R. FÁBIKOVÁ
Clinica Veterinaria Mugello, San Piero a Sieve, prov. Firenze, Italia
Veterinářství 2006;56:604-607.Veterinářství 2006;56:604-607.
SOUHRN
Fábiková R. Psychogenní dermatózy psů a koček – 1. část.
Tento článek poskytuje přehledné základní informace z pohledu všeobecné veterinární psychologie, která souvisí s kožními projevy. Je zde uvedeno základní rozdělení psychodermatologických problémů z různých hledisek, popsány funkce jednotlivých neuropřenašečů a uvedeny základní druhy a způsoby léčby. Vzhledem k odlišným údajům v literatuře ohledně dávkování psychofarmak byla vypracována přehledná souhrnná tabulka, která uvádí veškeré minimální, maximální a střední dávky těchto léků pro psy a kočky. Na modelu acral lick dermatosis je uveden přístup řešení psychogenních dermatóz, přičemž důraz je kladen na odhalení primární nepsychogenní příčiny.
SUMMARY
Fábiková R. Psychogenic dermatoses in dogs and cats – 1st part.
This paper gives well-arranged principal information from the view of general veterinary psychology that coincides with skin manifestations. There is presented basic distribution of psycho-dermatologic problems from various point of view, described function of individual neurotransmitters as well as elementary kinds and routes of therapy. Owing to various data in the literature in respect of dosage of psychogenic drugs, lucid and general chart was performed that includes all minimal, maximal and medial dosages of these medicaments for dogs and cats. On the model of acral lick dermatosis is introduced the approach to the solution to psychogenic dermatoses, whereas the emphasis is put on the detection of primary non-psychogenic causes.
Úvod
Výskyt psychogenních poruch je přímo úměrný tomu, jak moc se lidé a zvířata vzdalují přirozenému životnímu stylu. Tyto problémy se častěji vyskytují v průmyslově vyspělých zemích. Všeobecné statistiky v těchto zemích zaznamenávají mnohem větší počty případů trpících depresí, neuróz, psychogenních poruch a dokonce i sebevražd. Vzhledem k tomu, že domácí zvířata žijí ve stejných životních podmínkách jako lidé, trpí i stejnými či podobnými zdravotními problémy, mezi něž patří i psychogenní a psychodermatologické poruchy. Psychodermatologie vychází z toho, že tělo (soma) a mysl (psychika) jsou jednotné. Zdravý jedinec je takový, jehož tělo žije v souladu se svou psyché. Jinými slovy řečeno, tělesné projevy obráží psychický stav každého jedince. Například v humánní medicíně je prokázáno, že pokud se ignorují či podceňují emocionální vlivy, efektivita léčby je o více než 40 % nižší.1
Vztah mezi psychikou a tělem lze vědecky popsat jako neuro-imuno-kožně-endokrinní síť, ve které jsou tyto čtyři orgánové systémy těsně spojené a komunikují navzájem neuropeptidy, cytokiny, glukokortikoidy a jinými efektorovými molekulami. Vědecky je dokázáno, že CNS prostřednictvím svých neurohormonů může signifikantně ovlivňovat imunitní odpovědi a pruritus.1
Role neuropřenašečů a neuroregulátorů
Ve veterinární dermatologii je role neuropřenašečů a neuroregulátorů zatím málo prozkoumaná. Níže jsou popsány jen základní údaje o neuropřenašečích: 2
dopamin – kontroluje motorickou a svalovou aktivitu, je zodpovědný za projevy podráždění a agresivity. Jeho zvýšená hladina může navodit stereotypické chování, ptyalismus, průjem tlustého střeva a agresivitu. Při snížené hladině zvíře není schopné reagovat, je ospalé a anorektické.
noradrenalin – souvisí s reaktivitou organismu na změny vnějšího prostředí. Hyperfunkci noradrenergního systému doprovází tachykardie, tachypnoe a emotivní pomočování.
serotonin – ovlivňuje hormonální rovnováhu a zasahuje do vnímání bolesti, pruritu a současně snižuje kožní citlivost. Hraje základní roli v sociálním chování, ve schopnosti se učit, udržet pozornost a pamatovat si. Jeho snížená koncentrace je zodpovědná za depresivní stavy. Serotonin inhibuje dopaminergní neurony.
peptidy – jsou deriváty pro-opiomelanokortinu, které vyvolávají analgezii, ovlivňují pruritus a působí anxiolyticky. Udržují normální aktivitu a zabraňují stereotypnímu chování.
kyselina γ-aminomáselná (GABA) – má rozhodující roli v motorické aktivitě a senzitivitě, uplatňuje se u kognitivních funkcí.
histamin, proteázy, látka P a leukotrieny – se spolu s výše uvedenými neuropřenašeči uplatňují v patofyziologii pruritu.
V humánní medicíně se psychodermatologické problémy rozdělují do třech kategorií:1
1. psychofyziologické poruchy, kam patří např. alergie a urtikarie. Jedná se o kožní poruchy, které se projevují a zvýrazňují při emocionálním stresu.
2. primární psychiatrické poruchy, u nichž se uplatňuje úzkost, deprese, zklamání. Do této kategorie patří obscesivní-kompulzivní chování = (opakované, stereotypní, ritualistické nadbytečné chování převyšující normální funkce). Toto chování interferuje s běžnými denními aktivitami a funkcemi. Patří sem nuda, snaha upoutat pozornost, hyperaktivita a úzkost.
3. sekundární psychiatrické poruchy představují pravé patologické poruchy, jejichž projevy nesouvisí s běžnými denními aktivitami a funkcemi.
V patogenezi psychogenních dermatóz zvířat se uplatňují tři hlavní faktory:1
1) plemenná predispozice: psychogenní dermatózy se všeobecně vyskutují u emocionálních a nervóznějších plemen, např. z koček jsou nejvíce postiženy habešská, siamská, barmská, a orientální. U psů jsou predisponováni především dobrmani, německé dogy, irští setři, dalmatini, labradoři a němečtí ovčáci.
2) životní styl: může být hlavní příčinou nebo může jen těmto problémům napomáhat. Pokud se např. predisponované plemeno dostane do stresující, izolované či nudné životní situace, navíc bude bez člověka či jiného psího druha, může se u něho projevit psychogenní dermatóza. Uplatňovat se může také život na malém prostoru, soužití s dominantními nebo agresivními jedinci.
3) individualita: problém se týká jen určitého jedince, který je obzvláště nervózní, hyperestetický, bázlivý nebo stydlivý.
Vzhledem k tomu, že psychogenní faktor se nedá jasně prokázat či dokumentovat, diagnózu psychogenní dermatóza lze vyslovit až potom, co se vyloučí všechny možné fyzické příčiny jako jsou traumata, neuropatie, lokální bolest, parazitární invaze, alergie, bakteriální nebo mykotické infekce a vnitřní onemocnění. U většiny zdravotních problémů, které jsou spojené s psychogenní dermatózou je velmi obtížné stanovit, jaký podíl mohou představovat psychogenní faktory i na zjevně fyzickém problému.
Základy všeobecné terapie:
a) Psychofarmakologická léčba
Do této skupiny patří široká škála látek, které ovlivňují neuropřenašeče CNS nebo endorfinů a které mají navíc ještě sedativní, antidepresivní a anxiolytický (protiúzkostlivý) účinek. Podle mechanismu jejich účinku se dělí na antidepresiva, antipsychotika, opiátové antagonisty, anxiolytika a léky povzbuzující náladu.
Antidepresiva
Jejich mechanismus účinku je založen na zvyšování hladiny serotoninu. Antidepresiva blokují zpětné vychytávání serotoninu na presynaptické membráně, čímž se efektivně zvyšuje jeho aktivita.1
Antidepresiva se obecně dělí na:
– antidepresiva I. generace (tricyklická): amitriptylin, imipramin, clomipramin
– antidepresiva II. generace: dibenzepin
– antidepresiva III. generace: citalopram, fluoxetin, sertralin
Rozdíl mezi nimi spočívá v selektivitě účinku na zpětné vychytávání serotoninu a především v množství vedlejších účinků souvisejících s intenzitou anticholinergní reakce. Podle toho je pak možné vybírat vhodné léky, např. i pro starší pacienty nebo pacienty s rizikovou anamnézou. Vedlejší účinky lze ovlivnit jednak správným výběrem léků ale také vhodným podáváním. Zpočátku např. podávat nižší dávky než doporučené nebo přidávat diazepam, který mnohé vedlejší účinky tlumí.
U zvířat byla nejvíce prozkoumána heterocyklická (tricyklická) antidepresiva jako amitriptylin, clomipramin, dále pak doxepin a fluoxetin. Tricyklická antidepresiva navíc zvyšují hladinu norepinefrinu. Clomipramin a fluoxetin mají mnohem silnější účinek ve zvyšování hladiny serotoninu.1 Amitriptylin a doxepin – jsou silné H1 blokátory, takže působí i antipruriticky.1 Vedlejšími účinky se mohou projevit srdeční arytmií, anticholinergickým efektem – suchost v dutině ústní, retence moči, omezená produkce slz,3-5 snížený práh pro nástup křečí. Při jejich podávání prezentuje 30 % zvířecích pacientů: zvracení, průjem, letargii, podrážděnost, polydypsii, zvýšenou frekvenci močení a defekace, agresivitu, změny osobnosti a anorexii.6-10
Antagonisté opiátů (endorfinů)
Antagonisté opiátů se kompetitivně vážou na opiátové receptory v CNS a blokují tím vazbu na endogenní endorfiny, které se mohou tvořit nebo uvolňovat při autodestruktivním chování (Dodmanova a Pageatova teorie).11 Působí jako prevence a inhibice euforického stavu navozeného endorfiny, a tím omezují potřebu auto-destruktivního chování.1 Uplatňují se v léčbě felinní psychogenní alopecie a acral lick dermatózy.
Anxiolytické látky (benzodiazepiny a antihistaminika)
Jejich přesný mechanismus účinku není známý, předpokládá se zvýšení aktivity kyseliny γ-aminomáselné a antagonismus serotoninové aktivity. Vedlejší účinky jsou mírná sedace, zvýšená chuť k příjmu potravy, změna osobnosti, paradoxní excitace. Diazepam vyvolává u koček idiosynkratickou hepatotoxikózu, která je často fatální.12
Pro terapii lokalizovaných psychogenních dermatóz u psů např. acral lick dermatosis (obr. 2) bylo vypracováno devět základních principů:13
1) neexistuje kompletně uspokojující léčba, která by vyřešila změny u všech případů; je nutné vyzkoušet několik terapeutických přístupů a léčebných kombinací; některé případy vyžadují permanentní léčbu
2) provést potřebné diagnostické testy; stanovit základní příčinu; zahájit specifickou léčbu
3) přerušit circulus vitiosus, odstranit zlozvyk a změny, nechat zahojit bez dalšího dráždění; zajistit psovi nějakou mechanickou překážku, např. ochranný límec, obvazy, ponožky aj.
4) pokud se klinicky nebo cytologicky prokáže stafylokoková infekce, podáváme antibiotika, kdy 50 % případů reaguje na dlouhodobou léčbu (osm týdnů) a místo omýváme dezinfekčním šamponem
5) pokud se nejedná o infekci nebo léčba ATB není stoprocentně úspěšná zvolíme lokální léčbu: kortikosteroidy, dimetyl sulfoxid, 1% roztok hydrokortizon acetátu, Burrowův roztok, propylen glykol, kyselina acetylsalicylová; lokální anestetika jako capsaicin, 3,6% alkohol.
6) pokud pes na lokální léčbu nereaguje, aplikujeme přímo do léze triamcinolon nebo metylprednisolon acetát
7) při podezření na psychogenní příčinu volíme častější a delší procházky, zajistíme zvířeti větší prostor, větší možnost k pohybu a společnost jiného psa a nabídneme mu vhodné hračky.
8) pokud nepomohou předchozí opatření, ani rešení poruchy chování, volíme medikamentózní léčbu: antagonisty endorfinů – Naloxon, Naltrexon, Hydrocordon nebo antidepresiva – Clomipramin, Fluoxetin, Amitriptylin.
9) pokud selhává i medikamentózní léčba volíme léčbu chirurgickou, laserovou terapii, kryochirurgii, akupunkturu anebo elektrošok jako výchovnou metodu.
b) Ekologická léčba2
Léčba feromony
Léčba feromony se využívá v léčbě koček i psů. U koček se využívají feromony vylučované z okolí nosu a pysků (aktivní frakce F3). Tyto feromony příznivě působí na emotivní stav koček. Existuje také Frakce F4 se značkovacími feromony, která se může aplikovat v případě strachu vázaného na přítomnost jiných jedinců, lidí nebo zvířat v okolním prostředí. U psů se používají feromony kojících fen, které komerčně existují na trhu ve formě vaporizéru v přípravku D.A.P. (Dog Appeasing Pheromone), jehož pozitivní účinky se uplatňují především u psů trpících úzkostí nebo dlouhodobě vystavených stresu. .
Aromaterapie
Tato metoda využívá k ovlivnění psychického stavu různé vůně. Představuje pomocnou metodu v léčbě psychogenních dermatóz.
c) Terapie poruch chování
Léčba poruch chování spočívá v zajištění přirozených životních podmínek a aktivit. U koček velmi příznivě působí hraní. Hru je vhodné zahájit okamžitě v momentě, kdy se kočka např. začíná lízat. U většiny koček se psychogenní problémy vyřeší tím, že začnou chodit ven. Co se týká hlazení: na některé kočky působí pohlazení uklidňujícím způsobem, zatímco u jiných zvyšuje stres. Pro psy je důležité zajistit dostatek pohybu, pracovní náplň odpovídající jejich plemenné příslušnosti, socializaci v psí smečce. Pro tyto problémy se v poslední době vyčlenil nový obor, veterinární behaviorologie.
Poznámka autorky: článek 1 a 2 jsou souhrnným přehledem sestaveným na základě dostupné literatury. Osobně mám s léčbou psychofarmaky malé zkušenosti, proto veškeré uváděné údaje ohledně psychofarmak a jejich dávek jsou podložené veterinární dermatologickou literaturou a ne osobními zkušenostmi. Pro podrobnější informace ohledně psychofarmakologické léčby doporučuji obrátit se na obor veterinární behaviorologie, což není předmětem těchto článků.
Literatura:
1. Scott D. W., Miller W. H., Griffin C. E. Psychogenic skin diseases, Muller & Kirk´s Small Animal Dermatology, 2001;1072:1055-2.
2. Guaguére E., Prélaud P. A practical guide to feline dermatology. In: Strombeck´s Small Animal Gastroenterology. 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000:17.1.-17.11.
3. Gupta M. A., Gupta A. K. Psychodermatology: An update. J Am Acad Dermatol 1996;34:1030.
4. Holzworth J. Diseases of the Cat: Medicine and Surgery, vol. 1. Philadelphia; W. B. Saunders Co, 1987:537-638.
5. Simpson B. S., Simpson D. M. Behavioral pharmacotherapy: Part 1 – Antipsychotics and antidepressants. Compend Contin Educ Pract Vet 1996;18:1067–1081.
6. Hewson C. J. at al. Efficacy of clomipramine in the treatment of canine compulsive disorder. J Am Vet Med Assoc 1994;205:1733-1741.
7. Pfeiffer E. et al. Clomipramine-induced urinary retention in a cat. Can Vet J 1999;40:265.
8. Plumb D. C. Veterinary Drug Handbook, 3rd ed. Iowa State University Press Ames 1999:284.
9. Rapport J. L. et al. Drug treatment of canine acral lick: An animal model of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatr 1992;49:517.
10. Shoulberg N. The efficacy of fluoxetine (Prozac) in the treatment of acral lick and allergic-inhalant dermatitis in canines. Proc Annu Member Meeting; Am Acad Vet Dermatol, Am Coll Vet Dermatol 1990;31:6.
Comp Condinuing Education Pract. Vet 1996;1067:18.
11. Antoni M. Lo stato ansioso e le malattie della pelle, přednáška – Pisa, Italia 30.11. 2002.
12. Looney A. L., Rothstein E. Use of acupuncture to treat psychodermatosis in the dog. Canine Pract 1998;23:18.
13. Harvey R. G., McKeever P. J. Psychogenic dermatoses. In: Skin Diseases of the Dog and Cat, Manson Publishing Ltd, 2000;50-52.
14. Heripret D. Therapeutic strategies in the pruritic cat, 14th annual congress ESVD – ECVD, 1997:21-23.
15. Scott D. W., Miller W. H., Griffin C. E. Psychogenic Skin Diseases, Muller & Kirk´s Small Animal Dermatology, 2001;1072:1055-1072.
16. White S. D. Newly introduced drugs in veterinary dermatology. Third World Congress of Veterinary Dermatology. 1991:84-87.
Adresa autora:
MVDr. Rostislava Fábiková, člen ESVD
Clinica Veterinaria Mugello
500 37 San Piero a Sieve
prov. Firenze
Italia
e-mail: Rostislava@libero.it
Pro přidávání komentářů se musíte nejdříve přihlásit.
Dobrý den vlastním německého ovčáka čistokrevného a z výcvikem z papíry, ale je hodně agresivní pětkrát mně brutálně pokousal nevím co bych pro něho mohl udělat, našel jsem léky že by mohli pomoc,
Amitriptylin jsou to antidepresiva chtěl bych znát Váš názor a nebo doporučení.
Děkuji moc.
Spozdravem Miroslav Tulinger.
tel: 605780783