 80 albumin, což je modifikace Ellinhausen-McCullough-Johnson-Harris média (tzv. EMJH médium). Kultivuje se ve tmě při teplotě 28 - 30 °C. Růst je velmi pomalý. Výsledky jsou známy za 6 - 8, někdy až za 13 týdnů. Kontrola růstu se provádí každých sedm dní v mikroskopu s tmavým polem, a to až po subkultivaci na čerstvé médium, protože leptospiry v primokulturách nejsou pohyblivé. Základním předpokladem je provést opakované pokusy o kultivaci ještě před aplikací antibiotik. Protože kultivace trvá dlouho a výsledek je nejistý, v laboratorní praxi se příliš nepoužívá. Nejrychlejším, vysoce citlivým, specifickým a laciným testem k průkazu leptospirózního antigenu v moči je dot-ELISA s použitím monoklonálních protilátek (Mab LD5) vůči patogenním kmenům leptospir.65
b) K průkazu signifikantního titru specifických protilátek se nejčastěji používá mikroskopický aglutinační test – MAT, který je referenční diagnostickou metodou k sérologické diagnostice leptospirózní infekce u lidí a zvířat.
Jako antigen se používá živých leptospir, získaných z 10 - 14denních kultur. Po smíchání uvedeného antigenu s příslušným ředěním séra dochází k aglutinaci, při vysokém titru protilátek až k úplné lýze leptospir. Reakce se posuzuje v optickém mikroskopu s tmavým polem. Za pozitivní se považuje titr ≥ 1 : 800. Rozhodující je dynamika titru. Proto se v intervalu 10 - 14 dnů vyšetřuje další (tzv. párový) vzorek séra. O infekci vypovídá čtyřnásobné zvýšení titru.
Nevýhody MAT metody: provádění celé reakce je pracné a časově náročné. V referenční laboratoři je třeba opakovanými subkultivacemi neustále udržovat „mladé“ kultury všech známých sérovarů. Laboratorní pracovníci se mohou snadno nakazit. MAT reakce není sérovarově specifická, ale určuje séroskupinu s pouhou 40 % jistotou. Interpretaci komplikuje vysoký stupeň křížových reakcí s leptospirami dalších séroskupin, u nichž může být paradoxně zjištěn vyšší titr protilátek. Požadavek odhadu 50 % aglutinace, svědčící pro pozitivní výsledek, může být zkreslen subjektem pozorovatele. V akutních fázích infekce je MAT málo citlivá. U rychlých fulminantních průběhů může pacient zemřít dřív, než vznikne (obvykle za 6 - 7 dní PI) pozitivní MAT reakce.14 Z uvedených důvodů byly vyvinuty rychlé sérologické testy, které jsou komerčně k dispozici. Jejich citlivost a specificita byla navzájem porovnána.66 K nejméně spolehlivým patří nepřímý hemaglutinační esej (IHA). U krevních sér získaných v akutní fázi onemocnění je citlivost pouze 38,5 %, u rekonvalescentních sér je vyšší (68,2 %). Poněkud lepší výsledky byly získány u IgM ELISA. Citlivost v akutní fázi je 48,7 %, v rekonvalescentní 75,0 %. Citlivost IgM dipstick eseje (LDS) je v akutní fázi 50 % a v rekonvalescentní fázi 75 %. Nevýhodou LDS je malá specificita testu. Falešně pozitivní výsledky (≥ 20 %) byly zjištěny u zdravých lidí, ale i u pacientů infikovaných virem Epstein-Barr, HIV a u periodontálních poruch. Výsledky IgM dot-ELISA dipstick testu (DST) jsou porovnatelné s IgM ELISA testem, prováděným v jamkách mikrotitrační destičky. Citlivost v akutní fázi je 48,7 %, v rekonvalescentní 83,6 %. Hodnocení výsledku obou těchto testů není navíc ovlivněno subjektem pozorovatele. Závažnou nevýhodou těchto metod je dlouhodobá (měsíce až roky) perzistence IgM protilátek, která může komplikovat interpretaci výsledků testu v endemických oblastech.
U lidí a zvířat jsou k dispozici rychlé makroskopické latexové i běžné aglutinační testy k detekci 12 základních sérovarů. Citlivostí a specificitou se vyrovnají IgM i MAT testům a navíc v rekonvalescentní fázi přetrvávají kratší dobu.67
Všechny nevýhody popsaných sérologických testů (zejména nízká citlivost v akutní fázi onemocnění) je možno eliminovat použitím metody detekce aglutinace leptospir pomocí průtokové cytometrie. Na rozdíl od popsaných postupů se v krevním séru prokazuje antigen a protilátky se do reakce přidávají. Uvedený test je sérovarově specifický, rychlý (výsledek je znám za 1,5 hodiny) a posuzování je naprosto objektivní. Vychází z analýzy rozptýleného světla, z jehož změn zachycených přístrojem lze přesně vypočítat míru aglutinace (tzv. aglutinační faktor).68
Molekulární typizace leptospir se provádí reflipovou analýzou (RFLP) nebo modifikovaným elektroforetickým vyšetřením (PFGE).14
Léčení
je třeba zahájit co nejdříve, tzn. již při podezření na leptospirózu, nejpozději do pátého dne po objevení se prvních klinických příznacích nemoci. Pozdější aplikace antibiotik již není tak efektivní. Při lehčím průběhu je možno podávat antibiotika perorálně. Při těžším průběhu je vždy nutná hospitalizace, nejlépe na jednotce intenzivní péče. Při selhání ledvin je indikována opakovaná peritoneální dialýza nebo hemodialýza. Při těžkém respiračním průběhu, doprovázeném krvácením do alveol, o přežití pacienta často rozhoduje asistované dýchání se zapojením na dýchací přístroj. Běžná antibiotika bývají málo účinná. V takových případech život pacienta zachrání až desmopresin (DDAVP) v dávce 0,3 µg/kg ve 30 ml fyziologického roztoku, aplikovaného ve formě 30 minutové infúze. Uvedený postup je možno opakovat 2x až 3x ve 12 – 24 hodinových intervalech, a to i u pacientů s trombocytopenií.
Při mírnějších formách leptospirózních infekcí se aplikuje doxycyklin (Bio-Tab, Doryx, Vibramycin) perorálně 2x denně po dobu sedmi dní. U dospělých v dávce 100 mg/kg, u dětí starších osmi let v dávce 4 mg/kg. Je možno použít též ampicilin (Omnipen, Marcilin) u dospělých v dávce 500-700 mg/kg, u dětí v dávce 50 mg/kg/den nebo amoxicilin (Amoxil, Polymox, Trimox) u dospělých v dávce 500 mg/kg/den u dětí 20-40 mg/kg/den nebo G-penicilin i.m. u dospělých v dávce 20-24 mil. U/den rozdělené po 4 - 6 hodinách, u dětí
Při těžkém průběhu onemocnění se provádí i.v. aplikace G-penicilinu (1,5 mil. U/4 krát denně) nebo ampicilinu (4x denně 1 g). Z novějších preparátů lze použít z cefalosporinů ceftriaxon a cefotaxim a z fluorochinolonů ciprofloxacin a z ketolidů telithromycin.14, 25, 62, 69
Většina pacientů se zcela uzdraví. U některých však rekonvalescence trvá měsíce až roky. Někdy se objeví i trvalé následky. Většinou se jedná o chronickou únavu, bolesti hlavy, parézy, paralýzy, náhlé změny nálady, deprese a poruchy zraku.
Prevence
U domácích zvířat (skot, prasata, psi) je možno použít vakcinaci, která je sérovarově specifická, snižuje výskyt klinických příznaků, ale nezabrání vylučování leptospir močí. Přenos infekce u očkovaných zvířat se snižuje až po opakované revakcinaci, která se provádí obvykle každoročně. Z genotypických výzkumů nedávné doby však vyplývá, že část proteinů vnější membrány leptospir si uchovává multiserovarové imunogenní vlastnosti, které bude možno v krátké době využít k přípravě subjednotkových rekombinantních vakcín.16
U lidí se vakcinace většinou neprovádí. Výjimkou je Francie, kde byla schválena monovalentní vakcína obsahující serovar icterohaemorrhagiae a Čína, Japonsko i Kuba, kde vakcína obsahuje serovary canicola, icterohemorrhagiae a pomona. U lidí s vysokým rizikem nakažení je možno ke krátkodobé profylaxi použít doxycyklin (perorálně 200 mg 1 x za týden).14
Hlavním cílem prevence je zabránit přímému kontaktu kůže či sliznic člověka s močí potenciálně infikovaných zvířat nebo s vodou či půdou kontaminovanou močí domácích zvířat nebo jiných rezervoárových hostitelů. Proto lidé, kteří se v důsledku svého povolání takovým kontaktům nemohou vyhnout, musí nosit ochranné (nejlépe jednorázové) rukavice a kombinézy. Při dojení se doporučuje ochranná zástěra, návleky na předloktí a hlavně umělohmotný štít chránící celý obličej.
Každá rána, škrábnutí či jiné narušení kožního povrchu musí být pečlivě ošetřeno a překryto často vyměňovanou bandáží. Nohy musí být chráněny obuví nepropouštějící vodu (nejlépe gumovými holínkami), které jsou v pravidelných časových intervalech vyměňovány za nové. Po ukončení pracovních úkonů je nutno se často mýt mýdlem a dezinfikovat ruce a obličej. Po pracovním dnu je nutno projít hygienickou smyčkou s následným vyměněním nejen pracovního oděvu, ale i spodního prádla. Zásadně se nedoporučuje koupat v povrchové vodě rybníků, pomalu tekoucích potoků apod., která může být kontaminována močí rezervoárových zvířat. Prasata a skot je nutno chovat odděleně. Ve stájích se doporučuje opakovaně provádět mechanickou očistu, dezinfekci a deratizaci. Zásadně se přitom nepoužívají vysokotlaké hadice, aby voda odražená od podlahy nemohla potřísnit osoby. V případě kontaktu s močí zvířat a s následnými příznaky připomínajícími chřipku je nutno okamžitě (nejpozději do 24 hodin) kontaktovat ošetřujícího lékaře. Alarmující je zejména intenzivní bolest hlavy a svalů, světloplachost a horečka doprovázená záchvaty zimnice nebo nausea a zvracení.16
Literatura:
1. Weil A. Ueber eine eigentümliche, mit Miltztumor, Icterus and Nephritis einhergehende acute Infectionskranheit. Deutsch Archive Klin Medizin1886;39:209-232.
2. Stimson A. F. Note of an organism found in yellow-fever tissue. Public Health Rep 1907; 22:541.
3. Inada R., Ido Y., Hoki R., Kaneko R., Ito H. The rat as a carrier of Spirochaeta icterohaemorrhagiae, the causative agens of Weil`s disease (spirocheatosis icterohaemorrhagica. J Exp Med 1917;26:341-353.
4. Alston J. M., Broom J. C. Leptospirosis in man and animals. Livingstone, Edinburgh UK 1958.
5. Johnson R. C., Faine S. Leptospira. In: Krieg N. R. and Holt J. G. eds. Bergey`s manual of systematic bacteriology. 1984;l:62-67.
6. Nascimiento ALTO, KO AI, Martins EAL et al. Comparative Genomics of two Leptospira Interrogans Serovars Revals Novel Insights into Physiology and Pathogenesis. J Bact 2004;186:2164-2172.
7. Babudieri B. Animal Reservoirs of leptospirosis. Ann N. Y. Acad Sci 1958;70:393-413.
8. Perolat P., Chappel R. J., Adler B. et al. Leptospira fainei sp. nov. isolated from pigs in Australia. Int J Syst Bact 1998;48:851-858.
9. Petersén A. M., Boy K., Blom J., Schlichting P., Krogfelt K. A. First isolation of Leptospira fainei serovar Hurstbridge from two human patients with Weil`s syndrome. J Med Microbiol 2001;50:96-100.
10. Bolin C. Leptospirosis. In: Emerging Diseases of Animals eds. Brown and Bolin, ASM Press Washington 2000:185-200.
11. Hartskeerl R. A., Terpstra W. J. Leptospirosis in wild animals. Vet Quart 1996;18 (Suppl 3): S149-S150.
12. Barkin R. M., Guckian J. C., Glosser J. W. Infection by Leptospira ballum: a laboratory-associated case. South Med J 1974;67:155-156.
13. Minette H. P. Leptospirosis in poikilothermic vertebrates. Int J Zoonoses 1983;10:111-121.
14. Levett P. N. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev 2001;14:296-326.
15. Ellis W. A. Leptospirosis. In: Zoonoses. Oxford Univ. Press 1998:115-126.
16. Occupational Safety and Health Service. Guidelines for the Control of Occupationally Acquired Leptospirosis. New Zealand 2001:1-81.
17. Greene C. E. Leptospirosis. In: Clinical microbiology and infections diseases of the dog and cat. Eds. Saunders WB, Philadelphia 1984:588-598.
18. Buchanan. Spirocheatal jaundice. Special Report Series, no 113. Medical Research Council, London, UK 1927.
19. Alston J. M. Leptospiral jaundice among sewer-workers. Lancet 1935;806-809.
20. Robertson M. M., Clarke I. R., Coghlan J. D., Gill O. N. Leptospirosis in trout farmers. Lancet 1981:626-627.
21. Hart R. J. C., Gallagher J., Waitkins S. An outbreak of Leptospirosis in cattle and man. Brit Med J 1984;288:1983-1984.
22. Campagnolo E. R., Warwick M. C., Marx H. L. et al. Analysis of the 1998 outbreak of leptospirosis in Missouri in humans exposed to infected swine. JAVMA 2000;216:1-11.
23. Chan O. J., Paul D. R., Sng E. H. Leptospirosis among abattoir workers-a serological study. Singapore Med J 1987;28:293-296.
24. Terry J., Trent M., Bartlett M. A cluster of leptospirosis among abattoir workers. Commun Dis Intell 2000;24:158-160.
25. Blackmore D. K., Bell L., Schollum L. Leptospirosis in meat inspectors: preliminary result of a serological survey. New Zeal Med 1979;90:415-418.
26. Demers R. Y., Frank R., Demers P., Clay M. Leptospiral exposure in Detroit rodent control workers. Am J Public Health 1985;75:1090-1091.
27. WHO. Human leptospirosis: guidance for diagnosis surveillance and control. ISBN 9241545895, 2003.
28. Cotter T. J. Weil`s disease in North Queensland. Brit Med J. 1936;1:51-56.
29. Padre L. P., Watt G., Tuazon M. L., Gray M. R., Laughlin L. W. A serological survey of rice-field leptospirosis in central Luzon, Phillippines. South As J Trop Med Pub Health 1988;19:197-199.
30. Smythe L., Dohnt M., Symonds L. et al. Review of leptospirosis notification in Queensland and Australia. Comm Dis Intell 2000;24:153-157.
31. Corwin A., Ryan W., Blays S. et al. A waterborne outbreak of leptospirosis among United States military personnel in Okinawa, Japan. Int J Epidemiol 1990;19:743-748.
32. Russell K. L., Gonzales M. A. M., Watts D. M. et al. An outbreak of Leptospirosis among Peruvian Military recruits. Am J Trop Med Hyg 2003;69:53-57.
33. Mumford C. J. Leptospirosis and water sports. Brit J Hosp Med 1989;41:519.
34. Schwartz D. A. Emerging a reemerging infections: progress and challenges in the subspecialty of infectious disease pathology. Arch Pathol Lab Med 1997;121:776-784.
35. Crawford R. P., Heinemann J. M., McCulloch W. F., Diesch S. L. Human infections associated with waterborn leptospirosis, and survival studies on serotype pomona. JAVMA 1971;159:1477-1484.
36. Evans M., Baranton G. Leptospirosis outbreak in Eco Challenge 2000 participants. Eurosurveillance Weekly 2000:4:000921.
37. Teichmann D., Göbels K., Simon J., Grobusch M. P., Suttop N. A Severe Case of Leptospirosis Acquired During an Iron Man Contest. Eur J Clin Microbiol Inf Dis 2001;20:137-138.
38. Faine S. Leptospira and leptospirosis. CRC Press, Boca Raton Fla 1994.
39. Friench J. G., Holt K. W. Floods. In: The public health consequences of disasters. Greg MD eds. 1989:69-78.
40. Trevejo R. T., Rigau-Pérez J. G., Ashford D. A. et al. Epidemic Leptospirosis Associated with Pulmonary Hemorrhage-Nicaragua 1995. J Inf Dis 1998;178:1457-1463.
41. Vinetz J. M., Glass G. E., Flexner C. E., Mueller P., Kaslow D. C. Sporadic urban leptospirosis. Ann Intern Med 1996;125:794-798.
42. Wenz M., Goriβen B., Wieshammer S. Morbus Weil mit Knochenmark befall nach Walnussameln. Dtsch Med Wschr 2001;126:1132-1135.
43. Faine S. B., Adler B., Christopher W., Valentine R. Fatal congenital human leptospirosis. Zentbl Bakteriol 1984;257:548.
44. Harrison N. A., Fitzgerald W. R. Leptospirosis-can it be sexually transmitted disease? Postgrad Med J 1988;64:163-164.
45. Bolin C. A., Koellner P. Human-to-human transmission of Leptospira interrogans by milk. J Inf Dis 1988;158:246-247.
46. Ratnan S., Seenivasan N. Possible hospital transmission of leptospiral infection. J Commun Dis 1998;30:54-56.
47. Edwards G. A., Domm B. M. Human leptospirosis. Medicine 1960;39:117-156.
48. Zaki S. R., Spiegel R. A. Leptospirosis. In: Pathology of Emerging Infections 2. Eds. Nelson a Horsburg, Washington 1998:73-92.
49. Hladík et al. Leptospirózy. In: Infekční nemoci. Nakl. Galén Praha 2002:115-116.
50. Lobovská A. Leptospirová infekce. In: Infekční nemoci. Nakl. Karolinum 2001:128-130.
51. Errasti C. A. Leptospirosis. In: Medicina Interna. 13th Eds Farreras Rozman, Madrid 1995:2284-2388.
52. Alexander A. D., Benenson A. S., Byrne R. J. et al. Leptospirosis in Puerto Rico. Zoonoses Res 1963;2:152-227.
53. Fuchs W., Wolber T., Woss E., Neyer V., Drexel H. Leptospirosis (Weil`s syndrome) with renal failure, severe jaundice, disseminated hemorrhages and xanthopsia. Schweiz Med Wochenschr 1999;129:847-850.
54. Forwell M. A., Redding P. J., Brodie P. J., Gentleman D. D. Leptospirosis complicated by fatal intercerebral haemorrhage. Brit Med J 1984;289:1583.
55. Yersin C., Bovet P., Merien F. et al. Pulmonary haemorrhage as a predominant cause of death in leptospirosis in Seychelles. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94:71-76.
56. Lee M.G., Char G., Dian zumba S., Prussia P. Cardiac involvement in severe leptospirosis. West Indian Med J 1986;35:295-300.
57. Baelen E., Roustan J. Leptospirosis associated with acute acalculous cholecystitis. J Clin Gastroenterol 1997;25:704-706.
58. Lessa I., Cortes E. Cerebrovascular accident as a complification of leptospirosis. Lancet 1987:1113.
59. Stephan C. R., Hunfeld K. P., Schönberg A. et al. Leptospirose-Erkrangungen nach einen Betriefsausflug. Dtsch Med Wschr 2000;125:623-627.
60. Coursin D. B., Updike S. J., Maki D. G. Massive rhabdomyolysis and multiple organ dysfunction caused by leptospirosis. Intensive Care Med 2000;26:802-812.
61. Luks A. M., Lakshminaraganan S. Hirschmann J. V. Leptospirosis Presenting as Diffuse Alveolar Hemorrhage. Chest 2003; 123: 639-643.
62. Pea L., Roda L., Boussand V., Lonjon B. Desmopressin Therapy for Massive Haemoptysis Associated with Severe Leptospirosis. Am J Resp Crit Care Med 2003;167:726-728.
63. Dupont H., Dupont-Perdrizet D., Perie J. L. et al. Leptospirosis: Prognostic Factors Associated with Mortality. Clin Inf Dis 1997;25:720-724.
64. Daher E., Zanetta D. M. T., Cavalcante M. B., Abdulkader R. C. R. M. Risk factors for Death and Changing Patterns in Leptospirosis Acute Renal Failure. Am J Trop Med Hyg 1999;61: 630-634.
65. Saengjaruk P., Chaicumpa W., Watt G. et al. Diagnosis of Human Leptospirosis by Monoclonal Antibody-Based Antigen Detection in Urine. J Clin Microbiol 2002;40:480-489.
66. Bajani M. D., Ashford D. A., Bragg S. L. et al. Evaluation of Four Commercially Available Rapid Serological Tests for Diagnosis of Leptospirosis. J Clin Microbiol 2003;41:803-809.
67. Brandao A. P., Camargo E. D., Silva E. D., Silva M. D., Abrao R. V. Macroscopic agglutination test for rapid diagnosis of human leptospirosis. J Clin Microbiol 1998;36:3138-3142.
68. Yitzaki S., Barnea A., Keysary A., Zahavy E. New Approach for serological Testing for Leptospirosis by Using Detection of Leptospira Agglutination by Flow Cytometry Light Scatter Analysis. J Clin Microbiol 2004; 42:1680-1685.
69. Green McKenzie J. Leptospirosis. 2004. http://www.emedicine.com/emerg/topic856.htm
Adresa autora:
Doc. MVDr. Vladimír Dubanský
Klinika chorob prasat
Fakulta veterinárního lékařství
Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Palackého 1-3
612 42 Brno
