P. SLAVÍK1, R. FRIKHA2
1Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
2Unité Patologhie du Betail, École Nationale Veterinaire de Lyon
Veterinářství 2006;56:100-103
SOUHRN
Slavík P., Frikha R. Operační řešení makroglosie u krávy – kazuistika. Veterinářství 2006;56:100-103.
Operační zákroky na jazyku skotu jsou v praktických podmínkách prováděny velmi málo. I odborná literatura není v otázkách jednoznačné indikace jednotná a o této problematice se zmiňuje pouze okrajově. Článek popisuje případ chirurgického řešení kongenitální macroglossie u 18měsíční krávy plemene charolais pomocí techniky obráceného písmene V.
SUMMARY
Slavík P., Frikha R. Operation solution of macroglossia in a cow – a case report. Veterinářství 2006;56:100-103.
Surgical interventions of tongue in cattle are performed very rarely in practical conditions. Scientific literature also has no distinct indications in these questions and this problematic is mentioned only marginally. This paper describes a case of surgical solution of congenital macroglossia in an 18-month-old cow of Charolais breed by means of turned letter V technique.
Úvod
Onemocnění jazyka u skotu nepatří stejně jako u dalších domácích zvířat mezi příliš často diagnostikované nozologické jednotky. Přesto bychom měli tomuto důležitému orgánu věnovat patřičnou pozornost, protože právě on může mít příčinu v celé řadě jiných onemocnění a syndromů. Mohou nastat i případy, že se veterinární lékaři zabývající se praxí velkých zvířat dostanou do situace, kdy budou muset řešit problém jazyka, který bude jednoznačně chirurgické povahy.
Klinický případ
Nacionále a anamnéza: V prosinci 2004 byla na oddělení chorob přežvýkavců École Nationale Veterinaire de Lyon (ENVL) hospitalizována 18měsíční kráva plemene charolais o hmotnosti 260 kg. Majitel udával zpomalený růst a ošetřující veterinární lékař určil jako příčinu nadměrně velký jazyk. Dle plemenného standardu pro toto plemeno mají krávy v jednom roce vážit o 100 kg více.7
Klinické vyšetření: Zvíře bylo klinicky vyšetřeno, byla mu odebrána krev na hematologické a biochemické vyšetření a byla provedena tuberkulinace. Vzhledem k tomu, že ve Francii nebyla dosud tuberkulóza eradikována, provádí se tuberkulinace při příjmu na hospitalizaci vždy, pokud nebyla provedena během posledního půl roku na farmě.
Trias byl v normě, bachorové rotace byly napočítány tři za 5 minut, intenzita byla zhodnocena na tři křížky. Žádné orgánové systémy nevykazovaly patologické změny, pouze v kaudoventrální části plicního poslechového pole byl auskultován mírný exspirační šelest. Zvíře přijímalo potravu (seno ze žlabu) a bylo schopno normálně přežvykovat.
Jediným problémem byla macroglossia. Jazyk přečníval z ústní dutiny asi o 10 – 12 cm. Mulec byl mírně deformován, řezáky vykazovaly nepřirozené postavení a horní pysk byl vyklenutý. Zvíře nebylo schopno zcela uzavřít ústní dutinu, ani nemohlo zcela zatáhnout jazyk. I při jeho maximálním úsilí vždy vyčnívalo asi 3 – 5 cm ven.
Majitel uvedl, že se jedná o kongenitální vadu.
Laboratorní vyšetření: Vyšetřované parametry krve byly zcela v normě.
Chirurgické řešení: Zvířeti byly aplikovány 4 ml xylazinu (20 mg/ml). Ketamin nebyl vzhledem k předpokládanému krátkému trvání celkového zákroku a tedy i anestezie použit. Celá operace nakonec trvala asi 1 hodinu a po půl hodině bylo proto nutno přidat ještě 1 ml xylazinu. Zvíře při operaci leželo vzhledem k možnosti vzniku tympanie bachoru na pravém boku. Použití rozvěrače nebylo třeba, neboť jazyk se vytáhl do strany přes levý koutek. V prvním kroku se provedlo zaškrcení cév jazyka. Pro tento účel byl použit gumový pásek. Poté byl injekčně do svaloviny střední části jazyka aplikován ještě lidokain jako lokální anestetikum (v množství asi 2 ml).
Incize s odstraněním špičky jazyka byla provedena do tvaru obráceného písmene V. Bylo excidováno přibližně 10 cm. Aby bylo možné přiložit k sobě snadno okraje rány, byla dále odstraněna i část svaloviny jazyka mezi nimi. Sutura svaloviny byla provedena ve třech vrstvách pomocí vstřebatelného materiálu (z hlubokých vrstev směrem nahoru) a okraje rány byly sešity vertikálním U stehem a pak ještě pokračovacím stehem zhruba v půlcentimetrových rozestupech nevstřebatelným šicím materiálem. Nakonec byl proveden hemostatický steh vedoucí napříč svalovinou jazyka a řádně utažen.
Bezprostředně po operaci byl podán flunixin-meglumine v množství 5 ml (50 mg/ml) a po dobu jednoho týdne po operaci byl zvířeti ještě aplikován spiramycin v množství 20 ml, obojí i. m.
Zhruba za 80 minut od začátku operace se zvíře v dobře nastlaném boxu postavilo a ihned začalo jevit zájem o potravu a vodu. Z důvodu lepšího hojení a kvůli prevenci možných postanesteziologických komplikací bylo do druhého dne ponecháno bez jadrných či objemných krmiv. Sedmý den po operaci bylo zvíře vráceno do chovu.
Diskuse a závěr
Jazyk se přizpůsobil svým tvarem dutině ústní a je podpírán dlouhým jazykovým výběžkem (proc. lingualis) bazihyoidu. Proc. lingualis je hmatný uprostřed mezisaničí na rozhraní jeho střední a kaudální třetiny přibližně mezi kaudálními oddíly lnn. mandibulares. Jazyk dělíme na hrot, tělo a kořen.
Dlouhá rozšířená špička jazyka je rostrálně volná a kaudálně je vazem jazyka (frenulum linguae) připevněna ke dnu dutiny ústní. Při manuální fixaci jazyka, např. při vyšetření dutiny ústní, může dojít při obranných pohybech k natržení frenula. Pro jazyk skotu je charakteristická hluboká fossa linguae a výrazný torus, hřbet je rovný.
Kořen jazyka dosahuje až k bázi hltanu, kde tvoří plica glossoepiglotica mediana a sliznici arcus palatoglossus. Pohyb jazyka zajišťují jeho vlastní svaly a svaly do jazyka vstupující.
Klinicky významné cévy jsou a. lingualis a jejím pokračováním je a. profunda linguae probíhající uvnitř jazyka. Odvod krve zajišťují dvě souběžně s arteriemi probíhající žíly. Při poranění jazyka dochází k silnému krvácení. Dobré prokrvení však také podporuje hojení i velmi hlubokých ran.
Klinicky důležitými nervy je n. hypoglossus (XII), který je odpovědný za motoriku jazyka. N. lingualis (V) inervuje hrot a tělo jazyka senzitivně a senzoricky. N. intermedius (VII) inervuje přední dvě třetiny jazyka senzoricky a parasympaticky. N. glossopharyngeus (IX) má senzorická a senzitivní vlákna pro kaudální třetinu jazyka a obsahuje parasympatická vlákna ni. vagi (X) a n. jugularis zajišťující sympatickou inervaci krevních cév.1,2
O vývojových vadách jazyka skotu se odborná literatura zmiňuje pouze okrajově. Kromě macrossie se vyskytují ještě aglossia, hyalinní dystrofie či tzv. „ptačí jazyk“.3 Macroglossia vzniká kongenitálně a může být absolutní nebo relativní. Relativní je způsobena zkrácením horní i dolní čelisti nebo zvýšeným ukládáním amyloidu mezi svalová vlákna, čímž dochází k jejich úbytku.2,3 Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit aktinobacilózu, obrnu n. facialis a luxaci čelisti. Při nadměrné manuální dislokaci a fixaci jazyka při vyšetření dutiny ústní může dojít k natržení n. hypoglossus s následným ochrnutím jazyka, atrofií svaloviny, nebo ke zlomenině jazylky v oblasti stylohyoidu.1,2 Při vrozené macroglossii a při zlozvyku vyplazování je jazyk při podráždění pohyblivý, zatímco u zlomeniny jazylky není zvíře schopno po zatahání za špičku jazyka zatáhnout ho zpět a jeho pohyby jsou bolestivé. Při jednostranné či oboustranné paréze nebo paralýze n. hypoglossus je jazyk nepohyblivý a visí z dutiny ústní. Při jednostranné obrně je z části vtahován dovnitř. Příjem krmiva je velice ztížen. Centrální obrna vzniká při zánětech mozku a míchy, bulbární paralýze, vzteklině, tumorech mozku a těžkých otravách. S výjimkou otrav se opět jedná o příznak, který se vyvíjí delší dobu. Při centrální paralýze je třeba mít vždy na paměti možnost vztekliny.1
Chirurgicky se na jazyce mohou řešit traumata, lacerace, cysty, neoplazie extrakce cizích těles nebo event. léze infekční etiologie.4,5 Operace je indikována i v případech, kdy je klinicky zdiagnostikována macroglossie. Existují dvě možnosti, jak při tomto stavu postupovat, v obou je však nutno zkrátit jazyk o minimálně 10 cm (zhruba na šířku čtyř prstů), a to buď vyříznout část jazyka ve tvaru obráceného písmene V, nebo normálního písmene V (obr. 5). Obr. 5
Po uvedení zvířete do celkové anestezie se nejdříve provede zaškrcení jazyka co nejblíže kořeni, čímž se omezí přítok krve do vlastního orgánu. Pro zákroky na jazyku je možné využít i svodnou anestezii k n. lingualis a n. hypoglossus. U skotu je místo vpichu asi 2 cm rostrálně od incisura vasorum faciale na mediální straně spodní čelisti. Jehla dlouhá asi 4 – 8 cm a 1,5 mm silná se zavede v mírném sklonu k mediální ose hlavy do hloubky asi 3 – 5 cm. Injikuje se nejlépe 5 ml 4 – 5% prokainu, čímž se znecitliví n. lingualis. Pak se jehla o 3 – 4 cm povytáhne a zavede se poněkud mediálněji tak, že hrot je asi 1 – 2 cm mediálně od místa, kam bylo deponováno anestetikum poprvé. Do druhého místa se injikuje rovněž 5 ml prokainu. Tím se znecitliví n. hypoglossus. Tento postup je třeba provést na obou stranách.8 Svodná anestezie nebyla u našeho pacienta použita, protože prokain je zde dražší než lidokain, který lépe penetruje do tkání, a tak není nutno řídit se striktně průběhem nervů a v případě jazyka je možná aplikace „naslepo“ k jeho kořeni.
Po zajištění analgezie se provede vlastní incize a odstraní se nadbytečná svalovina. Pokud se použije technika obráceného V jako v našem případě, musí se ještě odstranit i část svaloviny uvnitř jazyka, aby bylo možné horní okraj snadno přiložit ke spodnímu okraji provedeného řezu a rána se sešije. Při šití se postupuje z hloubky svaloviny a založí se minimálně tři vrstvy stehů (podle toho, jak velká část svaloviny byla zevnitř odstraněna), aby pod povrchovou suturou nezůstával nevyšitý prostor. V našem případě chirurg využil metodu obráceného V, kterou preferuje, protože dle jeho zkušeností mohou při druhé metodě vznikat komplikace s infekcí či v případě uvolnění stehů může u čerstvé rány dojít k odchlípení obou cípů jazyka a velmi špatnému hojení.
Nakonec se provede hemostatický steh, který se zakládá asi 3 – 4 cm od nové špičky jazyka a vede se přes celou tloušťku svaloviny jazyka. Steh se zatáhne a uvolní se škrtidlo u kořene jazyka. Hemostatický steh by se měl na místě ponechat asi týden. Obvykle však dochází k tomu, že se ho zvíře samo nějakým způsobem zbaví samo, jak k tomu došlo i v našem případě.Chvíli je třeba sledovat ránu zda příliš nekrvácí. Na ránu se může rukou přitlačit gáza jako tlakový obvaz či použít elektrokauter nebo hemostatika.5,6
U prezentovaného pacienta se jednalo o kongenitální vadu. Je ovšem diskutabilní, zda byl operační zákrok nezbytně nutný. Jako hlavní důvody pro provedení zákroku byly uvedeny ztížená pastva a přijímání krmiva a to vše mělo zásadní vliv na zaostávání v růstu. To lze podle mého názoru poměrně úspěšně zpochybnit stářím a relativním zdravím zvířete. Zaostávání v růstu může být způsobeno polyfaktoriálně, genetické faktory nevyjímaje. Pravda je, že jsme neměli možnost pozorovat zvíře během pastvy (zda mu činí problém samostatný příjem neposečené píce). Ke konečnému závěru by bylo třeba provést ještě parazitologické vyšetření a možná další speciální rozbory (mikroelementy atd.).
Literatura:
1. Žert Z. Nemoci dutiny ústní. In: Gastroenterologie koní – sborník referátů z IX. Výročního semináře ČHS Brno, 2001:58-59, 71.
2. Černý H. Veterinární anatomie pro studium a praxi. Brno; Noviko, 2002:93-94.
3. Ian K. The Alimentary System. In: Jubb K. V. F. Pathology of domestic animals, volume 2, San Diego, Academic Press, 1992:5-10.
4. Horney F. D., Wallace Ch. E. The Digestive system. In: Jennings P. B. The Practice Large Animal Surgery. Philadelphia; W. B. Saunders company, 1984:500-501.
5. Kersjes A. W., Németh F., Rutgers L. S. E. Atlas de chirurgie des grands animaux. ed. Paris; Vigot, 1986:68.
6. Oeheme F. V., Prier J. E.The Digestive system. In: Prier J. at al. Large Animal Surgery. London; Williams a Wilkins, 1980:389-390.
7. Štráfelda J., Řehounek V. Francouzská plemena velkého rámce. In: Testík V. Chov masných plemen skotu. Praha; Apros, 2002:49-54.
8. Král E. Anesteziologie. In: Šutta J. a kol. Veterinárna chirurgia. Praha; Príroda/SZN, 1986:138.
Adresa autora:
MVDr. Petr Slavík
Ústav výživy, zootechniky a zoohygieny FVHE VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
