L. VRBASOVÁ, J. ZATLOUKAL, P. KOHOUT
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2001;51:460-464
SOUHRN
Vrbasová L, Zatloukal J, Kohout P. Případ uroperitonea jako komplikace cystocentézy u kočky. Veterinářství 2001;51:460-464.
Cystocentéza jako diagnostická a terapeutická metoda může být spojena s rizikem iatrogenního poranění stěny močového měchýře, které může být závažné především u pacientů s poškozenou stěnou močového měchýře. V článku je popsán klinický případ uroperitonea jako komplikace cystocentézy u nekastrovaného samce kočky domácí s obstrukcí uretry. Cystocentéza byla u pacienta použita k dekompresi močového měchýře a k odběru vzorků pro laboratorní vyšetření. Po uvolnění obstrukce byl pacientovi 4 dny ponechán permanentní katétr. Po jeho odstranění se objevily příznaky extravazace moči do peritoneální dutiny. Radiografickými metodami se místo extravazace moči nepodařilo odhalit. Bylo přistoupeno k probatorní laparotomii. Na ventrální stěně močového měchýře byl nalezen drobný otvor. Byla provedena chirurgická korekce rány. Vedle chirurgického terapeutického přístupu je v článku diskutována možnost konzervativní léčby.
SUMMARY
Vrbasová L, Zatloukal J, Kohout P. A case of uroperitoneum following cystocenthesis in a cat. Veterinářství 2001;51:460-464.
Uroperitopneum developed in a male cat treated for urethral obstruction by cystocenthesis. After successful bladder decompression, the catheter was left in the urethra for another four days and signs of uroperitoneum developed after its removal. A small puncture, revealed by probatory laparotomy, was treated surgically.
Cystocentéza je druhem abdominální paracentézy. Je jednou z metod odběru moči podobně jako katetrizace nebo sběr moči ze spontánní mikce nebo manuální komprese. Indikace k cystocentéze jsou diagnostické a terapeutické. Punkce močového měchýře umožní vyloučit možnost kontaminace vzorku z uretry a pohlavních cest, při současném minimálním riziku iatrogenní uroinfekce. Toto neplatí zcela u samců, u kterých se mohou krev, zánětlivé elementy i bakterie dostávat do močového měchýře v důsledku prostatovezikálního refluxu. Terapeutickou indikací cystocentézy je dekomprese močového měchýře u pacientů s obstrukcí uretry. Nevýhodou cystocentézy je její relativní invazivnost.1-3 Potenciální komplikace cystocentézy zahrnují:
1. výskyt mikroskopické hematurie,
2. extravazace moči do stěny močového měchýře nebo peritoneální dutiny,
3. poškození stěny močového měchýře nebo okolních struktur.2
Komplikace spojené s cystocentézou mohou být závažné především u pacientů s devitalizovanou stěnou močového měchýře. Pokud je dodržena metodika, jsou komplikace popisovány pouze výjimečně. V tomto článku popisujeme případ uroperitonea jako iatrogenní komplikace cystocentézy u pacienta s obstrukcí močových cest.
Popis případu
Anamnéza: O pohotovostní službě byl na Kliniku chorob malých zvířat VFU Brno předveden dvouletý samec kočky domácí (hospitalizační protokol č. 55/98). Důvodem byla dva dny trvající absence mikce, přestože se zvíře zpočátku stavělo na močení. Postupně se u kocoura prohlubovala apatie, odmítal potravu a začal zvracet žaludeční šťávy. Byl chován pouze v bytě. Ke krmení mu bylo předkládáno mléko, komerční granulovaná nebo konzervovaná potrava. Ostatní kočky v domácnosti neprojevovaly známky onemocnění.
Klinické vyšetření prokázalo dobrý výživný stav pacienta, výraznou apatii (pacient zaujímal pouze laterální polohu), hypotermii (35,6 °C), tachykardii (200 tepů/minutu), chladné periferie, sníženou kožní elasticitu, zapadlý oční bulbus, CRT 3,5 s. Dutinu břišní vyplňoval distendovaný močový měchýř. Palpace močového měchýře byla bolestivá. Penis byl oteklý a překrvený. Manuální kompresí nebylo dosaženo evakuace moči. Vzorek získaný cystocentézou byl krvavě zbarvený.
Laboratorním vyšetřením vzorku moči bylo zjištěno pH 7, masivní erytrocyturie. Nebyly nalezeny krystaly.
Terapeutický postup: Vzhledem k anamnéze a klinickému stavu bylo možné předpokládat obstrukci močových cest a postrenální azotemii. Po masáži penisu a dekompresi močového měchýře cystocentézou jsme urohydropropulzí pomocí kanyly (22 G) a fyziologického roztoku uvolnili obstrukci, provedli jsme výplach močového měchýře fyziologickým roztokem a zavedli močový katétr pro kocoury. Katétr jsme fixovali dvěma stehy ke kůži předkožky. Kocoura jsme umístili do vyhřívaného boxu a rehydratovali fyziologickým roztokem. Aplikovali jsme amoxicilin-klavulanát (15 mg/kg/12 hodin s.c.). K prevenci uremické gastritidy jsme použili cimetidin (0,5 mg/kg/8 hodin i.v.). Ve vzorku krve odebraném druhý den* jsme zjistili lymfocytózu (tab. I.), zvýšení hladiny kreatininu, močoviny, fosforu a hraniční hyperglykemii (tab. II). Katétr byl pacientem do druhého dne vytažen. Pro přetrvávající příznaky obstrukce jsme znovu přistoupili k jejímu uvolnění. Pacienta jsme sedovali (diazepam 0,2 mg/kg + ketamin 1 mg/kg v jedné stříkačce i.v.). Znovu byla provedena dekomprese močového měchýře cystocentézou, urohydropropulze a výplach močového měchýře. Zavedli jsme permanentní močový katétr a pacientovi nasadili ochranný límec. Pokračovali jsme v infuzní a antibiotické terapii. Klinický stav i laboratorní hodnoty pacienta se začaly vracet k fyziologické normě (tab. I, II). Třetí den hospitalizace začal přijímat tekutiny a krmivo. Čtvrtý den byl vytažen močový katétr. Močové cesty byly průchodné. Klinický stav se stabilizoval.
Komplikace: Následující den (pátý den hospitalizace) jsme pozorovali zvětšování dutiny břišní a pozitivní balotáž. Ultrasonografickým vyšetřením byla potvrzena přítomnost tekutiny v dutině břišní. Nebylo zjištěno porušení integrity stěny močového měchýře. Provedli jsme punkci dutiny břišní. V získaném vzorku (čirá narůžovělá tekutina) jsme na reflotronu stanovili hladinu kreatininu, kterou jsme porovnali s hodnotou naměřenou v séru. Vzhledem k tomu, že hladina kreatininu punktátu (770 *mol/l) převyšovala koncentraci kreatininu v séru (190 *mol/l), byla stanovena diagnóza „uroperitoneum“.
Ve snaze lokalizovat místo úniku moči do peritoneální dutiny jsme provedli pozitivní kontrastní cystografii a vylučovací urografii. Zmíněnými diagnostickými technikami nebylo odhaleno místo extravazace moči do dutiny břišní. Stěna močového měchýře se jevila jako celistvá, i když změněná. Nedocházelo k signifikantnímu plnění peritoneální dutiny kontrastním médiem. Přistoupili jsme proto k probatorní laparotomii.
Byla provedena kaudální laparotomie v linea alba. Oba uretery byly kompaktní, močový měchýř naplněn, na ventrolaterálním okraji močového měchýře byl nalezen malý otvor (po punkci), kterým při kompresi močového měchýře odtékala moč do peritoneální dutiny. Tkáň v okolí otvoru nebyla patologicky změněná. Stěna močového měchýře byla mírně atonická a v luminu močového měchýře se nacházela krevní sraženina. V dutině břišní byla přítomna tekutina, peritoneum bylo hladké bez známek zánětu.
Z močového měchýře byla odstraněna krevní sraženina, oživeny okraje rány a suturou uzavřen defekt ve stěně močového měchýře. Z peritoneální dutiny byla odsáta tekutina, provedena laváž fyziologickým roztokem a dutina břišní byla uzavřena. Pokračovali jsme v infuzi fyziologického roztoku a glukózy, aplikaci amoxicilin-klavulanátu a cimetidinu. Během dvou dní došlo ke zlepšení zdravotního stavu. Pacient byl propuštěn do domácího ošetření.
Diskuse
Iatrogenní ruptura močového měchýře je doprovázena zhoršením zdravotního stavu. Je nutné obnovit průchodnost močových cest a zabránit plnění močového měchýře, korigovat elektrolytovou a acidobazickou rovnováhu, případně zajistit drenáž dutiny břišní. Jakmile je pacient stabilizován, měli bychom pokračovat v diagnostice.4-6
Diagnostika je zaměřena na identifikaci uroperitonea a lokalizaci místa výlevu moči. Příčinou úniku moči do dutiny břišní může být poškození stěny močového měchýře, uretry, ureterů nebo ledvin. U novorozených zvířat je uroperitoneum popisováno v souvislosti s perzistujícím urachem.7 U dospělých zvířat bývá nejčastěji spojováno s rupturou močového měchýře po traumatu nebo při dlouhodobé obstrukci uretry.7 V případě podezření na výlev moči do dutiny břišní by měly být simultánně v krvi a v punktátu měřeny koncentrace močoviny a kreatininu. V případě uroperitonea hodnoty naměřené v punktátu přesahují (dvoj- a vícenásobně) jejich plazmatické ekvivalenty. Vzhledem k rychlejší ekvilibraci močoviny mezi peritoneální tekutinou a krví se jeví koncentrace kreatininu jako vhodnější parametr k identifikaci uroperitonea10,11 Ultrasonografie je rychlá a neinvazivní metoda pro diagnostiku ruptury močového měchýře. Při uroperitoneu je v dutině břišní zjišťována přítomnost anechogenní tekutiny. Ultrasonografickým vyšetřením lze rozpoznat intraabdominální tekutinu již v době, kdy je rentgenologicky nerozpoznatelná. Průkaz ruptury močového měchýře ultrasonograficky je však v porovnání s kontrastními rentgenologickými metodami méně signifikantní. Při ruptuře je močový měchýř kolabovaný a jeho stěna se skládá v záhyby. Někdy je viditelný defekt ve stěně močového měchýře.10,11 V popisovaném případě byla ultrasonografií potvrzena pouze přítomnost tekutiny v peritoneální dutině. Močový měchýř byl naplněn. Stěna močového měchýře nejevila známky poškození.
Pozitivní kontrastní cystografie je velmi specifickou diagnostickou metodou diagnostiky ruptury močového měchýře. Přesto můžeme při nesprávném provedení dojít k falešně negativnímu nálezu. Příčinou může být nedostatečná distenze močového měchýře kontrastní látkou. U koček se doporučuje aplikace asi 35 ml kontrastní látky pro toto.12 Po aplikaci kontrastní látky do močového měchýře se provádí rentgenogramy dutiny břišní v laterolaterální a ventrodorzální šikmé projekci, a to ihned, a v případě, že nedochází ke zjevnému výtoku kontrastní látky, ještě po 5 a 10 minutách.13 V našem případě jsme provedli rentgenogramy pouze ihned po aplikaci kontrastní látky. Vzhledem k tomu, že otvor ve stěně močového měchýře byl velmi malý, nedošlo během tohoto krátkého časového úseku k úniku dostatečného množství kontrastní látky do peritoneální dutiny, aby bylo možné pozorovat signifikantní zvýšení opacity dutiny břišní. Proto byl defekt ve stěně močového měchýře lokalizován až při probatorní laparotomii.
V zásadě existují dva terapeutické přístupy k řešení iatrogenní ruptury močového měchýře, chirurgický a konzervativní. Chirurgické řešení, které jsme zvolili u našeho pacienta, se shoduje s konvenčními medicínskými znalostmi. Nemusí být za všech okolností jedinou metodou volby. Pokud okraje rány nejsou devitalizovány a pokud lumen močového měchýře obsahuje po odpovídající období pouze malý objem moči, kontrakce svaloviny uzavřou místo, kde došlo k narušení integrity stěny močového měchýře. Dochází k přiložení okrajů rány, které simuluje chirurgickou suturu. Hromadění moči v močovém měchýři je zabráněno zavedením permanentního katétru. U pacientů s polakisurií a průchodnými močovými cestami není nutné katétr zavádět. Pokud nejsou přítomny klinické a laboratorní nálezy typické pro uroperitoneum a postrenální azotemii, může být katétr po 3-6 dnech odstraněn. Odstranění by měla předcházet kontrola integrity stěny močového měchýře pozitivní kontrastní cystografií pod malým tlakem.
Konzervativní přístup k řešení iatrogenní ruptury močového měchýře může být zvažován, pokud jsou splněna následující kritéria:
1. nejsou známy jiné atraumatické léze predisponující močový měchýř k ruptuře (např. neoplazie),
2. stěna močového měchýře není hypotonická a neschopná kontrakce,
3. není důvod se domnívat, že jsou okraje rány devitalizovány,
4. nejsou přítomny známky signifikantní urosepse,
5. nejsou přítomny jiné komplikace vyžadující laparotomii,
6. pacient je průběžně monitorován.5
Vlastní zkušenost s konzervativní léčbou nemáme.
Cystocentéza je na naší klinice využívána jako běžná terapeutická a diagnostická metoda. V sledovaném období od října 1997 do ledna 2001 jsme se setkali pouze s jedním případem klinicky zjevné extravazace moči, který uvádíme v tomto článku. Pacienti nebyli následně po cystocentéze systematicky sledováni na výskyt mikroskopické hematurie, ani u nich nebyla prováděna radiografická, ultrasonografická nebo histologická kontrola intergrity stěny močového měchýře. U pacientů, u kterých byla indikována laparotomie, byly pozorovány hematomy v submukóze. Také Kruger a kol. popisují nález hematomů o velikosti 1-8 mm v submukóze močového měchýře. Ojediněle zjišťovali penetrace střevních kliček, které vedly k falešně pozitivnímu nálezu bakteriurie.2 V experimentálních studiích na zvířatech bez klinických příznaků onemocnění močového aparátu byla u 12 % vzorků moči získaných cystocentézou pozorována mikroskopická hematurie.2 Osborne a kol. pozorovali u koček s onemocněním dolních cest močových v několika případech únik kontrastní látky z maximálně distendovaného lumina močového měchýře do peritoneální dutiny. Postižená zvířata se projevovala hematurií a dysurií. Bakteriální infekce močového aparátu nebyla přítomna. V mnoha případech nebylo kontrastními radiografickými metodami odhaleno místo poškození stěny močového měchýře. Všechny případy byly úspěšně zvládnuty bez chirurgické intervence.5 Carbone popisuje u 3 ze 14 zdravých psů, u kterých byl chirurgicky proveden třícentimetrový řez na ventrální stěně močového měchýře spontánní vyhojení do 45 hodin bez použití močového katétru, fluidní nebo antibiotické terapie.14 Remise uroperitonea a postrenální azotemie byla rovněž pozorována u feny bígla s indukovanou obstrukcí krčku močového měchýře. Terapie spočívala pouze v obnovení průchodnosti močových cest, intermitentní abdominocentéze a parenterální infuzi Hartmanova roztoku.15
Závěr
Přes potenciální rizika je cystocentéza užitečnou terapeutickou a diagnostickou metodou. Nejčastěji pozorovanou komplikací spojenou s cystocentézou je mikroskopická hematurie, která bývá obvykle přechodná a nevyžaduje terapeutické intervence. Může však vést ke zkreslenému nálezu hematurie ve vyšetřovaných vzorcích moči. U pacientů s déle trvající obstrukcí močových cest stoupá v důsledku devitalizace a snížené kontraktility stěny močového měchýře riziko iatrogenního poškození. Potenciálním komplikacím můžeme předejít dodržováním správné techniky. Cystocentéza by neměla být nikdy prováděna při nedostatečné náplni močového měchýře a na pacientovi, který nespolupracuje. V takovém případě je lépe zvolit jiný způsob odběru moči nebo pacienta sedovat.
Tento případ byl zpracován v rámci výzkumného záměru MŠMT České republiky 161700002.
Literatura:
1. Kučera J. Nefrologie a urologie psa a kočky. Brno;Noviko, 1999;12,13.
2. Kruger JM, Osborne CA, Ulrich LK. Cystocentesis diagnostic and therapeutic considerations. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996;26:353-361.
3. Osborne CA, Kruger JM, Lulich JP, Bartges JW, Polzin DJ. Medical management of feline urethral obstruction. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996;26:483-498.
4. Labato MA. Urologic emergencies. In: Murtaugh RJ, Kaplan P. Veterinary emergency and Critical care medicine. United State of America;Mosby, 1992:295-310.
5. Osborne CA, Sanderson SL, Lulich JP, Johnston GR, Polzin DJ. Medical management of iatrogenic rents in the wall of the feline urinary bladder. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996;26:551-562.
6. Degner DA, Walshaw R. Healing responses of the lower urinary tract. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996;26:197-205.
7. Baxter GM, Zamos DT, Mueller POE. Uroperitoneum attributable to ruptured urachus in a yearling bull. JAVMA 1992; 200:517-520.
8. Tyler RD, Cowell RL. Evaluation of pleural and peritoneal effusions. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1989;19: 743-768.
9. Gibson KT, Trotter GW, Gustafson SB. Conservative management of uroperitoneum in a gelding. JAVMA 1992;200:1692-1694.
10. Henley RK, Hager DK, Ackerman N. A comparison of two-dimensional ultrasonography and radiography for the detection of small amounts of free peritoneal fluid in the dog. Vet Radiol 1989;30:121-124.
11. Worth LT, Palmer JE, Bentr B. What is your diagnosis ? Ruptured bladder with uroperitoneum. JAVMA 1997;210:1601-1602.
12. Morgan JP. Techniques of veterinary radiography. 5th ed. Ames;Iowa State University Press, 1993;228-229.
13. Farrow CS. Emergency radiology in small animal practice. Philadelphia;B.C. Decker Inc., 1988:186.
14. Carbone MG. Urethral surgery in the cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1971;1:297.
15. Osborne CA, Lulich JP, Bartges JW, et al. Canine and feline urolitiasis: Relationship of ethiopathogenesis to treatment and Prevention. In: Osborne CA, Finco DR. Canine and feline nephrology and urology. Baltimore;Williams and Wilkins, 1995:868-874.
Adresa autora:
MVDr. Lenka Vrbasová
Klinika chorob malých zvířat FVL VFU Brno
Palackého 1-3
612 42 Brno
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2001;51:460-464.
