R. FÁBIKOVÁ
Clinica Veterinaria Mugello, San Piero a Sieve, prov. Firenze, Italia
Veterinářství 2006;56:603-608.
SOUHRN
Fábiková R. Psychogenní dermatózy psů a koček – 2. část.
Tento článek navazuje na předchozí článek popisující všeobecně psychogenní dermatózy. Zde jsou uvedeny jednotlivé dermatologické problémy s psychogenní příčinou, jejichž výskyt je charakteristický buď pro psy nebo pro kočky. Problémy projevující se podobně u obou těchto druhů jsou zařazeny mezi smíšené psychogenní dermatózy. Důraz je kladen na vyloučení primární organické příčiny a na důkladné propracování diferenciálních diagnóz. Cílem tohoto článku je poskytnout přehled existujících poruch. Jejich podrobná léčba není předmětem tohoto článku z toho důvodu, že psychogenní terapie není ve veterinární dermatologii důkladně propracovaná, liší se i doporučované dávky různých autorů a autorka má s léčbou psychogenních dermatóz malé osobní zkušenosti.
SUMMARY
Fábiková R. Psychogenic dermatoses in dogs and cats – 2nd part.
This article ties together first part that describes psychogenic dermatoses in general. There are presented individual dermatological problems with psychogenic cause, which occurrence is characteristic either for dogs or cats. Problems that appear similarly in both named species are arranged into miscellaneous psychogenic dermatoses. Emphasis is put on rule out primary organic causes as well as on proper refinement of differential diagnoses. The aim of this paper is to give the overview of existed disturbances. Their particular therapy is not the subject of this work because psychogenic therapy is not properly elaborated in veterinary dermatology, even recommended dosages of various authors are distinct and the author has small personal knowledge with the therapy of psychogenic dermatoses.
Psychogenní dermatózy psů a koček můžeme dělit podle klinických projevů (nálezů) na kůži anebo podle poruch chování.
1a) Klasifikace podle projevů na kůži vyskytující se u psů:
Acral lick dermatitis – je název pro granulom na kraniodistální části končetin, který vznikl v důsledku nadměrného lízání. Tento problém má všeobecně dvě základní příčiny: 1) organické onemocnění, 2) obscesivní – kompulzivní porucha.1
Kromě psychogenní složky se předpokládá organická příčina jako demodikóza, bakteriální nebo mykotická infekce, alergie, předchozí trauma nebo onemocnění kostí a kloubů. U tohoto onemocnění se doporučuje provést elektromyografické vyšetření, kterým lze odhalit případy s abnormální paraspinální svalovou aktivitou neurologického původu.2
Příčina a patogeneze: nuda, separační úzkost.
Klasickými pacienty jsou velká aktivní plemena, která většinu dne tráví sama a na omezeném prostoru.
Lokalizovaná dermatóza může jako primární příčina navodit cyklus svědění – lízání. Kůže na nadměrné dřáždění reaguje zesílením, stane se hyperkeratotickou nebo se v takovémto místě vytvoří vřed. Lízání brání hojení vředu a tak vzniká circulus vitiosus. Nadměrné lízání vede k produkci a uvolňování endorfinů, takže pes se cítí jakoby lépe (stav euforie) a má sníženou citlivost k bolesti v důsledku jejich analgetickému účinku.
Podle elektrofyziologických studií se jedná o mírnou formu distální senzorické axonální polyneuropatie,3 přičemž tato abnormalita je spíše důsledkem, než pravou příčinou.
Klinické příznaky: hlavními predisponovanými plemeny jsou: dobrman, německá doga a dalmatin.4
Problémy se mohou vyskytnout v jakémkoliv věku, ale většina psů prezentovaných s tímto problémem je starší pěti let a psi oproti fenám jsou postiženi častěji v poměru 2 : 1.5 Klinická manifestace má formu jednotlivých unilaterálních změn lokalizovaných na kůži pokrývající radius, metatarzus a tibii. Chronické změny se mění v tvrdé, zesílené plaky nebo noduly s ulcerovaným povrchem a hyperpigmentovanou haló zónou.
Diferenciální diagnózy: neoplazie, granulom tlakových bodů, kalcinosis cirkumscripta, bakteriální furunkulóza, demodikóza, dermatofytóza, mykotické granulomy, mykobakteriální granulomy, hypersenzitivity, histiocytom, mastocytom.
Opatření: budou vycházet z následujících příčin – pes tráví většinu dne sám, pobývá na malém prostoru bez možnosti pohybu, do domácnosti přibylo nové zvíře, do rodiny se narodilo dítě, v blízkosti psa samce je nedostupná háravá fena, v sousedství je nový pes, smrt v rodině, ztráta – smrt psího kamaráda, děti nebo někteří rodinní příslušníci odjeli. Prvním krokem v léčbě je snaha odhalit a odstranit vyvolávající příčinu a počínat si následujícím způsobem – u všech následných opatření je dokázáno, že vedou k výraznému zlepšení stavu: chodit se psem častěji na delší procházky a zajistit mu delší pobyt s lidmi; pokud je to možné, brát psa např. do svých soukromých podniků, obchodů atp.; u psů chovaných venku zajistit větší prostor, větší možnost pohybu; pořídit si štěně – jen je nutné pečlivě zvážit charakter původního psa s nově získaným, jejich vzájemnou plemennou snášenlivost a pohlaví; dávat psovi možnost volně opouštět dům. To lze však praktikovat jen u domů se zahradou a jen za určitých podmínek.
Pokud se již změny u psa objevily, samotná výše uvedená opatření k léčbě nestačí a musí se přistoupit k medikamentózní léčbě – léky působící na psychiku by se měly podávat jen krátkodobě, dokud se nepřeruší tento zlozvyk, dokud se neodstraní nuda nebo stres. Některé případy však vyžadují dlouhodobou medikamentózní léčbu.
Lokální léčba změn: a) snaha zabránit lízání, přerušit circulus vitiosus, odstranit zlozvyk a změny nechat zahojit bez dalšího dřáždění. K tomuto účelu slouží ochranný límec, košík, bandáže, oblečení pokrývající postižená místa, b) lokální preparáty: kortikosteroidy, dimetylsulfoxid, 1% roztok hydrokortizon acetátu, Burrowův roztok, propylen glykol, kyselina acetylsalicylová; lokální anestetika jako capsaicin, 3,6% alkohol, c) aplikace do léze: triamcinolon, metylprednisolon.
Chirurgická léčba: u některých případů je lékem volby. Nevýhodou je však riziko, že si pes bude lízat i operační ránu, nebo že si sám vyndá stehy. Hojení komplikuje i nedostatek volné kůže na končetinách. Ke kompletnímu zahojení takovéto rány obvykle dojde za dva až tři týdny.5
Acral lick dermatitis lze léčit i laserovou terapii, pomocí kryochirurgie, akupunktury a elektrošoku5 nebo výchovné metody sloužící k odstranění tohoto zlozvyku.
1b) Klasifikace podle projevů na kůži vyskytující se u psů i koček:
Kousání ocasu – nejčastěji se pozoruje u mladých, dlouhosrstých psů s dlouhým ocasem. Tito psi se honí za ocasem a přitom si koušou špičku ocasu. Mnoho takovýchto psů přestane v pokročilejším věku. Tyto honiče ocasu je nutné odlišit od psů a koček, kteří si traumatizují špičku ocasu při infekci nebo pruritu anebo pokud je normální citlivost ocasu narušená v důsledku lumbosakrální stenózy, syndromu cauda equina nebo tail dock neuromu.
Tail dock neuroma – představuje vzácnou poruchu, která může postihnout některé honiče ocasu,5 predisponovaným plemenem je kokršpaněl. V postiženém místě ocasu dorostou nervy chaotickým způsobem a vznikne neurom, který je palpovatelný jako tuhý hluboký nodul adherovaný ke kůži v místě jizvovité špičky ocasu. Neurom vyvolává různé pocity včetně bolesti, což vede psa k neustálému lízání, žvýkání a kousání ocasu. Lékem volby je jeho chirurgická amputace.
Vysávání boků (flank sucking) – je problém, který se často vyskytuje u dobrmanů.
Příčina: jednu dobu se za příčinu považovala trichuriáza. Přestože nebyla dokumentována, odčervení a odstranění slepého střeva nakonec vedlo k úspěchu. Předpokládá se, že honiči ocasu a vysávači boků takto projevují psychomotorickou epilepsii.5 Diferenciální diagnózy: lokální folikulitida – svědí, bývá spojená se zánětem a alopecií, lichenifikací a hyperpigmentací, dobře reaguje na léčbu antibiotiky; atopie a potravní hypersenzitivita.
Diagnóza: před stanovením této definitivní diagnózy je nutné histologické vyšetření postiženého místa neboť se musí vyloučit organická příčina.
Samokojení – je problém vyskytující se jen u fen a koček, i když se výjimečně zjistil i u samců. Feny nebo kočky se obvykle zaměří na jednu mléčnou bradavku, kterou opakovaně či neustále vysávají. Ta pak zesílí v důsledku zánětu a lichenifikace.
Terapie: sterilizace bývá pomocnou metodou. Působí i sedace, ale nejdůležitější je hledání způsobů jak tomu postiženého jedince odnaučit.
Olizování konečníku – tento téměř neodnaučitelný zvyk se vyskytuje jen u psů. Plemenná predispozice je popsána u pudlů, kteří si olizují oblast konečníku kvůli onemocnění análních váčků, sakulitidy análních váčků v důsledku malasseziové infekce nebo perianální malasseziové dermatitidy. Odstranění análních váčků obvykle nevede k vyléčení. Kromě atopie, potravní hypersenzitivity je třeba také vyloučit zánět kolonu a sliznice rekta. U chronických případů (neurotičtí pudli) perianální kůže zesílí, hyperpigmentuje, je lichenifikovaná a verukózní. Často ji doprovází bakteriální pyodermie nebo malasseziová dermatitida.
Terapie: pokud se neodhalí organická příčina, lze použít léky proti úzkosti a depresi uvedené v tabulce – viz 1. část.6
Olizování tlapek – je zřídka je samostatným problémem, často je doprovázeno atopií a jinými hypersenzitivitami, sekundární infekcí aj. Velmi těžce se odnaučuje, léčebně se doporučují heterocyklická antidepresiva.
1c) Klasifikace podle projevů na kůži vyskytující se u koček:
Psychogenní alopecie a dermatitida – nazývaná též jako neurodermatitida představuje alopecii nebo chronický zánět kůže vyvolaný neustálým lízáním. Podezření na tuto diagnózu lze vyslovit když chybí současné příznaky zánětu.8,9 Změny na kůži pak opětovně svádí k ještě intenzivnějšímu lízání.
Příčina: Jedná se o neurózu založenou na úzkosti. Příčinou úzkosti mohou být: nové zvíře v rodině, nové dítě v rodině nebo naopak ztráta jiného zvířete nebo člena rodiny, hospitalizace, přestěhování do nového prostředí, kompetice o hierarchické postavení ve skupině zvířat v domácnosti, reakce na přítomnost nového zvířete, které vstoupilo do jeho teritoria.
Predispozice se týká emocionálních plemen jako jsou siamská, habešská kočka a všechny orientální kočky.9,10
Felinní psychogenní alopecie se považuje za zvířecí model obscesivního-kompulzivního chování u člověka.10-12 Psychogenní alopecie koček se může projevovat různě. Některé kočky se lížou tak intenzivně, že si na cílovém místě způsobí alopecii, abrazi, ulcerace a sekundární infekce. Některé kočky si lížou méně intenzivně větší plochu, kde je pak dominantním příznakem alopecie.
Patogeneze: stres indukuje zvýšení adrenokortikotropního hormonu a hormonu stimulujícího melanocyty, což má za následek zvýšenou produkci endorfinů.12 Endorfiny chrání zvíře před poruchami spojenými s chronickým stresem. Jejich narkotický a závislosti podobný efekt může napomáhat a posílit abnormální čištění. Z toho pak vychází i léčba: dopaminergní nebo opioidní látky mohou nadměrné lízání snížit. 13
Klinické projevy: neexistuje věková ani pohlavní predispozice.9,10 Kočky si obvykle lížou snadno dosažitelná místa: mediální stranu hrudních končetin, vnitřní stranu stehen, kaudální část břicha a slabiny. Takováto místa vykazují symetrickou alopecii, eozinofilní plaky, lichenifikaci a hyperpigmentaci.
Průběh změn je velice pomalý, občas se proces na několik měsíců zastaví. Siamské kočky a jejich kříženci nevykazují při nadměrném lízání žádné kožní reakce:5 vzhledem k tomu, že teplotně labilní enzymy, které katalyzují prekurzory melaninu v melanin jsou aktivní, srst ztmavne (vysoké teploty produkují bílou barvu srsti, nízké teploty pigmentaci chlupů a oblast bez srsti je chladná). Při následujícím línání srst získá normální barvu.
Klinické příznaky: symetrická alopecie, ohraničená alopecie – zesílení kůže, eroze, neustálé olizování čenichu, exkoriace způsobené škrábáním a kousáním a onychofágie.
Diferenciální diagnózy: eosinofilní plaky, dermatofytóza, demodikóza, atopie, potravní hypersenzitivita, alergie na bleší kousnutí, získaná symetrická alopecie koček.
Diagnóza: kočky se obvykle intenzivně lížou v tajnosti, jsou ostýchavé a při tomto aktu se schovávají, proto unikají pozornosti majitele. Na tento problém lze usuzovat podle nálezu chomáčků chlupů v místě, kde se kočka čistí, ve zvratcích a v trusu. U psychogenní alopecie chlupy dorostou, pokud se zvířeti v lízání zabrání, např. límcem.
Jednoduchou laboratorní metodou, kterou lze odlišit spontánní alopecii od navozené ztráty srsti je trichoskopie.
U psychogenní alopecie jsou chlupy mechanicky poškozené, ulámané, roztřepené; zjišťují se všechny tři růstové fáze chlupů současně. Psychogenní alopecie nereaguje na kortikosteroidy. K léčbě by se mělo přistupovat až po odstranění vyvolávajícího stresového faktoru. Kočky jsou zvířata tak silně vázaná na své teritorium, že jakákoliv změna v hierarchii v rámci teritoria u nich představuje velmi silný potenciál úzkosti. Dalšími faktory je nový pes, nové dítě v domácnosti, změna bydliště, nebo velké změny v domácnosti.
Pokud se tyto změny upraví, kočka se může zlepšit i bez léčby nebo k přerušení tohoto zvyku postačí jen 30ti denní přeléčení anxiolytickými léky (proti úzkosti).10 Pokud nelze odstranit potenciální stresující faktory, pak nezbývá než tento problém dlouhodobě řešit medikamentózně. Lokální léčba nemá význam, neboť kočka si ji okamžitě slíže. U koček se při psychogenní dermatóze nedoporučuje používat ochranný límec, poněvadž u nich může ještě prohloubit jejich úzkostlivý či depresivní stav.
Vzhledem k tomu, že psychogenní alopecie je často nesprávně zaměňována za hormonální poruchu, je důležité si z diagnostického hlediska uvědomit tato tři fakta: 1) psychogenní alopecie nereaguje na kortikosteroidy; 2) symetrická alopecie u koček nepředstavuje hormonální poruchu; 3)hormonální hypofunkce u koček téměř neexistují. Kočky mají predispozice k hormonálním hyperfunkcím.
Cucání ocasu – tento zlozvyk vycházející z nudy se vyskytuje především u koček, zejména u siamských.5 Klinicky se cucání ocasu velice snadno zjistí podle zvlhčené distální části ocasu (2 – 3 cm), přičemž chybí současný zánět kůže a přítomnost šupin. Terapie není úspěšná, pokud se u postižené kočky nevyřeší problém nudy.
2) Klasifikace psychogenních dermatóz hlediska poruch chování
Níže budou popsány poruchy chování, které se mohou stát příčinou kožních změn a jejich základní rozdělení:
Aktivity sloužící jako náhražka:15,16 lízání, onychofágie a škrabání se – často doprovází depresi a úzkost a slouží jako úleva od emotivního napětí a tím chrání zvíře před dalšími následky těchto stavů.16 Úzkost z odloučení je strach ze samoty a z odloučení od sociálních partnerů. Strach z neznámých věcí se týká koček, které vyrostly na izolovaných místech. Jsou to vystrašení jedinci, u kterých se fobie, úzkost a deprese aktivují, když nemají možnost úniku.16 Úzkost ze ztráty teritoria – souvisí se stěhováním, úmrtím osoby nebo jiného zvířete v domácnosti. Prvním příznakem je značkování močí. Úzkost z uzavřeného prostoru – se týká koček, které nechodí ven, přičemž úzkost je vyvolána chybějícími viditelnými stimulacemi. Kočka pak pravidelně k večeru prezentuje hyperaktivitu jako běhání po bytě, lízání a predátorské napadání předmětů, jiných zvířat a osob v domácnosti.
Stereotypie: neustálé, pravidelně se opakující aktivity, které nemají evidentní cíl. Patří sem kousání ocasu, lízání a škrábání.16
Agrese: kočka může ve stavu úzkosti napadat sama sebe, přičemž některé části svého těla považuje za svou kořist.16
Další psychologické poruchy chování, které se projevují intenzivním lízáním, kousáním a škrabáním jsou:
a) Úzkost: je patologický stav reaktivity, při němž se objevují analogické emocionální reakce, které vycházejí ze strachu z vnitřního a vnějšího prostředí. Výsledkem je narušená autokontrola a ztráta schopnosti adaptace.
Existují tři klinické formy úzkosti:16 paroxysmální (konvulzivní) – krátkodobé krize s neurovegetativními projevy jako je tachykardie, tachypnea, ptyalismus, průjem, pocení a uvolnění obsahu análních váčků; intermitentní – zvýšené značkování teritoria, agresivita, rolling skin syndrom16 = dorzolumbární hyperestézie, autoagresivita vůči některým tělesným partiím, náhražkovitá chování a poruchy spánku; trvalá – lízání, bulímie.
b) Deprese: představuje sníženou reaktivitu na stimulace, která je často následkem neřešené a neléčené úzkosti.
Klinické formy deprese:15
1. akutní deprese – nespavost, anorexie, náhražkovité aktivity – lízání, škrábání, kousání
2. chronická deprese – akutní deprese, která může vyústit v narušení normálních hygienických aktivit
3. reaktivní deprese dospělých jedinců – příčinou je násilný emocionální šok. Za několik dní po něm se projevuje apatie, anorexie, exkoriace na kůži krku způsobené škrábáním.
4. chronická deprese dospělých jedinců – mohou ji vyvolávat i dlouhodobě podávané progestageny. Kočka se nechce socializovat, střídají se u ní fáze podráždění, značkování teritoria, hlasové projevy a lízání, častá je narušená péče o srst.
5. Evoluční deprese – je vázaná na stárnutí mozku, postihuje jedince starší deseti let. Podstatou bývají často tumory mozku. Kočka se přestane čistit, má poruchy spánku a vykazuje náhražkové aktivity.
c) Distimie: je nepředvídatelná a cyklická změna nálad s impulzivními anebo sterotypními projevy agresivity, poruch spánku a poruch v příjmu potravy. Mezitím se kočka chová normálně. Z hlediska dermatologie se jedná o určitou formu autoagresivity, kdy se kočka kouše a napadá vlastní tělesné partie. U koček, jejichž fáze agresivity jsou nepředvídatelné a nekontrolovatelné, se volí eutanázie.
Diskuse
Vzhledem k tomu, že psychogenní dermatózy představují kategorii problémů, které spadají do rámce tří oborů jako je psychologie, dermatologie a behaviorologie, klasifikovala jsem je ze dvou hledisek – a) z pohledu dermatologického a b) z pohledu psychobehaviorálního. I když se v podstatě jedná o studium jednoho problému ze dvou až tří hledisek, podle zaměření příslušného oboru, mým cílem bylo naznačit kolegům, aby se nezaměřovali jen na samotný klinický projev na kůži, ale aby si přitom uvědomili, co vše se za tímto projevem může skrývat i z hlediska psychiky zvířete. Cílem tohoto článku bylo poskytnout přehled existujících poruch, podrobná léčba těchto problémů není předmětem tohoto článku. Literatura v tomto smyslu také není jednotná ani z hlediska léčby. V literatuře se někdy výrazně liší doporučené dávky psychofarmak, proto jsem pro veškerá používaná psychofarmaka sestavila přehlednou tabulku,6 do níž jsem zaznamenala všechny dávky, které byly popsané v dermatologické literatuře. Pro podrobnější informace ohledně léčby doporučuji obrátit se na behaviorální medicínu.
Závěr
Vždy je nutné pátrat po základní příčině. Vzhledem k tomu, že se psychogenní faktor nedá jasně prokázat či dokumentovat, diagnózu psychogenní dermatóza lze vyslovit až potom, kdy se vyloučí všechny možné fyzické příčiny. U většiny zdravotních problémů, které jsou spojené s psychogenní dermatózou je velmi obtížné stanovit jaký podíl i na zjevně fyzickém problému mohou představovat psychogenní faktory. Psychofarmaka jsou u zvířat různě účinná, málokdy přinesou stoprocentní efekt, někdy se jich musí vystřídat více. Nedoporučuje se nahrazovat řešení psychického problému medikamentózní léčbou. Psychogenní dermatózy jsou z vědeckého hlediska vzácné, ale psychická stránka by se ani u zvířat neměla podceňovat. Většina psů a koček žijících ve městech nežije přirozeným způsobem života a odtud pramení jejich psychické problémy.
Literatura:
1. Moriello K. A. Small Animal Dermatology. Philadelphia;Hanley & Belfus, 2005: 41-42,171-172.
2. Steiss J. E. et al. Letters to the editor – High incidence of EMG abnormalities in canine acral lick dermatitis. Vet.Dermatol 1995;6:115.
3. van Nes J. J. Electrophysiological evidence of sensory nerve dysfunction in 10 dogs with acral lick dermatitis. J Am Anim Hosp Assoc. 1986;22:157.
4. Overhall K. L. Canine Practice 1992;17:40-44.
5. Scott D. W., Miller W. H., Griffin C. E. Psychogenic Skin Diseases, Muller & Kirk´s Small Animal Dermatology, 2001;1072:1055-2.
6. Veterinářství 2006;56:599-602.
7. Gross T. L., Carr S. H. Amputation neuroma of docked tails in dogs. Vet.Pathol 1990;27:61.
8. Holzworth J. Diseases of the cat: Medicine and Surgery. Philadelphia; vol. I, W. B. Saunders Co, 1987.
9. Scott D. W. Feline dermatology 1900-1978: A monograph. J Am Anim Hosp Assoc 1980;16:331.
10. Sawyer L. S. et al. Psychogenic alopecia in cats: 11 cases (1993-1996). J Am Vet Med Assoc 1999;214:71.
11. Hartmann L. Cats as possible obsessive-compulsive disorder and medication models. Am J Psychiatry 1995;1236:152.
12. Overall K. L. Clinical Behavioral Medicine for Small Animals. St. Louis; Mosby, 1997:534.
13. Willemse T. et al. Feline psychogenic alopecia and the role of the opioid system. In: von Tscharner C. Halliwel REW (eds) Advances in Veterinary Dermatology. London; I. Bailiére Tindall, 1990:195.
14. Willemse T. et al. The effect of haloperidol and naloxone on excessive grooming behavior of cats. Eur Neuropsychopharmacol 1994;45:39.
15. Antoni M. Lo stato ansioso e le malattie della pelle, přednáška – Pisa, Italia 30.11. 2002.
16. Guaguére E., Prélaud P. A practical guide to feline dermatology. In: Strombeck´s Small Animal Gastroenterology. . 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000:17.1-17.11.
Adresa autora:
MVDr. Rostislava Fábiková, člen ESVD
Clinica Veterinaria Mugello
500 37 San Piero a Sieve
prov. Firenze
Italia
e-mail: Rostislava@libero.it
