B. BEZDĚKOVÁ, K. DERFLEROVÁ, O. DOBEŠOVÁ, M. NAJMANOVÁ, L. OTTOVÁ, M. PATSCHOVÁ, E. VAVROUCHOVÁ
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2010;60:92-96.
SOUHRN
Bezděková B., Derflerová K., Dobešová O., Najmanová M., Ottová L., Patschová M., Vavrouchová E.: Nezralé hříbě – diagnostický a terapeutický přístup. Veterinářství 2010;60:92-96.
Článek se zabývá klinickými a laboratorními příznaky, diagnostikou a terapií syndromu prematurity (nezralosti) u novorozených hříbat. Syndrom je charakteristický multiorgánovým postižením. Limitující pro přežití je vyvinutí dýchacího aparátu a osifikace kostí. V textu je shrnuta neodkladná první pomoc postiženému novorozenému hříběti před odesláním na referenční pracoviště.
SUMMARY
Bezděková B., Derflerová K., Dobešová O., Najmanová M., Ottová L., Patschová M., Vavrouchová E.: Premature foal – diagnostic and therapeutic approach. Veterinářství 2010;60:92-96.
Clinical signs, clinical pathology, diagnosis, and therapy of premature foal (unreadiness to birth) are described in this paper. The prematurity is characterized by multiple organ dysfunctions. Respiratory system dysfunction and delayed ossification are limiting for the prognosis. The critical care before referral is summarized.
Úvod
Rozhodujícím faktorem úspěšnosti neonatální intenzivní péče je včasné rozpoznání postiženého hříběte, správná diagnostika, stabilizace hříběte a případné neodkladné odeslání pacienta na referenční pracoviště. Jedním ze syndromů, se kterým se v terénní a klinické praxi setkáváme, je syndrom nezralého (prematuritního) hříběte. Prematuritní hříbě je klasifikováno jako hříbě narozené před 320. dnem gestace.1-3 Nicméně tato definice je relativní. Délka březosti klisny se většinou pohybuje mezi 320 a 345 dny, ale existuje individuální i plemenná variabilita. Některé klisny mohou mít fyziologickou délku březosti 310, jiné až 370 dní. Z toho vyplývá, že v určitých případech je hříbě narozené například 319. den zralé a naopak hříbě narozené 340. den vykazuje známky prematurity. S příznaky nezralosti se u koní běžně setkáváme při porodu dvojčat.
Etiologicky se na vzniku prematuritního hříběte podílí endokrinní a placentární dysfunkce. Zralost předčasně narozených hříbat může být pozitivně ovlivněna patologickým procesem v děloze klisny (nejčastěji placentitida). V těchto případech dochází ke zrychlení dozrávání plodu vlivem vyšší hladiny stresových hormonů doprovázející onemocnění klisny a ke zlepšení prognózy novorozeného prematuritního hříběte.1,2
Klinické příznaky
Klinický obraz prematurity je ve většině případů určující pro diagnózu. Základním příznakem je nízká porodní hmotnost a velikost hříběte. Na snížené hmotnosti se může podílet také dehydratace organismu. Nezralí jedinci vykazují snížené až chybějící reflexy (zejména sací reflex a reflex postavení) a sníženou mentální viabilitu. Typické je vyklenutí čela, což může být zavádějící u hříbat arabského plnokrevníka a velšského ponyho, u kterých je tento znak fyziologický. Uši nezralých hříbat jsou měkké a povislé (nedostatečný vývoj ušní chrupavky), podobně zjemnělá je i srst. Relativně často je přítomné entropium. Prematuritní hříbata mají slabou muskulaturu a laxní šlachový aparát, což je zjevné zejména u hrudních končetin. Jazyk může lehce prominovat z dutiny ústní a vykazovat atypické zbarvení (červenooranžové). Naopak sliznice spojivek u prematuritních hříbat bývají bledé. Tělesná teplota a dechová frekvence jsou většinou sníženy.1-3
Postižená hříbata mohou vykazovat dechovou tíseň v důsledku nezralosti dýchacího aparátu. Na syndromu respirační tísně se kromě snížené produkce surfaktantu podílí také nedostatečná kontrola tonu plicních cév a slabost dýchacích svalů kombinovaná se sníženou poddajností plic.3
Nezralá hříbata vykazují často intoleranci enterální výživy. Trávicí trakt bývá kromě narušení motility postižen relativně často vznikem nekrotizujících zánětů střev.3 U prematuritních hříbat může dojít k selhání pasivního transferu protilátek v důsledku slabého sacího reflexu, snížené absorpce protilátek ve střevě hříběte, snížené kvality kolostra či kombinací uvedených faktorů.1
Některá nezralá hříbata vykazují příznaky prematurity a navzdory tomu jsou první den života mentálně i fyzicky aktivní. U těchto jedinců je prognóza opatrná, neboť může dojít k progresivnímu zhoršení klinického stavu se špatnou odezvou na terapii až 24 hodin po narození.3
Klinická patologie
Laboratorní vyšetření krve nezralých hříbat může prokázat změny v analýze krevních plynů, v hematologickém profilu a ve výsledcích biochemického vyšetření séra. Při analýze krevních plynů zjišťujeme snížené PaO2 a zvýšené PaCO2 jako následek hypoventilace. Pro nezralá hříbata je typická metabolická acidóza (pH 7,3) s tendencí k progresi. Na tomto místě je třeba upozornit, že metabolická acidóza je zjistitelná i u normálních hříbat ihned po porodu, ale zde dochází k její rychlé spontánní stabilizaci.1 Hematologický profil prematuritního hříběte je charakteristický nálezem mírné anémie a výrazné leukopenie s neutropenií a lymfocytózou (celkový počet leukocytů 5 x 109/l; poměr neutrofilních granulocytů a lymfocytů je 1).
V biochemickém vyšetření krve nalézáme hypoglykémii s tendencí se prohlubovat, případně snížený fibrinogen (100 – 300 mg/dl). Hodnota krevní glukózy je mimo jiné závislá na tom, zda hříbě přijalo po porodu kolostrum. Zvýšení laktátu doprovází tkáňovou hypoxii způsobenou sníženou perfuzí.1,3 Hyperlaktacidémie ( 4,8 mmol/l) je spojena s nižší přežitelností prematuritních hříbat.4 Podobně prognosticky nepříznivě hodnotíme hříbata, u kterých nedojde ke stabilizaci hladiny fibrinogenu a celkového počtu bílých krvinek do 48 hodin od narození.5 Zralost hříběte je zásadně ovlivněna funkcí endokrinního systému. U prematuritních hříbat je narušená funkce hypothalamo-hypofyzo-adrenální osy, respektive chybí, nebo je snížena odezva na adrenokortikotropní hormon (ACTH) a následkem toho je výrazně nižší hladina kortizolu ( 30 ng/ml). Ke zjištění funkce endokrinního systému u novorozených hříbat lze využít ACTH stimulačního testu.1
Diferenciálně diagnosticky k syndromu prematurity lze uvažovat mimo jiné o septikémii a perinatální asfyxii. Septikémii je nutné odlišit u jedinců s výraznou neutropenií. Neutropenie doprovázející prematuritu by narozdíl od septikemických stavů neměla být spojena s přítomností mladých forem neutrofilních granulocytů (tyček), či přítomností toxických změn v cytoplazmě bílých krvinek. Septikémie bývá doprovázena hyperglykémií v důsledku stresu, naproti tomu nezralá hříbata jsou většinou hypoglykemická.5
Diagnóza
Diagnóza prematurity je založena na zhodnocení anamnézy (délka gestace klisny je-li známa, proběhlá fetální infekce, placentitida, výskyt dvojčat, prodělané celkové onemocnění matky apod.) a na klinických příznacích. Doplňující informace přináší klinická patologie.1-3
Relativně objektivní zhodnocení nezralosti hříběte poskytuje rentgenologické vyšetření karpálních, či tarzálních kůstek. U prematuritních jedinců je zřejmá nekompletní osifikace. Osifikaci kuboidních kostí lze objektivizovat rozdělením do čtyř stupňů podle Adams-Poulose (stupeň 1 definuje nejvážnější poškození, stupeň 4 definuje fyziologickou osifikaci).1,2
Prematuritní hříbata jsou predisponována k dalším zdravotním komplikacím, zejména k neonatální sepsi, či bakteriální pneumonii.1-3
Základní terapeutický princip
Primárním krokem u všech neonatálních syndromů je rozpoznání nemocného hříběte, které vyžaduje intenzivní péči. K tomu je třeba klinická zkušenost se základní fyziologií neonátů. Stavebním kamenem zhodnocení klinického stavu hříběte je posouzení reflexů. Pokud chybí sací reflex, nebo je slabý a hříbě není schopno opakovaných postavení (i s pomocí) do 4 až 5 hodin po porodu, je indikace k referování pacienta. Postižené hříbě je na kliniku odesláno neodkladně, tzn. v jakémkoliv dopravním prostředku (nejčastěji v osobním autě), bez ohledu na transport matky. Stabilizace pacienta před transportem závisí na dostupném vybavení a její základní kroky jsou popsány níže.
V případě progresivního klinického zlepšení po prvním terapeutickém zásahu a toleranci enterální výživy (zachovalý sací reflex a peristaltika, absence kolikových příznaků a žaludečního refluxu) je i v terénu nutná následná nepřetržitá péče. Ke změnám klinického stavu i laboratorních hodnot dochází u neonátů velmi rychle a je třeba na ně pružně reagovat. Negativem zásahů v terénní praxi bývá mimo jiné i omezená dostupnost laboratorních vyšetření, podle jejíchž výsledků se řídí správně aplikovaná intenzivní léčba. Je na zvážení zasahujícího veterináře i majitele, zda jsou schopni zajistit několikadenní intenzivní péči, či vyžaduje-li stav pacienta hospitalizaci. U onemocnění novorozených hříbat platí víc, než kde jinde, že včasná a komplexní péče rozhoduje o přežití a nekompletní zásahy jsou časově a ekonomicky ztrátové.
Terapie nezralého hříběte
Terapie nezralého hříběte je složena z terapie specifické a podpůrné. Specifická léčba spočívá v aplikaci steroidních hormonů za účelem urychlení dozrání hříběte a někteří autoři doporučují exogenní administraci kortikosteroidů pro podporu funkce endokrinního systému.1 Jiné názory podání kortikosteroidů považují za kontroverzní a poukazují na to, že klinický efekt nebyl potvrzen.2 Pokud k jejich podání přistoupíme, je doporučena pouze jednorázová aplikace (hydrokortizon 0,5 mg/kg IV nebo IM). Opakované podání steroidů může vést k imunosupresi, vzniku gastrických a renálních lézí a k narušení endogenní stimulace tvorby hormonů vlivem vlastního ACTH.1
Podpůrná léčba prematuritních hříbat je zásadním terapeutickým krokem a spočívá v podpoře dýchacího aparátu, oběhového systému, zajištění výživy a podpoře pohybového systému. Podpora respiračního aparátu u prematuritních hříbat je limitující pro terapeutický úspěch. Je založena na permanentním intranazálním podávání kyslíku (pomocí intranazálních katétrů zavedených do nosohltanu či kyslíkové masky) a udržování hříběte trvale ve sternální poloze s pravidelnými stranovými změnami uložení pánevních končetin v intervalech dvou až tří hodin (obr. 3, 5, 6). Podávání preparátů obsahujících surfaktant je ekonomicky náročné a má pouze krátkodobý efekt.1,2
Podpora oběhového systému se řídí na základě monitoringu krevního tlaku hříběte, produkce moči, její specifické hmotnosti a podle hodnoty laktátu. K hypovolémii u neonátů dochází velmi rychle, už po 4 až 6 hodinách, kdy hříbě nesaje.2 Jednoduchý a efektivní způsob objektivního zhodnocení hydratačního stavu hříběte poskytuje specifická hmotnost moči zjištěná pomocí refraktometru. Fyziologická hodnota u zdravého hříběte se pohybuje mezi 1000 a 1007. Hodnota hematokritu mezi neonáty vykazuje výraznou variabilitu a celkový plazmatický protein je závislý na kolostrálním příjmu. Hematokrit a celkový plazmatický protein tedy nejsou vhodní ukazatelé hydratace hříběte.5 U nezralých hříbat může být částečně zachován fetální krevní oběh, což ztěžuje terapeutické ovlivnění cirkulace a běžné vazoaktivní látky (dopamin, dobutamin, adrenalin, vasopresin) jsou u prematuritních hříbat často neúčinné.3 Adekvátní tkáňové perfuze lze dosáhnout parenterálním podáním izotonických roztoků, kdy preferujeme Hartmannův nebo Ringerův roztok před fyziologickým, který je acidogenní.2
U nezralých hříbat, která nejsou schopna samostatného příjmu kolostra je nutné zajistit dostatečný příjem protilátek. Při toleranci enterální výživy je kolostrum podáno jednorázově nasogastrickou sondou. V případě přítomnosti žaludečního refluxu, absence peristaltiky, či abdominálního diskomfortu, je nutné prematuritní hříbě suplementovat parenterálně čerstvou plazmou.6 Podobně se přistupuje k zajištění výživy, kdy je ve většině případů nutná z počátku parenterální suplementace glukózou a následně kombinace enterální a parenterální administrace. Dlouhodobá enterální výživa u hříbat s absencí sacího reflexu je zajišťována permanentní nasogastrickou sondou, jejíž zavedení a použití má svá pravidla a rizika. První pomoc u závažné hypoglykémie při zahájení intenzivní léčby, či před odesláním nezralého hříběte na referenční kliniku, lze zajistit parenterální administrací 40% glukózy (120 ml během 15 min/50 kg ž. hm.).2
Prematuritním hříbatům se doporučuje ihned nasadit profylaktickou antibiotickou terapii, zejména z důvodu častého výskytu hypogamaglobulinémie. Při volbě antibiotik je nutné brát zřetel na odlišné dávkování některých z nich z ohledem na vyšší procento vody v těle neonátů. Jako první volbu profylaktických antibiotik většinou aplikujeme kombinaci gentamicinu (11 – 15 mg/kg po 24 hodinách) a penicilinu (sodná sůl 22 000 – 44 000 IU/kg po 8 hodinách pomalu IV), či cefchinonu (1mg/kg po 12 hodinách IM).2,7 Rutinní administrace nesteroidních antiflogistik nemá u nezralých hříbat opodstatnění.
Účinná podpora pohybového systému u prematuritních hříbat není známa. Obecně lze doporučit omezení zátěže do doby ukončení osifikace kuboidních kostí tarzu a karpu. Fixní bandážování končetin z důvodu podpory pohybového aparátu je ve většině případů kontraindikováno, neboť může dojít k prohloubení laxity šlach.1 To neplatí pro přiložení zateplovacích bandáží na končetiny z důvodu podpory teplotního komfortu hříběte.
Medikamentózní terapie nezralých hříbat je doplněna intenzivní ošetřovatelskou péčí, která je pro terapeutický úspěch naprosto nezbytná. K zajištění kyslíkové terapie, polohování hříběte, tepelného komfortu, výživy, medikamentózní terapie atd. je nenahraditelný zkušený a entuziastický tým složený nejen z veterinárních lékařů, ale i z ošetřovatelského personálu.
Doporučení pro terénní veterinární lékaře:
Základní úkony pro stabilizaci postiženého novorozeného hříběte (50 kg) před odesláním na referenční pracoviště (jednotlivé úkony a léčba se mění v závislosti na konkrétní situaci).
• Odebrání anamnézy (čas a průběh porodu, den gestace ad.) a základní klinické vyšetření hříběte (včetně sacího reflexu, vyloučení vrozených vad aj.)
• Intranasální aplikace kyslíku (atraumatický katétr do nosohltanu, průtok 5 – 9 l/min)
• Intravenózní kanylace a podání 1 litru Hartmannova nebo Ringerova roztoku
• Při jasných znacích prematurity podání 120 ml 40% glukózy (nepodávat při podezření na septikémii, či syndrom asfyxie)
• Aplikace antibiotik (např. kombinace Cobactan® 4 ml IM a Genta Kel® 11 ml IV)
• Aplikace imunopreparátů (Polyequan® 25 ml IV nebo PO)
• Ostatní aplikace je vhodné řídit podle výsledků laboratorních vyšetření krve
• Je-li zachován sací reflex – aplikace kolostra (pozor na aspiraci!), není-li zachován – oddojení kolostra a odeslání společně s hříbětem
• Zajistit zvýšenou polohu hlavy nebo sternální polohu hříběte a tepelný komfort při převozu
• Oznámení příjezdu hříběte na referenční pracoviště s dostatečným předstihem
Prognóza
Prognóza u prematuritních hříbat závisí na řadě faktorů. Krátkodobá přežitelnost předčasně narozených hříbat (mezi 320. a 300. dnem gestace) se pohybuje od 70 do 85 %.8,9 Hříbata narozená před 300. dnem březosti klisny v naprosté většině případů nepřežívají. Na naší klinice byl nejnižší den březosti s porodem prematuritního hříběte a následnou úspěšnou terapií den 288. Nicméně tento případ lze brát jako raritní. Jedinci, u nichž dochází k postupnému zhoršování mentálního stavu, ztrátě sacího reflexu, progresi metabolické acidózy a dalších ukazatelů klinické patologie, mívají prognózu špatnou. Podobně nepříznivý je výskyt komplikací, který se může projevit nástupem abdominální distenze, koliky či neurologickými příznaky. Limitujícími faktory přežití prematuritních hříbat jsou nezralost plic a porucha osifikace kostí tarzu a karpu.1-3
Dlouhodobá prognóza je u prematuritních hříbat určených ke sportovní a dostihové kariéře dubiózní až špatná. Z tohoto důvodu se u těchto jedinců s vážnou nekompletní osifikací k terapii často nepřistupuje. Na druhou stranu u hříbat chovně cenných, či u hříbat majitelů s citovou vazbou k nim je nutné řešit prematuritu s maximálním nasazením.
Závěr
Nezralé hříbě vyžaduje komplexní diagnostický a terapeutický přístup. Pro terénního veterináře je zásadní rozpoznání nezralosti hříběte, zhodnocení jejího stupně a rozhodnutí o zahájení léčby, či odeslání pacienta na referenční kliniku. Před odesláním prematuritního hříběte je podle momentálních možností a dostupného vybavení vhodná stabilizace pacienta. Ta spočívá v neodkladném podání kyslíku, doplnění tekutin, administraci kolostra (při zachovalém sacím reflexu), aplikaci glukózy (při nemožnosti podání kolostra), zahájení antibiotické léčby a zajištění tepelného komfortu při převozu. U neonátů dochází ke změnám zdravotního stavu velmi rychle a neodkladné zahájení léčby je pro následující prognózu rozhodující.
Literatura:
1. Knottenbelt, D., Holdstock, N., Madigan, J.E. Prematurity and dysmaturity. In: Knottenbelt, D., Holdstock, N., Madigan, J. E. Equine Neonatology Medicine and Surgery. Edinburgh; Saunders, Elsevier, 2004:155-159.
2. Corley, K. Nemoci hříbat. In: Sborník referátů XVII. výročního semináře ČHS. Brno; Česká hipiatrická společnost, 2009:1-62.
3. Wilkins, P. A. Disorders of foals. In: Reed, S. M., Bayly, W. M., Sellon, D. C. Equine Internal Medicine. St.Louis, Missouri; Elsevier, 2004:1381-1440.
4. Henderson, I. S. F., Franclin, R. P., Wilkins, P. A., Boston, R. C. Association of hyperlactatemia with age, diagnosis and survival in equine neonates. In: Proceedings of 53rd Annual Meeting of the Association of American Equine Practitioners. Orlando, Florida; AAEP, 2007:354-355.
5. Lester, G. Neonatology. In: Savage, C. J. Equine medicine secrets. Philadelphia; Hanley and Belfus, 1999:207-222.
6. Wilkins, P. A., Dewan, M. S. Efficacy of intravenous plasma to transfer passive immunity in clinically healthy and clinically ill equine neonates with failure of passive transfer. Cornell Vet 1994;84:7-14.
7. McKenzie, H. C., Furr, M. O. Aminoglycoside antibiotics in neonatal foals. Compend Contin Educ Pract Vet 2003;25:457-469.
8. Leadon, D. F. P., Jeffcot, L. B., Rossdale, P. D. Behaviour and viability of the premature neonatal foal after induced parturition. Am J Vet Res 1986;47:1870-1874.
9. Axon, J., Palmer, J., Wilkins, P.A. Short-term and long-term athletic outcome of neonatal intensive care unit survivors. In: Proceedings of 45th Annual Meeting of the Association of American Equine Practitioners. Albuquerque, New Mexico; AAEP, 1999:224-225.
Adresa autora:
MVDr. Barbora Bezděková, PhD.
Klinika chorob koní
FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
