Š. KRISOVÁ, Z. ŽERT, K. ŽUFFOVÁ
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2009;59:358-364.
SOUHRN
Krisová Š., Žert Z., Žuffová K.: Rány rohovky u koní.
Práce se zabývá stavbou rohovky koňského oka a jejími specifiky. Charakterizuje rány rohovky, klasifikuje je a popisuje proces jejich hojení. Na třech typických případech ran rohovky demonstruje jejich léčbu, průběh hojení a výsledek s různým časovým odstupem.
SUMMARY
Krisová Š., Žert Z., Žuffová K.: Corneal wounds in horses.
Corneal structure of the equine eye and its specifics are presented in this work including characteristic of corneal wound, their classification and description of healing process. On three typical cases of corneal wounds demonstrated their therapy, course of healing and results with variable time interval.
Úvod
Onemocnění rohovky se vyskytuje v koňské praxi velice často. Traumata rohovky jsou, vedle zánětů různých etiologií, jedněmi z nejběžnějších postižení. Anatomická specifika oka koně a jeho přirozené životní prostředí jej pro vznik traumat rohovky predisponují. K poraněním rohovky dochází při nejrůznějších příležitostech. Náhlé omezení zrakové schopnosti a výrazná bolestivost může zvíře vystavit silnému působení stresu a učinit jej neovladatelným. Klinická manifestace traumatického postižení rohovky je velice bouřlivá, a proto je jeho identifikace pro majitele snadná. Včasná diagnostika a cílená terapie jsou předpokladem nejen záchrany oka jako celku, ale v mnoha případech i plnohodnotné zrakové schopnosti .
Specifika koňského oka a rohovky
Kůň má největší oční bulbus ze všech suchozemských savců. Jeho rozsáhlý volný povrch a vyklenutí rohovky (14 – 15 % povrchu bulbu) jej vystavují riziku poranění.1
Rohovka je transparentní a bezcévná tkáň, jež je jednou z nejcitlivějších částí těla. Je tvořena pěti vrstvami. První vrstvou je mnohovrstevný dlaždicový epitel, který se skládá z 8 – 10 vrstev buněk. Druhou vrstvou je tenká bazální membrána, pevně ukotvená mezi epitelem a stromatem (přední hraniční list). Třetí vrstvou je stroma, které tvoří 90 % objemu rohovky a skládá se z kolagenních fibril, glykoproteidů a glykosaminoglykanů. Následuje vrstva čtvrtá, Descemetova membrána (zadní hraniční list), jejíž hmota je produkována kontinuálně během života koně a její tloušťka roste s jeho věkem. Poslední, pátou vrstvou je endotel. Skládá se z jedné vrstvy hexagonálních buněk, které jsou mezi sebou vzájemně propojené a tvoří bariéru mezi nitroočním mokem a stromatem. Omezují imbibici vody a roztoků z přední oční komory do stromatu.1,2
Senzitivita rohovky je zajištěna hojnou inervací senzorickými nervovými zakončeními trigeminálního ganglia, zejména oftalmickými větvemi nervus trigeminus.1
Tloušťka rohovky se pohybuje mezi 770 μm – 793 μm, v periferní části je silnější než v části centrální. Rohovka je oválná, horizontálně je mírně delší než vertikálně. U normálního dospělého koně je horizontální průměr 29,7 mm – 34,0 mm, vertikální průměr je 23,0 mm – 26,5 mm. Poloměr zakřivení je 16,6 mm vertikálně a 17,9 mm horizontálně.1
Výživa rohovky je zajištěna z prekorneálního slzného filmu a nitroočního moku. Slzy zajišťují přísun glukózy, elektrolytů a kyslíku. Z nitroočního moku rohovka čerpá rovněž glukózu, dále aminokyseliny a vitamíny. Za stresových podmínek (traumata rohovky) je glukóza získávána z glykogenu, který je uložen v epitelu rohovky. Při vyčerpání glykogenu dochází ke zpomalení hojení epitelu a vcestování buněk.1,2
Charakteristika ran rohovky
Rány rohovky klasifikujeme podle jejich hloubky průniku na povrchové, hluboké a perforující.3
Povrchové rány se označují jako eroze rohovky. Zasahují do epitelu rohovky, ale nepostihují stroma. Klinicky se manifestují blefarospasmem, světloplachostí a slzotokem. Povrch rohovky je v místě léze matný a nerovný, zpočátku průhledný. Fluoresceinový test je vždy pozitivní. Za několik hodin dojde k zakalení léze.3,4
Hluboké rány zasahují různě hluboko do stromatu až na zadní hraniční list. Klinický vzhled je dramatičtější, jsou snáze rozpoznatelné i bez fluoresceinového testu. U defektů postihujících více než 1/3 síly rohovky je doporučována chirurgická intervence.3-5
Perforující rány porušují celistvost rohovky a zasahují do přední oční komory. Projevují se výrazným blefarospasmem, slzotokem, edémem rohovky, výpotkem v přední oční komoře (fibrinový, krvavý) a miózou. Ošetření perforujících ran rohovky vždy vyžaduje chirurgické řešení a následnou intenzivní péči.3-5
Hojení ran rohovky
Epitel je obnovován konstantním cyklem apoptóz povrchových buněk a proliferací buněk z bazální vrstvy. Rány epitelu jsou hojeny překrytím okolními buňkami epitelu, které améboidním pohybem přecestují na místo léze. Tento proces nastupuje během hodiny po poranění a kompletní přeměna epitelu je dokončena za dva týdny. V případě narušení bazální membrány může být doba hojení prodloužena až na měsíc.1,2
Hojení stromatu zahrnuje resyntézu kolagenu a postupnou remodelaci rány, která vede ke vzniku síťovaného kolagenu a obnovení jeho pevnosti v tahu. Do místa rány primárně přicestují polymorfonukleáry následovány monocyty. Okolní buňky podstoupí transformační proces vedoucí k hromadění fibroblastů. Kolagenní vlákna jsou v prvé řadě nahrazena fibrinovou matrix. Během dvou týdnů fibroblasty proliferují a rychle se syntetizuje kolagen a ostatní složky extracelulární matrix. Kolagenní fibrily jsou v regenerující stromatu dezorganizovány a tím je transparence rohovky snížena. Proces organizace fibril stromatu trvá měsíce.1,2
Schopnost endotelu regenerovat je omezena věkem. U dospělých koní je náhrada ztracených endoteliálních buněk řešena zvětšením a přecestováním buněk sousedních, nikoli buněčným dělením.1,2
Klinické případy
Případ 1
Pacientem byla čtyřměsíční klisnička českého teplokrevníka, která byla předvedena na kliniku druhý den po vzniku poranění. Zranění rohovky levého oka vzniklo krátce po odloučení hříběte od matky ve večerních hodinách. Majitelé zprvu nepozorovali zranění hříběte, ale druhého den ráno již byla patrná výrazná bolestivost levého oka a hlenohnisavý výtok. Při příjmu klisnička vykazovala výrazný diskomfort a nebyla ochotna spolupracovat. Po zklidnění byla diagnostikována rána rohovky levého oka zasahující do první třetiny stromatu. Rohovka byla na periferii výrazně edematózní s lacerací, která byla lokalizovaná v její ventrální polovině. Následkem rozvíjející se infekce a proběhlého traumatu byla přítomna uveitida s hypopyonem a výrazný hlenohnisavý výtok. Rovněž spojivky byly edematózní a překrvené.
Byla zahájena konzervativní terapie, jež představovala lokální aplikace mydriatik (Atropini sulfas monohydricus ve specialitě Atropin - POS 1%, Ursapharm, Německo), antibiotik (Ofloxacinum ve specialitě Floxal, Bausch & Lomb, Německo), nesteroidů (Diclofenacum natrium ve specialitě Uniclophen, Unimed Pharma, Slovenská republika), antiproteolytik (5% N-acetylcystein, IPL) a umělých slz (Retinoli palmitan ve specialitě HypoTeras gel, Novartris, Česká republika). Celkově bylo aplikováno nesteroidní antiflogistikum (Phenylbutazonum ve specialitě Phenylbutazon – gel ad us vet., Wagner and Co., Německo). Klisnička byla podle protokolu ošetřována v domácích podmínkách a za dva dny přijela na kontrolu. Při první kontrole již bylo oko komfortní, bez známek bolestivosti. Rovněž charakter výtoku se změnil na serózní s výrazně menší intenzitou. Zornice byla ve stadiu mydriázy. Defekt v rohovce byl stále výrazný a její oddělený vlající lalok nebylo možno odstranit tušírováním. Vzhledem k temperamentu hříběte bylo přistoupeno ke krátkodobé celkové anestezii a ostré excizi aviabilní tkáně. Po zotavení hříběte byla prolongována medikamentózní terapie jak lokální, tak celková. Za dalších pět dní bylo místo léze pokryto granulační tkání, do které vrůstaly cévy z ventrálního limbu. Klisnička nevykazovala příznaky bolestivosti ani slzotoku a zornice stále setrvávala ve stadiu mydriázy. V tomto okamžiku byla ukončena aplikace mydriatik a antiproteolytik. Tvorba granulace a vaskularizace byla podpořena lokální aplikací Solcoseryl gelu (Vitulinae sanguinis fractio deproteinata, Valeant, Česká republika). Klisnička byla dále ošetřována v domácích podmínkách. Za měsíc po vzniku poranění bylo místo zhojeno pevnou hladkou jizvou, jež byla zčásti pigmentována. Fluoresceinový test byl negativní. V této fázi byla terapie ukončena.
V době ukončení léčby bylo oko komfortní, bez výtoku a esteticky velmi uspokojivé. Zraková schopnost byla omezena pouze neprůhlednou jizvou. Vzhledem k věku pacienta bylo možno předpokládat, že v průběhu dospívání a růstu dojde k výrazné redukci jizevnaté tkáně.
Případ 2
Pacientem byla dvouletá klisna plemene paint horse, která byla nalezena ráno ve výběhu se zřetelným poraněním pravého oka. Majitelé koně předvedli na kliniku až o 12 hodin později bez předchozího ošetření.
Klisna byla skleslá, postižené oko výrazně bolestivé s hlenohnisavým výtokem. Adspekcí byla zjištěna perforující rána rohovky v jejím ventrolaterálním kvadrantu s výhřezem duhovky. Rána byla lokalizovaná paralelně s limbem v délce asi 15 mm (obr. 5). Postižení přední uvei demonstrovala hyfema a totální mióza. Po konzultaci s majitelem byla klisna bez předchozí manipulace uvedena do celkové inhalační anestezie a podrobena chirurgické rekonstrukci rány. Spojivkový vak byl masivně lavážován Ringerovým roztokem (InMedia, Česká republika). Přístup k ráně byl usnadněn laterální kantotomií. Vzhledem ke stáří rány byla vyhřezlá duhovka resekována a krvácení řešeno lokální aplikací adrenalinu. Sutura rohovky byla provedena jednotlivými uzlíčkovými stehy vstřebatelným vláknem o síle 7 – 0 (Vicryl s jehlou typu spatula, Johnson & Johnson, Belgie). V průběhu uzavírání rány suturou byla přední oční komora lavážována Ringerovým roztokem s adrenalinem. Následně byla zašitá rána podpořena kápovitou konjuktivální plastikou a zrekonstruován laterální oční koutek. Pro snadnou lokální aplikaci medikamentů a minimalizaci dráždění sutury manipulací s okem byl zaveden subpalpebrální lavážní systém (Ocular Lavage 5 Fr Kit, Equivet, KRUUSE, Německo) do dorzálního fornixu. Z anestezie byla klisna stavěna kontrolovaně s ochrannou helmou.
Následovala intenzivní lokální medikamentózní terapie aplikací adrenalinu (Epinephrini hydrochloridum, Zentiva, Česká republika), antibiotik (Floxal), nesteroidů (Uniclophen), antimykotik (Itraconazolum ve specialitě SPORANOX I.V., Jahnssen Pharmaceutica N.V., Belgie) a výplachů spojivkového vaku Ringerovým roztokem. Celkově byla podávána antibiotika (Gentamicinum ve specialitě GENTA-KEL 05 inj. ad us. vet., Kela N.V., Belgie a Procaini benzylpenicillinum monohydricum ve specialitě Norocillin inj. a.u.v., Norbrook Laboratories Limited, Severní Irsko) a nesteroidy (Flunixinum megluminicum ve specialitě Meflosyl inj. ad us.vet, Fort Dodge, Španělsko).
Po deseti dnech byla ukončena celková aplikace medikamentů. Následující den byl odstraněn lavážní systém a vyjmuty stehy z rohovky a stehy fixující spojivkový lalok. V lokálním ošetření bylo pokračováno dalších sedm dní do propuštění klisny do domácí péče. Majitelé v aplikacích pokračovali dalších pět dní.
V době propuštění klisny byla jizva pevně zhojena. Oko bylo tonické, přední oční komora bez obsahu a zornice dilatovaná, avšak fixovaná v místě sutury. Ultrasonografické vyšetření neodhalilo výrazné změny zadního očního segmentu.
Za půl roku byla klisna předvedena na kliniku s kolikovým onemocněním. Při této příležitosti bylo oko vyšetřeno. Rána byla zhojena esteticky velmi uspokojivě, jizva byla klidná, zornice mírně deformovaná, ale zraková schopnost zachovaná.
Případ 3
Pacientem byl téměř dvouletý hřebeček českého teplokrevníka, který byl odchováván se stádem ve volném ustájení. Ke zranění pravého oka došlo v době večerního krmení a majitelé během dvou hodin koně transportovali na kliniku.
Při klinickém vyšetření byla potvrzena závažná lacerace rohovky s výhřezem tkáně, jež nebylo možno pouhou adspekcí identifikovat. Bez ohledu na špatnou prognózu ohledně zachování zrakové schopnosti, se majitelé rozhodli podstoupit chirurgickou revizi rány v celkové anestezii a následně její rekonstrukci.
Kůň byl uveden do celkové inhalační anestezie a umístěn do levé boční polohy. Masivní laváž Ringerovým roztokem odstranila veškeré nečistoty a hlenovitý sekret ze spojivkového vaku. Perforující rána probíhala šikmo vertikálně v centrální části rohovky a téměř kompletně ji protínala od dorzálního limbu k ventrálnímu. Rána byla vytamponovaná fibrinovou zátkou. Výhřez vnitřních struktur oka byl vyloučen transpalpebrálním ultrasonografickým vyšetřením, avšak bylo zjištěno poškození sítnice. Rána byla uzavírána postupně jednotlivými uzlíčkovými stehy vstřebatelným šicím materiálem o síle 7 – 0 a zároveň byl odstraňován vyhřezávající fibrin ostrou excizní. V závěru uzavírání rány suturou byla prováděna laváž přední oční komory Ringerovým roztokem s adrenalinem, ale krátce po dokončení se tato opět naplnila krví. Vzhledem k rozsahu rány byla provedena podpůrná totální konjunktivální plastika rohovky a rekonstrukce kantotomické rány. Subpalpebrální lavážní systém byl zaveden na závěr operace jako v předchozím případě.
Postoperační ošetření zahrnovalo lokální aplikace adrenalinu, antibiotik (Floxal), nesteroidů (Uniclophen), antimykotik (SPORANOX) a masivní výplachy Ringerovým roztokem. Celková medikace byla opět zabezpečena aplikací antibiotik (GENTA-KEL, Norocillin) a nesteroidů (Meflosyl). Celková antibiotická kůra byla ukončena po sedmi dnech, v podávání nesteroidů bylo pokračováno v perorální formě (Phenylbutazonum ve specialitě Phenylbutazon – gel ad us vet., Wagner and Co., Německo) další dva týdny. Po celou dobu hospitalizace tří týdnů byl udržován lokální aplikační protokol. Do domácí péče byl kůň předán již bez medikace.
Opakované ultrasonografické vyšetření potvrdilo odchlípení sítnice.
V době odchodu pacienta bylo oko nebolestivé, rohovka zhojena silně vaskularizovanou jizvou, s přední oční komorou bez obsahu a dilatovanou zornicí. Zraková schopnost postiženého oka však byla nevratně ztracena.
Diskuse a závěr
Rány rohovky u koní jsou většinou způsobeny přirozenými součástmi jejich životního prostředí, jako jsou rostlinné materiály, mechanické součásti boxů a výběhů, odletující štěrk a kameny. Z těchto předpokladů je třeba vycházet při volbě terapie.1,5,6
Neperforující poranění rohovky jsou v terénních podmínkách poměrně dobře zvládnutelná. K léčbě povrchových a hlubokých ran rohovky je vhodné přistupovat konzervativně, jako k ulcerujícím onemocněním, s výjimkou ran, které zasahují hlouběji než do první třetiny síly rohovky. Pokud nelze s jistotou určit rozsah poranění, lze použít pro vizualizaci defektu fluoresceinový test.1,2,3,6
Antibiotickou terapii je nutno zahájit okamžitě po vzniku poranění s ohledem na existující konjunktivální mikroflóru a na možnou kontaminaci tělesa, které zranění způsobilo. Rovněž medikamentózní ovlivnění traumatické uveitidy atropinem a podáváním nesteroidů je nezbytné. Efektem aplikací inhibitorů kolagenázy je zmírnění lytického působení enzymů buněk zánětu a bakterií na tkáň rohovky. Vzhledem k masivnímu výskytu rostlinného materiálu a plísní v prostředí koně je indikováno v daných případech použít lokální antimykotika. U výrazně bolestivých a nespolupracující pacientů je doporučováno zavedení subpalpebrálního lavážního systému, který umožní pravidelné aplikace, jež jsou předpokladem úspěšného zvládnutí problému.1,5,6
V našem případě hluboké rány rohovky jsme zvolili terapii lokálních aplikací bez zavedení subpalpebrálního lavážního systému. Klisnička velmi dobře zareagovala na léčbu a krátce po zvládnutí infekce se rána začala rychle hojit. Přítomná uveitida rovněž rychle odpověděla na aplikace atropinu a nesteroidů. Aviabilní část rohovky jsme chirurgicky odstranili, a tak podpořili její hojení a zlepšili průnik medikamentů na místo léze. Rána se zhojila s velmi uspokojivým estetickým výsledkem a zraková schopnost byla omezena pouze vytvořenou jizvou, okolí zůstalo transparentní.
Pacient s perforujícím onemocněním rohovky je akutním případem, a měl by být neprodleně referován na odborné pracoviště. Průběh poranění rohovky záleží na velikosti perforačního otvoru. Pokud je otvor malý, je odtok komorové tekutiny pozvolný, a dojde záhy k jeho ucpání přilnutím perforačních okrajů. Pokud je defekt větší, komorový mok rychle odteče, přední oční komora zkolabuje a prudce se sníží nitrooční tlak. Duhovka vyhřezne a uskřine se v perforačním otvoru a dočasně jej vytampónuje. Vyhřezlá duhovka má sklon ke krvácení a přední oční komora se rychle vyplní krví. Během několika hodin dojde k uzávěru rány nálepy fibrinu na uskřinuté duhovce a bezprostředním okolí rány. Velice rychle dochází k infekci ran a jejímu šíření do vnitřních struktur. Při vzniku velkého defektu může dojít i k výhřezu čočky nebo i sklivce a je nutno počítat i s odchlípením sítnice. Proto je pro vyšetření hlubších očních struktur vhodné využít ultrasonografii.1,3,5
Terapie perforujících ran rohovky vždy vyžaduje chirurgické ošetření a následnou intenzivní medikamentózní terapii. Po důkladné laváži spojivkového vaku Ringerovým roztokem je u čerstvých ran reponována duhovka do přední oční komory. Pokud je rána již několik hodin stará, vyhřezlou duhovku je nutno resekovat. Krvácení lze řešit kontinuální aplikací adrenalinu na místo resekce. Sutura rohovky je prováděna jednotlivými stehy (kombinace horizontální U steh a jednoduchý uzlíčkový steh), tak aby byl tah na okraje rovnoměrně rozprostřen. Doporučuje se používat vstřebatelné vlákno o síle 7-0 až 9-0. Při zakládání stehů je doporučováno vyvarovat se traumatizace endotelu. Naplnění přední oční komory viskoelastickým materiálem ji udržuje formovanou během zakládání sutury. Před zauzlením posledního stehu je vhodné přední oční komoru vypláchnou Ringerovým roztokem a odstranit veškerý viskoelastický materiál. Suturu rohovky je vhodné podpořit konjunktivální plastikou rohovky. Pro snadnou lokální aplikaci medikamentů a minimalizaci dráždění sutury manipulací s okem je důležité zavést subpalpebrální lavážní systém. Následuje intenzivní medikamentózní terapie aplikací adrenalinu, antibiotik, nesteroidů a výplachů spojivkového vaku Ringerovým roztokem. U perforujících poranění je rovněž doporučována celková aplikace antibiotik a nesteroidů. Při poranění rostlinným materiálem je kladen důraz i na lokální aplikace antimykotik.1-7
Častou pooperační komplikací při rekonstrukci ran rohovky, které otevíraly přední oční komoru je tvorba fibrinu. Při jeho nedostatečném vstřebávání je možné aplikovat 25 – 50 mikrogramů tkáňového aktivátoru plazminogenu přímo do přední oční komory a tak odbourávání výrazně urychlit.8
Prognóza perforujících ran rohovky závisí na jejich velikosti, lokalizaci, mechanismu vzniku a infekci. Obecně rány delší než 15 mm, zasahující k limbu nebo limbus protínající mají špatnou prognózu. Rovněž přítomnost keratomalacie a hyfema prognózu zhoršují. Menší rány, které byly způsobeny ostrým předmětem a postihují jenom rohovku mají lepší prognózu než ruptury rohovky či skléry, které jsou důsledkem tupého traumatu. Samozřejmě délka trvání onemocnění limituje viabilitu tkání. Perforující rány rohovky menšího rozsahu a bez komplikace infekcí se hojí dobře, a to nejen s ohledem na zachování samotného bulbu, ale i na zachování zrakové schopnosti. Často se zhojí neprůhlednou jizvou rohovky, ale její okolní části zůstávají transparentní. Při výhřezu duhovky se hojení ran komplikuje vznikem srůstů mezi duhovkou a rohovkou, ale rovněž může částečná zraková schopnost zůstat zachována. Pokud dojde k rozsáhlému výhřezu duhovky nebo i vnitřních struktur oka, je zraková schopnost trvale ztracena a dochází k atrofii a ftíze bulbu. Vyvine-li se hnisavá panoftalmitida, může být ohrožen i život pacienta přechodem infekce přes zrakový nerv do mozku.1,3-6
Dva prezentovaní pacienti demonstrovali komplikované případy perforujících ran rohovky. Klisna plemene paint horse byla na kliniku transportována poměrně pozdě od vzniku poranění. Okraje rány již nebyly dostatečně viabilní a pevné. Vzhledem k průběhu rány paralelně s limbem v jeho těsné blízkosti jsme stehy zakládali poměrně hluboko do tkáně rohovky. Uskřinutá duhovka při odstraňování silně krvácela a přední oční komora se plnila krví. Tuto komplikaci jsme řešili výplachem přední oční komory Ringerovým roztokem s adrenalinem. Viskoelastický materiál jsme nepoužili. V průběhu medikace v pooperačním období došlo k úplnému vstřebání krve a roztažení zornice do stadia mydriázy. Hojení zkomplikoval vznik srůstů mezi duhovkou a rohovkou v místě rány a vytvoření lokálního zakalení rohovky v místě fixace stehů konjunktivální plastiky. Dvouletý hřebeček českého teplokrevníka byl předveden na kliniku okamžitě po vzniku poranění, nicméně rána protínala celou výšku rohovky od dorzálního limbu k ventrálnímu. Následkem prudkého snížení nitroočního tlaku byla zcela odtržena sítnice. Silné krvácení do přední oční komory komplikovalo průběh operace, ale v pooperačním období došlo ke vstřebání krve velmi rychle a bez následků. Během období intenzivní medikace došlo ke zhojení očního bulbu, ale zraková schopnost byla trvale ztracena. U obou pacientů byl použit subpalpebrální lavážní systém.
Všichni tři pacienti se zhojili komfortním a esteticky přijatelným bulbem. V prvních dvou případech následky zranění nezpůsobily výrazné omezení zrakové schopnosti. Klisna plemene paint horse je plně využívaná ve sportu. U hřebečka s rozsáhlou lacerací rohovky se zrak postiženého oka nepodařilo zachránit, ale i on bezproblémově funguje ve skokovém sportu.
Práce je podporována VZMSM 6215712403
Literatura:
1. Andrew, S. E., Willis, A. M. Diseases of the Cornea and Sclera. In: Gilger, B. C. Equine Ophthalmology. Missouri; Saunders, 2005:63-106.
2. Lavach, D. J. Orbit, sinuses, and eyeball. In: Lavach, D. J. Large Animal Ophthalmology. Philadelphia; Mosby, 1990:225-236.
3. Raušer, P., Krisová, Š. Nemoci rohovky. In: Kottman, J. Veterinární oftalmologie. Brno; Noviko, 2003:97-119.
4. Denis, H. M: Equine corneal surgery and transplantation. In: Veterinary Clinics of North America: Equine Practice. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 2004:361-380.
5. Crispin, S. M. Ocular and adnexal emergencies and trauma. In: Barnett, K. C., Crispin, S. M., Lavach, D. J., Matthews, A. C. Equine Ophthalmology An Atlas & Text. Philadelphia; Saunders, 2004: 25-50.
6. Stades, F. C., Wyman, M., Boevé, M. H., Neumann, W., Spiess, B. Ocular Emergencies. In: Ophthalmology for the Veterinary Practitioner. Hannover; Schlütersche, 2007:31-43.
7. Gilger, B.C., Bentley, E., Ollivier, F.J. Diseases and Surgery of the Canine Cornea and Sclera. In: Gelatt, K. N. Veterinary Ophthalmology, 4th ed. Iowa; Blackwell, 2007:690-752.
8. Trnková, P., Krisová, Š. Využití tkáňového aktivátoru plazminogenu (TPA) ve veterinární oftalmologii. Veterinářství, 2002;52:506-508.
Adresa autora:
MVDr. Šárka Krisová, Ph.D.
Klinika chorob koní VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
e-mail: krisovas@vfu.cz
