H. VELEBNÝ
Veterinární klinika AA-Vet, Praha
Veterinářství 2006;55:603-608.
SOUHRN
Článek popisuje epizodu pozátěžové rhabdomyolýzy u mladé, pracovně využívané feny jagteriéra. Prezentována je cesta k diagnóze, vývoj onemocnění, terapie a monitoring pacienta.
SUMMARY
The purpose of this study was to describe afterloading rhabdomyolisis in a young, labour exploited Jag terrier bitch. Possibilities of diagnosis, disease development, therapy and patient monitoring were presented.
Rhabdomyolýza je klinický syndrom sestávající z akutní svalové nekrózy s bolestivými a oteklými svaly, svalové slabosti až kolapsu, extrémně zvýšených sérových hladin kreatinkinázy (CK) a myoglobinurie.1 Nejčastější vyvolávající příčinou rhabdomyolýzy je svalová zátěž, obvykle u sportovních plemen,1-3 ale z možných příčin je nutno zvažovat metabolické defekty, primární myopatie, horečnaté stavy,1,4 ischemii,1 intoxikace,1,5 elektrolytové dysbalance1, 6- 8 a infekce.1,9 Rhabdomyolýza se může také objevit jako komplikace závažných křečových stavů, zejména epileptického statu.10 Experimentálně ji lze vyvolat intramuskulárním podáním glycerolu.11 Velmi důležitá je časná diagnóza syndromu, protože myoglobinurie může vést k život ohrožujícímu akutnímu selhání ledvin (ARF).1,11,12
Popis případu
Pacient byl na naše pracoviště referován v prosinci 2004 s podezřením na kompresní myelopatii. Jednalo se o fenu jagteriéra ve věku 2,5 roku, pracovně využívanou. Čtyři a dva dny před nástupem obtíží byla s majitelem na honu. Majitel nebyl schopen vyloučit napadení divokým prasetem, i když žádný podobný incident neviděl a případných povrchových zranění si nevšiml. Po prvním honu bylo zvíře naprosto v pořádku, první den po druhém honu bylo mírně apatické, druhý den již bylo silně apatické, odmítalo pohyb a krmení. Fena žije samostatně v kotci s výběhem a nebyla tedy pod stálou kontrolou majitele.
V době prvního vyšetření byla fena bdělá, mírně apatická, na sluchové a zrakové podněty reagovala normálně. K pohybu, který byl toporný a s mírnou ataxií zejména na pánevní končetiny, byla neochotná. Stání bylo pevné a jisté, vydržela stát delší dobu i bez podpory. Náprava polohy z boku byla pouze neochotná, bez dalších abnormit. Hlavové reflexy byly bez nálezu abnormit. Hranová zkouška byla bilaterálně v normě na hrudních i pánevních končetinách, propriocepce byla bez deficitů, flexorový reflex byl v normě, hluboká citlivost byla zachována, vše na obou hrudních i pánevních končetinách. Poklepové reflexy na m. extenzor carpi radialis a m. tibialis cranialis - bilaterálně normoreflexie, patellární reflex - bilaterálně hyperreflexie, anální a vulvoanální reflex - bilaterálně v normě.
Jediným významným nálezem klinického vyšetření bylo mírně zpomalené zpětné plnění kapilár (CRT asi 2s) a septické zbarvení spojivek. Mízní uzliny byly normální velikosti, palpačně nebolestivé, srdce a dutina hrudní auskultačně bez nálezu abnormit, pulz dobře hmatný, plný, ohraničený o frekvenci 130 tepů/min., rektální teplota 38,9 °C, břicho dobře prohmatné, nebolestivé. Palpace svalstva končetin a trupu prokázala pouze mírnou bolestivost axiálního svalstva v lumbální oblasti, bez zjevné bolestivosti při palpaci ledvin. Z hlediska hodnocení vnímání algických vjemů je nutno vzít v potaz plemeno, druh chovu a pracovní využívání zvířete. Majitel nám potvrdil, že zvíře běžnou bolest toleruje velmi dobře.
Klinické a neurologické vyšetření prokázalo pouze nespecifickou bolest v oblasti páteře či svalstva končetin a podezření na septický stav. Pravděpodobnost kompresní myelopatie byla vzhledem k plně zachovalé propriocepci a jen velmi mírné ataxii končetin malá. Z hlediska diferenciální diagnózy bylo nutno zvažovat pneumonii, akutní abdomen, trauma, meningitis/myelitis a jiná zánětlivá onemocnění.
V první fázi další diagnostiky jsme proto odebrali krev na hematologické vyšetření a statimové biochemické vyšetření krevního séra. V době vyšetřování vzorků jsme zhotovili rentgenogramy dutiny břišní v latero-laterální a ventro-dorzální projekci.
Hematologické vyšetření potvrdilo naše podezření na zánětlivý proces, leukocytóza byla způsobena především neutrofilií (bez posunu doleva) a monocytózou.
Přestože tomu klinický obraz přímo nenapovídal, byly na základě hematologického nálezu zhotoveny rentgenogramy dutiny hrudní v latero-laterální a dorzo-ventrální projekci pro vyloučení pneumonie. Rentgenogramy dutiny hrudní neprokázaly žádné abnormity, dutina břišní byla na RTG špatně přehledná s rozsáhlou plynatostí střeva v celém jeho průběhu.
Vzhledem k tomu, že pes byl ošetřován v době vánočních svátků, museli jsme rozsah zkoumaných biochemických parametrů přizpůsobit možnostem naší laboratoře, což se odrazilo zejména ve spektru stanovovaných prvků. Biochemické vyšetření krve prokázalo pouze zvýšenou hladinu alanin-aminotransferázy, alkalické fosfatázy, kreatinin, urea a glukóza byly v normě.
Na základě provedených vyšetření nebylo možné dospět k jednoznačnému závěru, avšak s ohledem na výsledky hematologického vyšetření a RTG dutiny břišní jsme se rozhodli fenu uvést do celkové inhalační anestezie (úvod ketamin, butorphanol, diazepam, thiopental, inhalace N2O, halotan, O2), odebrat mozko-míšní mok cysternální punkcí pro vyloučení meningo-encefalitis/myelitis a provést probatorní laparotomii pro zhodnocení stavu orgánů dutiny břišní, zejména s ohledem na možné trauma.
Mozko-míšní mok byl bez nálezu abnormit, probatorní laparotomií byla nalezena pouze kostěná náplň žaludku, mírně zvětšená slezina a plynatá střeva. Pankreas byl bledý, bez edematozního prosáknutí či jiných příznaků zánětu. Ostatní orgány dutiny břišní byly bez patologického nálezu.
V průběhu operace byl manuální kompresí odebrán vzorek moči, která byla již pouhou adspekcí tmavá, susp. krvavá.
Diagnostický proužek Hexaphan potvrdil nález krevního barviva (nebo myoglobinu, reagují stejně) a proteinu. Vzhledem k nevýraznému nálezu v sedimentu a zejména jen sporadické přítomnosti erytrocytů v něm, jsme pojali podezření, že se může jednat o rhabdomyolýzu. Proto byla ze séra odebraného při příjmu pacienta (a tedy neovlivněného operací) dodatečně stanovena kreatinkináza. Ta i po čtyřnásobném zředění séra přesahovala horní hranici rozsahu měření našeho biochemického analyzátoru, její hladina tedy překračovala 133,3 ukat/l.
Po tomto zjištění byla diagnóza uzavřena jako pozátěžová rhabdomyolýza. Následně byla prodloužena terapie antibiotiky (předoperačně podán bolus amoxicilin klavulanátu 15mg/kg, týden prolongováno zpočátku parenterální, později perorální aplikací), analgetiky (butorphanol 2 mg/toto s.c. každých 4 – 6 hodin první dva dny), infuzní terapie a striktní klid v kotci. První den byl podán bolus kortikoidů (Solu-Medrol 15 mg/kg). Vzhledem k velmi příznivému vývoji onemocnění a s ohledem na finanční zatížení majitele byla po dobu hospitalizace opakovaně monitorována pouze hladina draslíku a kreatininu kvůli včasné detekci akutního renálního selhání.
Druhý den byl stav psa stabilizovaný, pohyb však byl stále značně neochotný, toporný s výrazným zkrácením kroku a mírnou ataxií pánevních a nově i hrudních končetin. Pes stále jevil jen velmi mírné, nespecifické příznaky bolesti, svaly však byly palpačně nebolestivé.
V dalších dnech se stav významně lepšil, takže již třetí den se pes pohyboval prakticky normálně, toleroval i menší zátěž a mohl být vydán do péče majitele. V průběhu hospitalizace nedošlo k významné elevaci sledovaných biochemických parametrů. Hladina CK byla v den propuštění 22,69 ukat/l. V domácí péči byla prolongována pouze antibiotika, majiteli byl doporučen striktní klidový režim.
Při kontrole, osm dní od počátku obtíží, byl stav psa již naprosto v normě. Vysadili jsme proto antibiotickou terapii a povolili mírnou zátěž s postupným přechodem k zátěži běžné. Majiteli bylo doporučeno psa dlouhodobě nepřetěžovat. Vzhledem k jeho předpokládané dispozici k rhabdomyolýze jsme v případě recidivy doporučili histologické vyšetření svalového bioptátu.
Diskuse
Rhabdomyolýzou je míněn rozpad nebo rozklad kosterní svaloviny spojený s vylučováním myoglobinu močí.13 U lidí může tento syndrom způsobit celá řada onemocnění od traumatu nebo hypertermie po vrozené anomálie či toxémie (schéma 1).
schéma 1
U psů je spektrum příčin prozkoumáno mnohem méně, předpokládá se však, že bude podobné jako u člověka. Syndrom se vzhledem k příčině může projevovat sporadicky i rekurentně.
Z hlediska patofyziologického je nejčastější přímou příčinou stavu poškození sarkolemy nebo selhání energetického zásobení svalu a následný nekontrolovaný nárůst intracelulární hladiny volného vápníku s aktivací kalcium dependentní proteázy. To vede k destrukci myofibril a lysozomální digesci jejich součástí.1
Myoglobin je hlavním proteinem svalové sarkoplazmy a funguje jako zásobárna a přenašeč kyslíku. Narozdíl od fylogeneticky příbuzného hemoglobinu, který transportuje čtyři molekuly kyslíku, je schopen navázat molekulu pouze jednu.14 V případě nedostatečného zásobení kyslíkem z krve dochází k využití molekul vázaných myoglobinem k udržení funkce mitochondrií.15
Včasná identifikace myoglobinu v moči je zásadním diagnostickým krokem důležitým zejména pro brzké stanovení diagnózy a předejití rozvoje ARF. Prvním vodítkem je typicky tmavé zbarvení moči; v močovém sedimentu nenacházíme červené krvinky a případně můžeme pozorovat zlato-hnědě zbarvené válce. Často využívaným laboratorním testem pro odlišení myoglobinu od hemoglobinu, albuminu a ostatních svalových proteinů je jeho rozpustnost v 80 % roztoku síranu amonného při pH 8. V humánní medicíně se využívá hemaglutinačně inhibiční test, komplement fixační zkouška a další metody. Krevní sérum postiženého zvířete nevykazuje známky hemolýzy a obsahuje extrémně vysoké hladiny CK.1
Příčinou rekurentní rhabdomyolýzy mohou být vrozené metabolické myopatie, anomálie v ukládání glykogenu (glykogen storage diseases), abnormity -oxidace mastných kyselin, mitochondriální myopatie a svalová dystrofie. K rozvoji obtíží zpravidla dochází po zátěži, u některých jedinců se však mohou projevit pouze při kombinaci více faktorů (např. zátěž + infekce). Mezi epizodami mohou být pacienti zcela asymptomatičtí.1
Spektrum příčin ojedinělých epizod rhabdomyolýzy je velmi pestré. Mezi častější patří intoxikace. Mechanismus působení toxinů zpravidla zasahuje do svalového metabolismu, způsobuje svalové kontrakce, horečku, hypokalemii, hypo či hyperkalcémii, ischemii nebo poškozuje svalovou membránu. V jižních zemích poměrně časté uštknutí hadem u nás není významným faktorem, zajímavé jsou však případy pozření přípravků obsahujících antibiotikum monensin podávaných skotu (tyto přípravky se v ČR používají jako antikokcidika u drůbeže a růstová stimulancia u skotu do premixů).16 Z polékových toxémií však bude asi nejpravděpodobnější příčinou těžká hypokalémie při podávání diuretik. V úvahu připadá i užití statinů k terapii hyperlipidémie. Zvýšené riziko je opět při kombinaci faktorů (např. toxiny + horečka, hypotenze, hypo a hyperkalcémie, hyperfosfatémie, metabolická acidóza, trombocytopénie, diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) aj.).1
Další skupinou příčin sporadické rhabdomyolýzy jsou infekční onemocnění. Ačkoli u člověka je množství infekčních agens spojovaných s tímto syndromem velmi široké a například epizody spojené s infekcí virem influenzy patří mezi opravdu časté,17 u zvířat se jedná o poměrně nevýznamný problém ojediněle spojovaný s babeziózou9 a v českém regionu jen o něco významnější neosporózou.1
Sporadické epizody může způsobit také extrémní horečka či svalová zátěž. Typické jsou případy u greyhoundů v tréninku,1,2 zejména ve spojení s teplým počasím a přehřátím.1 Nebezpečný a jistě mnohdy přehlížený je rozvoj rhabdomyolýzy po delším epileptickém záchvatu respektive epileptickém statu.1,10 Kombinace extrémní svalové zátěže v průběhu tonicko-klonických křečí a extrémní hypertermie je jednoznačně vysoce rizikovým faktorem. Příčinou rozvoje syndromu může být i maligní hypertermie, úrazy s těžkým zhmožděním svalů (tzv. crush syndrome) a rozsáhlé ischémie, zejména po reperfusi tkání zhmožděných končetin.1
Nejzávažnější komplikací rhabdomyolýzy je, jak už bylo několikrát zmíněno, ARF, způsobené tubulární acidózou a následně tubulární nekrózou následkem toxického působení myoglobinu a hypovolémie, respektive ischémie. Terapeuticky jej lze ovlivnit infuzní terapií, pravidelným monitoringem a v akutní fázi i hemodialýzou1 respektive peritoneální dialýzou. Dalšími komplikacemi mohou být: hyperkalémie jako následek uvolňování draslíku z poškozených buněk a ARF, ovlivnit ji můžeme podáním kalcium glukonátu či dialýzou; hypokalcémie, vznikající vyvázáním vápníku v poškozených svalech a hyperfosfatémií, se zpravidla upraví spontánně, naproti tomu hyperkalcémii, vznikající v pozdních stádiích onemocnění následkem vyplavení vápníku z destruovaných svalových vláken a poškozením jeho exkrece v ledvinách, je nutno řešit podporou diurézy; hyperfosfatémie s následnou tvorbou tkáňových kalcifikací vniká následkem uvolňování organických i anorganických fosfátů z poškozených tkání a řešit ji lze opět podporou diurézy; hypovolémie, hypoalbuminémie a anémie vznikají ztrátou krve výlevem z poškozených kapilár v postižených svalech a je nutno je řešit udržením intravaskulárního objemu, případně transfuzí. DIC vzniká jako následek masivního vyplavení tkáňového tromboplastinu z postižených tkání a tvorbou mikrotrombů v ledvinách. Řešit ji lze opět transfuzí, podáním krevních derivátů1 nebo antikoagulancií.
Terapie rhabdomyolýzy probíhá ve dvou krocích. Prvním je management renálních a metabolických komplikací v akutní fázi onemocnění, jak již bylo nastíněno v předchozím odstavci, druhým krokem je odhalení příčiny, která epizodu vyvolala a následné zjištění predispozičních faktorů.1 Algoritmus vyšetření je naznačen na schématu č. 2. Jednoznačně z něj vyplývá, že úkolem další diagnostiky je histopatologické vyšetření svalového bioptátu.
Schéma 2.
K tématu biopsie je nezbytné dodat, že výběr bioptovaného svalu by měl být určen pozitivním elektromyografickým nálezem nebo sval evidentně změněný (atrofie, hypertrofie, bolestivost, slabost).18 Odebraný vzorek by měl být zchlazen (nikoli zmražen) a v co nejkratší době dopraven do laboratoře.18, 19 Pro získání relevantních výsledků nesmí být vzorek fixován formalinem, lihem ani jinými běžnými prostředky a musí být vyšetřen pomocí imunohistochemických metod.18,19 Běžné histopatologické metody jsou bohužel pro odhalení většiny svalových abnormit málo senzitivní. Dle mých informací neexistuje v současnosti v ČR žádná veterinární laboratoř, která by dokázala vyšetřit svalový bioptát.
Z hlediska popisovaného případu došlo vzhledem k optimální diagnostice a terapii rhabdomyolýzy k několika odchylkám. Nejvýznamnějšími jsou doba odběru a vyšetření moči a časné přistoupení k probatorní laparotomii. Důvodem je, že na počátku bylo zvíře s poměrně nespecifickými příznaky onemocnění a ne příliš dokonalou anamnézou, navíc s akutním nástupem obtíží. Vzorek moči se nepodařilo získat spontánní mikcí a protože jsme primárně nepředpokládali rhabdomyolýzu, bylo upuštěno od katetrizace a rozhodnuto odložit získání vzorku do doby laparotomie k odběru manuální kompresí.
Z hlediska probatorní laparotomie stav zvířete ani dostupná vyšetření (zejména pak RTG dutiny břišní a hematologické vyšetření krve) jednoznačně nevyloučily akutní stav v dutině břišní, proto jsme k ní přistoupili raději časně abychom předešli případnému prodlení.
Kontraverzní se může zdát také podání bolu kortikosteroidů. V případě zhmoždění tkání zpravidla podávám kortikosteroidy pro stabilizaci buněčných membrán a omezení tvorby volných radikálů, proto jsem tak učinil i v tomto případě kdy zvíře dle biochemického vyšetření krve nevykazovalo příznaky ARF.
Závěr
Rhabdomyolýza je poměrně vzácnou příčinou pohybových obtíží, pro nebezpečí život ohrožujících komplikací provázejících tento syndrom je však nezbytné ji vnímat jako nezbytnou součást diferenciální diagnózy akutních onemocnění pohybového aparátu. Předložený případ dokládá, že klinický obraz onemocnění může být i poměrně netypický, avšak, při využití anamnézy, rychlého statimového biochemického a hematologického rozboru krve, moči a dalších vzorků a v neposlední řadě ochotě včas revidovat předběžné závěry, lze dostatečně rychle dojít ke správné diagnóze, zavedení terapie a následně k vyzdravení pacienta. Vyvolávajícím faktorem výše popsané epizody byla bezpochyby extrémní fyzická zátěž.
Literatura:
1. Shelton D. G. Rhabdomyolysis, myoglobinuria, and necrotizing myopathies. Vet Clin Small Anim 2004;6:1469-1482.
2. Lassen E. D., Craig A. M., Blythe L. L. Effect of racing and serum biochemical values in greyhounds. JAVMA 1986;11:1299-1303.
3. Hinchcliff K. W., Shaw L. C., Vukich N. S., Schmidt K. E. Effect of distance traveled and speed of racing on body weight and serum enzyme activity of sled dogs competing in a long-distance race. JAVMA 1998;5:639-644.
4. Roberts M. C., Mickelson J. R., Patterson E. E., Nelson T. E., Armstrong P. J., Brunson D. B., Hogan K. Autosomal dominant canine malignant hyperthermia is caused by a mutation in the gene encoding the skeletal muscle calcium release channel (RYR1). Anaesthesiology 2001;3:716-725.
5. De Sousa-e-Silva M. C., Tomy S. C., Tavares F. L., Navajas L., Larsson M. H., Lucas S. R., Kogika M. M., Sano-Martins I. S. Hematological, hemostatic and clinical chemistry disturbances induced by Crotalus durissus terrificus snake venom in dogs. Hum Exp Toxicol 2003;9:491-500.
6. Cronin R. E., Ferguson E. R., Shannon W. A., Knochel J. P. Skeletal muscle injury after magnesium depletion in the dog. Am J Physiol 1982;2:113-120.
7. Knochel J. P., Barcenas C., Cotton J. R., Fuller T. J., Haller R., Carter N. W. Hypophosphatemia and rhabdomyolysis. J Clin Invest 1978;6:1240-1246.
8. Olerud J. E., Pryor W. H. Jr., Eason R. L., Carroll H. W. The role of potassium ion in muscle glycogenolysis and glycolysis. Proc Soc Exp Biol Med 1975;3:677-680.
9. Jacobson L. S., Lobetti R. G. Rhabdomyolysis as a complication of canine babesiosis. J Small Anim Pract 1996;6:286-291.
10. Spangler W. L., Muggli F. M. Seizure-induced rhabdomyolysis accompanied by acute renal failure in a dog. J Am Vet Med Assoc 1978;10:1190-1194.
11. Murray C., Markos F., Snow H. M., Corcoran T., Parfrey N., Shorten G. D. Effects of fenoldopam on renal blood flow and its function in a canine model of rhabdomyolysis. Eur J Anaesthesiol 2003;9:711-718.
12. Haburjak J. J., Spangler W. L. Isoniazid-induced seizures with secondary rhabdomyolysis and associated acute renal failure in a dog. J Small Anim Pract 2002;4:182-186.
13. Friel J. P., Dorland´s illustrated medical dictionary. 25th edition, Philadelphia; WB Sauders, 1974.
14. Dickenson R. E., Geis I. The structure and action of proteins. New York; Harper & Row, 1969.
15. Cole R. P. Myoglobin function in excercising skeletal muscle. Science 1982;216:523-525.
16. Douša M., Hosmanová R. Spektrofotometrické stanovení monensinu a salinomycinu v premixech. Bulletin UKZUZ 2005;1:1-6.
17. Gamboe E. T., Eastwood A. B., Hayes A. P. Isolation of influenza virus from muscle in myoglobinuric polymyositis. Neurology 1979;29:1323-1335.
18. Dickinson P. J., LeCouteur R. A. Muscle and nerve biopsy. Vet Clin Small Anim 2002;1:63-102.
19. Zámečník J. Osobní sdělení. 2004.
Adresa autora:
MVDr. Hanuš Velebný
Veterinární nemocnice AA-Vet
Chmelová 6
106 00 Praha 10
