KREJCAR E., KUBOVÁ K.
Veterinární ošetřovna České Budějovice
Veterinářství 2002;52:322-324
SOUHRN
Krejcar E., Kubová K. Rekurentní uveitida koní. Veterinářství 2002;52:322-324.
Referát je zaměřen na rozbor moderních klinických souvislostí rekurentní uveitidy (ERU - equinní rekurentní uveitida) u koní. Jsou popsány možné příčiny vzniku ERU, symptomy a diagnostika. Jsou rozvedeny zásady symptomatické léčby a vysvětleny možnosti racionálních chirurgických zákroků. V závěru článku jsou popsány tři klinické případy a jejich konzervativní léčba v terénních podmínkách.
SUMMARY
Krejcar E., Kubová K. Rekurentní uveitida koní. Veterinářství 2002;52:322-324.
There are some up to date conditions of the equine recurrent uveitis (ERU) discused. Described are the possible causes, symptoms and diagnostics. The main rules of symptomatic treatment and principles of surgical therapy are explained. In the end there are three clinical outdoor cases presented.
Pod pojmem equinní rekurentní uveitida neboli měsíční slepota koní rozumíme každou zánětlivou změnu médií oka podmíněnou vnitřními příčinami. V klinickém smyslu se jedná zpravidla o endogenní uveitidu, přičemž onemocnění nemusí mít vždy recidivující charakter. Většinou je postižena přední uvea (iridocyclitis, uveitis anterior), zřídka celá uvea (panuveitis) nebo zadní oblast cévnatky (chorioiditis a chorioretinitis).1
Anatomie uvey
Uvea, cévnatá vrstva oka, se skládá z duhovky, řasnatého tělesa a vlastní cévnatky. Duhovka, pupila a řasnaté těleso tvoří uveu anterior, cévnatka tvoří uveu posterior. Duhovka odděluje přední a zadní komoru oční a tvoří optickou clonu omezující přístup světla do oka. V mióze se duhovka dotýká přední plochy čočky na poměrně velké ploše, zatímco v mydriáze pouze malým lemem. Svou bází ohraničuje duhovka společně s rohovkou komorový úhel a kaudálně přechází bez ostrého ohraničení do řasnatého tělesa – závěsu čočky. Ciliární svaly umožňují její akomodaci a epiteliální buňky corpus ciliare produkují komorový mok. Cévnatka poskytuje výživu sítnici a je krevním rezervoárem oka.2
Oftalmologické vyšetření
Při podezření na uveitidu by se mělo při denním světle provést vyšetření okolí oka, bulbu a víček. Dáváme pozor na edém víček a na vznik tzv. třetího očního koutku následkem atrofie bulbu, které jsou běžné při chronické uveitidě.
Vyšetření předního očního oddílu (rohovky, přední komory oční a duhovky) se provádí pečlivým pozorováním v temné místnosti při umělém osvětlení. Nejdříve vyšetřujeme ty části oka, které jsou patrné bez manipulace (rohovku, viditelný okraj bělimy). Po rozevření víček je podstatné zarudnutí spojivky, nálepy sekretů, defekty rohovky nebo cizí tělesa ve spojivkovém vaku. Další vyšetření se provádí v zatemněné místnosti ve fokálním světle. Na rohovce posoudíme její povrch, zakalení, počínající vaskularizaci na limbu a pigmentaci. Přední komora oční se posuzuje z hlediska její hloubky a cizorodého obsahu. Mělká oční komora je charakteristická pro atrofii bulbu v důsledku uveitidy. Buněčné infiltrace, gelatinózní, fibrinózní až hemoragický exsudát svědčí pro akutní endogenní uveitidu lehkého až těžšího stupně.
Duhovka a její povrch se vyšetří na přítomnost nálepů, barevných změn, dyskorie, synechie. Důležité je posouzení pupilárního reflexu. Strach nebo silné podráždění může vést k mydriáze a opožděné reakci na světlo. Při anteriorní uveitidě může být pupila zmenšená nebo uzavřená spastickou miózou nebo zadními synechiemi. Pupilární reakci brání edém duhovky, atrofie ciliárních svalů nebo medikace (mydriatika).
Vyšetření čočky probíhá po roztažení pupily v dopadajícím a procházejícím světle. Zjišťujeme zde přítomnost reziduí výpotku, zadních synechií a zákaly. Na zadní ploše čočky se vyskytují precipitáty a zákaly, které vznikají jako produkty zánětu řasnatého tělesa a cévnatky.
Vyšetření sklivce a očního pozadí se provádí po roztažení pupily oftalmoskopicky, a to hlavně přímou oftalmoskopií. Difuzní zákaly sklivce a flotující částice svědčí pro buněčnou infiltraci, resp. zánětlivé produkty z řasnatého tělesa a cévnatky.
Etiopatogeneze
Etiologie ERU není dosud jednoznačně objasněna. Onemocnění je nepochybně imunitně podmíněno, přičemž rozhodující je přecitlivělost na infekční agens (typ IV). Poškození není zprostředkováno protilátkami, ale buňkami. Jedná se o antigen specifické reakce, kde hlavními efektorovými buňkami jsou T lymfocyty, avšak do procesu se zapojují další buňky, jako jsou makrofágy, bazofily, eozinofily. Pro vznik onemocnění není nezbytná přítomnost živého infekčního agens v oku, protože jsou aktivovány histokompatibilní antigeny (major histocompatibility complex/MHC II antigeny) hlavně v B-buňkách, méně často v T-buňkách duhovky a řasnatého tělesa.3
Mezi etiologické faktory podílející se na vzniku ERU můžeme zahrnout infekce leptospirami. V akutní fázi leptospirózy vzniká vysoký titr cirkulujících protilátek, který v klidové fázi rychle odezní. Gerhards, Wollanke a Brem4 doložili přímý vztah mezi leptospirovou infekcí a ERU. V 70 % nemocných očí prokázali pomocí aglutinační reakce leptospirové protilátky (aglutininy). Ve 43 % byly titry protilátek v oku vyšší než v příslušném séru. Tím předložili nepochybný důkaz o lokální produkci protilátek v oku postižených koní. Jako další možnou příčinu popsali infekci boreliemi a Borna viry. Titry protilátek jsou pro rutinní diagnostiku zanedbatelné, přesto literatura tato dvě infekční onemocnění uveřejňuje jako možnou příčinu.4 Odumření mikrofilárií (Onchocerca cervicalis) může také vést k uveitidě. Viry equinní influenzy, EHV-1, EHV-4, equinní infekční anemie, equinní arteritidy mohou být také přičinou ERU. Rovněž bakteriální infekce (streptokoky, salmonely, E. coli, rodokoky a další) se mohou podílet na vzniku ERU. V úvahu je třeba brát nutriční faktory a v neposlední řadě i faktory dědičné. Alexander a Keller5 uvedli častější výskyt u plemene apaloosa než u klusáků a plnokrevníků.
Symptomy
Klinický obraz ERU je značně variabilní. Akutní anteriorní uveitida je velmi bolestivé onemocnění. Příznaky se objeví rychle a dají se rozpoznat podle tzv. obranného triasu (fotofobie, blefarospasmus, lakrimace), dále dochází k edematóznímu otoku víček a temperaci nemocného oka. Spojivka je zarudlá, cévy nastříklé. Rohovka se manifestuje šedomodrým zákalem. Po dvou až třech dnech může být patrná perilimbální vaskularizace rohovky a bělavě oranžový výpotek v přední komoře oční. Zanětlivým poškozením řasnatého tělesa dochází ke snížení produkce komorové vody.
V dalších dnech ustupuje akutní bolest a onemocnění přechází do subakutního a chronického stadia. Dochází ke srůstům zadní plochy duhovky s přední plochou čočky. Za čtyři až pět dní se fibrinózní synechie přemění na vazivovou fixaci. Pupilární okraje jsou nerovné a potrhané (dyskorie), protože po aplikaci atropinu se duhovka roztáhne jen na místech, kde není srostlá s čočkou. Při neúplném plošném přilepení duhovky se může fibrinový exsudát hromadit v pupilárním otvoru a tím jej uzavřít. Tak dojde k narušení odtoku komorového moku a duhovka se vyklene do přední oční komory (iris bombata) a může se otírat o vnitřní plochu rohovky.6
Protože cévnatka nemá žádná senzitivní nervová zakončení, chybí při zadní uveitidě bolestivé symptomy. Oftalmologicky nacházíme zákaly sklivce.
Jako komplikace se může vyskytnout sekundární glaukom následkem usazování zánětlivých produktů v komorovém úhlu, ale u koní je vzácný. Přední pouzdro čočky vykazuje v místě předchozích srůstů zákaly. V důsledku precipitace zánětlivých produktů z postiženého řasnatého tělesa dochází k zakalení zadní plochy čočky, která jsou patrná jako prachový, vláknitý nebo membránový nálep na zadním pouzdře čočky. Ciliární zánětlivé změny mohou vést k poškození závěsu čočky, a tím k její luxaci nebo subluxaci.
Terapie
Při terapii periodické uveitidy je nutné respektovat několik aspektů. Přestože etiologie není úplně vyjasněna, jedná se o imunitně podmíněné onemocnění projevující se rychle vznikající panoftalmií, velkou bolestivostí spojenou uveálním drážděním a tedy miózou a výraznou infiltrací rohovky a exsudací do přední oční komory. Cíle terapie spočívají v udržení zrakové schopnosti, zmenšení následného poškození oka zánětlivými procesy a snížení bolestivosti. Z toho vyplývají následující terapeutické možnosti:
1. Rozšíření pupily mydriatiky a cykloplegiky.
2. Potlačení zánětu aplikací lokálních a celkových antiflogistik.
3. Při náchylnosti k recidivám a ke zlepšení narušeného zraku volit možnost vitrektomie, intravitrální aplikaci cyclosporinu A.
Ad 1) Rozšíření pupily lze dosáhnout lokálním podáním parasympatolytik (ochabnutí m. sphincter pupillae) a sympatomimetik (podráždění m. dilatator pupillae). Nezbytné je použití atropinových očních kapek nebo atropinové oční masti (1 - 2%, v akutním stavu kapaných v hodinovém odstupu, v případě masti ve čtyřhodinovém intervalu). Při počínajícím rozšiřování pupily lze aplikaci atropinu střídat s oční mastí se skopolaminem nebo jeho kapkami (0,25%) a fenylefrinem (Phenylephrin 10%), aby se zabránilo ovlivnění střevní peristaltiky. V oční masti Mydrial-atropin je k dispozici kombinovaný preparát k rozšíření pupily současným ochabnutím m. sphincter pupillae a stimulací m. dilatator pupillae. Tato oční mast se aplikuje ve čtyřhodinovém intervalu.7
Pokud se již vyvinuly synechie a lokální ošetření je v krátkých intervalech obtížně proveditelné, nabízí se subkonjuktivální injekce (instilovaný objem by neměl přesáhnout 2 ml) dilatátorů pupily. Aplikuje se 1,5 – 2 mg sulfátu atropinu pod dorzální bulbární spojivku. Atropin můžeme kombinovat se skopolaminem (0,25%) a fenylefrinem (0,5%), resp. adrenalinem, ve stejných dílech. Pokud je mydriatický účinek sympatomimetik malý, je možné opakovat injekci za 24 hodin a dalších 48 hodin. Mezitím je nutné pokračovat v lokální aplikaci atropinové masti čtyřikrát denně.
Podpůrná opatření spočívají v ustájení v temné stáji, při vypuštění do výběhu nasazení sítě proti mouchám tmavé barvy.
Ad 2) Lokální protizánětlivá léčba spočívá v aplikaci dexametasonových očních kapek v hodinových až dvouhodinových intervalech nebo v podávání očních kapek na bazi prednisolon-acetátu nebo kombinované oční masti dexametason-antibiotika ve dvou- až čtyřhodinových intervalech. Subkonjunktivální injekce vodného roztoku dexametasonu (2 mg), prednisolon-acetátu (20 mg), nebo betametason-acetátu (10 - 15 mg) je vhodná pro iniciální ošetření akutní uveitidy a může být podána při silných sklonech k recidivám. Zkušenosti s lokálním podáním nesteroidních antiflogistik (diclofenac) při akutní uveitidě jsou dosud nedostatečné, aby mohly být jednoznačně doporučeny.7
Celkové ošetření antiflogistiky můžeme zahájit flunixin megluminem (1 mg/kg i. v.) nebo fenylbutazonem (2x 2 mg/kg per os) a pokračovat až do vymizení klinických příznaků akutního zánětu. Glukokortikoidy můžeme také použít celkově, ale hrozí při nich nebezpečí laminitidy, takže je nutná opatrnost v dávkování.
Ad 3) U chronických recidivujících případů, u kterých dochází k zákalu světlolomných médií, nebo při ftýze bulbu můžeme silnými mydriatiky a antiflogistiky zkusit vyřešit existující zákaly rohovky a v chronických případech dosáhnout uvolnění synechií. Rozšíření pupily může být úspěšné i po 14denním ošetření. Zákaly sklivce se mohou vyřešit subtotální vitrektomií pars plana.8 Operace umožňuje současně získat diagnostický materiál, předejít recidivám a udržet zrakovou schopnost. Vitrektomie je indikována po druhém záchvatu nebo při neznámé anamnéze. Pokud se má operovat, pak tehdy, dokud se nevytváří katarakta. Při zakalení médií (rohovka a čočka), které zabraňuje transpupilární kontrole operačního postupu, se může vitrektomie provést pod sonografickou nebo videoendoskopickou kontrolou. Pokud při bolestivých recidivách dochází k ftýze bulbu, je na zváženou enukleace oka.
Další chirurgickou metodou zábrany recidiv měsíční slepoty u koní je implantace cyklosporinových tělísek (IVCsA) do sklivce.10,11 Svou imunosupresivní aktivitou brání implantát vzniku imunitní zánětlivé reakce a na dobu až pěti let, po kterou se vstřebává, zabrání vzplanutí zánětu. Citované práce jsou pouze pilotní studie a zatím není nikde na trhu přípravek, který by se dal použít v běžné klinické praxi.
Klinické případy
Případ I: Klisna, slovenský teplokrevník, stáří 5 let (chovatel hřebčín Motěšice).
Oftalmologický nález: levé oko edém víček, blefarospasmus, perilimbální infiltrát rohovky, fibrinózní výpotek v přední oční komoře, úplná mióza.
Terapie: aplikace 1% atropinu třikrát v rozmezí 12 hodin, Ophtalmo-Framykoin a 0,1% dexametason po 5 dní.
Druhý den mydriáza, výrazné zlepšení, vstřebání infiltrátu rohovky i výpotku z přední komory oční za 1 týden, mydriáza přetrvávala 12 dní.
Za 4 týdny recidiva bez exsudace do přední oční komory. Sérologické vyšetření krve - titr proti leptospiróze 1 : 400. Ošetření 1% Atropinem gtt., Garasone mast plus dexametason, pětidenní aplikace PNC/STM, 2 x Dexa-Tomanol 20 ml i. v. v rozmezí 48 hodin. Odeznění zánětu v průběhu dvou týdnů.
Klisna je po tři roky bez recidiv.
Případ II: Klisna, český teplokrevník, stáří 10 let, gravidita 10 měsíců (zemský chov ČR).
Oftalmologický nález: levé oko výrazný výtok, blefarospasmus, perilimbální infiltrace s počínající radiální vaskularizací, výrazná mióza.
Terapie: lokální ošetření 3% atropinem, subkonjunktivální injekce Dexona + krystalický PNC, následovaly další dvě aplikace atropinu lokálně, 0,1% Dexamethason mast, Ophtalmo-Framykoin compositum po dobu 1 týdne. Po čtyřech dnech došlo k vymizení infiltrace a vaskularizace.
Za šest týdnů, již po ohřebení, došlo k recidivě. Klisna byla ošetřena lokálně jako při prvním vyšetření. Odebrali jsme krev na sérologické vyšetření, kterým jsme zjistili titr protilátek proti leptospiróze 1 : 400. Proto byla podána antibiotika STM/PNC 5 dní, dále byl aplikován Dexa-Tomanol 2x v rozmezí 48 hodin. Během tří dnů došlo k vymizení příznaků a za 2,5 roku jsme nezjistili recidivu.
Případ III: Klisna, český teplokrevník, stáří 4 roky (zemský chov ČR).
Oftalmologické vyšetření: levé oko blefarospasmus, edém víček, perilimbální infiltrace, rozsáhlý výpotek v přední oční komoře, úplná mióza.
Terapie: Atropin gtt. 3% 3x po 12 hodinách, dále jsme aplikovali subkonjunktiválně 1 ml Dexony + PNC draselná sůl 400 000 UI v 1 ml , poté následovala aplikace Dexa-Tomanolu 2x v rozmezí 48 hodin a 5denní aplikace PNC/STM (Norostrep). Během jednoho týdne došlo ke vstřebání infiltrátu, mydriáza přetrvávala 14 dní. Tato klisna je bez recidivy déle než 6 měsíců.
Diskuse a závěr
Pouhé lokální ošetření postiženého oka nezabrání vzniku recidiv. Proto doporučujeme doplnit lokální ošetření o celkovou aplikaci antibiotik a antihistaminik, a to hlavně na bázi kortikosteroidů. Antibiotika penicilinové řady se z našeho pohledu zdají být indikována vždy, když se sérologickým vyšetřením zjistí titr protilátek proti leptospiróze.
Je dobré mít na paměti, že vedle konzervativní terapie, kterou často volíme v terénních podmínkách, existuje i chirurgická léčba. Je proto na nás, abychom zhodnotili klinický stav pacienta, ekonomickou stránku majitele a podle toho se rozhodli o vhodné terapii. Konzervativní léčba je vhodná v terénních podmínkách a při prvním záchvatu rekurentní uveitidy. Pokud dojde ke druhému záchvatu, je dobré zvažovat vedle konzervativní také terapii chirurgickou. Cílem vitrektomie je odstranění T buněk ze sklivce, zastavení progrese a výskytu recidivující uveitidy a udržení zrakové schopnosti. Indikací k vitrektomii je postižení zadní oblasti cévnatky (posteriorní ERU, chorioiditida, chorioretinitida) se zákaly ve sklivci. Výrazné změny na očích (vazivové synechie, katarakta čočky, vitreální degenerace, atrofie sítnice) jsou již hodnoceny z hlediska efektu vitrektomie spíše dubiózně až nepříznivě. Indikací pro implantaci IVCsA je progresivně probíhající ERU s minimálními změnami na očích. IVCsA je lék, který dosud není na trhu, ale může být do budoucna velmi důležitý pro dlouhodobější spolehlivou kontrolu ERU.
Důležité je, aby při každé manifestaci rekurentní uveitidy byla léčba zahájena včas a cíleně vedena k eliminaci miózy, zastavení alergické reakce a resorpci infiltrátu. Tím vyloučíme vznik synechií čočky s duhovkou a definitivní vyřazení oka z činnosti.
Literatura:
1. Spiess B. M. Zur equinen rezidivierenden Uveitis (ERU). Schweiz Arch Tierheilk 1997;139:126-133.
2. Davidson M. G. Anterior uveitis. In: Robinson N. E., ed. Current therapy in equine medicine. Philadelphia; W. B. Saunders, 1992:593-594.
3. Deeg et al. Characterisation of the immune response to retinal antigens in horses with recurrent uveitis. Proceedings 29 th Annual Meeting ACVO, Seattle Washington; 1998:32-34.
4. Gerhards H., Wollanke B., Brem S. Vitrectomie as a diagnostic and Therapeutic Approach for Equine Recurrent Uveitis (ERU). Proc. Annual AAEP Convention, Albuquerque, Vol. 1999;45:89-93.
5. Alexander C. S., Keller, H. Atiologie und Vorkommen der periodischen Augenentzundung des Pferdes im Raum Berlin. Tierarztl Prax 1990;18,623-627.
6. Abrams K. L., Brooks D. E. Equine recurrent uveitis: Curent concepts in diagnosis and treatment. Equine Pract 1990:12:27-35.
7. Brian C., Gilger J., Allen B. A Review of Recent Advancements in the Surgical Treatment of Equine Recurrent Uveitis. AAEP proceedings, 2001;Vol 47:17-20.
8. Walde I. Differential diagnostische und therapeutische Aspekte bei der Mondblindheit des Pferdes. Pferdeheilkunde 1986;2:67-78.
9. Werry H., Gerhards H. Zur operativen Therapie der equinen rezidivierenden Uveitis (ERU). Tierarztliche Praxis 1992;20:178-186.
10. Gilger B. C., Malok E., Stewart T. a kol. Effect of an intravitreal cyclosporine implant on experimental uveitis in horses. Vet Immunol/Immunopathol 2000,76:239-255.
11. Gilger B. C., Malok E., Stewart T. Long term effect on the equine eye of an intravitreal device used for sustained release of cyclosporine A. Vet Ophtalmol 2000;3:105-110.
Adresa autora:
MVDr. Emanuel Krejcar
Veterinární ošetřovna
Boženy Němcové 34
370 01 České Budějovice
