P. SCHEER1, M. ROZMÁNEK2
1Veterinární klinika MaScHEER Malešovice
2Seiva Brno, s. r. o.
Veterinářství 2003;53:373-376.
SOUHRN
Scheer P., Rozmánek M. První zkušenosti s holterovskou elektrokardiografií v ČR u veterinárních pacientů. Veterinářství 2003;53:373-376.
Holterovská elektrokardiografie je v humánní medicíně široce používaná metoda 24hodinového kontinuálního monitorování EKG s automatickým vyhodnocením. Cílem naší práce bylo zjistit, zda a za jakých technických podmínek je tuto metodu možné použít ve veterinární praxi v ČR. Studie byla provedena přístrojem CARDIOLIGHT SMART CLRA-SR-PD-3E s obslužným a vyhodnocovacím softwarem Padsy v plné verzi a s kompletní sadou vyhodnocovacích modulů. Provedli jsme devět záznamů u šesti psů(hmotnost 8 - 26 kg, věk 8 měsíců – 11 let, 3x u jedné kastrované feny, 5x u intaktních samců) a jednoho kastrovaného kocoura ( 5 kg, 18 měsíců). Pro záznam byl použit svodový systém navržený autory. Popis svodového systému je obsažen v textu. Důvodem nově koncipovaných svodů je jednoduchost aplikace, pořízení kvalitního nerušeného záznamu a dosažení křivek vhodných pro automatické hodnocení (vysoká voltáž, morfologická rozdílnost komplexů QRS v jednotlivých svodech). Navržený svodový systém se plně osvědčil u psů. Jelikož jsme pořídili jenom jeden záznam u kočky, nelze význam nového svodového systému objektivně posoudit. Přístroj pracoval bezchybně. Holterovská elektrokardiografie je vhodným doplňkem ve spektru kardiologických diagnostických metod. Vyšetření je prakticky proveditelné a následně lehce vyhodnotitelné.
SUMMARY
Scheer P., Rozmánek M. Long-time (Holter) ECG monitoring – first experience in veterinary patients in the Czech Republic. Veterinářství 2003;53:373-376.
Long-time ECG monitoring (LTECG) is widely used in human medicine for 24-hours continuous ECG follow up and automatic evaluation. Aim of the study was to review if and under which technical conditions is possible to use this method in veterinary practice in the Czech Republic. In the study Holter recorder – Cardiolight Smart CLRA-SR-PD-3E with original software Padsy (full version with all alternative modules) was used. We investigated 9 LTECG in 7 patients at their home (six dogs, five males and 3 records in one neutered bitch, 8 – 26 kg of weight, 8 months – 11 years of age, and one castrated male crosbred shorthaired cat, 5 kg, 1,5 year). Because of unsatisfactory results with published techniques, we developed our new leads system. Electrodes were placed in 6 intercostal (IC) spaces in round of distal half of thorax. Reasons of new concept of leads system were to establish easy and secure application of electrodes, good quality of ECG curve with optimal wave morphology for automatic evaluation (high voltage, morphological difference of QRS complexes in applied leads). New leads system was optimal for use in dog. The described LTECG recorder worked perfectly. We cannot evaluate usage of this new leads system in cats because we carried out only one record in the cat. Long-term ECG monitoring could be good complement of the diagnostic schedule in cardiovascular veterinary medicine. Measurement is easy practicable and can be reliably evaluated.
Technologický pokrok (zejména miniaturizace) v přístrojové technice a rozšíření moderních technologií umožňují zavádění dosud těžce dostupných diagnostických postupů do běžné veterinární praxe. Nejinak tomu je i ve veterinární kardiologii.
Koncem padesátých let 20. století předvedl Dr. Norman Holter systém schopný dlouhodobého záznamu EKG na magnetofonovou pásku. Počet anglických synonym pro tuto diagnostickou metodu je ohromující – Long-term ECG monitoring/recording, 24-hour ambulatory ECG, ambulatory electrocardiography, 24-hours continuous ECG recordings, ECG Holter recordings, 24-hours Holter recordings a další.1-13 Zeman používá termín dynamická elektrokardiografie, který se však příliš nevžil.14 I při vědomí jisté terminologické nepřesnosti upřednostňujeme vžitý, i když asi akademicky ne zcela správný termín EKG Holter pro přístroj a holterovská elektrokardiografie (HEKG) pro metodu. Široké klinické uplatnění dosáhla HEKG až v osmdesátých a devadesátých letech 20. století, zejména z důvodu kvalitnějších automatických vyhodnocovacích systémů. S prvními pracemi popisujícími HEKG u veterinárních pacientů se setkáváme na přelomu 80. a 90. let minulého století. Rozvoj v oblasti paměťových médií a pokrok v miniaturizaci elektroniky umožnil výrobu přístrojů, které je možno díky rozměrům použít bez problémů i u malých zvířat (nad 2 kg ž. hm.). Současné programové vybavení přístrojů umožňuje kromě automatické detekce abnormalit většinou i jiné nadstandardní funkce, např. analýzu variability RR intervalů, hodnocení rozptylu QT intervalu, analýzu změn ST segmentu či u některých modelů i analýzu pozdních komorových potenciálů.
Cíl práce
Cílem naší práce bylo vyšetřit v našich podmínkách několik veterinárních pacientů, posoudit proveditelnost vyšetření podle literárních údajů a popřípadě upravit metodiku pro potřeby malých zvířat (psů a koček).
Materiál a metodika
Vyšetření bylo provedeno u pacientů navštěvujících kliniku MaScHEER. Po poučení byl vyžádán informovaný souhlas pro každého dobrovolníka.
Jediným pacientem s indikovaným HEKG byla 3,5letá fena bulteriéra se sonograficky potvrzenou aortální stenózou, u které se onemocnění manifestovalo záchvaty dušnosti, tachykardií s bledými sliznicemi se zachovaným vědomím. Je léčena kombinací betablokátoru karvedilolu (Dilatrend) s antiarytmikem třídy III amiodaronem (Sedacoron). Pro prevenci systémové embolie užívá kyselinu acetylsalicylovou (Anopyrin). U pacientky byly provedeny tři záznamy v průběhu titrační fáze léčby betablokátory. V průběhu celé monitorované doby nedošlo ke vzniku záchvatu. U ostatních probandů nebyla splněna současná indikační kritéria (viz diskuse).
Záznamy byly pořízeny na tříkanálovém záznamníku v nejkomfortnější výbavě CARDIOLIGHT SMART CLRA-SR-PD-3E (Medset Medizintechnik GmbH, D) s použitím obslužného a vyhodnocovacího software Padsy (Medset Medizintechnik GmbH, D) v plné verzi s kompletní sadou vyhodnocovacích modulů (Vzory - „Template“, Superimpozice - „Superimpozition“, RR variability, analýza ST). Konfigurace systému umožňuje jak kontrolu zapojení elektrod před vlastním spuštěním záznamu na monitoru počítače (použito v šesti případech), tak i distanční spuštění záznamu (použito ve třech případech) do 24 hodin po nakonfigurovaní záznamníku. Samolepící Ag/AgCl elektrody MEDEQ F 454A (Gnosis GmbH, A) byly nalepeny na ostříhanou a odmaštěnou kůži v šestém interkostálním prostoru (IC) podle schémat na obrázcích 2 a 3. Po kontrole zapojení elektrod byla provedena bandáž hrudníku tkaným gázovým obvazem. Obvaz důsledně zakrýval celou kabeláž. Záznamník byl podložen v místě odstupu kabelů gázovými kompresemi. Obvaz byl kryt souvislou vrstvou náplasti. Po instalaci systému byl probandovi umožněn zcela volný pohyb a následně byla provedena kontrola krytí elektronických součástí a případná oprava bandáže. V období záznamu byli pacienti v domácím prostředí a při běžné denní aktivitě. Majitelé zapisovali aktuální aktivitu. Záznamník byl vypnut nejdříve po 18 hodinách záznamu, kromě záznamu 3a, který byl proveden jako první na kontrolu systému a trval jenom 3 hodiny.
Záznam byl nahrán do počítače s vyhodnocovacím softwarem a byla provedena analýza. Nejprve se provedlo zběžné prohlédnutí záznamu v několika oknech, aby se ověřil dobrý kontakt elektrod a popřípadě zjistilo, který kanál je nejvíce rušen. Potom byla otevřena funkce Vzory, umožňující vytvoření vzorů = skupin morfologicky stejných QRST formací. Následovalo doopravení automatického vyhodnocení v modulu Příklady, kde byly jednotlivé kategorie arytmií kontrolovány, popřípadě při chybném označení přejmenovány. Začínali jsme kontrolou kategorie pauza, pak deformováné komplexy QRS, komorová tachykardie, salvy, kuplety, triplety, bradykardie… Nastavitelná kritéria automatického vyhodnocení jsou v tabulce 2 a kritéria pro zařazení do kategorií jsou v tabulce 3.
Výsledky
Výsledky analýzy jsou shrnuty v tabulce 4. Ukázky záznamů jsou zobrazeny na obr. 4 – 6.
Diskuse
Holterovská elektrokardiografie je ve veterinární medicíně indikována:
· pro záchyt dysrytmií (zejména u synkopálních stavů) s negativním EKG v ambulanci;
· jako základní monitoring v zátěžové elektrokardiografii (u farmakologické i fyzické zátěže);
· u kontroly antidysrytmické terapie (farmakologické nebo intervenční);
· k časnému odhalení skrytých kardiomyopatií u predisponovaných plemen (dobrman, boxer…);1,2,7
· při vyhodnocování srdeční frekvence u jednotlivých druhů zvířat; snad její masové používaní povede k získání pravdivého obrazu o normální srdeční frekvenci u psů a koček;
· pro využití HEKG ve sportovní medicíně zejména u koní; srdeční frekvence koreluje s kondicí jedince;15 HEKG umožní sestavit optimální individuální plán zátěže v tréninku s ohledem na aktuální stav jedince.
Přístroje jsou konstruovány jako dvou- nebo tříkanálové. Svody jsou bipolární a vždy je použita i zemnící elektroda, takže dvoukanálové přístroje mají pět elektrod a tříkanálové sedm. Pro zapojení jsou využívány svody ortogonálního svodového systému X, Y a Z nebo svody bipolárního svodového systému V1,V2 a V3 podle Goodwina (obr. 7 a 8).3 Na našem pracovišti se u psů osvědčilo zapojení elektrod nad pravým a levým prekordiem v 6. interkostálním prostoru (obr. 2 a 3). Umístění elektrod ve svodovém systému X, Y, Z a V1, 2, 3 se nám jeví jako zbytečně komplikované a riskantní. Jedna nebo dvě elektrody jsou umístěny v axile, kde je vysoké riziko pohybových artefaktů a uvolnění elektrody. Kvalitní fixace elektrody v této krajině je zbytečně složitá. Ideální jsou samolepicí EKG elektrody. Po jejich fixaci na ostříhanou, umytou a odmaštěnou kůži je nutné provést lehký obvaz hrudníku fixující elektrody a záznamník. Bohužel se často nelze vyhnout použití náplasti, což dělá deinstalaci systému méně příjemnou. Bandáž by neměla omezovat dýchací pohyby. Samotný záznamník lze ve většině případů fixovat na hřbetě v úrovni za lopatkami. Při fixaci by měla být umožněna manipulace s ovládacími tlačítky přístroje. U velmi malých zvířat lze fixovat záznamník na stěně hospitalizační klece (vzhledem k ceně přístroje nedoporučujeme provádět bez přímého dohledu). Další možností pro šikovné ruce je ušití látkového postroje chránícího elektrody s kapsou pro přístroj buď po straně, nebo nad páteří. Postroje umožňují rychlou instalaci či odejmutí systému. Nevýhodou je menší těsnost obepnutí, čímž vzrůstá riziko nepozorovaného uvolnění elektrody a zmaření celého záznamu.
Při záznamu je výhodný pobyt pacienta v domácím prostředí s tím, že majitel zapisuje aktuální aktivitu do předtištěného protokolu. Cílem je mít v záznamu zachycené celé spektrum aktivit pacienta a u diagnostiky synkopy je ideální zaznamenat EKG z jejího průběhu. Nejschůdnější bývá zapůjčení přístroje na víkend. Podmínkou je zájem majitele o vyšetření, náležité poučení a jeho odpovídající schopnost a ochota spolupracovat. V případě majitele neschopného zabezpečit požadovaný průběh vyšetření je druhou variantou záznam pořízený u hospitalizovaného pacienta, kde ale musíme počítat s alterací zejména hodnot SF vlivem působení stresové reakce. Přístroje lze použít i pro kratší časový úsek, např. pro zátěžovou elektrokardiografii.
Skupina byla záměrně tvořena jako nehomogenní s cílem ověřit námi navržené umístění elektrod a vyzkoušet kvalitu a způsob fixace. Kvalitní záznam musí mít dostatečnou voltáž zejména vlny P, komplexu QRS a jasnou vlnu T. Požadavky na svody definované výrobcem vyžadují rozdílnou konfiguraci komplexů QRS v jednotlivých svodech. Při zapojení V1, 2, 3 podle Goodwina3 jsme zaznamenali tři téměř identické křivky, a jelikož se jednalo o rizikovou pozici elektrod v axile, rozhodli jsme se pro uspořádaní elektrod do půlkruhu v IC 6 (svody a, b, c). Tímto zapojením jsme získali tři bipolární svody s rozdílnou morfologií komplexů QRS, která je velkou výhodou pro rozlišení pohybových artefaktů a pro automatickou detekci QRS. Z jediného záznamu pořízeného u kočky se ukazuje, že navržený svodový systém v 6 IC u koček není ideální. Dominantní T vlna převyšující kmity R komplexů QRS komplexu zmařila automatickou analýzu záznamu, proto nejsou ve výsledcích v tabulce uvedeny hodnoty pro záznam č. 7.
Z hlediska kvality záznamu se nám jeví výhodnější aplikace systému s monitorováním křivky na monitoru počítače před provedením záznamu, než distanční start bez možnosti kontroly zapojení elektrod. Je možné, že po získaní nutné rutiny bude rozdíl v kvalitě minimální.
Záznamník fungoval bezporuchově a nelze na něm najít chybu. Jelikož jsme jej umísťovali na hřbetě a většina probandů jsou klasičtí „domací“ psi a kočka, došlo několikrát k náhodnému vložení značky („marker“ v záznamu) při ležení na hřbetě v měkkém lůžku (obvykle lůžko sdílené s majitelem), popřípadě při mohutném štěkotu (méně často).
Poskytnutá verze softwaru umožňuje intuitivní a jednoduché ovládaní jak programování záznamníku, tak analýzy dat. Za velkou výhodu považujeme funkci Vzory („Template“) umožňující analýzu záznamu do morfologických vzorů. Tyto vzory lze pak manuálně zkontrolovat a v případě potřeby změnit hromadně kategorii původně přiřazenou k danému vzoru programem. Při analýze doporučujeme následný postup: – spuštění Vzorů – manuální kontrola vzorů – manuální kontrola všech typů komorových událostí, pak epizod bradykardie a pauz. Ve finále doporučujeme prohlédnout si „Extrems“ (extrémní epizody u maximálních a minimálních hodnot SF) a popřípadě provést korekci. U kvalitního záznamu je doba potřebná k vyhodnocení záznamu cca 90 minut, u méně kvalitního lze dosáhnout až 8 hodin práce se záznamem. V případě, že T vlny pacienta jsou bifázické, hrozí, že při automatickém hodnocení budou časné extrasystoly označeny jako normály. Systém považuje druhou půlvlnu vlny T za vlnu P extrasystoly, a tudíž regulérní PQRST. V tomto případě doporučujeme pečlivější manuální kontrolu. Totéž platí v případě velice nízké voltáže vlny P.
Hodnoty získané analýzou záznamu nemá význam blíže komentovat vzhledem k soudobé absenci solidních norem. Na tomto poli nás čeká ještě veliký kus práce. Obecně jsou uniklé komorové stahy v klidu u bradykardií a bradykardie s pauzami delšími než 2 s považovány za variantu fyziologického nálezu. Ojedinělé extrasystoly jsou benigní. Kuplety, triplety a salvy jsou hodnoceny jako známky poškození myokardu. Běžná je samozřejmě respirační arytmie. V průběhu 24hodinového záznamu často vidíme změny morfologie hlavně vln T a QRS komplexů. Na rozdíl od klidového EKG nelze těmto změnám přisuzovat žádny význam. Většinou jde o polohové změny v důsledku pohybu kůže a tím i lokalizace elektrod. V souladu s literárními údaji jsme potvrdili relativně vysoký výskyt bradykardie a pauz v období klidu, provázený uniklými stahy.4,11 Časté byly rovněž běhy síňové tachykardie (tachykardie se štíhlými komplexy).
HEKG je pro klinickou praxi cenné svou schopností zaznamenat epizodu záchvatu, synkopy nebo jejího ekvivalentu a vyloučit, popřípadě definitivně potvrdit kardiovaskulární původ epizody. Hodnocení záznamu může probíhat podle modelu automaticky, poloautomaticky a/nebo ručně. Seznam potencionálních parametrů je poměrně široký. Bohužel stále ještě nejsou vypracovány obecněji platné normy pro jednotlivé druhy a plemena zvířat.
Masivnímu rozšíření dynamické elektrokardiografie brání stále vysoká cena jednoúčelového přístroje. Zmíněná vlastnost může být v nespecializované praxi limitující. Na druhé straně specializované pracoviště by mělo mít možnost zprostředkovat nebo provést HEKG.
Holterovská elektrokardiografie je vhodným doplňkem ve spektru kardiologických diagnostických metod. Vyšetření je prakticky proveditelné a následně lehce vyhodnotitelné. Technický pokrok způsobil, že jediným limitem pro použití přístroje ve veterinární medicíně je jeho cena.
Závěr
Zhodnotili jsme devět holterovských záznamů. Sedm záznamů v nově navrženém svodovém systému a provedených u psů je dobře hodnotitelných. Holterovská elektrokardiografie potřebuje ve veterinární praxi vytvoření solidních norem pro jednotlivé skupiny zvířat a zhodnocení praktického významu pro diagnostiku.
Literatura:
1. Calvert C. A., Jacobs G., Pickus C. W., Smith D. D. Results of ambulatory electrocardiography in owertly healthy Doberman Pinschers with echocardiographic abnormalities. J Am Vet Med Assoc 2000;1328-1332.
2. Calvert C. A., Wall M. Results of ambulatory electrocardiography in overtly healthy Doberman Pinschers with equivocal echocardiographic evidence of dilated cardiomyopathy. J Am Vet Med Assoc 2001;782-784.
3. Goodwin J. K. Holter monitoring and cardiac event recording. Vet Clin North Am Small anim Pract 1998;1391-1408.
4. Hall L. W., Dunn J. K., Delaney M., Shapior L. M. Ambulatory electrocardiography in dogs. Vet Rec 1991;213-216.
5. Hilgard J., Ezri M. D., Denes P. Significance of ventricular pauses of tree seconds or more detected on twenty-four-hour Holter recordings. Am J Cardiol 1985;1005-1008.
6. Meurs K. M., Spier A. W., Wright N. A., Hamlin R. L. Use of ambulatory electrocardiography for detection of ventricular premature complexes in healthy dogs. J Am Vet Med Assoc 2001;1291-1292.
7. Meurs K. M., Spier A. W., Wright N. A., Hamlin R. L. Comparison of in-hospital versus 24-hour ambulantory electrocardiography for detection of ventricular premature complexes in mature Boxers. J Am Vet Med Assoc 2001;222-225.
8. Miller R. H., Lehmkuhnl L. B., Bonagura J. D., Beall M. J. Retrospective analysis of the clinical utility of ambulatory electrocardiographic (Holter) recordings in syncopal dogs: 44 cases (1991-1995). J Vet Intern Med 1999;111-122.
9. Raekallio M. Long-term ECG recording with Holter monitoring in clinically healthy horses. Acta Vet Scand 1992;71-75.
10. Talan D. A., Bauernfeind R. A., Ashley W. W., Kanakis C. Jr., Rosen K. M. Twenty-four hour continuous ECG recordings in long-distance runners. Chest 1982;19-24.
11. Ulloa H. M., Houston B. J., Altrogge D. M. Arrhytmia prevalence during ambulatory electrocardiographic monitoring of beagles. Am J Vet Res 1995;275-281.
12. Viitasalo M., Halonen L., Partinen M., Iivanainen M., Kala R., Eisalo A. Sleep and cardiac rhytm in healthy men. Ann Med 1991;135-139.
13. Ware W. A. Twenty –four-hour ambulatory electrocardiography in normal cats. J Vet Intern Med 1999;175-180.
14. Zeman K. Dynamická elektrokardiografie. In: Štejfa a kol. Kardiologie, druhé přepracované a doplněné vydání. Praha; Grada Avicenum, 1998:132.
15. Hanák J. Hodnocení tepové frekvence. In: Hanák J. Základy diagnostiky u koní z aspektu sportovní veterinární medicíny. Plzeň; Medicus Veterinarius, 1996:162-163.
Poděkování: Všem pacientům za trpělivost a toleranci. Všem majitelům za ochotu a svědomitost při zápisu. Firmě SEIVA, s. r. o., za zapůjčení záznamníku a softwaru. Za podnětné připomínky děkuji doc. MVDr. J. Doubkovi, CSc., a doc. MUDr. P. Svobodovi, CSc.
Adresa autora:
MVDr. Peter Scheer
Veterinární klinika MaScHEER
66465 Malešovice
schp@email.cz
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2003;53:373-376.
