Umístění subkutánního ureterálního bypassu bez fluoroskopické kontroly u koček s obstrukcí ureteru: 19 případů (2014-2016)
Obstrukce ureterů je u koček diagnostikována stále častěji a z hlediska léčby se jedná o poměrně těžký problém. Nejčastější příčinou je ureterolitiáza, přičemž více než z 98 % je kalciumoxalátová. Mezi možnosti terapie patří konzervativní přístup nebo chirurgický zákrok (ureterotomie, ureterální resekce a anastomóza, ureteroneocystotomie nebo ureteronefrektomie). Konzervativní management je účinný pouze u malého procenta koček a tradiční intervence jsou spojeny s vysokým rizikem komplikací, mezi něž patří únik moči, ureterální striktury nebo reobstrukce. Mortalita se pohybuje v rozmezí 18-30 %. Mezi nové metody patří umístění stentů (ve veterinární medicíně poprvé popsány v roce 2007) a subkutánních ureterálních bypassů (SUB, poprvé popsány v roce 2010). Subkutánní ureterální bypassy byly vyhodnoceny jako efektivní, jejich významnou výhodou je umístění subkutánního portu, který umožňuje proplachování zařízení každé 3 měsíce pro prevenci okluze a kultivaci vzorku moči.
V humánní urologii bylo použití subkutánního nefrovezikálního bypassu popsáno asi u 100 pacientů a je považovaný za bezpečný zákrok tam, kde jiné metody selhaly. Bylo zaznamenáno málo komplikací a dlouhodobá průchodnost byla ve srovnání s ureterálními stenty excelentní. Cílem této studie bylo zhodnocení perioperačních a postoperačních komplikací, krátkodobého a dlouhodobého výsledku u koček s obstrukcí ureterů léčených pomocí SUB a pomocí tradičních chirurgických přístupů.
Pro účely studie byly vyhodnocovány lékařské záznamy koček léčených pomocí SUB v letech 2014-2016, jako kontrolní skupina byly použity kočky řešené tradičními metodami. Byl zaznamenán věk, pohlaví, plemeno, klinické příznaky, nálezy při klinickém vyšetření, výsledky biochemického vyšetření, hustota moči, kultivace moči (z cystocentézy nebo pyelocentézy), způsob diagnózy, rozšíření ledvinné pánvičky, provedený chirurgický zákrok a čas strávený na hospitalizaci. Dále bylo zaznamenáno bilaterální nebo unilaterální umístění SUB, příčina ureterální obstrukce a komplikace během zákroku. Z doby po operaci byly zjišťovány komplikace, výsledky biochemického vyšetření krve a ultrasonografie. Komplikace byly definovány jako katastrofické (vedoucí ke smrti), velké (vyžadující chirurgickou revizi nebo významnou lékovou intervenci nebo menší (vyřešené během zákroku, zvládnutelné běžnými léky nebo nevyžadující intervenci). Pooperační údaje byly zjišťovány v krátkém období (7-30 dní po zákroku) a dlouhodobé (více než 30 dní po zákroku).
Kritéria studie splnilo 24 koček, 13 bylo zařazeno do SUB skupiny a 11 do skupiny kontrolní. Ve věku koček nebyly mezi skupinami zjištěny rozdíly (medián 4 a 4,5 roku). Dominovaly kočky domácí krátkosrsté a birmy. Medián trvání klinických příznaků byl 8 a 8,5 dne (rozmezí 2-101 dní, resp. 1-90 dní). U čtyř koček v každé skupině byla zaznamenána renální asymetrie, byla zjišťována také bradykradie, hypotermie a dehydratace.
Všechny kočky měly koncentraci kreatininu nad horní hranicí referenčního rozmezí a hustotu moči nižší než 1,035. U všech koček byla kultivace moči negativní a nebyla zjištěna krystalurie. Koncentrace kreatininu byla signifikantně vyšší ve skupině SUB. U všech koček byla příčinou ureterální obstrukce urolitiáza. Pyelektázie byla přítomná u všech ledvin s obstrukcí ureteru. Ve skupině SUB bylo 7 koček s unilaterální obstrukcí a 6 s bilaterální, v kontrolní skupině to bylo 7 koček s unilaterální obstrukcí a 4 s bilaterální. Ve skupině SUB tak bylo umístěno 7 unilaterálních bypassů a 6 bilaterálních, u 5 kontrolních koček byla provedena unilaterální ureterotomie, u 4 bilaterální ureterotomie a u dvou koček unilaterální neoureterocystostomie. V SUB skupině došlo k jedné velké komplikaci (smyčka na katétru během umisťování) a k jedné malé komplikaci (chybné umístění katétru). U kontrolních koček nedošlo během zákroku k žádné komplikaci.
Ve skupině SUB se úspěšně zotavilo 11 koček ze 13, u dvou koček došlo ke katastrofickým komplikacím (hypotenze a křeče a úhyn 2 dny po zákroku, hypotenze a následná eutanazie 1 den po zákroku). V kontrolní skupině uhynuly během tohoto období 3 kočky (u jedné došlo po bilaterální ureterotomii k bilaterální reobstrukci 1 den po zákroku, u dalších dvou koček se rozvinula těžká anémie a hypotenze, všechny tyto kočky byly utraceny). Perioperační mortalita byla 15,4 % v SUB skupině a 27,3 % ve skupině kontrolní. Medián pooperačního období byl 3 a 5 dní, signifikantně kratší byl v SUB skupině.
V pooperačním období se objevila anémie u dvou SUB koček a sedmi koček kontrolních (hematokrit nižší než 20 %), medián hematokritu byl signifikantně nižší u kontrolních koček. U všech SUB koček došlo po zákroku ke snížení azotemie, koncentrace kreatininu se snížila o 77,3 %. Snížení azotemie bylo zaznamenáno u 6 z 8 kontrolních koček, koncentrace kreatininu se snížila o 46,4 %.
V obou skupinách se v krátké době objevila u jedné kočky komplikace ve formě uretrální obstrukce. V obou případech byla provedena perineální uretrostomie. U sedmi koček SUB skupiny se objevily malé komplikace (u tří koček bakteriální infekce močového traktu, u tří neinfekční cystitis a u jedné obstrukce bypassu). U osmi koček z kontrolní skupiny se objevilo celkem 9 komplikací (bakteriální infekce močového traktu u 6 koček, neinfekční cystitis u jedné kočky, reobstrukce ureterů u jedné kočky a ureterální striktura bez obstrukce také u jedné kočky).
Deset koček ze SUB skupiny bylo sledováno 60-600 dní /medián 225 dní). Jedna kočka uhynula kvůli chronickému onemocnění ledvin 5 měsíců po zákroku. U zbylých koček se koncentrace kreatininu i nadále snižovala. Z kontrolní skupiny uhynuly 3 kočky (dvě kvůli reobstrukci a jedna pro chronické onemocnění ledvin).
V této studii byly subkutánní bypassy úspěšně umístěny u všech koček, bylo dokázáno, že i bez fluoroskopické kontroly je tato metoda efektivní, bezpečná a dobře proveditelná. Velké komplikace se u koček objevovaly v malé míře, celková mortalita činila 15,4 %. Většina majitelů (90 %) byla zcela spokojená s výsledkem zákroku. Umístění subkutánního bypassu se stává první volbou při řešení koček s ureterální obstrukcí.
LIVET, V., PILLARD, P., GOY-THOLLOT, I., et al. Placement of subcutaneous ureteral bypasses without fluoroscopic guidance in cats with urteral obstruction:19 cases (2014-2016). J Feline Med Surg 2017;19:1030-1039.
Z anglického originálu přeložila MVDr. Simona Kovaříková, Ph.D.
