A. DRESSLEROVÁ, J. BERÁNEK, D. HANZLÍČEK
Klinika JAGGY, Brno
Veterinářství 2009;59:3-6.
SOUHRN
Dresslerová A., Beránek J., Hanzlíček D.: Močová inkontinence u psů, popis dvou případů. V článku je popsána problematika močové inkontinence psů, především možnosti diagnostiky se zaměřením na využití kontrastního rentgenologického zobrazení močového aparátu a diferenciální diagnostiky. Problematika je prezentována na dvou případech s podezřením na ektopický ureter, jako příčina inkontinence. U prvního případu byla pravděpodobnou příčinou SMI (inkompetence dolního svěrače močového). U druhého případu byl retrográdní vaginouretrografií prokázán ektopický ureter, který byl úspěšně řešen chirurgicky.
SUMMARY
Dresslerová A., Beránek J., Hanzlíček D.: Urinary incontinence in dogs, a description of two cases.
In this article, syndrome of urinary incontinence in dogs is described, especially possible diagnostic methods aimed at contrast rentgenology imaging of urine apparatus and differential diagnostics. This issue is presented on two cases with suspicion on ectopic ureter as a cause of incontinence. In the first case was a probable reason for the incontinence SMI (incompetence of urinary sphincter). In the second case was diagnosed ectopic ureter proved by retrograd vaginourethrography , which was successfully surgically treated.
Úvod
Inkontinenci moči definujeme jako mimovolní únik moči, kdy pacient nezaujímá postoj k močení a moč odkapává nejčastěji v průběhu chůze nebo spánku.1 Důkladnou anamnézou je nutné odlišit stavy, které jsou majitelem považovány za inkontinenci, ale inkontinencí nejsou. Močová inkotinence je příznakem, nikoliv diagnózou a její příčiny můžeme rozdělit na neurogenní a neneurogenní.
Diferenciální diagnostika
Důležitá je podrobná anamnéza odebraná od majitele zaměřená zejména na příjem tekutin, postoj při močení, frekvenci močení a případné poruchy chování. Významnými anamnestickými údaji jsou také stáří a pohlaví psa, předchozí chirurgický zákrok a zda pomočování provází jiné obtíže, nebo se vyskytuje samostatně.
Dalším krokem je důkladné klinické vyšetření pacienta, které může odhalit neurologické deficity. Kromě základního neurologického vyšetření je nutno se zaměřit na palpaci močového měchýře, posoudit jeho velikost, tonus, tloušťku stěny, snadnost/nesnadnost manuálního vyprázdnění a přítomnost urolitů. Součástí klinického vyšetření je i rektální vyšetření.
Následuje vyšetření moči jejíž odběr lze provést třemi způsoby. Nejméně invazivní je spontánní mikce, která je ale kvůli kontaminaci z vývodných cest nevhodná pro kultivaci. Nejinvazivnější metodou je cystocentéza, která by měla být prováděna až po sonografickém vyšetření močového měchýře. Moč je bez kontaminace, vhodná pro kultivaci. Katetrizace je metodou použitelnou při neproveditelnosti, nebo kontraindikaci cystocentézy. Vyšetření moči zahrnuje orientační vyšetření papírkem, stanovení specifické hmotnosti, vyšetření sedimentu, eventuelně kultivaci, a vede k potvrzení, nebo vyloučení bakteriurie, pyurie, glykosurie a krystalurie.
Pokud byla vyšetření negativní, je na místě provést sonografické vyšetření, nativní rentgenogram (RTG), popřípadě kontrastní RTG. Sonografickým vyšetřením posuzujeme náplň, tloušťku a strukturu stěny močového měchýře. Nativní RTG snímky mohou odhalit urolity, nebo masu. Pokud ani nativní snímky nejsou diagnostické, je třeba přistoupit ke kontrastnímu RTG vyšetření. Při močové inkontinenci jsou nejčastěji indikovány dvě metody kontrastního vyšetření, vylučovací urografie a retrográdní vaginografie.
Vylučovací urografie je indikována při podezření na ektopický ureter zejména u psů a je kontraindikovaná při dehydrataci, myelomu a extrémně vysokých renálních parametrech. Před aplikací kontrastní látky je třeba 12ti hodinová hladovka a vyprázdnění střeva klyzmatem 2 až 4 hodiny před vyšetřením. V celkové anestezii se vyprázdní močový měchýř a provede ortogonální rentgenologické vyšetření dutiny břišní. Kontrastní látka v dávce 800 mg jodu/kg se aplikuje intravenózně. Kontrast se aplikuje jako bolus. Následují opakované rentgenologické ventrodorzální (V/D) projekce: ke konci aplikace, 1 minutu po aplikaci a 3 minuty po aplikaci. V 5. minutě po aplikaci se provádí V/D projekce, levá L/L a dvě rotované projekce na zobrazení ústí ureterů. Poslední projekce jsou ve 20. a 40. minutě po aplikaci a to V/D a levá L/L.
Vaginogram je indikován při podezření na ektopický ureter a deformity vaginy. Před aplikací kontrastní látky je nutná 12ti hodinová hladovka, 2 až 4 hodiny před vyšetřením vyprázdnění střeva. Pacient se uvede do celkové anestezie, vyprázdní se močový měchýř a provedou se nativní V/D a L/L projekce. Katetr se zavede do pochvy a vulva uzavře jednoduchou dočasnou suturou. Kontrastní látka se katetrem aplikuje pomalu v dávce 2 – 3 ml/kg, případně více, dokud není stanovena diagnóza, ředěná 1 : 2. V poslední třetině aplikace zhotovíme L/L a V/D snímky, které můžeme doplnit dvěma šikmými projekcemi.
Případ 1
Nekastrovaná fenka plemene velký knírač ( 33 kg ) byla ve stáří 9 měsíců přivedena k vyšetření na naší klinice z důvodu přetrvávající močové inkontinence. Majitel vlastní psa od věku 4 měsíců a již od té doby pozoruje neschopnost udržet moč. Zpočátku bylo pozorováno nadměrné pití a močení (více než 100 ml/kg za den). U ošetřujícího veterináře byl pes léčen 14 dní antibiotiky (amoxicilin/klavulanát), po kterých došlo ke zmírnění příznaků. Po prvním hárání (ukončeno dva týdny před vyšetřením) došlo k výraznému zhoršení – z fenky téměř kontinuálně odkapávala moč. Vyšetřením krve u ošetřujícího veterináře byla vyloučena ledvinná nedostatečnost (hladina močoviny a kreatininu v séru byla v normě).
Klinickým vyšetřením bylo zjištěno chování přiměřené věku fenky a dobrý výživný stav. Během vyšetření docházelo k neustálému odkapávání moči. Jiné abnormality nebyly klinickým vyšetřením objeveny. Vyšetření moči včetně sedimentu bylo negativní.
Majitelům bylo doporučeno rentgenologické vyšetření, které bylo provedeno na přání majitele až za dva týdny. V té době již inkontinence zcela vymizela, ale majitelé požadovali provedení kontrastní studie pro vyloučení možné vrozené anomálie močového aparátu. Po intravenózním úvodu medetomidinem a propofolem byl pacient intubován a udržován v celkové anestezii inhalací izofluranu, N2O a O2. Po zhotovení nativních rentgenových snímků byla provedena retrográdní vaginouretrografie (postup viz výše). Rentgenologické vyšetření neprokázalo anomálii ve vývodních cestách močových. Při telefonické konzultaci majitelé sdělili, že nepozorují návrat inkontinence a fenka je bez jakýchkoliv obtíží.
Případ 2
Pětiměsíční fenka plemene pšeničný terier (Soft coated wheaten terrier, 11 kg ) byla majitelem předvedena k vyšetření z důvodu pomočování ve spánku a nekontrolovaného odkapávání moči. Majitel informoval, že po započetí antibiotické terapie (sulfamethoxazol/trimetoprim) došlo ke zmírnění pomočování. Fenka byla řádně vakcinovaná a pravidelně odčervovaná. Podle chovatele nevykazuje žádný ze čtyř sourozenců příznaky onemocnění. Na jiném referenčním pracovišti byla provedena vylučovací urografie a retrográdní vaginouretrografie, která neodhalila anomálii močovodů a byla stanovena diagnóza patologická poloha močového měchýře (v pánevní dutině) s výrazně omezenou elasticitou stěny. V době vyšetření byla medikována antibiotiky (sulfametoxazol/trimetoprim).
Klinickým vyšetřením byla pozorována žlutě zbarvená, po moči zapáchající srst v oblasti přesky a třísel, kromě toho nebyly zjištěny žádné abnormality.
Majiteli bylo doporučeno zopakování kontrastní studie – retrográdní vaginouretrografie, při které byl identifikován dilatovaný levý ureter ústící ektopicky kaudálně za dolním svěračem močového měchýře.
U pacienta bylo indikováno chirurgické řešení. Medetomidin (Domitor, Pfizer) v dávce 0,15 ml i. m. pro toto v kombinaci s morfinem (Morphin Biotika, BB Pharma) v dávce 0,3 ml pro toto i. m. byly použity jako preanestetika. Indukce do inhalační anestézie byla provedena propofolem (Propotil, Fresenius) do nástupu možnosti intubace. Po intubaci byla anestézie udržována směsí inhalačních plynů, kyslíku a isofluranu. Pro analgézii během zákroku byla použita kontinuální infuze fentanylu (Fentanyl, Torrex Chiesi). Operace byla zahájena kaudální mediánní laparotomií v pozici pacienta na zádech. V kaudální části břišní dutiny byl nalezen poloprázdný močový měchýř, v jeho ventrální části byla provedena cystotomie začínající kaudálně v oblasti krčku směřující kraniálně těsně před apex vesicae urinariae. Poté byl identifikován pravý ureter ústící v oblasti trigonu močového měchýře a abnormální mírně dilatovaný levý transmurální ektopický močovod, který vstoupil do stěny močového měchýře v oblasti trigonu, ale vyústil až za svěračem močového měchýře. Vedle ústí pravého ureteru bylo provedeno umělé vyústění levého, ektopického ureteru, jehož původní pokračování ve stěně močového měchýře bylo uzavřeno ligací. Močový měchýř a dutina břišní byly uzavřeny rutinním způsobem. Od probuzení z anestézie nebyla u pacienta pozorována inkontinence. Při kontrole deset dní po operaci majitelé udávali, že po počáteční polakisurii malého množství moči se postupně snižovala frekvence močení a zvyšoval se objem vylučované moči. Kontrolním vyšetřením moči byla zjištěna specifická hmotnost 1,045, pH 6 a inaktivní sediment.
Diskuse
Močová inkontinence je syndrom zahrnující mnoho možných etiologií a často vyžadující dlouhou, přístrojově a finančně náročnou diagnostiku. Pokud pacient nevykazuje žádné neurologické abnormality při klinickém vyšetření, je možno vyloučit onemocnění z neurogenní příčiny.
Cílem tohoto příspěvku bylo prezentovat dva typické pacienty s neneurogenní inkontinencí. V souboru pacientů s inkontinencí převažují fenky, zejména mladé fenky. U těchto je vysoké procento výskytu vrozených defektů vývodních cest močových, nejčastěji ektopického ureteru. Ektopický ureter se může vyskytnout i u psů – samců, kde v závislosti na lokalitě vyústění abnormálního močovodu může, ale nemusí (na rozdíl od feny), vykazovat příznaky inkontinence. V některých případech může dojít k dilataci ureteru a hydronefróze.2
Další skupinou pacientů jsou fenky, zejména větších plemen, které začnou být inkontinentní po několika měsících až do jednoho roku po kastraci. Příčinou je inkompetence uretrálního svěrače (SMI). Diagnostika je většinou založená na anamnéze, negativním klinickém vyšetření a negativním vyšetření moči (včetně negativní kultivace moči).3 Pozitivní odpověď na terapii sympatomimetiky, např. phenylpropanolaminem (Propalin®, Vetoquinol) nebo estrogeny (Incurin®, Intervet), je potvrzením diagnózy. Některé fenky mohou reagovat jen na léčbu estrogeny a nereagují na léčbu sympatomimetiky a naopak (vlastní pozorování).
První prezentovaný případ dokumentuje nutnost správně odebrané anamnézy. Vzhledem k tomu, že klinické příznaky kompletně vymizely spontánně měsíc po prvním hárání, je pravděpodobné, že fenka trpěla juvenilní inkompetencí dolního svěrače močového (SMI). Tato porucha se vyskytuje u štěňat – fenek a po prvním hárání většinou dojde k samovolnému upravení stavu, tedy k návratu plné funkčnosti dolního svěrače močového. U této fenky bylo neobvyklé, že krátce po hárání došlo k dočasnému zhoršení inkontinence. Určitou roli mohla sehrát i bakteriální cystitida, která byla úspěšně léčena ošetřujícím veterinářem (při kontrole na našem pracovišti bylo vyšetření moči bez nálezu). Infekce močového měchýře a/nebo uretry může být primární příčinou inkontinence. Naproti tomu při anatomických anomáliích (zejm. ektopický ureter) se mohou vyskytnout bakteriální infekce jako sekundární komplikace. Přetrvávání inkontinence, i po úspěšné antibiotické terapii, je indikací k další diagnostice.
Vyšetřením první volby při podezření na anomálii vývodních cest močových je kontrastní rentgenografie. U fen preferujeme retrográdní vaginouretrografii.4 Tato metoda je poměrně náročná na provedení a vyžaduje zkušeného radiologa, aby měla kýženou diagnostickou hodnotu. Tímto lze vysvětlit negativní kontrastní vyšetření druhého pacienta provedené na jiném pracovišti. Vylučovací urografie je vyšetřením první volby při diagnostice ektopického ureteru u psů – samců, ale ani touto technikou nemusí být odhaleny všichni pacienti s ektopickým ureterem.5 V těchto případech lze využít jednu z moderních zobrazovacích technik – počítačovou tomografii (CT) nebo magnetickou rezonanci (MRI).6
Kromě ektopického uretru je v literatuře popsáno mnoho dalších kongenitálních defektů vývodních cest močových (ureterocele, urachální anomálie apod.), které jsou ale podle našich zkušeností velmi vzácné až raritní, proto nebyly v tomto příspěvku diskutovány.
Závěr
K určení primární příčiny močové inkontinence je nutné zachovat posloupnost diagnostických kroků od klinického vyšetření a kompletního vyšetření moči až po kontrastní vyšetření močového aparátu. Mezi nejčastější příčiny patří u fenek anomálie vývodných cest močových, zejména ektopicky vyústěný ureter a inkompetence dolního svěrače močového.
Literatura:
1. Acierno Mark, J., Labato Marry Anna – Canine Incontinence, Compendium. 2006;28(8):591-600.
2. Steffey, M. A., Brockman, D. J. Congenital ectopic ureters in a continent male dog and cat. J Am Vet Med Assoc 2004;224(10):1605,1607-1610.
3. Arnold S., Arnold P., Hubler, M., Casal, M.,Rusch P. Schweiz Arch Tierheilkd Urinary incontinence in spayed female dogs: frequency and breed disposition 1989;131(5):259-63.
4. Holt, P. E Positive contrast vaginourethrography for diagnosis of lower urinary tract
disease: Current Veterinary Therapy X. Small Animal Practice. EdRW Kirk.
WB Saunders, Philadelphia 1989:1142.
5. Mantis, P., Brockman, D., Whatmough, C., Gregory, S. P., Lamb, C. R., Mahoney P., Jakovljevic S. Senzitivity, specifity and accuracy of diagnostic imaging methods for the diagnosis of ectopic urethers in the dogs; Journal of The Hellenic Veterinary Medical Society 2006;57(4):289-296.
6. Silverman S., Long C. D.The diagnosis of urinary incontinence and abnormal urination in dogs and cats.: Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000;30(2):427-48.
7. Holt, P. E. Urinary incontinence in dogs and cats. Vetrev 1990;127:347-350.
Adresa autora:
MVDr. Anna Dresslerová
Klinika JAGGY
Komárovská 5
617 00 Brno
dresslerova@jaggy.cz
