O. DOBEŠOVÁ, B. BEZDĚKOVÁ, Z. ŽERT, P. JAHN
Klinika chorob koní Fakulty veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2009;59:372-375.
SOUHRN
Dobešová O., Bezděková B., Žert Z., Jahn P. Mykóza vzdušných vaků u koní.
Článek poskytuje stručný přehled současných poznatků o mykóze vzdušných vaků. Popisuje anatomické souvislosti, patogenezi, diagnostiku a terapii tohoto onemocnění u koní.
SUMMARY
Dobešová O., Bezděková B., Žert Z., Jahn P. Guttural pouch of mycosis in horses.
This article provides a brief review of current knowledge of guttural pouch mycosis. There are described anatomical correlations and pathogenesis as well as diagnostic possibilities and therapy in horses.
Úvod
Vzdušný vak představuje specifickou anatomickou strukturu, kterou můžeme kromě equidů najít například i u tapírů, některých druhů nosorožců nebo damanů.1,2 Úloha tohoto orgánu zůstává nejasná. Původní domněnka, že vzdušný vak slouží k ochlazování mozkové tkáně zejména během intenzivní zátěže, nebyla prozatím potvrzena.2-5
Vzdušné vaky jsou párové, vzduchem naplněné vychlípeniny Eustachovy trubice. U koní mají objem 200 – 500 ml (podle velikosti koně) a nacházejí se za kaudálním okrajem mandibuly, ventrálně pod křídlem atlasu. Vzájemně spolu nekomunikují, ale naléhají na sebe. Pravý a levý vzdušný vak jsou odděleny tenkou membránou rostrálně a svaly kaudálně. Jejich fibrózní chrupavkou vyztužená ostia vyúsťují po stranách nosohltanu. Při sklonění hlavy během pastvy slouží tyto otvory k přirozené drenáži obsahu vaků.6 Vlastní dutina vaku je v přímém kontaktu s několika životně důležitými strukturami. Míra jejich poškození při patologických procesech hraje významnou roli v závažnosti a prognóze onemocnění postihujících vzdušné vaky.2-7
Kostěný podklad vzdušného vaku tvoří kaudo-rostrálně procházející stylohyoid, který dělí dutinu na objemnější mediální a menší laterální kompartment. Stěny jsou vystlány respiračním řasinkovým epitelem s hlenovými žlázkami a lymfatickou tkání.4 Těsně pod sliznicí mediálního kompartmentu se nachází endoskopicky dobře patrná silná arteria carotis interna. V její blízkosti probíhají hlavové nervy IX. (n. glossopharyngeus), X. (n. vagus), XI. (n. accessorius), XII. (n. hypoglossus), dále ganglion cervicale craniale a n. sympaticus. Na dně mediálního kompartmentu se nachází faryngeální větev n. vagus a kraniální faryngeální nervy. V této oblasti mohou do vzdušných vaků prominovat zvětšené retrofaryngeální mízní uzliny u lymfadenopatií (zejména při infekci Streptococcus equi ssp. equi). Ve stěně laterálního kompartmentu vidíme slabší arteria carotis externa přecházející v arteria maxillaris.2,4,7,8
Vzdušné vaky mohou být postiženy celou řadou patologických procesů jako je empyém (s následným možným vznikem chondroidů), tympanie, tumory nebo mykóza.2,4,6,7 Právě mykóza, která byla poprvé popsána již v roce 1764, patří v zastoupení i přes nízkou incidenci v populaci koní mezi nejčastější a nutno dodat, že i nejzávažnější onemocnění vzdušných vaků.1,2,5 Pro mykózu vzdušného vaku nejsou žádné věkové, plemenné ani geografické predispozice.2,5,8
Charakteristika onemocnění
Nejčastějším izolátem mykóz vzdušného vaku koní je Aspergillus ssp.1,2,5,7-9 O rozvoji mykotické infekce stále neexistují dostatečné znalosti. Není jasné, proč se jinak běžně se vyskytující oportunní plíseň Aspergillus chová v této oblasti tak agresivně, invaduje do hlubších vrstev sliznice a působí erozi stěny cév s následným tepenným krvácením.2,5 Doposud není vědecky prokázáno, zda jde o primární atak v důsledku specifického mikroklimatu v uzavřené dutině vzdušného vaku (vlhko, teplo, zhoršená ventilace), nebo vzniká sekundárně následkem lokální nebo celkové imunosuprese, bakteriálního zánětu dýchacích cest, nebo traumatu jazylky.5,7 Jako možná příčina byla navržena i aneuryzmata karotid, nicméně tato hypotéza nebyla potvrzena.5,7
Mykóza může u koní postihovat jeden nebo oba vzdušné vaky. Při oboustranném postižení dochází k destrukci membrány oddělující oba vzdušné vaky následkem plísňové infekce a jejímu rozšíření do druhostranné dutiny.7
Klinický obraz onemocnění
Klinické příznaky onemocnění závisí na tom, které anatomické struktury jsou postiženy. Při narušení cév bývá typickým klinickým příznakem mykózy vzdušného vaku u koní epistaxe (jednostranná či oboustranná s převahou na straně postiženého vzdušného vaku) bez návaznosti na zátěž. Krvácení se projevuje zabarvením nosního výtoku, nebo přítomností čerstvých či zaschlých kapek krve v nozdrách. Pokud je stěna cévy erodována masivně, může dojít až k chrlení velkého množství světlé tepenné krve vedoucí k hemoragickému šoku a úhynu pacienta. Dalším běžně se vyskytujícím příznakem bývá výtok z nozder různého charakteru (serózní až purulentní, u koní s dysfágií může být s příměsí krmiva).1,2,5,7
Poškození kraniálních nervů probíhajících ve stěně vzdušných vaků se projevuje různými neuropatiemi. Nejčastější bývá faryngeální paralýza jako následek poškození n. glossopharyngeus a n. vagus. Jejím typickým klinickým příznakem je dysfagie. Přítomnost dysfagie predisponuje pacienta k aspiraci zažitiny do dýchacích cest a vzniku aspirační pneumonie. V těchto případech je stav doprovázen kašlem, celkovou skleslostí a ztrátou váhy. V pokročilých stádiích dochází k atrofii polykacích svalů (poškození n. glossopharyngeus) a svalů jazyka (poškození n. hypoglossus).2,5,7 Neuropatie ggl. cervicale craniale a n. sympaticus se může projevovat rozvojem Hornerova syndromu.
Vzácné vedlejší klinické příznaky doprovázející mykózu vzdušných vaků u koní zahrnují ztuhlost krku, otorrheu, epiforu, fotofobii a při poškození atlanto-occipitálního kloubu abnormální pozici hlavy. Obecně lze konstatovat, že klinické a neurologické příznaky odpovídají době a míře poškození daných hlavových nervů, popřípadě jiných přilehlých struktur.7
Diagnostika
Včasná diagnostika mykotické infekce ve vzdušném vaku koní je složitá, neboť pacient bývá předveden ve fázi, kdy následkem poškození cévních či nervových struktur dojde k rozvoji klinických příznaků.5 Stanovení diagnózy je založeno na posouzení klinických příznaků onemocnění a endoskopickém, či rentgenologickém vyšetření vzdušných vaků.2,4,5,7
Endoskopickým vyšetřením horních cest dýchacích můžeme detekovat faryngeální paralýzu. V nosních průchodech, nosohltanu a průdušnici lze zaznamenat různé množství sekretu nebo aspirovaného krmiva a dále dorzální dislokaci měkkého patra a faryngeální kolaps. Laryngeální hemiplegie je patrná jako obrna arytenoidní chrupavky nacházející se na straně vzdušného vaku s mykózou.7 Pokud došlo ke krvácení v důsledku mykotické infekce, bývá v ostiu do postiženého vzdušného vaku viditelný kruor.7,8 Diferenciální diagnózou pro krvácení do vzdušného vaku je kromě mykotické infekce také ruptura m. capitis longus následkem zevního traumatu.10
Endoskopickým vyšetřením dutiny vzdušného vaku dosáhneme konečné diagnózy onemocnění. Plíseň pokrývá nejčastěji dorzokaudální část mediálního kompartmentu (strop a septum, často v lokalizaci temporohyoidního kloubu) a překrývá zde probíhající cévy a hlavové nervy. Mykotický plak má podobu žlutě, hnědě nebo bíle zbarveného nálepu s okrsky nekrózy. Stěna laterálního kompartmentu bývá mykózou postižena méně často.2,7,8
Rentgenologicky můžeme mykózu zobrazit jako nepravidelnou strukturu opacity měkké tkáně v jinak radiolucentní dutině vzdušného vaku. Rentgenologie však není diagnostickou metodou volby a slouží spíše k vyloučení lézí přilehlých kostních struktur.4,7
Terapie
Terapie mykózy vzdušných vaků by měla být zahájena co nejdříve po stanovení diagnózy. Dle literárních údajů je neléčená mykóza fatální až pro 50 % postižených koní.5,8,11 V zásadě lze u mykóz vzdušných vaků u koní využít chirurgické a konzervativní léčby, případně jejich kombinace. Transendoskopické nebo přímé chirurgické odstranění živého plísňového plaku není doporučováno, neboť neznáme míru poškození cévních struktur a hrozí iatrogenní krvácení.1
Metodou volby je chirurgický zákrok spočívající v okluzi postižené arterie, čímž se omezí živná půda pro plíseň a ta má tendenci odumírat.1,2,12 V současné době existuje několik chirurgických metod. Ve stručnosti lze zmínit ligaci plísní pokryté arterie po předchozí endoskopické identifikaci. Ligatura bývá zakládána z kardiální strany arteria carotis interna (popř. arteria carotis externa, pokud je plísní postižena). Založení ligatury z cerebrální strany (z důvodu úplné okluze arterie) je technicky téměř nemožné, a proto se k ní nepřistupuje. Založení ligatury z kardiální strany arterie se provádí v celkové anestezii v oblasti Viborgova trojúhelníku.1,2,5,7 Ligací cévy dojde k redukci arteriálního tlaku a následnému vzniku trombu.1 Arteria carotis communis, ani její větve, nejsou konečné arterie, proto jednostranná okluze pouze z kardiální strany nemusí být vzhledem k retrográdnímu toku krve do mykózou postiženého místa dostačující.1,2,5,7 Okluze arterie ligací je však proveditelná na většině klinických pracovišť bez nutnosti speciálního vybavení. Další chirurgickou metodou, která se v minulosti často prováděla, bylo umístění balónkového katetru do arteria carotis interna pod angiografickou kontrolou.1,2,5,7,8
Aktuálně je na specializovaných pracovištích nejvíce preferovanou metodou umístění transarteriálních koilů (spirál). Pomocí zavaděče je do arteria carotis communis umístěn angiografický katetr a pod fluoroskopickou kontrolou je posunut do místa léze (tj. nejčastěji do arteria carotis interna). Zde se koil rozvine a dojde k okluzi arterie.2,5,7,8,11 Negativem této metody je však technická a finanční náročnost jejího provedení a nutnost speciálního vybavení.
V případech bilaterální mykózy vzdušných vaků je výše zmíněné zákroky možné provádět oboustranně bez rizika cerebrální ischemie (neboť hlavní krevní zásobení mozku je z arteria basilaris).7
Konzervativní léčba spočívá v celkovém podání NSAID, topické aplikaci antimykotik, insuflaci vzdušného vaku kyslíkem a výplaších vzdušného vaku antimykotickými roztoky pomocí trvale zavedeného katetru. Podle posledních literárních informací i našich zkušeností však není ve srovnání s chirurgickou léčbou dostatečně efektivní.2,5,8,12 Celková aplikace antimykotik je neúměrně nákladná a její účinnost také nebyla klinicky prokázána.1,12
Odpověď na zvolenou terapii je monitorována pravidelnými endoskopickými revizemi vzdušného vaku. Pozitivní efekt terapie je prokázán postupným odloučením mykotického plaku od stěny vzdušného vaku (proces trvá i několik týdnů). Koně je v této době vhodné krmit ze země, aby byla usnadněna drenáž sekretu ze vzdušných vaků.
Informace o recidivách onemocnění nejsou v literatuře dostupné.
Prognóza
Při včasně provedené arteriální okluzi je prognóza onemocnění mykózou vzdušného vaku u koně nejistá až dobrá. Chirurgický zákrok minimalizuje, nicméně zcela neeliminuje riziko krvácení v rekonvalescentním období.
V případě neurologických deficitů je prognóza onemocnění spíše nejistá a závisí na rychlosti regenerace nervů, která může trvat několik týdnů až měsíců. V případě rozsáhlého poškození nervů nebo cikatrizace stěny vzdušného vaku může být přítomnost některých neuropatií doživotní.1,5,7,8
Tato práce byla podporována VZ MSM 621 571 24 03.
Literatura:
1. Baptiste, K. E. The mystery of guttural pouch mycosis: the paradox of advancing knowledge of a rare disease. Vet J 2004;168:1-2.
2. Lepage, O. M. Disorders of the Guttural Pouches in Equine Respiratory Diseases, Lekeux, P. International Veterinary Information Service 2002;B0314.0802.
3. Mitchell, G, Fuller, A, Maloney, S. K., Rump, N., Mitchell, D. Guttural pouches, brain temperature and excercise in horses. Biology Letters 2006;2:475-477.
4. Perlina, G. A., Pease, A., Rotty, E., Fubini, S. L. Diagnosing Guttural Pouch Disorders and Managing Guttural Pouch Empyema in Adult Horses. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 2003;25(12):966-973.
5. Lepage, O. M., Perron, M.-F., Cadoré, J.-L. The mystery of fungal infection in the guttural pouches. The Veterinary Journal 2004;168:60-64.
6. Chiesa, O. A., Cuenca, R., Mayayo, E., Guarro, J., Santamaria, J., Stchigel, A. M. Cytological and microbiological findings in guttural pouch lavages of clinically normal horses with head restraint. Australian Vet J 2002;80:4:234-238.
7. Rush, B., Mair, T. Equine Respiratory Diseases: The Guttural Pouches. Blackwell Publishing 2004;8:57-79.
8. Miller, H. Guttural pouch mycosis in a 6-month-old filly. Canadian Vet J 2006;47(3):259-261.
9. Ludwig, A., Gatineau, S., Reynaud, M.-C., Cadoré, J.-L., Bourdoiseau, G. Fungal isolation and identification in 21 cases of guttural pouch mycosis in horses (1998-2002). Vet J: Short communication 2005;169:457-561
10. Sweeney, C. R., Freeman, D. E., Sweeney, R. W., Rubin, J. L., Mason, A. D. Hemorrhage into the guttural pouch (auditory tube diverticulum) associated with rupture of the longus capitis muscle in three horses. JAVMA 1993;202(7):1129-31.
11. Léveillé, R., Hardy, J., Robertson, J. T., Willis, A. M., Beard, W. L., Weisbrode, S. E., Lepage, O. M. Transarterial Coil Embolization of the Internal and External Carotid and Maxillary Arteries for Prevention of Hemorrhage From Guttural Pouch Mycosis in Horses. Vet Surg 2000;29:289-397.
12. Speirs, V. C., Harrison, I. W, van Veenendaal, J. C., Baumgartner, T., Josseck HH, Reutter H. Is specific antifungal therapy necessary for the treatment of guttural pouch mycosis in horses? Equine Veterinary Journal 1995;27(2):151-152
Adresa autora:
MVDr. Olga Dobešová
Klinika chorob koní
FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
