Pozitivní účinky podávání carprofenu před chirurgickými výkony u psů
Na trhu jsou v současné době rozličná léčiva zaměřená na tlumení bolesti u psů v pooperačním období, zahrnující lokální analgetika, opioidní a parciální agonisty a nesteroidní antiflogistika (NSAIDs). NSAIDs jsou léčiva často používaná v oblasti humánní medicíny k rutinnímu tlumení mírné až středně intezivní bolesti, ale v současné době také začínají být používána ve zvýšené míře k tlumení pooperačních bolestí (Mitchell a Smith 1989, Dahl a Kehlet 1991). Tato léčiva byla u psů po mnoho let používána k tlumení bolesti související s osteoatritidou (McKellar a kol. 1991), nicméně v současnosti narůstá množství výzkumných prací řešících pozitivní účinky NSAIDs na tlumení perioperační bolesti (Reid a Nolan 1991, Nolan a Reid 1993, Lasceles a kol. 1994 a,b).
Antiflogistické, antipyretické a analgestické účinky NSAIDs souvisejí s inhibicí cyklooxygenázy, enzymu důležitého pro tvorbu zánětlivých mediátorů (Vane 1971). Předpokládá se, že analgetické působení většiny těchto léčiv je založeno na inhibici produkce prostaglandinů, o nichž je známo, že aktivizují nocireceptory k větší citlivosti vůči mediátorům bolesti – histaminu a bradykininu (Vane 1983). NSAIDs vykazují tento svůj efekt primárně na periferii, nicméně existují experimentální práce, které popisují jejich centrální účinek (Malmberg a Yaksh 1992). V roce 1991 publikovali Reid a Nolan, že pokud je flunixin-meglumin podán ke konci anestézie, má stejné účinky, jako papaveretum (Nolan a Reid 1993) a petidin (Lascelles a kol. 1994a).
V roce 1994 Lascelles a kol. (1994b) prokázali, že feny po ovariohysterektomii vykazovaly mnohem menší bolestivost v případech, že jim byl carprofen podán před započetím chirurgického výkonu ve srovnání s jedinci, kterým byl carprofen podán bezprostředně po operaci. Tato studie je jedna z mála prací, které se doposud zabývaly aspektem, zda je výhodnější podávat NSAIDs ještě před započetím bolestivého stimulu. Dále se tato studie věnovala výzkumu pozitivních účinků preoperační analgézie carprofenu u psů před chirurgickými výkony. Do této studie bylo zahrnuto 20 psů, kteří byli předvedeni na Kliniku chorob malých zvířat Univerzity Glasgow k ortopedickým operacím či výkonům na měkkých tkáních, u kterých se předpokládá středně silná intenzita bolesti (např. artrotomie, náprava perineální hernie). V tabulce 1 je uveden věk, hmotnost a pohlaví zkoumaných jedinců včetně doby trvání anestezie. Žádnému z jedinců zahrnutých do studie nebyly v horizontu jednoho týdne před chirurgickým výkonem podávány NSAIDs ani glukokortikoidy.
Na principu náhodného výběru provedeného počítačem byli sledovaní psi rozděleni do dvou skupin. Skupině 1 (10 psů) byl podáván carprofen (Zenecarp; C-Vet) v dávce 4 mg/kg ž.hm. intravenózně prostřednictvím intavenózní kanyly zavedené ve vena cephalica a to okamžitě po indukci anestezie ještě před začátkem chirurgického výkonu. Skupině 2 (10 psů) byl podáván carprofen v dávce 4 mg/kg ž.hm. až na konci chirurgického výkonu poté, co byl pacient odpojen od inhalační anestezie.
K premedikaci byl použit acetylpromazin v dávce 0,03-0,05 mg/kg ž.hm. intramuskulárně a poté byla provedena indukce anestezie thiopentonem sodným v průměrné dávce 9,9 mg/kg ž.hm., propofolem v průměrné dávce 3 mg/kg ž.hm. nebo metohexitonem sodným v dávce 4,8 mg/kg ž.hm. intravenózně. Anestezie byla udržována halotanem a směsí kyslíku a oxidu dusného v poměru 1:2 podávaných prostřednictvím systému bez možnosti cirkulace anestetik. Perioperačně nebyla aplikována žádná analgetika.
Bolest a sedace byly hodnoceny za použití 100mm vizuální analogové stupnice (VAS) (Reid a Nolan 1993) a to jak před sedací pro celkovou anastezii, tak i v pooperačním období okamžitě, 15, 30 a 45 minut a jednu, dvě, čtyři a šest hodin poté, co byl pes odpojen od halotanu. Pověřený veterinární lékař, který nebyl zaměstnán vedením anestezie a nebyl seznámen s časem podání karprofenu, měl za úkol u každého případu ohodnotit a zařadit do stupňů intenzitu vnímání bolesti a stupeň sedace. Kritériem v hodnocení stupně sedace bylo pozorování celkových reakcí psa a to jak v klidu, tak po stimulaci prostřednictvím oslovování psa jménem nebo doteků. Na stupnici pro hodnocení sedace znamenala úroveň 100 mm hluboký spánek a úroveň 0 mm naprosto normální stav. Stupeň intenzity bolesti byl hodnocen pozorováním v klidovém stavu, mírným tlakem prstu na postiženou oblast, snahou povzbudit psa k pohybu (pokud to bylo možné) a jemnou manipulací s postiženým místem. Za pozitivní reakci byla považována vokalizace a zvedání nebo otáčení hlavy ve směru k bolestivé stimulaci a snaha uniknout stimulaci. Oblast stupnice označená jako 100 mm znamenala, že u psa byla vyvolána nejintenzivnější postoperační bolestivost, zatímco oblast stupnice označená jako 0 mm představovala stav, kdy se pes jevil zcela bez bolestivých pocitů. Převod informací získaných prostřednictvím vizuální analogové stupnice na číselnou formu byl proveden měřením vzdálenosti na 100mm stupnici zleva doprava. Čím vyšší byla numerická hodnota, tím byla bolestivost považována za intenzivnější a stupeň sedace za hlubší. U všech výpočtů byly použity relativní stupně pro bolestivost a sedaci, které se vypočetly odečtem hodnot zjištěných preoperačně od stupňů zaznamenaných postoperačně. Pokud byl hodnota na stupnici vyšší než 60 mm, bylo toto zjištění indikací pro další analgezii. Nicméně u žádného z jedinců zahrnutých do této studie nebyl během sledování zaznamenán takovýto případ.
Výsledky jsou vyjádřeny jako průměrná hodnota +/- směrodatná odchylka od průměru. Tyto výsledky byly analyzovány s využitím analýzy rozdílnosti v hodnotách zaznamenaných v každém časovém okamžiku. Rozdíly byly považovány za signifikantní, pokud bylo P menší než 0,05, a následně byly zhodnoceny s použitím t testu pro nepárová data.
Obě skupiny psů si byly podobné věkem, hmotností a pohlavím. Nebyly také zjištěny rozdíly v průměrné délce trvání anestézie pro obě skupiny (135,8 +/- 14,7 pro skupinu 1 a 119,6 +/- 16,5 pro skupinu 2).
Rozdíly v průměrných hodnotách stupně bolestivosti v závislosti na čase jsou uvedeny na obr. 1. U psů ve skupině 2 byla ve srovnání ze skupinou 1 zaznamenána vyšší citlivost na bolest během první hodiny po chirurgickém výkonu. Rozdíly v hodnotách stupňů bolestivosti byly signifikantní v 15. (P menší než 0,05) a 30. (P menší než 0,01) minutě po operaci. Průměrné hodnoty stupňů sedace v závislosti na čase jsou uvedeny na obr. 2. U psů skupiny 2 byla ve srovnání se skupinou 1 zaznamenána nižší sedace mezi 30. minutou a 2 hodinami po chirurgickém výkonu, rozdíly nicméně nebyly během této doby, ani v ostatních časových intervalech signifikantní.
V případech, že bolestivé stimuly vyprovokují stav předrážděnosti centrálního nervového systému a následně snížení prahu pro vnímání bolestivých stimulů o stejné intenzitě, dochází k centrální senzibilizaci. Předpokládá se, že preventivní analgezie spočívající v aplikaci analgetik před začátkem působení bolestivé stimulace za účelem omezení nástupu periferní a centrální senzibilizace, je obecně praktičtější, než snaha o tlumení bolesti až v období působení bolestivých stimulů (McQuay a kol. 1988, Wall 1988). Tato teorie byla potvrzena experimentálně (Woolf 1983). NSAIDs jsou stále více využívána v klinické veterinární praxi k tlumení pooperačních bolestí a vzhledem k jejich charakteru působení by bylo logické používat NSAIDs preventivně, aby se jejich účinek maximalizoval. Výzkumné práce zabývající se přínosem preventivního podávání analgetik u lidí podaly většinou neprůkazné výsledky. Nebyly zjištěny žádné významné měřitelné dopady po podávání různých typů NSAIDs preventivně (Dahl a Kehlet 1993, McQuay 1995, Rogers a kol. 1995). Byly však zaznamenány i povzbuzující výsledky (Fletcher a kol. 1995, Parke a kol. 1995).
Dřívější studie potvrzují pooperační analgetické účinky carprofenu u psů (Nolan a Reid 1993, Lascelles a kol. 1994a,b) a výsledky získané v současných studiích tyto závěry potvrzují. V jedné novější studii byl u psa, kterému byl aplikován karprofen předoperačně, zjištěn během první hodiny po chirurgickém výkonu nižší stupeň vnímání bolesti a to ve srovnání mezi oběma skupinami signifikantně nižší během prvních 30 minut po operaci. Autoři Lascelles a kol. (1994b) také zjišťovali rozdíly v kvalitě pooperační analgezie v případech pre- a postoperačního podání carprofenu. Psi, kterým byl podán carprofen předoperačně, vykazovali menší vnímání bolesti ve srovnání s těmi jedinci, kterým byl podán carprofen pooperačně. Je přitom nepravděpodobné, že by rozdíly mezi oběma skupinami mohly být způsobeny sedativními účinky carprofenu, protože nebyly zaznamenány žádné rozdíly ve stupni sedace mezi oběma testovanými skupinami. Může být vyloučen i „obluzující“ účinek tohoto léčiva (Alibhai a Clarke 1994).
Výsledky této studie jsou dalším důkazem, že aplikace nesteroidního antiflogistika carprofenu ještě před chirurgickým výkonem může ve srovnání s jeho podáním až v pooperačním období snižovat stupeň pooperační bolesti a podněcují k nutnosti dalšího výzkumu možných pozitivních dopadů preventivní analgezie ve veterinární medicíně.
Literatura:
1. Alibhal HIK, Clarke KW. Journal of VeterinaryAnesthesia 1994;21:39.
2. Dahl JB, Kehlet H. British Journal of Anesthesia 1991;66:703.
3. Dahl JB, Kehlet H. British Journal of Anesthesia 1993;70:434.
4. Fletcher D, Zetlaui P, Monin S, Bombart M, Samii M. Pain 61:291.
5. Lascelles BDX, Butterworth SJ, Waterman AE. Veterinary Record 134:187.
6. Lascelles BDX, Waterman AE, Livingston A, Hend G, Jones A. In: Proceedings 6th International Congress of European Association of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 1994b:
7. McKellar QA, May SA, Lees P. Journal of Small Animal Practice 1991;32:225.
8. McQuay HJ. Annals of Medicine 1995;27:249.
9. McQuay HJ, Carroll D, Moore RA. Pain 1988;33:291.
10. Malmberg AB, Yaksh TL. Journal of Pharmacological Experimental Therapeutics 1992;1992;263:136.
11. Mitchell RWD, Smith G. British Journal of Anesthesia 1989;63:147.
12. Nolan AM, Reid J. Veterinary Record 1993;133:240.
13. Parke TJ, Lowson SM, Uncles DR, Daughtery , Sitzman BT. European Journal of Anaesthesiology 1995;12:549.
14. Reid J, Nolan AM. Journal of Small Animal Practice 1991;32:
15. Rogers JEC, Flemming BG, MacInthosh KC, Johnston, Morgan Hughes JO. British Journal of Anaesthesia 1995;75
16. Vane JR. Nature 1971;231:271.
17. Vane JR. In: Advances in Pain Research and Therapy Vol. 1, Raven Press, s. 597.
18. Wall PD. Pain 1988;33:238.
19. Woolf CJ. Nature 1993;306:686.
E. M. Welsh, J. Reid, Oddělení veterinární chirurgie, A. M. Nolan, Oddělení veterinární farmakologie, Univerzita Glasgow, Fakulta veterinární medicíny, Bearsden Road, Glasgow G61 1QH. Veterinary Record (1997), 141, 251-253
Přeložil MVDr. Martin Grym
