J. MEZEROVÁ
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2004;54:452-456
SOUHRN
Mezerová J. Rektální vyšetření koně s kolikou (3. část). Veterinářství 2004;54:452-456.
Třetí část příspěvku věnovaného rektálnímu vyšetření kolikového pacienta se zabývá patologickými nálezy při onemocnění slepého střeva a tyflokolitidě. U vybraných nozologických jednotek jsou podrobně popsány výsledky rektálního vyšetření a stručně uvedena základní klinická charakteristika. Text je doplněn schématy a perioperačními nálezy.
SUMMARY
Mezerová J. Rectal examination in a horse with colic - Part III. Veterinářství 2004;54:452-456.
The third part of the rectal examination in the colic horse series is focused on the pathological findings in caecal diseases and colitis. The rusults of rectal examination are described in detail and their clinical features are briefly discussed. Illustrative drawings and perioperative pictures accompany the text.
Slepé střevo
Patologické rektální nálezy na slepém střevě jsou spojovány buď s primárním onemocněním slepého střeva, nebo jsou sekundární a doprovázejí vzácně onemocnění tenkých střev (jejunoileocekální invaginace) či častěji onemocnění velkého a malého kolonu.1-3
Za fyziologických podmínek je slepé střevo většinou prázdné, někdy může být přítomné malé množství měkkého obsahu v cékálním těle.4 Při hlubší palpaci je v pravém horním kvadrantu dosažitelné přichycení slepého střeva k dorzální břišní stěně.1 Ventrální ténie céka, která je základním identifikačním znakem, probíhá vertikálně z pravého dorzálního do pravého ventrálního kvadrantu. Je volná a snadno pohyblivá.3
Patologické stavy jsou charakterizovány abnormální náplní céka, změnami v síle střevní stěny, zvýšenou tenzí cékálních ténií a bolestivostí při palpaci.
Meteorismus (tympanie) slepého střeva je nejčastějším patologickým rektálním nálezem. Rozlišuje se primární a sekundární meteorismus. Při vzácněji se vyskytující primární tympanii je plynem silně distendované pouze slepé střevo. Onemocnění se objevuje v souvislosti s příjmem silně kvasícího krmiva nebo s narušením normální cékální motility. Čerstvá pastva, jetel, velké množství jádra v krmné dávce mohou způsobit prudkou fermentaci a nadměrnou produkci plynu v céku. Koně s akutní cékální tympanií vykazují příznaky náhlé abdominální bolesti a mají vážně alterovaný celkový zdravotní stav (TF může být vyšší než 100 pulsů/min, střevní činnost je sistovaná). Tlak zvětšeného slepého střeva na bránici způsobuje zrychlené a ztížené dýchání. Nápadná je silná abdominální distenze, která je nejvýraznější v pravé slabině.5
Při rektálním vyšetření je u postižených koní nalézáno cékum extrémně distendované plynem. Protože se tlačí jak kraniálně, tak kaudálně, může být palpováno bezprostředně před vstupem do pánve. Zakřivená ventrální ténie céka je otočená svou konvexní stranou směrem k vyšetřujícímu, probíhá diagonálně napříč kaudálním abdomenem a lze ji sledovat z pravého dorzálního kvadrantu doleva ventrokraniálně. Při silné dilataci je také široká mediální ténie přemístěna tak daleko kaudálně, že ji lze přímo vyhmatat a případně nalézt spojení obou ténií. Haustra dilatovaného céka jsou velká a do zářezů mezi nimi je možno vložit ruku.1-3 Velký kolon je prázdný, protože ostium caecocolicum je uzavřeno.1
Silně dilatované cékum by mělo být dekomprimováno perkutánní punkcí z pravé slabiny. Po evakuaci následuje opakované rektální vyšetření, při kterém je umožněna dokonalejší palpace. Jestliže je meteorismus céka primární problém, dekomprese může být jedinou terapií, kterou pacient potřebuje.2,5 Efekt punkce bývá u koně s primární tympanií často velmi dramatický a ze zvířete v kritickém stavu se stává během krátké doby naprosto zdravý kůň s negativním rektálním nálezem.
Příčiny sekundárního meteorismu představují obvykle nestrangulující a strangulující obstrukce velkého a malého kolonu.1,5 Rektální nález ovlivňuje primární příčina kolikových bolestí. Distendované cékum může být dominantním patologickým útvarem, ale u koní s dislokací velkého kolonu je také nalézán dilatovaný velký kolon v nefyziologické poloze. Ostium caecocolicum zůstává otevřené v případech nestrangulující obstrukce malého a velkého kolonu. Po punkci céka ze slabiny potom uniká plyn nejenom ze slepého střeva, ale také z velkého kolonu. Při dislokacích velkého kolonu může být ostium caecocolicum uzavřené a při dekompresi céka punkcí je evakuován plyn ze slepého střeva a velký kolon zůstává distendovaný.1 Tímto způsobem lze potvrdit dislokaci velkého kolonu jako primární příčinu abdominální bolesti. Rektální vyšetření provedené po evakuaci plynu ze slepého střeva umožňuje stanovení přesné diagnózy u řady koní se sekundárním meteorismem. K typickým příkladům patří levostranná dorzální dislokace velkého kolonu nebo zátková obstipace malého kolonu.
Obstipace slepého střeva postihují různé části céka.1 Patogeneze je multifaktoriální, impakce mohou být jak primárními stavy, tak komplikacemi u koní léčených kvůli jinému onemocnění nebo podrobených chirurgickému zákroku. Faktory spojované s primární cékální impakcí zahrnují krmení hrubou vlákninou, náhlé změny krmné dávky, redukovaný pohyb, špatný stav chrupu a infekce Anoplocephala perfoliata.5
Nemocní koně velmi často vykazují příznaky jen mírné abdominální bolesti, mají sníženou chuť k příjmu krmiva a jsou apatičtí. Kálejí menší porce trusu změněné kvality (neformovaný zapáchající trus).6 Na rozdíl od obstipací velkého kolonu odpovídají postižená zvířata hůře na konzervativní terapii a při protrahovaném průběhu koliky jsou ohrožena rupturou slepého střeva. V časném stadiu nemoci stanovená diagnóza, která je založena na rektálním vyšetření, je pro příznivý výsledek léčby nezbytná.
Obstipace převislé části hlavy céka je samostatnou nozologickou jednotkou. U postižených koní je palpovatelná v blízkosti mediánní linie jako těstovitý útvar velikosti míče, který lze charakteristicky uvést v kývavé pohyby.1
Při impakci (obstrukci) celého těla céka jsou v odborné literatuře popisovány dva typy postižení, které mají rozdílné rektální nálezy (zejména konzistenci střevního obsahu) i klinické příznaky a odlišují se svou závažností.5 V obou případech je při zvýšené náplni céka ventrální ténie napnutější a slepé střevo se posunuje směrem k mediánní linii. Hmotnost obsahu v apexu tlačí cékální bázi v abdomenu kraniálně a ventrální ténie, která normálně probíhá z pravého dorzálního do pravého ventrálního kvadrantu, leží (stejně jako při meteorismu) napříč kaudálním abdomenem. Pokud dochází k nahromadění většího množství obsahu, střevo je tlačeno také ventrálně, a tím se prodlužují pojivové podpůrné struktury v oblasti dorzálního připojení.1 Silně naplněné slepé střevo připomíná vak sahající až do středu abdomenu a kaudálně ležící bezprostředně před okrajem pánve. Jakmile obsah sahá nad ostium caecocolicum, nastává kompletní obstrukce a cékální báze se plní tekutinou a plynem.1
Při prvním typu cékální obstrukce je slepé střevo naplněné více či méně tvrdou masou suchého obsahu, do kterého je možno vtisknout prsty. Když je konzistence střevního obsahu těstovitá, haustra plasticky vystupují a zřetelně přečnívají ténie. Mezi haustra lze vsunout ruku. Nad pevným obstipátem může být v některých případech přítomen plyn. Cékální stěna obvykle není zesílená.1,5 Koně s touto variantou impakce obvykle vykazují slabé až středně silné a intermitentní abdominální bolesti, redukovaný výdej trusu a anorexii. Tepová frekvence je mírně zvýšená a peristaltika je zleněná.5
U pacientů s nenarušeným celkovým zdravotním stavem a krátkým trváním onemocnění je indikována konzervativní terapie, která na rozdíl od obstipací velkého kolonu musí být mnohem méně agresivní. Pokud opakované rektální vyšetření prokáže zvyšující se distenzi slepého střeva a edém střevní stěny nebo není léčba účinná, je nezbytná chirurgická intervence.4-6
Koně trpící druhým typem cékální obstrukce, která je někdy považována za dysfunkci slepého střeva, jsou obvykle prezentováni s vážnějšími projevy abdominální bolesti, mají vyšší tepovou frekvenci a v pokročilém stadiu nemoci vykazují klinické příznaky endotoxémie. Rektální vyšetření odhalí výrazně distendované slepé střevo naplněné tekutým obsahem, střevní stěna je zřetelně napnutá a zesílená.5 Střevní úseky naplněné tekutinou a plynem mají více či méně pružně elastickou konzistenci a pokud se do nich vtlačí prsty, vtlačení nepřetrvává. Strukturování silně dilatovaného céka se stává nezřetelným, haustra se vytrácejí.1 Vážná distenze může způsobit murální ischemii, která predisponuje slepé střevo k ruptuře.
Pacienti s cékální dysfunkcí jsou ohroženi smrtelnou rupturou slepého střeva a vyžadují operaci.5,6
Cékální impakce je někdy problematicky odlišitelná od pravostranné dorzální dislokace velkého kolonu. Obě nozologické jednotky mohou mít podobnou symptomatologii i výsledek rektálního vyšetření, při kterém je v pravé polovině abdomenu nalézán neohraničitelný obstipovaný střevní úsek. V případech pravostranné dorzální dislokace velkého kolonu jsou cékální báze a ténie obtížně dostupné a mohou být dosažitelné mediálně od kolonu. Na místě, kde obvykle leží slepé střevo (resp. kde je palpováno jeho dorzální připojení), vyšetřující může vyhmatat dorzální stranu distendovaného kolonu, kterou lze sledovat daleko kraniálně. Pánevní flexura velkého kolonu není hmatná. Při obstipaci slepého střeva je kraniální palpace dorzální strany distendovaného céka omezena dorzálním připojením k břišní stěně.3,6 Pánevní flexura velkého kolonu je obvykle identifikovatelná, ale kolon se postupně vyprazdňuje, a tak je její detekování obtížnější.6
Chronická obstipace céka je relativně vzácně se objevujícím onemocněním, které jako zvláštní nozologickou jednotku popisují němečtí autoři.1,7 Patogeneze je neznámá. Předpokládá se, že cékální dysfunkce a následná impakce mohou být výsledkem parciálního nebo kompletního uzávěru cékokolického orificia, který zabraňuje vyprazdňování obsahu. Hypertrofie svalové vrstvy rezultuje z opakovaných pokusů slepého střeva posunout obsah do pravého ventrálního kolonu. Alternativně může porucha cékální motility způsobit chronickou retenci části obsahu s následnou hypertrofií a chronickými intermitentními příznaky cékální obstrukce. Hypertrofie nastává vždy v oblasti cékální báze, ale případná následná hypertrofie celého slepého střeva nebo pravého dorzálního kolonu či malého kolonu signalizuje, že proces nemoci může být progresivní a postihovat další části střevního traktu.
V kolísajících intervalech vykazují postižení koně nenápadné symptomy onemocnění. V časném stadiu nemoci mohou být příznaky obstipace tak malé, že majitelé nevyžadují návštěvu veterináře. Během tohoto období nemusí rektální vyšetření odhalit jakékoliv abnormality. V pozdějším stadiu jsou pozorovány redukovaný příjem krmiva s dlouhodobou ztrátou hmotnosti a mírné kolikové bolesti. Konzistence trusu se mění v kašovitou (kravskou) až vodnatou s nepříjemným zápachem. Při rektálním vyšetření jsou nalézány impakce různého stupně, která postihuje zejména cékální bázi, a méně či více nápadná tympanie. Typický rektální nález u pacientů trpících chronickou obstipací slepého střeva představuje zesílení cékální stěny, které je výsledkem zánětu s edematizací submukózy a pracovní hypertrofie svalové vrstvy.7 Hypertrofie je nejsilnější v oblasti převislé hlavy, která je v prázdném stavu rektálně nehmatatelná, a zmenšuje se směrem do těla céka. Síla střevní stěny by proto měla být palpačně ověřována v oblasti hlavy céka tak daleko kraniálně, jak je jen možné. Těžká hypertrofie muskularis céka se může palpačně prokázat také na místech, kde je slepé střevo patologicky naplněné. Hypertrofie cirkulární svalové vrstvy propůjčuje střevní stěně tvrdé zřasení a zabraňuje jejímu stlačení. Jako odpověď na palpaci lze vyprovokovat zřetelnou cékální kontraktilitu. Jestliže chronická cékální impakce progreduje do akutní obstrukce celého céka, hrozí riziko ruptury slepého střeva.1,7
Dlouhodobá konzervativní terapie je u pacientů s chronickou obstipací céka neúčinná a dříve nebo později dochází k ruptuře postiženého střeva. Jednou z chirurgických alternativ, kterou němečtí operatéři doporučují, je plastika, resp. zvětšení, ostium caecocolicum, která usnadňuje vyprazdňování slepého střeva.7
Primární torze (volvulus) slepého střeva je velmi vzácnou příčinou koliky, protože díky dorzálnímu připojení cékální báze je tato část gastrointestinálního traktu poměrně nepohyblivá. Onemocnění je spojeno s vážným narušením krevního zásobení slepého střeva a postižení koně vykazují silné nekontrolovatelné abdominální bolesti a velmi rychle nastupující příznaky kardiovaskulárního šoku.5 Při rektálním vyšetření dominuje mohutný edém střevní stěny, která dosahuje tloušťky 1 – 2 cm. Haustra plasticky vystupují a mají masitou konzistenci.1 Sekundární volvulus slepého střeva nastává ve spojení s torzí velkého kolonu.
K ojedinělým příčinám koliky mající původ ve slepém střevě patří také cékocékální nebo cékokolická intususcepce. U koní trpících cékocékální invaginací dochází k vchlípení cékálního apexu do těla slepého střeva. Při cékokolické invaginaci leží apex céka v pravé ventrální sloze velkého kolonu a invaginovaná část těla slepého střeva je uskřinuta v ostium caecocolicum. Patogeneze je spekulativní, zvažovány jsou verminózní arteritida, infekce A. perfoliata, salmonelóza, odčervování organofosfáty nebo intramurální masy (abscesy střevní stěny).6,8,9 Mnohem častěji jsou postiženi mladí koně.8
Onemocnění může probíhat ve třech formách: akutní je charakterizována vážnou abdominální bolestí, při subakutní vykazují koně intermitentní kolikové bolesti a chronická je typická ztrátou hmotnosti, pyrexií a mírným abdominálním diskomfortem.6,8,9 Klinické příznaky a forma onemocnění závisejí na stupni cékální inverze a na přítomnosti i rozsahu nekrózy střevní stěny. Pokud je invertován pouze cékální apex, dochází k neúplné obstrukci a k protrahovanému průběhu onemocnění. Progreduje-li intususcepce do kompletní obstrukce se strangulací invaginované části, jsou pozorovány akutní a vážné kolikové symptomy.
Rektální vyšetření poskytuje přesnou diagnózu jen u některých pacientů. Na přechodu pravého horního a pravého dolního kvadrantu je možné palpovat útvar masité konzistence, který budí dojem, že leží uvnitř části tlustého střeva. Tento útvar je relativně pohyblivý, lze ho posunout, ale není možné ho uvést v kývavé pohyby. Čím dále je apex slepého střeva vtažen do pravého ventrálního kolonu, tím hlouběji a ventrálněji je útvar přemístěn.1 Pokud je vyhledána ventrální ténie, je sledovatelná pouze krátce, protože mizí v invaginační brance.1,5 Tah za ventrální ténii navíc provokuje bolest.5 U některých koní nemusí být slepé střevo hmatné a neschopnost ho lokalizovat upozorňuje na nebezpečí cékokolické invaginace.6,8,9 U zvířat, u nichž je cékum vchlípeno až po ostium ileale, mohou při rektálním vyšetření dominovat dilatované jejunální kličky a klinická diagnóza bývá uzavřena jako ileus tenkých střev.9
Tyflokolitida (colitis X) patří k nejvážnějším kolikovým onemocněním a je doprovázena vysokou mortalitou. Její etiologie zůstává dodnes nejasná, přestože je obvykle spojována s infekčními původci Clostridium perfringens, Clostridium difficile a Escherichia coli a s faktory, které narušují normální intestinální flóru (např. antibiotická léčba) nebo normální funkce (např. ileus). Tyflokolitida probíhá nejčastěji jako akutní onemocnění, jehož hlavními symptomy jsou závažná alterace celkového zdravotního stavu a profuzní průjem.10 Nemocní koně projevují mírné až silné kolikové bolesti nebo jsou naopak nápadně apatičtí, mají zarudlé či později cyanotické spojivky a sliznice i vysokou tepovou frekvenci. Laboratorní vyšetření prokáže výraznou hemokoncentraci, leukopenii a toxickou granulaci neutrofilů.
Při rektálním vyšetření je nalézán vodnatý zapáchající trus v konečníku a tekutým obsahem silně distendované cékum a slohy velkého kolonu. U většiny případů je dobře rozeznatelné zesílení střevní stěny zánětlivým edémem. Postižení se obvykle netýká levé dorzální slohy.1,10 Pokud jsou koně předvedeni před objevením se průjmu a vykazují-li silné kolikové bolesti, podobá se rektální nález v některých případech výsledku palpace u koní s torzí velkého kolonu a odlišení obou nozologických jednotek je možné pouze při laparotomii.
Obtížně diagnostikovatelná je perakutní forma tyflokolitidy, která končí během několika hodin smrtí. U postižených koní je rektální nález negativní.10
Z diagnostického pohledu je také problematický vzácně se vyskytující protrahovaný průběh onemocnění. Koně jsou apatičtí, vykazují známky endotoxinového šoku, kálejí však formovaný trus nebo je odchod trusu sistovaný. Zánětlivě změněná a drsná sliznice zabraňuje pasáži střevního obsahu a hlavními patologickými nálezy získanými při rektálním vyšetření jsou obstipace a tympanie tlustých střev.10
Literatura:
1. Huskamp B., Kopf N. Die rektale Untersuchung beim Kolikpferd. München; Wak Verlag – und Kunstberatung, 1995:97.
2. White N. A. Examination and Diagnosis of the Acute Abdomen. In: White N. A. (ed). The Equine Acute Abdomen. Philadelphia; Lea Febiger, 1990:102-142.
3. Mueller P. O. E. Rectal examination for the acute abdomen. In: Mair T., Divers T., Ducharme N. Manual of Equine Gastroenterology. London; WB Saunders, 2002:112-118.
4. Collatos Ch., Romano S. Cecal Impaction in Horses: Causes, Diagnosis, and Medical Treatment. Compendium Contin Educ Pract Vet 1993;15,7:976-982.
5. Dabareiner R. M., White N. A. Diseases and Surgery of the Cecum. Vet Clinics of North America: Equine Practice 1997;13,2:303-315.
6. Ross M. W. Surgical Diseases of the Equine Cecum. Vet Clinics of North America: Equine Practice 1989;5,2:375.
7. Huskamp B., Scheidemann W. Diagnosis and treatment of chronic recurrent caecal impaction. Equine vet J, Suppl. 2000;32:65-68.
8. Gaughan E. M., Hackett R. P. Cecocolic intussusception in horses: 11 cases (1979-1989). JAVMA 1990;197(10),15:1373-1375.
9. Simhofer H., Auer U. Invaginatio caecocolica bei zwei Isländerstuten nach Befall mit Anoplocephala perfoliata – zwei Fallberichte. Wien Tierärztl Mschr 2000;87:122-126.
10. Wollanke B., Gerhards H. Unterschiedlich klinische Erscheinungsbilder, Therapie und Prophylaxe der „Colitis X“ des Pferdes.
Adresa autora:
MVDr. Jana Mezerová, Ph.D.
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 - 3
612 42 Brno
