A. TOMEK, J. BERÁNEK, H. JAREŠOVÁ, D. HANZLÍČEK, P. ŠRENK
Klinika Jaggy, s. r. o.
Veterinářství 2007;57:275-279.
SOUHRN
Tomek A., Beránek J., Jarešová H., Hanzlíček D., Šrenk P. Neobvyklá příčina sekundární epilepsie u kočky.
Šestiletý kastrovaný kocour kočky domácí byl předveden na naší kliniku s anamnézou progresivních epileptických záchvatů. Na hlavě v levé parietální oblasti jsme v podkoží palpovali prominující část lebeční kosti. Nálezy neurologického vyšetření ukazují na postižení velkého mozku, bez lateralizace. Na rentgenu lebky byla patrná zvýšená opacita v místě temenní kosti, na ventrodorzálním snímku mírně parasagitálně vlevo. Kost vykazovala pouze proliferativní změny, bez známek agresivní kostní léze. Vyšetření krve a mozkomíšního moku, stejně tak jako elektroencefalografie byly normální. CT studie prokázala radiopakní signál vycházející se zbytnělé levé temporo-parietální kosti. Superficiálně byla patrná kostní prominence odpovídající palpačnímu nálezu, která zcela chyběla na straně pravé. Do parenchymu mozkové kůry pak kaudoventrálně směřovala exostóza trnovitého tvaru o délce asi 4 mm. Část temporo-parietální lebeční kosti a dva osteofyty prominující do mozkové kůry byly odstraněny. Histopatologické vyšetření prokázalo proliferativní kostní změny. Dobře diferencovaný osteom nebyl definitivně vyloučen. Jeden rok po kraniotomii a vysazení antiepileptik je kocour bez záchvatů.
SUMARY
Tomek A., Beránek J., Jarešová H., Hanzlíček D., Šrenk P. The unusual cause of secondary epilepsy in a cat.
Six-year-old male of domestic cat was referred to our clinic with history of progressive generalized seizures. On the head in origin of the left parietal bone we palpated a subcutaneous prominence. Neurological examination localized the problem to the forebrain, without any lateralization. X-ray of the skull showed increased opacity of the parietal bone, on the ventrodorsal projection with slight left parasagital lateralization. Blood and cerebrospinal fluid examination as well as electroencephalography were normal. CT examination confirmed opaqe signal from left temporoparietal bone. Superficial was markedly seen a bone prominence corresponding our palpation. This prominence was not seen on the right side. To the cerebral cortex directed an exostosis of the thorn form 4 mm long. A part of the temporoparietal bone and two osteophyts irritated cerebral cortex were surgically removed. Histopathological examination confirmed proliferative bone tissue. A good differentiated osteoma was discussed. The follow up after one-year postoperative period was the cat without any seizures.
Úvod
Mnoho autorů považuje u kočičích pacientů primární, idiopatickou epilepsii za vzácnou. Infekční, vaskulární a nádorová onemocnění mozku jsou uváděna jako nejčastější příčiny epileptických záchvatů u koček.1-3 Klinická manifestace onemocnění centrální nervové soustavy (CNS) závisí na anatomické lokalizaci. Epileptické záchvaty mohou být prvním a jediným symptomem u postižení předního mozku. Teprve důkladná diagnostika pomůže odhalit strukturální příčinu.
Tento článek pojednává o neobvyklé příčině epileptických záchvatů u kočky. Při popisu případu klademe důraz na klinické vyšetření, správně zvolený diagnostický „work up“ včetně možnosti chirurgické terapie. Diskuse je zaměřena na diferenciální diagnostiku proliferativních kostních změn na lebce.
Popis případu
Šestiletý kastrovaný kocour kočky domácí byl předveden na naší kliniku s anamnézou progresivních epileptických záchvatů. Záchvaty byly charakteristické maniakálním faciálním pruritem přecházejícím do generalizovaných tonicko-klonických křečí. Tyto záchvaty trvaly 30 až 60 sekund, s následnou několikaminutovou dezorientací. Prvního záchvatu si majitelé všimli před šesti měsíci, frekvence křečí se postupně zvyšovala. Při předvedení na naší kliniku trpěl Jasper každodenními záchvaty a byl apatický. Kocour byl pravidelně vakcinován, chován v bytě společně s 11 dalšími kočkami. Privátní veterinář provedl rentgen hrudníku a sonografické vyšetření břicha, které bylo normální. Kocour byl referován bez medikace.
Během klinického vyšetření byly sliznice růžové, CRT do dvou sekund, trias, auskultace hrudníku a palpace břicha bez patologického nálezu. Na hlavě v levé parietální oblasti jsme v podkoží palpovali prominující část lebeční kosti. Neurologickým vyšetřením jsme zaznamenali apatii. Chůze a postojové reakce byly normální. Vyšetřování hlavových nervů prokázalo snížený obranný reflex na obou stranách, ostatní hlavové nervy byly normální. Nálezy neurologického vyšetření ukazují na postižení velkého mozku, bez lateralizace. Diferenciální diagnózy zahrnovaly intrakraniální neoplazii (meningiom, lymfom, osteo-, fibro- nebo chondrosarkom, gliom), zánětlivé příčiny (absces, toxoplazmóza, FeLV, FIV, FIP, larva migrans). Metabolické příčiny podobně jako vaskulární nebyly rovněž vyloučeny.
Vyšetření krve (kompletní biochemie a hematologie) bylo bez abnormalit, FeLV a FIV test (Speed® Duo FeLV-FIV, Bio Veto Test) byl negativní. Pro další vyšetření byl kocour sedován medetomidinem (10 μg/kg i. v.; Domitor®, Orion Pharma) a propofolem (iniciálně 2 mg/kg i. v.; Propofol,® Fresenius). Po intubaci byl propofol intravenózně aplikován v závislosti na hloubce sedace. Na rentgenu lebky byla patrná zvýšená opacita v místě parietální kosti, na ventrodorzálním snímku mírně parasagitálně vlevo.
Kost vykazovala pouze proliferativní změny, bez známek agresivní kostní léze. Elektroencefalografie (EEG), zaznamenávána po dobu 15 minut, neukázala žádnou abnormální mozkovou aktivitu a to jak při posouzení frekvence, amplitud tak i morfologií EEG vln. Na konci sedace jsme provedli punkci mozkomíšního moku v oblasti cisterna magna. Vyšetření moku odpovídalo fyziologickým hodnotám; normální koncentrace bílkoviny (Pandyho zkouška negativní) i počet buněk (dvě mononukleární buňky v 1 μl).
Vzhledem ke zvyšování četnosti epileptických záchvatů jsme zahájili medikaci fenobarbitalem (Phenaemaletten,® Desitin; 2 mg/kg p. o. 2x denně) a s majitelem prodiskutovali další vyšetření vzhledem k nálezu při palpaci na hlavě a abnormalitám rentgenu lebky.
Počítačová tomografie (CT) prokázala radiopakní signál vycházející ze zesílené levé temporo-parietální kosti. Částečně byla zesílená také paramediální část pravé parietální kosti. Superficiálně byla patrná kostní prominence odpovídající palpačnímu nálezu, která zcela chyběla na straně pravé. Do parenchymu mozkové kůry pak kaudoventrálně směřovala exostóza trnovitého tvaru o délce asi 4 mm.
Vedle proliferativních kostních změn, hyperostózy, přicházel v úvahu také benigní mezenchymální nádor (osteom, chondrom, osifikující fibrom, osteochondromatózu). Po dohodě s majitelem bylo rozhodnuto o chirurgickém řešení, protože právě tento nález byl velmi pravděpodobnou příčinou epileptických záchvatů u tohoto kocoura.
K intravenóznímu úvodu do anestézie byl zvolen midazolam (Dormicum,® Roche, 0,12 mg/kg, i. v.), buprenorfin (Temgesic,® Reckitt, 0,02 mg/kg; i. v.) a propofol (Propofol,® Fresenius, 2 mg/kg i. v.). Celková inhalační anestézie byla vedena 1,5 – 2 % isofluranem (Isofluran,® Rhodia) v kombinaci s kyslíkem a oxidem dusným, k analgezii byl zvolen fentanyl (Fentanyl,® Torrex Pharma) v konstantní dávkované infuzi (5 μg/kg/h i. v.). Perioperativně byl nasazen jako antibiotická clona cefazolin (Cefazolin,® Sandoz, 20 mg/kg i. v.)
Pacient byl uložen do sternální polohy, hlava byla umístněna mírně vyvýšeně a svírala s podložkou úhel přibližně 30°. Kožní incizi na hlavě jsme vedli dorzálně v mediální linii mezi oběma orbitami až k výběžku protuberantia okcipitalis externa. Pak jsme provedli trepanaci levé parietální kosti v místě CT nálezu o velikosti 2 x 2 cm. Část temporo-parietální lebeční kosti a dva osteofyty (jeden prominující do mozkové kůry, viz CT nález) byly odstraněny a fixovány ve formalínu pro histopathologické vyšetření. Uzavření operační rány bylo provedeno suturou měkkých tkání.
Postoperačně jsme pokračovali v antibiotické cloně cefalexinem (Cefazolin,® Sandoz; 20 mg/kg i. v. po 12 hodinách), od třetího postoperačního dne cefadroxilem (Cefa cure,® Intervet p. o. po 12 h jeden týden) a v analgetické terapii buprenorphinem (Temgesic,® Reckitt; 0,02 mg/kg s. c. po 12 hodinách šest dnů). Po operačním zákroku zůstal kocour bez epileptických záchvatů, rychle a bez komplikací se zotavoval, došlo k návratu normálního chování a k ústupu apatie. Dvanáctý den po operačním zákroku byl kocour propuštěn do domácí péče. Majitelé pokračovali v aplikaci fenobarbitalu ve výše uvedené dávce po dobu jednoho měsíce, potom byl fenobarbital postupně vysazen během následujících dvou týdnů, protože u pacienta nebyl pozorován žádný další záchvat. V době psaní tohoto článku, tedy jeden rok po chirurgickém zákroku, byl kocour bez epileptických záchvatů a neurologických deficitů.
Vzorky kosti byly zaslány k histopatologickému vyšetření do laboratoře Laboklin (Bad Kissingenu, Německo). Proliferativní dobře diferencovaná fibrózní a kostní tkáň byla identifikována na histopatologických řezech obarvených hematoxilin-eosinem. Kostní buňky byly utvářeny do lamel, bez známek neoplastického bujení a vaskularizace. Patologická diagnóza je proliferace kostní tkáně, exostóza.
Diskuse
Exostózy patří mezi hyperostózy. Tyto jsou definovány jako abnormální zvýšení osifikace skeletu, které může nebo nemusí být spojeno se zvětšením kostní tkáně. Exostózy (osteofyty) a enostózy jsou příkladem hyperostóz, kdy růst kosti vychází z periostu, respektive z endostu. Příkladem nadměrné osifikace kosti bez alterace jejího tvaru, charakteristické zvýšenou radiografickou denzitou, je osteoskleróza. Hyperostózy se vyvíjejí jako patologická reakce na poškození kosti (například traumatem nebo zánětem), abnormální reakcí během růstu, modelování a remodelování kosti.4 Výskyt hyperostóz na lebce je vzácný a většinou je pouze náhodným nálezem.
Difúzní proliferativní změny na periostu lebečních kostí jsou popsány u kraniomandibulární osteopatie,5 syndromu lebeční hyperostózy u bullmastiffů6-8 a lidské infantilní kortikální hyperostózy (Caffey’s disease).9 Tato onemocnění se vyskytují v dospívajícím věku a mohou být hereditární.10 Klinické i radiologické příznaky jsou reverzibilní. Hlavním klinickým symptomem je bolestivost. U bullmastiffů jsou navíc popsány epileptické záchvaty.7 U koček nebyla doposud popsána obdobná onemocnění juvenilního skeletu a je nepravděpodobné, že by u našeho kocoura proběhla bez povšimnutí podobná symptomatologie v mladém věku s trvalými proliferativními změnami na parietální kosti.
Kostní osteochondromatóza, známá pod anglickým termínem „multiple cartilaginous exostosis“, je typická mnohočetným výskytem osteofytů na povrchu rostoucích kostí prodělávajících endochondrální osifikaci.11 U psů je považováno toto onemocnění za vývojovou povrchu, je většinou klinicky irelevantní,12 zatímco kočičí osteochondromatóza se chová jako parosteální sarkom a může se vyskytnout na kterékoliv kosti, včetně lebečních.13 Náš pacient neměl žádné palpační ani radiologické změny skeletu mimo lebku (posuzovali jsme rtg snímky od privátního veterináře, kde byla zachycena páteř v rozsahu od 6. krčního až 3. lumbálního obratle, žebra se sternem a scapula společně se dvěma třetinami humeru). Histopathologické vyšetření osteochondromatózu definitivně vyloučilo.
U lidských pacientů jsou hyperostózy na lebce známy jako doprovodné nálezy například při diagnostice meningiomů,14,15 nebo intraoseálního lipomu.16 Navíc Lee (1976) uvádí,14 že hyperostózy lamina cribriformis, planum sphenoidale nebo tuberculum sellae jsou časným doprovodným příznakem při subfrontálních meningiomech. Přičemž exostózy nekorespondují přímo s místem lokalizace nádoru. Podobné léze nejsou popsány ani u koček ani u psů s meningiomy. Také CT vyšetření u našeho pacienta neprokázalo meningiom.
Rentgenologické vyšetření lebky neukázalo agresivní kostní lézi (typickou pro sarkom či osteomyelitis). Nicméně výskyt meningiomu nebo benigního mezenchymálního nádoru vycházejícího z kosti (osteom, chondrom, osifikující fibrom) nebyl rentgenologicky vyloučen. Teprve po CT vyšetření bylo možné problém lépe definovat. Bylo zřejmé, že se jedná o proces vycházející z parietální kosti, definitivně bez lytických změn, s proliferaci kostní tkáně. Benigní osteom byl ponechán v diferenciální diagnóze.
Osteomy jsou pomalu rostoucí, benigní mezenchymální nádory složené z dobře diferencované kostní tkáně s převažující laminární strukturou. Rostou téměř výhradně v kraniofaciální oblasti, výjimečně se nacházejí na vnějším povrchu dlouhých kostí (parosteální osteomy).17,18 V četnosti výskytu osteomů na hlavě vede parietální kost.19,20 Dobře diferencované osteomy se jen těžko dají histologicky rozlišit od proliferující kostní tkáně.21 U zvířat jsou poměrně vzácně diagnostikované,22,23 což může být dáno faktem, že osteomy jsou většinou asymptomatické.19 Někteří humánní pacienti si mohou stěžovat na bolesti hlavy nebo čelisti, popřípadě se tyto benigní léze stávají kosmetickým problémem.24 Histopatologické vyšetření neprokázalo výskyt osteomu, na všech řezech byla nalezena pouze lamelární proliferace kostní tkáně spolu s tkání fibrotickou odpovídající přilehlé dura mater. Přesto si myslíme, že by se v tomto případě mohlo jednat o dobře diferencovaný benigní osteom, vytvářející exostózy. Jiná příčina vzniku proliferace kostní tkáně u našeho pacienta není známa. Kocour pochází z venkovního chovu, majitelům však nebylo známo, že by prodělal trauma hlavy. Stejně není nic známo o abnormálním průběhu jeho intrauterinního života nebo o podobných příznacích u jeho sourozenců.
U kocoura jsme neodhalili jinou možnou příčinu epileptických záchvatů a navíc zůstal tento pacient bez symptomů po dobu jednoho roku, přestože medikace byla vysazena měsíc po kraniotomii, což dokazuje, že příčina byla odstraněna.
Mozková kůra hraje primární roli v generalizaci epileptických záchvatů, přičemž různé oblasti předního mozku jsou různě vnímavé. Neurony temporálního laloku, primární motorické a sensorické oblasti parietální mozkové kůry, či frontálního parasagitálního laloku mají nižší práh dráždivosti než například neurony okcipitálního laloku.25 Patologické procesy ve frontálním laloku (44 %), čichovém mozku (20 %) a parietálním laloku (20 %) jsou nejčastěji spojené s výskytem záchvatů u psů.26 Patofyziologie záchvatů je ale všeobecně stále nedostatečně vysvětlena.
U pacientů s epileptickými záchvaty spojenými s organickým onemocněním mozku je výzkum nejvíce zaměřen na intrakraniální nádory, kde je zjištěno, že celá řada biochemických, anatomických a fyziologických parametrů (např. změny hladiny důležitých aminokyselin, metabolická dysbalance, edém, pH výkyvy a změny morfologie tkáně) posunuje rovnováhu mezi inhibitorními a excitatorními machanismy směrem k těm excitačním.25,27 Obzvláště zkoumána je pak nervová tkáň v okolí nádorového procesu, protože ta je odpovědná za zahájení, udržení a propagaci epileptického záchvatu.
Závěr
Epileptické záchvaty mohou být prvním a po dlouhou dobu i jediným symptomem u postižení předního mozku. Diagnostický postup u našeho pacienta ukazuje nezbytnost osvojit si speciální vyšetřovací metody jako je CT nebo MRI vyšetření v případě, kdy „nákladově“ jednodušší metody nevedou ke konečné diagnóze nebo nejsou schopny poskytnout dostatek informací pro chirurgické řešení případu. Odstranění proliferativních změn na parietální kosti vedlo u našeho kocoura k odstranění příčiny epileptických záchvatů. Přesná etiopatogeneze vzniku těchto hyperostóz je nejasná. Přes histopatologické vyšetření nelze zcela vyloučit, že se jednalo o dobře diferencovaný osteom parietální kosti.
Literatura:
1. Parent J. M., Quesnel A. D. Seizures in Cats. In: Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1996;26:811-825.
2. Quesnel A. D., Parent J. M., McDonell W., Percy D., Lumsden J. H. Diagnostic evaluation of cats with seizure disorders: 30 cases (1991-1993). JAVMA 1997;210:65-71.
3. Platt S. R. Feline seizure control. J Am Anim Hosp Assoc 2001;37:515-517.
4. Woodard J. C., Riser W. H. Hyperostosis and osteopenia. In: Bojrab M. J. Disease mechanism in small animal surgery. 2nd ed. Lea α Febiger, Philadelphia. 1993; 879-891.
5. Watson A. D. J., Adams W. M., Thomas C. B. Craniomandibular osteopathy in dogs. Compend Contin Educ Vet Pract 1995;17:911-922.
6. Muir P., Dubielzig R. R., Johnson K. A., Sheldon G. D. Hypertrophic osteodystrophy and calvarial hyperostosis. Compend Contin Educ Vet Pract 1996;18:143-151.
7. Pastor K. F., Boulay J. P., Schelling S. H., Carpenter J. L. Idiopathic hyperostosis of the calvaria in five young Bullmastiffs. J Am Anim Hosp Assoc 2000;36:439-445.
8. McConnell J. F., Hayes A., Platt S. R., Smith K. C. Calvarial hyperostosis syndrome in two Bullmastiffs. Vet Radiology and Ultrasound 2006;47:72-77.
9. Hasegawa S., Ichiyama T., Matsubara T., Tokuda O., Furukawa S. Caffey disease in a 6-month-old girl. Eur J Pediatr 2004;163:222-224.
10. Padgett G. A., Mostosky U. V. The mode of inheritance of craniomandibular osteopathy in West Highland White Terrier Dogs. Am J Med Genet 1986;25:9-13.
11. Pool R. R. Osteochondromatosis. In: Bojrab M. J. Disease mechanism in small animal surgery. 2nd ed. Lea α Febiger, Philadelphia. 1993;821-833.
12. Jacobson L. S., Kirberger R. M. Canine multiple cartilaginous exostoses: unusual manifestation and rewiev of the literature. J Am Anim Hosp Assoc 1996;12:45-51.
13. Pool R. R., Harris J. M. Feline osteochondromatosis. Feline Pract 1975;5:24.
14. Lee K. F. The diagnostic value of hyperostosis in midline subfrontal meningioma. Radiology 1976;119:121-130.
15. Kim K. S., Rogers L. F., Goldblatt D. CT features of hyperostosing maningioma an plaque. Am. J. Roentgenol. 1987;149:1017-1023.
16. Yasuda Y., Tsukada S., Okada T, Haseda Y. Intraosseous lipoma of the skull: a report of two cases. Ann. Plast. Surg. 1987; 18:74-80.
17. Schajowicz F. Bone-forming tumors. In: Schajowicz F. ed. Tumors and tumorlike lesions of bone. Pathology, radiology and treatment. 2nd edition, Berlin, Springer Verlag, 1994:29-140.
18. Mayer W. Cranial vaut and associated structures. In: Thrall DE (ed): Textbook of veterinary diagnostic radiology, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders. 1998: 45-59.
19. Tucker W.S., Nasser-Sharif F.J. Benign skull lesions. Can J Surg 1997; 40: 449-455.
20. Eshed V., Latimer B., Greenwald C.M., Jellema L.M., Rothschild B.M., Wish-Baratz S., Hershkovitz I. Button osteoma: its etiology and pathophysiology. Am J Phys Antropol 2002; 118: 217-230.
21. Burns D. K., Kumar V. The musculoskeletal system. In: Kumar V., Cotran R. S., Robbins S. L. Basic pathology. 6th edition, Philadelphia; W.B. Saunders company, 1997:667-696.
22. De Voe R. S., Pack L., Greenacre C. B. Radiographic and CT imaging of a skull associated osteoma in a ferret. Vet Radiol Ultrasound 2002;43:346-348.
23. Perez V., Rua P., Benavides J., Ferreras M. C., Garcia Marin J. F. Osteoma in the skull of a sheep. J Comp Pathol 2004;130:319-322.
24. Patel T. R., Borah G. L. Frontal bone periosteal osteomas. Plast Reconstr Surg 2004;114: 648-651.
25. Beaumont A., Whittle I. R. The pathogenesis of tumor associated epilepsy. Acta Neurochir 2000;142:1-15.
26. Bagley R. S., Gavin P. R., Moore M. P., Silver G. M., Harrington M. L., Conors R. L. Clinical signs associated with brain tumors in dogs: 97 cases (1992-1997). J Am Vet Med Assoc 1999;215:818-819.
27. Schaller B., Rüegg S. J. Brain tumor and seizures: pathophysiology and its implications for treatment revisited. Epilepsia 2003;44:1223-1232.
Adresa autora:
MVDr. Aleš Tomek
Klinika Jaggy, s.r.o.
Komárovská 5
617 00 Brno
e-mail: tomek@jaggy.cz
