B. BEZDĚKOVÁ , L. OTTOVÁ, J. PLACHÝ, P. JAHN, J. HANÁK
Klinika chorob koní Fakulty veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2008;58:109-113.
SOUHRN
Bezděková B., Ottová L., J. Plachý, P. Jahn, J. Hanák Obstrukce jícnu u koní.
Obstrukce jícnu u koní patří mezi častá onemocnění. Nejčastější příčinou je intraluminální obstrukce krmivem. Charakteristickým klinickým příznakem je výtok krmiva z nozder. Diagnóza je stanovena na základě klinického obrazu a nemožnosti zavedení nosojícnové sondy za místo obstrukce. Terapie je ve většině případů konzervativní. Prognóza onemocnění závisí na délce onemocnění a výskytu komplikací.
SUMMARY
Bezděková B., Ottová L., J. Plachý, P. Jahn, J. Hanák Esophageal obstruction in horses.
Esophageal obstruction is a frequent disease in horses. The most common cause is intraluminal feed obstruction. typical clinical sign is feed discharge from nostrils and mouth. Diagnosis is established on the base of clinical signs and inability to pass nasogastric tube through the obstruction site. Therapy is in the most cases conservative. Prognosis depends on both length of disease and occurrence of complications.
Charakteristika onemocnění
Obstrukce jícnu u koní patří mezi častá akutní onemocnění vyvolaná různými příčinami. Podle lokalizace lze rozlišit obstrukce intraluminální, kdy se příčina nachází v lumen jícnu, intramurální, kdy je neprůchodnost způsobena abnormalitou stěny jícnu a extraluminální, při kterých je neprůchodnost zapříčiněná lézí nacházející se v okolí jícnu.1-3
Intraluminální obstrukce jícnu jsou nejčastější a dochází k nim impakcí jícnového lumen krmivem (smotek sena, sousto krmných granulí apod.) nebo méně častěji kusem pevného krmiva. K tomuto typu obstrukce dochází často při hltavém příjmu krmiva, při výskytu abnormalit chrupu vedoucích k nedokonalému zpracování krmiva v dutině ústní a po sedaci či celkové anestezii. Predispozičním faktorem obstrukce jícnu je podání dehydratovaných krmiv (např. sušených řepných řízků) bez předchozího namočení, které po smíšení se slinami vede k nabobtnání sousta. Významnou roli v etiologii hraje rovněž spasmus jícnu. K intraluminální impakci jsou predisponována některá anatomická zakřivení jícnu. Jedná se zejména o přechod jícnu přes apertura thoracic cranialis, nebo přes bránici. Většina obstrukcí jícnu postihuje jeho krční část.1-3
Extraluminální obstrukce jsou u koní málo časté a doprovází výskyt neoplazií, granulomů a vaskulárních abnormalit (perzistující aortální oblouk). Neoplazie a granulom mohou souviset i s intramurální obstrukcí podobně jako esofageální absces, divertikl, cysta nebo esofageální striktura. Esofageální striktura se relativně často vykytuje jako následek externího traumatu jícnu v jeho krční části a následné fibrotizace během hojení, případně vzniká jako následek hojení kruhových slizničních lézí. V neposlední řadě se obstrukce jícnu vyskytují u celkových onemocnění jako je např. equinní dysautonomie a u jiných stavů doprovázených dehydratací.1-3
Při opakovaných obstrukcích je nutné pátrat po komplikovanějších příčinách. Z posledních deseti případů obstrukce jícnu přijatých na Kliniku chorob koní v Brně byla v osmi případech zjištěna primární obstrukce krmivem a ve dvou případech obstrukce v důsledku získané striktury jícnu. Z dalších příčin sekundárních obstrukcí jícnu řešených na našem pracovišti byl diagnostikován esofageální divertikl, intramurální inkluzní cysta aj.
Mezi možné komplikace doprovázející obstrukci jícnu u koní lze zařadit postobstrukční esofagitidu s potencionální možností tvorby jícnové striktury, aspiraci krmiva a rozvoj aspirační pneumonie a perforaci jícnu.1-3
Klinické příznaky
Obstrukce jícnu u koní je doprovázena typickými klinickými příznaky. Jedná se zejména o dysfagii prezentující se výtokem krmiva, vody a slin z nozder a dutiny ústní, salivaci a snahu o opakované polykání.
Uvedené příznaky typicky doprovází postfaryngeální obstrukci. Postižení koně stojí s nataženým krkem a vykazují neklid. Obstrukce bývá obvykle doprovázena vykašláváním aspirovaného krmiva z průdušnice. V některých případech obstrukce krční části esofagu je možné místo obstrukce palpovat z levé strany krku, kde je jícen dobře přístupný. V prolongovaných případech dochází k rozvoji dehydratace, elektrolytových dysbalancí a apatie.1-3
Diagnostika
Ve většině případů je prezence typických klinických příznaků a nemožnost zavedení nosojícnové sondy za místo obstrukce dostatečná ke stanovení diagnózy neprůchodnosti jícnu. Přímá diagnostika obstrukce jícnu je dosažitelná pomocí endoskopického vyšetření, nicméně tato instrumentální metoda má vyšší význam při stanovení stupně poškození sliznice jícnu po uvolnění obstrukce. Zobrazovací metody ultrasonografie a rentgenologie jsou nezastupitelné v případech diagnostiky komplikovanějších případů obstrukce následkem esofageálních divertiklů, stenóz, intramurálních cyst atd.1-3
U déletrvajících případů obstrukce jícnu může dojít ke vzniku ischemické nekrózy impaktované části jícnu a následné ruptuře (obr. 4). Ruptura cervikální části jícnu je doprovázena otokem a krepitací v podkoží a vznikem celulitidy (obr. viz titulní strana časopisu). Postižení měkkých tkání a komprese průdušnice může v ojedinělých případech vést k život ohrožující dehcové tísni. V případě rozsáhlého zasažení tkání se rozvine endotoxémie. Ruptura hrudní části jícnu je doprovázena zánětem mediastina s infaustní prognózou. V případě suspektní esofageální ruptury je kontraindikováno použití baryového kontrastu. Esofageální perforace má obecně prognózu nepříznivou a ve většině případů je indikací k eutanázii.1-3
Pro zhodnocení zdravotního stavu u koně s obstrukcí jícnu, případně po jejím uvolnění je vhodné provést základní laboratorní vyšetření. Hodnota hematokritu a celkové plazmatické bílkoviny podají objektivní informaci o hydrataci koně. Stanovení elektrolytů umožní zhodnocení metabolického stavu a usnadní rozhodnutí o relevantní infúzní terapii. Snížení celkového počtu leukocytů může doprovázet rozvoj aspirační pneumonie případně celulitidy v důsledku esofageální perforace.
Terapie
Primární terapie jícnové obstrukce je zaměřena na její uvolnění. V případech obstrukce následkem hltavého příjmu krmiva je často dostačující izolace koně od stáda. Většinou dojde ke spontánní relaxaci jícnu v místě obstrukce s následným uvolněním sousta. Důležitým opatřením u postižených koní je zamezení přístupu ke krmivu, neboť zejména mladí koně přijímají krmivo i přes neprůchodnost jícnu dokud nedojde k vyplnění jeho proximální části po oblast hltanu.
V případech přetrvávajících příznaků dysfágie je indikována parenterální aplikace sedativ (xylazin 0,25 – 0,5 mg/kg i. v.; acepromazin 0,05 mg/kg i. v.; detomidin 0,01 – 0,02 mg/kg i. v.), která vede k poklesu hlavy u postiženého koně a snížení rizika aspirační pneumonie. Snížení bolestivého spasmu jícnu dosáhneme podáním spasmolytik a analgetik (butylscopolamin 20 – 40mg/100kg i. v., metamizol 20 – 50 mg/kg i.v.) a podáním oxytocinu (0,11 – 0,22 IU/kg i. v. nebo i. m.). Oxytocin je indikován při obstrukcích postihujících krční část jícnu, která obsahuje spirálovitě uspořádanou příčně pruhovanou svalovinu. Mechanismu účinku oxytocinu na příčně pruhovaná svalová vlákna ve stěně jícnu není přesně znám, nicméně klinické studie i naše zkušenosti jeho benefiční efekt potvrzují.1-4 V případě obstrukcí v hrudní části jícnu je terapie oxytocinem neúčinná. Podání oxytocinu je limitováno na jedince samčího pohlaví a jalové klisny. Některé literární údaje navíc doporučují intraluminální aplikaci lokálních anestetik (30 – 60 ml 1% lidokainu) vedoucí ke snížení bolestivosti postiženého místa. Intravenózní podání atropinu (0,02 mg/kg i. v.) vede ke snížení produkce slin a tím snížení rizika aspirace, nicméně zároveň může vést k zhoršení dehydratace jícnového obturátu a ke snížení motility distálního trávicího traktu.1,2 V případech primární jícnové obstrukce trvající krátkou dobu je medikamentózní terapie často dostačující k uvolnění obstrukce a průchodu impaktovaného materiálu do žaludku.
Pokud obstrukce přetrvává, je indikováno zavedení nosojícnové sondy a šetrné výplachy obturovaného místa teplou vodou. Použití olejů je kontraindikováno z důvodu možné aspirace. Aspirace olejových materiálů má nepříznivou prognózu. Opakované výplachy a šetrná manipulace se sondou v místě obturátu vedou v mnoha případech ke zprůchodnění jícnového lumen. V případech obstrukce jícnu v krční části je možné podpořit uvolnění obturátu manuální masáží.
V případě, že nedojde k uvolnění obturátu po medikamentózní terapii v kombinaci s výplachy, je indikována infúzní terapie. Rehydratace koně fyziologickým roztokem (50 – 100 ml/kg/d) vede ke změkčení obstipátu, obnovení jícnové peristaltiky a následnému uvolnění lumen. Vzhledem ke ztrátám elektrolytů slinami je vhodné fyziologický roztok doplnit o KCl (10 – 20 mEq/l) a v případě výskytu metabolické acidózy bikarbonátem nebo pro rehydrataci použít Hartmannův roztok.2 U déletrvajících obstrukcí se doporučuje zahájit rehydratační terapii neprodleně a případnou intraluminální laváž pomocí nosojícnové sondy realizovat později.5
Při selhání výše uvedených postupů lze uvést pacienta do celkové anestezie a pokusit se o výplach obturátu či jeho posun do žaludku nosojícnovou sondou na ležícím koni. Procedura se provádí se sníženou hlavou vzhledem k minimalizaci rizika aspirační pneumonie.6
Po uvolnění obstrukce je vhodné zhodnotit stupeň aspirace v dolních dýchacích cestách a stav sliznice jícnu endoskopickým vyšetřením.1-3 V případech signifikantní aspirace je nutná antibiotická terapie. Aspirační pneumonie následkem obstrukce jícnu představuje smíšenou aerobní i anaerobní infekci a podle toho volíme antimikrobní terapii. Je prokázáno, že doba trvání esofageální obstrukce je přímo úměrná riziku vzniku aspirační pneumonie.7 Průběh aspirační pneumonie je vhodné monitorovat opakovaným hematologickým vyšetřením a prováděním kontrolních rentgenových snímků plic. Periferní plicní konsolidace lze zhodnotit také ultarsonografickým vyšetřením hrudníku.
Při minimální kontaminaci dýchacích cest je primárním terapeutickým úkolem zabránění vzniku postobstrukční striktury při hojení slizničních lézí. Podání nesteroidních antiflogistik po dobu několika dní bývá indikováno v případech obstrukcí trvajících déle než 12 hodin. Významnou prevencí vzniku postobstrukční striktury je frekventní podávání měkkého krmiva, které účinně brání vzniku fibrotizace. S podáním měkkého krmiva je doporučeno začít nejdříve 24 hodin po uvolnění obstrukce.1,2 Je dobré podávat mače z dobře rozmočených krmných granulí, obohacené o lněné semínko, popř. šrot a některé soli (KCl). Postupně lze přejít na namáčené seno kombinované s pastvou a při nekomplikovaném průběhu je možné začít po malých dávkách zařazovat kvalitní seno. Ve většině případů déletrvajících obstrukcí se setkáváme s poškozením jícnové sliznice a vznikem esofageálních ulcerací. Riziko představuje zejména výskyt kruhových lézí, které predisponují jícen ke vzniku cirkulární striktury .
Chirurgická terapie obstrukce jícnu zahrnuje esofagotomii a vybavení obturátu. Operační postup a následný management přesahují téma tohoto článku. Chirurgie jícnu je často doprovázena výskytem komplikací zejména v podobě dehiscence operační rány, infekce periesofageální tkáně a vzniku striktur.1
Význam chirurgického řešení je třeba zdůraznit zejména při řešení jícnových striktur u nichž fibrotizace vznikla následkem vnějšího poranění. Striktury výše popsaného typu mají při nekomplikovaném operačním zákroku dobrou prognózu.8
Závěr
Jícnová obstrukce je v našich podmínkách časté onemocnění s nutností neodkladné terapie. Délka trvání procesu a adekvátnost terapie předurčuje četnost výskytu komplikací a následnou prognózu.
Tato práce byla podporována VZ MSM 621 571 24 03.
Literatura:
1. Fubini S. L. Esophageal diseases. In: Mair T., Divers T., Ducharme N. (eds.) Manual of Equine Gastroenterology. W. B. Saunders, 2002:89-98.
2. Jones S. L., Blikslager A. T. Esophageal diseases. In: Reed S. M., Bayly W. M., Sellon D. C. Equine Internal Medicine. 2nd ed., St.Louis; Elsevier, 2004:855-862.
3. Rakestraw P. C. Pathology of the Salivary Glands and Esophagus. 8th Congress on Equine Medicine and Surgery Proc., Ženeva; Switzerland, 2003:38-42.
4. Hance S. R., Noble J. Holcomb S., Rush-Moore B. and Beard W. Treating Choke with Oxytocin. AAEP Proc 1997;43:338-339.
5. Duncanson G. R. Equine esophageal obstruction: a long term study of 60 cases. Equine Vet Educ 2006;18:262-265.
6. Stick J. A. Diseases of the esophagus. In: Colahan P. T., Mayhew I. G., Merritt A. M., Moore J. N. (eds.) Equine medicine and surgery. 5th ed. St.Louis; Mosby, 1999:677-700.
7. Feige K., Schwarzwald C., Fürst A., Kaser-Hotz B. Esophageal obstruction in horses: a retrospective study of 34 cases. Can Vet J 2000;41:207-210.
8. Lillich J. D., Frees K. E., Warrington K., Van Harreveld P. D., Gaughan E. M., Beard W. L. Esophagomyotomy and esophagopexy to create a diverticulum for treatment of chronic esophageal stricture in 2 horses. Vet Surg 2001;30:449-53.
Adresa autora:
MVDr. Barbora Bezděková, Ph.D.
Klinika chorob koní
FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
