Členové Onkologické společnosti ČAVLMZ uspořádali první onkologický kongres na Veterinární a farmaceutické univerzitě v Brně dne 6. prosince 2014 pod názvem Lymfom psů: Není lymfom jako lymfom.Cílem odborných přednášek bylo poukázat na skutečnost, že některá zjednodušená, v knihách publikovaná dogmata o lymfomu již univerzálně neplatí. Cestou ke správné diagnóze, přesné prognóze a vhodné terapii je optimálně a detailně provedená diagnostika spojená s principy medicíny založené na důkazech (evidence based-medicine).
Kongresu se zúčastnilo téměř 200 posluchačů se zájmem o veterinární onkologii. Kongres zahájil MVDr. Ondřej Škor, který přivítal přítomné posluchače a definoval základní myšlenky kongresu a Onkologické společnosti ČAVLMZ. Cílem společnosti je zvýšit dostupnost informací o možnostech onkologické diagnostiky, terapie a poskytnutí ucelených postupů, které umožní zvýšit úroveň péče o onkologické pacienty v České republice. Jako speakeři kongresu byli vybráni přednášející z univerzit, laboratoří i terénní praxe, kteří prezentovali nejnovější poznatky oboru. Členové onkologické společnosti zvolili téma lymfom, protože tvoří až čtvrtinu všech maligních neoplazií u psů. Chtěli poukázat na skutečnost, že není jeden univerzální typ lymfomu, ani žádná univerzální prognóza či terapie, a upozornit na to, že častým omylem v praxi je nepřesné nebo opožděné rozpoznání recidivy či naopak zbytečně intenzivní terapie.
Úvodem odborného semináře zdůraznil MVDr. Jiří Beránek hlavní cíl onkologické společnosti - sjednotit veterinární lékaře zabývající se onkologickou problematikou, podpořit jejich vzdělávání ve zmíněné oblasti a standardizovat postupy v řešení jednotlivých nádorových onemocnění.
MVDr. Oto Huml prezentoval téma minimální reziduální choroby a onkologických biomarkerů s příznačným názvem: Poznám recidivu lymfomu z krve? Nezbytnou součástí každého vyšetření pacienta s lymfomem je co nejkompletnější hematologické vyšetření, především manuální vyšetření krevního nátěru. Mezi biochemické abnormality asociované s lymfomem např. patří: hyperkalcemie (až u 40 % psů s postižením mediastina), zvýšená hladina jaterních enzymů při infiltraci jaterního parenchymu, hypoproteinemie u lymfomu trávicího aparátu atd. Lymfom jako nádor vycházející ze zánětlivých buněk způsobuje systémový inflamatorní proces. Proto stanovení hladiny CRP a haptoglobinu jako ukazatele možné zánětlivé reakce může sloužit k monitoringu remise lymfomu. Molekulárně-genetické vyšetření, jako je PARR klonalita, může být kromě potvrzení diagnózy lymfomu nejspolehlivější a současně nejcitlivější metodou pro potvrzení časné recidivy lymfomu z krve, kdy jsou ostatní klinické a laboratorní nálezy normální či nespecifické. Alternativou k PARR klonalitě pro stanovení časné recidivy může být posouzení aktivity thymidinkinázy jako nádorového markeru lymfomu psů.
V další přednášce se MVDr. Ondřej Škor zabýval diagnostikou subtypů lymfomu: K čemu mi je vyšetření průtokovou cytometrií a PARR? Pomocí současných laboratorních metod lze určit rozdílné subtypy lymfomu, které se často liší prognózou, odpovědí na terapii a v některých případech i rozdílnou terapií. Subtypizace lymfomu psů se opírá o histopatologii s imunohistochemií, průtokovou cytometrii (FCM) a v indikovaných případech také o PARR klonalitu (PCR for Antigen Receptor Rearrangement).
Za zlatý standard diagnostiky lymfomu je považována kombinace histopatologie a imunohistochemie s možností subtypizace lymfomu dle WHO klasifikace. Pokud není histopatologické vyšetření možné (obtížná lokalizace, nesouhlas klienta aj.), lze jako alternativu využít cytologické vyšetření v kombinaci s průtokovou cytometrií pro zjištění imunofenotypu buněk. Průtoková cytometrie je užitečné doplňující vyšetření právě k histopatologické WHO klasifikaci z důvodu potvrzení prognosticky významné míry exprese jednotlivých buněčných markerů. PARR klonalita je metoda PCR indikovaná u pacientů, kdy není histopatologické vyšetření a FCM technicky proveditelné (vyšetření mozkomíšního moku, komorové tekutiny) nebo kdy není možné pomocí jiných diagnostických metod odlišit low-grade formy lymfomu od reaktivních či zánětlivých procesů.
MVDr. Ludmila Bicanová zmínila souhrn diagnostiky lymfomu psů se zaměřením na staging s příznačným názvem – Kdy je sůl nad zlato? Prognóza je ovlivněna lokalizací nádoru, histologickým subtypem dle WHO, stadiem onemocnění a expresí prognostických markerů. Za diagnostické minimum je považována tenkojehelná biopsie zvětšených mízních uzlin nebo podezřelých orgánů na cytologické vyšetření doplněné PARR klonalitou. Nejčastější anatomickou formou je multicentrický lymfom, který se projevuje generalizovanou lymfadenopatií a postižením viscerálních orgánů. Po stanovení diagnózy se pomocí dalších diagnostických kroků provádí staging: určení stadia pokročilosti nádorového onemocnění. Většina pacientů je předvedena s klinickými potížemi již ve vyšším klinickém stadiu III-IV. V rámci stagingu jsou nejčastěji využívány zobrazovací metody (rentgen hrudníku a abdominální sonografické vyšetření) a vyšetření kostní dřeně. Endoskopie se uplatňuje v diagnostice luminálních forem lymfomu (alimentární nebo nazální). U některých typů lymfomů může být při optimální diagnostice a správné terapii odpovídající danému subtypu doba remise i několik let. U většiny pacientů s odpovídající léčbou je typická velmi dobrá kvalita života v době remise. Z prognostického a terapeutického hlediska je tak klíčové detailní provedení stagingu a histopatologické klasifikace dle WHO.
MVDr. Kristína Řeháková, Ph.D., přednesla téma cytologie mízních uzlin s názvem: Co mohu čekat od klinického patologa? Cytologické vyšetření mízních uzlin je nejjednodušší a nejrychlejší metoda, která může poskytnout předběžnou diagnózu lymfomu psů. Hlavní předností je minimální invazivita a potenciál k odhalení jiné diagnózy, než je lymfom (metastatické mízní uzliny, reaktivní mízní uzliny), které řadí cytologické vyšetření k základním diagnostickým krokům u všech pacientů s lymfadenopatií. Limity cytologické diagnostiky vyplývají ze složité histologické struktury mízní uzliny a fyziologické role lymfatické tkáně (imunosurveillance) a cytologická podobnost reaktivní mízní uzliny s některými častými subtypy lymfomu psů. Závažnost diagnózy lymfomu je zásadním argumentem pro to, aby u všech pacientů s podezřením na lymfom byl výsledek cytologického vyšetření potvrzen další více specifickou diagnostickou metodou (histopatologie s imunohistochemií, průtoková cytometrie či PARR klonalita).
MVDr. Petr Fictum, Ph.D., seznámil přítomné posluchače s klasifikací lymfomů, především pak aktuálně používanou WHO klasifikací. První veterinární klasifikace lymfomů vycházela z humánní klasifikace v roce 1945. Následovala imunologicky orientovaná klasifikace Lukese a Collinse v sedmdesátých letech (s odlišením T a B lymfomů). Na tuto klasifikaci navázala v sedmdesátých letech Kielská klasifikace. Ta byla modernizována v roce 1990 a později v roce 1997, kterou bylo možné aplikovat na animální druhy. Zjistila poměrně vysokou incidenci T-lymfomů a následné studie prokázaly, že u psů jsou většinou prognosticky nepříznivé. Inovovaná Kielská klasifikace je založena na morfologii nádorových buněk a rozlišení lymfomů podle stupně malignity (členění na lymfomy nízkého a vysokého stupně malignity). Zavedením imunohistochemických kritérií odlišuje nové subtypy, zejména ve skupině T-lymfomů, které mohou mít výrazně indolentnější průběh onemocnění.V roce 2002 byla publikována aktualizovaná WHO klasifikace, která umožňuje nejdetailnější rozdělení histopatologických subtypů lymfomu, které se mohou vzájemně dramaticky lišit prognózou a odpovědí na terapii. WHO klasifikace je prakticky proveditelná a měla by být vyžadována od histopatologických laboratoří.
MVDr. Jakub Pfeifr popsal alimentární lymfom psů. Oproti kočkám je alimentární lymfom psů diagnostikován méně často, což může aktuálně korelovat s obtížnou diagnostikou a podhodnocením prevalence indolentních forem alimentárního lymfomu. Zhruba u tří čtvrtin pacientů se vyskytuje jako primární tumor v gastrointestinálním traktu, u zbývajících pacientů souvisí s multicentrickým onemocněním. Alimentární lymfom je charakterizován infiltrací stěny jednoho nebo více úseků zažívacího traktu neoplastickou populací lymfocytů. Prezentována byla histopatologická klasifikace alimentárního lymfomu (malobuněčný, LGAL, low-grade versus lymfoblastický lymfom, HGAL, high-grade, largecell aj.), predispoziční faktory (chronický zánět, krmivo), stanovení diagnózy (histopatologie, imunohistochemie, PARR klonalita, FCM), klinické příznaky (hubnutí, inapetence až úplná anorexie, apatie), prognóza a terapie jednotlivých subtypů.
Cílem odborných přednášek bylo poukázat na skutečnost, že některá zjednodušená, v knihách publikovaná dogmata o lymfomu již univerzálně neplatí. Cestou ke správné diagnóze, přesné prognóze a vhodné terapii je optimálně a detailně provedená diagnostika spojená s principy medicíny založené na důkazech (evidence based-medicine). Při řešení všech složitějších onkologických případů můžete problém diskutovat s členy Onkologické společnosti ČAVLMZ na aktivních stránkách facebook.com/groups/veterinarni.onkologie nebo na platformě Google+ . Zde je rovněž pro členy Onkologické společnosti volně na stažení kompletní sborník z 1. Onkologického kongresu věnovaného lymfomu psů.
Na kongresu se sponzorsky podílela společnost Royal Canin, generální partner ČAVLMZ a společnost MSD Animal Health, hlavní partner ČAVLMZ. K dalším společnostem, které průběh akce podpořily, patří AB Science, Cymedica, Laboklin, LABtechnik, Mevet, Phramed, Vedilab, Virbac, Vlab a Zoetis. Odborným garantem byla Onkologická společnost ČAVLMZ a Komora veterinárních lékařů. Mediálním sponzorem konference byla firma Profi Press, časopisy Veterinářství a Veterinární klinika.*
