K. NAJMAN
Veterinární klinika AA-VET, Praha
Veterinářství 2001;51:362-365
SOUHRN
Najman K. Odlišení srdeční příčiny u dušnosti a kašle psů. Veterinářství 2001;51:362-365.
V článku je rozebírána diferenciace mezi srdeční a ostatními, zejména plicními, příčinami chronického kašle a dušnosti, z hlediska potřeb praktického veterinárního lékaře. Je nastíněn klinický přístup k takovému pacientovi a rozlišena diagnostická přínosnost jednotlivých instrumentálních vyšetřovacích metod a tím i doporučený postup vyšetření.
SUMMARY
Najman K. Differential diagnostics of cardiac and pulmonary chronic cough and dyspnoe in dogs. Veterinářství 2001;51:362-365.
Pathophysiological aspects of chronic cough and dyspnoe in dogs are outlined. Techniques of clinical, radiological, sonographic, and electrocardiographic examination are described and interpretation of findings is discussed in detail.
Tento článek vznikl jako snaha o popsání základního rozhodovacího postupu v otázce rozlišení mezi srdeční nebo respirační příčinou dušnosti z hlediska běžné klinické praxe. Zmiňované téma vlastně obsahuje základní, ale mnohdy neuplatňovaný přístup k psí a kočičí kardiologii.
Hned v začátku chci zdůraznit základní, ale často opomíjený mechanismus, jímž se oběhové a dýchací ústrojí navzájem ovlivňují - tedy
patofyziologické minimum.
Při primárním onemocněním levého srdce, jako je insuficience dvojcípé chlopně, nebo dilatační kardiomyopatie, tedy prakticky nejčastější srdeční onemocnění psů, dochází k městnání krve v malém plicním oběhu. Tento proces začíná zvýšením tlaku v plicních žilách, patofyziologicky označovaným jako postkapilární hypertense. Jejím vlivem dochází ke zhoršené výměně tekutiny mezi tkáňovým mokem a krví, tekutina se hromadí v intersticiu plic a vzniká intersticiální edem. Při další progresi přechází tato tekutina do plicních sklípků a objeví se alveolární edém plic. V tomto případě je onemocnění plic druhotné a příznaky jako kašel, dušnost, vykašlávání tekutiny ustoupí při adekvátní léčbě srdečního selhání a pokud se konkurentně nevyskytuje jiné, nezávislé plicní onemocnění, nebývá cílená léčba plic potřeba.
Při primárně se vyskytujícím chronickém plicním onemocnění dochází k vzestupu odporu, který klade plicní řečiště krvi (tento stav se označuje jako vzrůst plicní cévní rezistence) a zvýší se tlak v plicních arteriích a arteriolách (jde tedy o prekapilární hypertensi). Tento stav zatěžuje pravé srdce, které na něj zpravidla reaguje excentrickou hypertrofií a následně selháním. V tomto případě je onemocnění srdce druhotné a terapeutické ovlivnění plicního onemocnění je zásadní otázkou.
Poněkud odlišnou problematikou jsou vrozené srdeční vady. U zkratových vad přistupuje ještě hypertense hyperkinetická a u stenotických vad je patofysiologie jiná vlivem abnormálního proudění. Tato oblast přesahuje rozsah tohoto článku.
Souhrnně řečeno: budeme-li hledat vysvětlení dušnosti u starších pacientů, kde jsou vrozené vady vysloveně vzácností, a najdeme-li příznaky zvětšení pravého srdce, těžko můžeme primární příčinu dušnosti svádět na cirkulační aparát, a naopak známky onemocnění levého srdce na cirkulační příčinu navádějí. A velmi stručný návod na odlišení srdečního a plicního původu kašle a dušnosti by měl přinést tento článek.
Pokud o původu kašle váháme, je vhodné k takovému pacientovi přistoupit úplně od začátku - to znamená znovu odebrat anamnézu, v ní si ujasnit co vlastně pacienta, nebo spíše jeho majitele trápí, pokusit se otázkami si ujasnit závažnost procesu. Nahlédneme-li, že je pacient skutečně významně nemocen a začneme-li se rozhodovat mezi cirkulačním a respiračním aparátem jakožto hlavním původcem, může nám v rozhodování pomoci srovnávací tabulka I.
V klinických nálezech zdůrazněme u srdečních příčin bledost sliznic (respiračně selhávající mívají sliznice růžové až překrvené), případně prodloužené kapilární plnění, ascites, nebo jen otok jater a sleziny, slabý nitkovitý puls, případně skákavý puls, zejména významný je pulsový deficit. Z auskultačních nálezů jsou důležité vlhké šelesty plicní (zejména u nehorečkujícího pacienta), na srdci cválavý nebo chaotický rytmus. Nález srdečních šelestů musíme hodnotit obezřetně, může jít jen o známku souběžného onemocnění, které nemusí ještě kašel působit. Významné jsou šelesty vysokých stupňů, spojené s patologickým pulsem, velkou tachykardií či edémem plic.
Tyto údaje nám pomohou v rozhodování, diagnosu ani optimální léčbu jen na jejich základě však téměř nikdy postavit nemůžeme. Je proto důležité správně indikovat další, přístrojová vyšetření.
Z nich je pro další rozhodnutí nejdůležitější, ale v praxi nejvíce opomíjený, kvalitní rentgenový snímek hrudníku. Při tomto vyšetření se obecně vyplatí nespěchat, pokud nejsme s první exposicí spokojeni, snímek raději vícekrát zopakovat a získaný čitelný rentgenogram pomalu, postupně a pečlivě posuzovat. Výjimku tvoří samozřejmě pacienti v těžké dekompenzaci, kde musíme většinu náročnějších vyšetření, včetně RTG, provést po stabilizaci. Pokud nemáme vyvolávací automat, je správné snímek ještě jednou prohlédnout po uschnutí. Srdce ani plíce nelze posuzovat na skiaskopu. Protože si tento článek neklade za cíl rozebírat jednotlivá vyšetření detailně, zmíním jen základní poznámky ke čtení rentgenogramu hrudníku ve vztahu k hledání chorob srdce či plic.
Na srdci nás nezajímá jen vnější tvar či dokonce jen velikost srdečního stínu. Snažíme se rozlišit zvětšení jednotlivých částí srdce - pravá a levá komora, pravá a levá síň (znovu připomínám, že zvětšení pravé komory je spíše důsledkem než příčinnou dušnosti) a velkých cév - srdečnice, plicnice a zadní duté žíly. Posoudíme náplň a tvar plicních cév, jejichž rozšíření a meandrování je významný příznak selhávání levého srdce. Určení (patologického) plicního vzoru není jen školní či vědeckou záležitostí, plicní vzor si při hodnocení snímku popíšeme vždy. Důležitým příznakem je otok plic, kardiální plicní edém bývá nejsilnější v plicních brankách, avšak i difusní edém může být způsoben levostrannou dekompenzací. Jeho pravou příčinu tedy RTG nemůže odhalit. Zjistíme-li přítomnost efuse v pleurálním prostoru, neváháme a okamžitě provedeme centesu, s cílem získat materiál pro cytologické a případně bakteriologické vyšetření, současně se snažíme odsátím co možná největšího množství pacientovi ulevit. Izolovaná efuse v pleuře z prosté kongesce je u psů vysloveně vzácností, může doprovázet celkové otoky při pravostranném selhání. I v takovém případě však většinou nedosahuje velkých množství. Nalezneme-li enormně velký kulovitý srdeční stín, který se na DV snímku může dotýkat hrudní stěny, vždy myslíme na efusi v osrdečníkové dutině. Větší výpotek v tomto prostoru způsobí kromě mechanického útlaku plic i funkční selhání pravé komory, a potom takoví pacienti většinou vykazují ascites, případně i otoky končetin. Mnohdy je včasné odsátí této tekutiny život zachraňujícím výkonem, proto se mu, nemáme-li k dispozici sonografické vyšetření, které je schopno potvrdit ho exaktně, ale jsme-li o diagnose dostatečně přesvědčeni, nevyhýbáme. Také tuto tekutinu je třeba určit cytologicky. Sonograficky se přítomnost obou typů výpotků stanoví exaktně i v malých množstvích. (Srovnání rentgenologických nálezů uvádí tabulka II.)
Pro úplnost v krátkosti připomenu rentgenologickou techniku pro hrudník. Vždy provádíme boční a dorsoventrální či ventrodorsální projekci. Pro polohování pacienta je třeba dodržovat stejnou stranu laterolaterální projekce a trvat na důsledném vytažení předních končetin, při dorsoventrální nebo ventrodorsální projekci pacienta vždy pečlivě srovnat ve svislém směru, dbát tak, aby se páteř kryla se sternem. Z hlediska exposičního se snažíme volit co možná nejkratší čas (optimální je 0,01-0,03 s, použít lze v nouzi i 0,05 s), vyšší anodové napětí (60 kV pro velmi malé pacienty, 80-90, případně i 100 kV pro střední a velké pacienty) a k tomu žhavící proud podle používaného materiálu (zesilovací folie, filmy apod.). Je vhodné provést zvlášť slabší exposici na plíce a o něco silnější na srdce - budete překvapeni co detailů najednou objevíte. Pochopitelně kvalita snímku roste s výkonem přístroje, to ale neznamená, že nemá smysl pracovat s méně výkonnými přístroji, jen uvážit odeslání pacienta, který je nad možnosti vlastního přístroje či je diagnosticky sporný, na pracoviště s odpovídajícím vybavením.
Pokud se nám v této fázi příčina kašle jeví jako spíše srdeční, je na místě sonografické vyšetření srdce. Od tohoto vyšetření můžeme očekávat informaci o síle stěn a rozměru srdečních dutin, informaci o stavu chlopní a výtokových traktů komor, spolu se stavem odstupujících částí aorty a plicnice, zhodnocení srdečního výdeje a zhodnocení celé dynamiky práce srdce. Pro některé choroby, jako je například dilatační kardiomyopatie v počátečních stadiích, je sonografie srdce jedinou vhodnou diagnostickou metodou. Je rychlou a přesnou metodou pro rozpoznání efusí v pleuře i v perikardu. Je velmi důležitá i pro určení správné léčby, ať jde o určení smysluplného začátku podávání medikace u chlopňových vad, tak i pro výběr jednotlivých skupin léků - např. pro použití beta-blokátorů, či blokátorů Ca-kanálu je u pokročilého selhání nezbytné znát funkci myokardu, potažmo odhadnout jeho kontraktilitu.
Základní vybavení, které lze k těmto vyšetřením použít není v současné době již nedostupné, postačí novější přístroje s mikrokonvexní sondou s pracovní frekvencí 5-6 MHz, nicméně vzhledem k velké subjektivitě posuzování je nezbytná jistá zkušenost s tímto typem vyšetření.
Vyšetření EKG jsem úmyslně ponechal na závěr. Toto vyšetření nám totiž u psů, pokud jsme klinicky nezachytili arytmii, téměř nic nového přinést nemůže, respektive neposkytne nám žádnou informaci, kterou bychom z předchozích dvou nezjistili daleko přesněji. Elektrokardiografie je nenahraditelnou metodou v diagnostice arytmií, má smysl provádět ji v kombinaci s RTG vyšetřením hrudníku a sonografií, ale je zásadní chybou používat ji jako náhradu těchto vyšetření, stejně jako je nesmyslné používat ji bez nich u psů pro předoperační vyšetření - pro tento účel je daleko vhodnější biochemie krve, krevní obraz, případně RTG hrudníku. Zjistíme-li arytmii, její definitivní diagnosa a léčba zase vyžaduje jistou zkušenost a proto je vhodnější i takového pacienta odeslat na specialisované pracoviště, jichž v naší republice stále přibývá.
Většinou se nám podaří v této fázi postavit diagnosu a tedy i určit adekvátní terapii. Nicméně i přes všechna provedená vyšetření nemusí být o původu kašle jasno, stejně tak pacient nemusí reagovat na podávanou léčbu. Je třeba mít stále na paměti, že nalezená choroba nemusí být jediná, která pacienta sužuje, tedy ani nemusí být pravou příčinou potíží, s nimiž nás jeho majitel navštívil. Proto zde, byť jen v bodech, nastíním další postup. Jako první následující vyšetření by měla být pečlivá laryngoskopie, při negativním nálezu provést výtěry na cytologické a eventuálně bakteriologické vyšetření, potom tracheobronchální laváž, opět vyšetřená cytologicky a v případě nálezu hnisání i bakteriologicky, vhodná je i bronchoskopie a bronchoalveolární laváž. Je třeba provést vyšetření krevního obrazu, případně i biochemii krve, někdy může pomoci vyšetření acidobasické rovnováhy a saturace krevních plynů.
Přes veškeré úsilí se můžeme setkat s kašlem či dušností, jejichž příčinu neodhalíme a které ani léčebně nezvládneme. V takovém případě je vhodné konsultovat kolegu, protože mnohdy je jiný, nezaujatý pohled přínosnější, než přehršel nákladných vyšetření.
Doporučená literatura:
Fox PR, Sisson D, Moise NS. Cardiology. Philadelphia;W:B:Saunders Company, 1999:960.
Gregor P, Widimský P, Niederle P. Echokardiografie. Praha;Avicenum, 1991:352.
Miller MS, Tilley LP. Manual of Canine and Feline Cardiology. Philadelphia;W.B. Saunders Company, 1995:560.
Štejfa M, Čerbák R, Kamarýt P, Toman J, Zeman K. Kardiologie. Praha;Grada Publishing, 1995:560.
Adresa autora:
MVDr. Karel Najman
Veterinární klinika AA-VET
Chmelová 6
106 00 Praha 10
Kompletní text včetněvčetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2001;51:362-365.
